Боль: современные подходы в диагностике и лечении

Неврология и ревматология №01 2016 - Боль: современные подходы в диагностике и лечении

Номера страниц в выпуске:53-59
Для цитированияСкрыть список
Боль: современные подходы в диагностике и лечении. Неврология и ревматология. 2016; 01: 53-59
Представлен обзор докладов конференции «Боль: современные подходы в диагностике и лечении»под редакцией А.Е.Каратеева, М.Л.Кукушкина*.
Для цитирования: Боль: современные подходы в диагностике и лечении. Consilium Medicum. Неврология и ревматология (Прил.). 2016; 1: 53–59.

Pain: current approaches to diagnosis and treatment
A review of the conference “The pain: current approaches to diagnosis and treatment” edited  A.E.Karateev, M.L.Kukushkin.

For citation: Pain: current approaches to diagnosis and treatment. Consilium Medicum. Neurology and Rheumatology (Suppl.). 2016; 1: 53–59.

9r.jpg
Сотни миллионов жителей Земли ежедневно испытывают боль, вызванную разными хроническими заболеваниями и патологическими состояниями. Это не просто неприятный симптом, но источник тяжелых страданий, ограничения или полной потери трудоспособности, серьезное бремя для государства и общества, связанное с огромными затратами на лечение и содержание больных. Именно поэтому вопросы эффективного контроля боли столь актуальны для медицинского сообщества и активно обсуждаются на многочисленных научных форумах.
19 апреля 2016 г. в Москве прошла конференция «Боль: современные подходы к диагностике и лечению». Она была организована при содействии одного из ведущих мировых экспертов по проблеме боли – профессора Ханса Кресса, экс-президента Европейской федерации по изучению боли (EFIC),  заведующего кафедрой анестезиологии и терапии боли Медицинского университета города Вена (Австрия). В конференции также приняли участие М.Л.Кукушкин, доктор медицинских наук, профессор, заведующий лабораторией фундаментальных и прикладных проблем боли ФГБНУ «НИИ общей патологии и патофизиологии», А.Е.Каратеев, доктор медицинских наук, заведующий лабораторией гастроэнтерологических проблем при ревматических заболеваниях ФГБНУ «НИИ ревматологии им. В.А.Насоновой» (Москва), а также многие другие специалисты в области неврологии, ревматологии и терапии, занимающиеся проблемой лечения боли.

Ноцицептивная боль: подходы к диагностике и лечению
Х.Кресс

9r-1.jpg
Свое выступление профессор Х.Кресс начал с определения боли, данного еще в XVII в. французским философом Декартом. Великий ученый утверждал, что боль – это феномен, который формируется в головном мозге (ГМ), а не в области повреждения. Данное определение боли в целом не утратило своего значения и в наши дни. Однако это, несомненно, нечто большее, чем просто сигнал о вредоносном воздействии, распространяющемся по нервным волокнам в ГМ и воспринимаемым человеком как ощущение боли. В настоящее время ученым известно многое о механизме ее возникновения. Болевое ощущение является результатом сложного взаимодействия возбуждающих и подавляющих сигналов на разных уровнях нервной системы (периферия, спинной мозг – СМ и ГМ). Характер боли будет во многом зависеть от типа поврежденной ткани, длительности и степени воздействия травмирующего фактора. Однако между всеми видами ноцицептивной боли есть важное сходство – большое значение процесса воспаления. Первичное повреждение тканей вызывает активацию макрофагов, которые вырабатывают особые медиаторы (цитокины, факторы роста, простагландины, лейкотриены и др.), взаимодействующие с рецепторами нервных окончаний и запускающие каскад реакций, который в итоге воспринимается как боль. В результате развивающейся воспалительной реакции в области повреждения появляется так называемый «сенситизирующий суп», состоящий из множества активных субстанций, его воздействие снижает порог чувствительности ноцицептора. В итоге ноцицептор с высоким порогом чувствительности, который сложно активировать, превращается в ноцицептор с низким порогом чувствительности. Данный феномен, который происходит в тонких нервных окончаниях, расположенных в коже, суставах и внутренних органах, называется периферической сенситизацией. Например, при повреждении сустава происходит активация макрофагов с выработкой воспалительных медиаторов, цитокинов и других веществ, которые приводят к развитию воспаления всех суставных тканей – синовиальной оболочки, субхондральной костной ткани, хряща, связок, что приводит к периферической сенситизации всех ноцицепторов, расположенных в этой области. Периферическая сенситизация является лишь частью общего процесса, изменения происходят также и на уровне СМ. Первичный афферентный стимул, поступающий от ноцицептора, проводится в центральной нервной системе (ЦНС) и вызывает развитие центральной сенситизации. В этом процессе участвуют не только нейроны дорсального рога СМ, но и клетки микроглии. Феномен центральной сенситизации заключается в том, что происходит зависимое от активности стимула увеличение возбудимости нейронов дорсального рога СМ. Это приводит к повышению возбудимости ноцицептивных нейронов СМ, приобретающих способность воспринимать стимулы, поступающие от низкопороговых механорецепторов, которые в норме не ощущаются как болевые. При центральной сенситизации повышенная чувствительность нейронов приводит к тому, что сигналы от этих рецепторов будут вызывать боль, – это типичный пример механической аллодинии. Существенную роль в этом процессе играют простагландины, такие как простагландин Е2.
Профессор Х.Кресс обратил внимание слушателей на существенное различие между острой и хронической ноцицептивной болью. Острая, являясь прямым результатом повреждения ткани, играет биологическую функцию как «сигнал тревоги». Она исчезает по мере заживления раны или другого повреждения. Такая боль не оказывает ни социального, ни психического воздействия, она легко поддается лечению обезболивающими средствами.
Иное значение имеет хроническая боль. Ее зачастую нельзя соотнести с воздействием конкретного повреждающего стимула, она теряет биологическую функцию «сигнала тревоги», а результаты лечения хронической боли непредсказуемы как для пациента, так и врача. В целом она гораздо труднее поддается терапии и сама по себе может рассматриваться как хроническое заболевание.
Итак, любая острая боль сопровождается воспалением, вызванным повреждением ткани. Болевой сигнал передается через периферический отдел в СМ, а затем ГМ, где формируется ощущение боли. Многоуровневая сенситизация приводит к тому, что даже безболевые сигналы вызывают ощущение боли, а дополнительные психосоциальные факторы усиливают это ощущение, что приводит к трансформация острой боли в хроническую.
На процесс передачи болевого сигнала можно воздействовать на разных уровнях. На «периферии» – это прием нестероидных противовоспалительных препаратов (НПВП), местных анестетиков; на уровне СМ – интратекальное или эпидуральное введение местных анестетиков или препаратов, приводящих к активации нисходящей антиноцицептивной системы. На этом уровне могут эффективно работать НПВП, если они способны преодолевать гематоэнцефалический барьер. На этом уровне могут действовать препараты опиоидного ряда, габапентин, селективные ингибиторы обратного захвата серотонина, циклические антидепрессанты, парацетамол и метамизол. Докладчик напомнил слушателям механизм действия и основные эффекты НПВП. Серьезным преимуществом данного класса препаратов является отсутствие воздействия на опиоидные рецепторы, что позволяет избежать побочных эффектов, характерных для опиатов: тошноты, запора, задержки мочи, угнетения функции дыхания. НПВП уменьшают острую боль и могут использоваться для проведения амбулаторных операций, а также ускорения реабилитации после травм. Следует помнить, что НПВП различаются по фармакодинамике, фармакокинетике, клинической эффективности, побочным эффектам, а также цене. Класс НПВП включает большое количество «семейств»: салицилаты (например, ацетилсалициловая кислота), неацитилированные салицилаты, производные индолуксусной кислоты (диклофенак, индометацин), сульфониламиды (нимесулид) и др.
9r-1a.jpg
Самое главное различие между НПВП – это риск токсического действия, связанного с влиянием на сердечно-сосудистую систему (ССС), желудочно-кишечный тракт (ЖКТ), почки и печень. Все НПВП в той или иной степени оказывают негативное влияние на ССС. Аналогично все препараты этой группы могут вызывать нежелательные явления со стороны почек и повышать артериальное давление. Конечно, такие осложнения могут развиваться в основном у лиц с факторами риска, к которым относятся заболевания ССС, артериальная гипертензия, гиперхолестеринемия, сахарный диабет, курение и др.
В каждом случае перед назначением НПВП необходимо взвесить возможный риск и пользу от его применения. Основное правило использования НПВП – применение минимальной эффективной дозы в течение максимально короткого промежутка времени, необходимого для достижения поставленной терапевтической цели. Поскольку все НПВП характеризуются примерно одинаковым кардиоваскулярным риском, то главное отличие между ними будет определяться безопасностью для ЖКТ.
В этом плане большой интерес вызывает нимесулид. Это один из наиболее популярных НПВП во многих странах мира, в частности, он относится к числу самых назначаемых препаратов из этой группы в Италии. Нимесулид характеризуется низким или промежуточным уровнем риска осложнений со стороны ЖКТ по сравнению с другими НПВП. Это доказано результатами метаанализа: относительный риск осложнений ЖКТ со стороны нимесулида сопоставим с риском целекоксиба (1,53 и 1,3) и гораздо ниже, чем у напроксена, диклофенака, ибупрофена.
В последнее время широко обсуждается тема гепатотоксичности НПВП. Следует отметить, что патология печени является очень редким нежелательным эффектом, который известен в отношении всего класса НПВП, однако наиболее часто этот вопрос поднимается именно в отношении нимесулида. Нимесулид появился на фармакологическом рынке достаточно давно и был зарегистрирован более чем в 20 европейских странах. В настоящее время он используется в 15 странах Евросоюза. Действительно, в 2007 г. после поступления информации о нескольких летальных исходах от печеночной недостаточности Ирландское медицинское агентство приостановило действие государственного регистрационного удостоверения для системных препаратов, содержащих нимесулид. Тем не менее в 2009 г. после тщательного рассмотрения ситуации Европейское медицинское агентство (ЕМА) сочло целесообразным сохранить регистрацию нимесулида, поскольку соотношение польза/риск для этого препарата было признано вполне благоприятным. Были внесены поправки в характеристики лекарственного препарата, в частности, было указано, что нимесулид должен применяться в минимальной эффективной дозе в течение максимально короткого промежутка времени. Впрочем, это является общим правилом для использования любых НПВП. Продолжительность непрерывного курса лечения нимесулидом была ограничена 15 днями. Однако эти курсы можно по мере необходимости через некоторое время повторять. Кроме этого, было добавлено специальное предупреждение о недопустимости применения нимесулида с другими потенциальными гепатотоксичными препаратами, а также у наркоманов, при алкоголизме, у пациента с лихорадкой или гриппоподобными симптомами.
В 2012 г. ЕМА приняло окончательное решение в отношении нимесулида и постановило, что он должен использоваться лишь при состояниях, сопровождающихся острой болью, а также при первичной дисменорее.
Надо отметить, что в недавнем исследовании, проведенном по поручению Итальянского межнационального института здравоохранения, было показано, что риск поражения печени, связанный с НПВП, очень низкий и различия в применении нимесулида и других НПВП в этом отношении отсутствуют. Это также было подтверждено и в другом международном исследовании SOLT, в котором принимали участие многие европейские страны, в том числе Франция, Италия и Нидерланды. Исследователи регистрировали случаи трансплантации печени у больных, использовавших НПВП и парацетамол. Было показано, что риск этого осложнения очень низок: например, для нимесулида частота составила 1,88 случая на 1 млн пациенто-лет. Такая частота была характерна почти для всей группы НПВП и была существенно ниже по сравнению с терапевтическими дозами парацетамола. Таким образом, в отношении риска развития печеночной недостаточности нимесулид не отличается от других НПВП. Однако при этом, как показывают данные метаанализа, он существенно безопаснее, чем другие представители данной группы, в отношении патологии ЖКТ (см. таблицу*).
В комментарии экспертов, опубликованном в 2015 г., говорится о том, что нимесулид имеет хорошую переносимость, при этом общий профиль его безопасности аналогичен другим НПВП, а риск для ЖКТ гораздо ниже. Частота нежелательных реакций со стороны печени составляет 0,1 на 100 тыс. больных, получавших лечение, что полностью попадает в диапазон при использовании других популярных НПВП. За счет достаточно низкого кардиоваскулярного риска он может быть хорошей альтернативой коксибам. По мнению профессора Х.Кресса, применение нимесулида научно обосновано. Этот препарат обладает многофакторным механизмом действия на воспалительный и медиаторный компонент ноцицептивной боли, а также центральную сенситизацию, характеризуется быстрым эффектом, устойчивым и благоприятным фармакокинетическим профилем. Показано, что при мигрени полное устранение боли достигается более чем у 70% пациентов, получавших нимесулид, и это более действенно, чем при использовании ибупрофена и парацетамола. У женщин с нередким сочетанием дисменореи и мигрени он может принести двойную пользу. Применение нимесулида рекомендуется и при других типах первичной головной боли, целесообразно при острой ноцицептивной боли, включающей острую головную боль, подразумевающую также мигрень, дисменорею, острую боль в спине, послеоперационные и посттравматические боли, боль при подагре и многих других заболеваниях и патологических состояниях.

НПВП в мире и России
А.Е.Каратеев

9r-2.jpg
Доклад А.Е.Каратеева был посвящен практическим вопросам лечения боли в России. Современная тенденция в терапии любого заболевания – это так называемая таргетная терапия, патогенетическое лечение, направленное на достижение конкретной клинической цели. Для этого применяются современные препараты, действие которых патогенетически обосновано и доказано в ходе хорошо организованных исследований.
Ценную информацию о терапевтических подходах в разных странах дает статистика продаж. Были приведены цифры продаж лекарственных средств в США, где лидерами являются наиболее дорогостоящие современные биологические препараты (генно-инженерные биологические препараты – ГИБП). Однако проверенные временем анальгетики также не уступают своих позиций: в Шведском регистре около 50% пациентов с ревматоидным артритом (РА)  получают биологическую терапию, и почти такое же число используют НПВП; в Германии, несмотря на широкое использование ГИБП, каждый второй принимает НПВП, что показывает сохранение необходимости в этих лекарствах.
Исследование швейцарских ревматологов показало, что при лечении РА ГИБП применение адекватных доз НПВП обеспечивало лучший ответ на терапию, чем без них. При ряде заболеваний, таких как остеоартрит (ОА), неспецифическая боль в спине (НБС), локальное ревматическое воспаление околосуставных мягких тканей, когда нет базисной терапии, купирование боли является основным направлением лечения.
Конечно, интересно узнать, какие препараты используются в мире в этом качестве. В 2014 г. одним из самых продаваемых в США лекарственных препаратов был опиоидный анальгетик гидрокодон в комбинации с парацетамолом – всего 119 млн назначений. Очень широко во всем мире при ОА и НБС применяется парацетамол. При этом анализ показал, что почти 14% американцев используют парацетамол в дозах, превышающих терапевтические, – более 4 г/сут (потенциально токсическая доза), а 2% пациентов – более 10 г/сут. С другой стороны, по данным когортного исследования, проведенного в Южном Тироле (Италия), опиоиды занимают лишь малую часть лекарственных средств, назначаемых при НБС, а 88% больных получали НПВП.
При ОА НПВП используются наиболее широко. По словам одного из ведущих экспертов по ОА, профессора Перетье, – НПВП являются краеугольным камнем при лечении этого заболевания. Ведь парацетамол, который широко рекомендуется при ОА, достаточно слабый препарат. Так, по результатам метаанализа 2015 г., парацетамол при ОА лишь ненамного отличался от плацебо и был равен «пустышке» при терапии НБС. Статистика лечения ОА в разных странах такова: в Британии НПВП и парацетамол используются примерно одинаково, в Испании и Италии предпочтение отдается НПВП, во Франции – парацетамолу.
Какая ситуация с терапией ОА в России? Условно, все обезболивание стоит на трех «китах»: опиоидах, НПВП и парацетамоле. Назначение опиоидов в нашей стране – сложный процесс, парацетамол российские врачи не любят, поэтому основным классом анальгетиков являются НПВП. В России зарегистрированы 26 международных непатентованных наименований НПВП, за 2013 г. было продано 103 млн упаковок этих лекарств, а продажи парацетамола в денежном исчислении составили только 4% от НПВП.
9r-2a.jpg
Чем следует руководствоваться, выбирая НПВП из огромного числа оригинальных и генерических препаратов, представленных на рынке? Идеального НПВП не существует, поэтому необходим индивидуальный подход в каждой конкретной клинической ситуации. В России и странах бывшего СНГ, по данным недавно проведенного опроса более 21 тыс. больных, нуждающихся в приеме НПВП, у большинства был выявлен умеренный или высокий кардиоваскулярный и ЖКТ-риск. Поскольку большая группа пациентов (6 тыс. человек) уже принимали НПВП, это позволило оценить спектр применения данных препаратов на территории России и стран бывшего СНГ. Большинство больных принимали диклофенак, мелоксикам и нимесулид.
Назначая НПВП, врач должен учитывать фармакологические свойства лекарств. Так, при боли высокой интенсивности целесообразно назначать парентеральные НПВП, например, кеторолак, сравнимый по эффективности с опиоидами. В случае длительного лечения боли – более удачным выбором будет нимесулид, один из наиболее популярных в мире НПВП, обладающий важными достоинствами (эффективность, хорошая переносимость, невысокая стоимость). В России ежегодно продается 20 млн упаковок Найза (самый популярный нимесулид в нашей стране), что дает огромный материал для оценки эффективности и безопасности. По данным анализа 16 российских исследований, включавших около 1600 больных, получавших нимесулид и другие НПВП, четко видно, что такие осложнения, как артериальная гипертензия, язвы, диспепсия, при использовании нимесулида отмечались существенно реже. Хорошую переносимость нимесулида показывает еще одно российское исследование, в котором ретроспективно оценивалась частота появления язв, множественных эрозий, эрозивного эзофагита у больных, принимавших нимесулид (1048 человек) и пациентов, получавших традиционный НПВП (преимущественно диклофенак). Патология ЖКТ значительно реже (почти в 3 раза) возникала при использовании нимесулида, чем других НПВП.
Как отметил наш гость, профессор Х.Кресс, ЕМА подтвердило, что для лечения острой боли нимесулид имеет серьезные преимущества, и нет данных, которые могли бы обосновать его запрет на территории Евросоюза.
Есть серьезные данные, которые подтверждают, что гепатотоксичность нимесулида невысока. Как известно, при развитии острой печеночной недостаточности спасти больного может только пересадка печени. В Европе существует единый лист ожидания на трансплантацию этого органа. По данным исследования SOLT, из 9 тыс. случаев острой печеночной недостаточности только 40 были связаны с применением НПВП. Согласно «рейтинга» риска 1-е место по гепатотоксичности занимал парацетамол, 2-е – ибупрофен, а нимесулид и другие НПВП имели примерно одинаковую гепатотоксичность. При возникновении серьезных лекарственных осложнений каждый врач должен заполнять специальную форму и отправлять ее в Росздравнадзор. Был проведен анализ таких сообщений по поводу осложнений, возникших на фоне приема Найза. За последние 6 лет было всего лишь 152 таких обращения, из которых только 5 относились к поражению печени (слайд 1). При этом за данный срок продано около 100 млн (!) упаковок Найза.
9r-2b.jpg
Новым представителем группы НПВП, недавно вошедшим в российскую клиническую практику, стал амтолметин гуацил – АМГ (Найзилат). Этот интересный препарат обладает собственным гастропротективным потенциалом, связанным со способностью повышать в слизистой оболочке ЖКТ концентрацию окиси азота (NO). NO является важным регулятором защитных свойств слизистой и снижает повреждающее действие соляной кислоты и пепсина. По данным метаанализа 18 исследований, в которых изучалась сравнительная безопасность АМГ, новый препарат вызывал осложнения в 3 раза реже, чем традиционные НПВП (индометацин, пироксикам, диклофенак).
Ученые их Хорватии сравнили частоту осложнений при 6-месячном использовании АМГ и целекоксиба (который считается «золотым стандартом» ЖКТ-безопасности) у 180 больных РА. Согласно полученным данным, частота осложнений со стороны ЖКТ при лечении АМГ не превышала их частоту при использовании целекоксиба.
О безопасности АМГ свидетельствуют данные исследования, проведенного саратовскими учеными. В течение 4 нед группа пациентов с анкилозирующим спондилитом, 1/2 из них имели артериальную гипертензию, принимала Найзилат 1800–1200 мг/сут. Его использование не отличалось негативной динамикой АМГ, что является очень важной позицией, указывающей на низкий риск кардиоваскулярных осложнений при применении АМГ.
Был приведен алгоритм назначения НПВП пациенту, нуждающемуся в обезболивании. При наличии заболевания, характеризующегося скелетно-мышечной болью, в первую очередь необходимо определиться с диагнозом. В том случае если у пациента ОА, НБС или локальная боль, связанная с ревматическим поражением мягких тканей, необходимо делать упор на рациональное применение анальгетиков. Очень важным моментом является выявление «красных флажков» – сигналов, которые дают возможность заподозрить опасное системное заболевание. Необходимо оценить наличие локальной боли, отека и болезненного гипертонуса мышц, поскольку это существенные компоненты подбора обезболивающей терапии. Также рекомендуется использовать стандартные инструменты оценки боли, такие как визуальная аналоговая шкала (ВАШ) или числовая рейтинговая шкала, поскольку их применение помогает определить динамику терапии. При выраженной боли терапию начинают с назначения НПВП, учитывая возможные противопоказания: наличие ЖКТ-кровотечения, язв, эрозий, инфаркта миокарда, инсульта, выраженного снижения клубочковой фильтрации, аллергии, воспалительных заболеваний кишечника. При острейшей боли в течение 1–2 дней можно использовать кеторолак в парентеральной форме, даже внутривенное введение, а затем переходить на пероральный прием. Если планируется более длительная терапия, то назначается нимесулид (Найз®) как лекарство, обладающее хорошей эффективностью и переносимостью (слайд 2).
Если планируется очень длительное лечение (например, больной страдает ОА), то в данной ситуации безопасность имеет большее значение и предпочтительнее будет назначение Найзилата. В случае если у пациента диспепсия, язвенный анамнез, гастроэзофагеальная рефлюксная болезнь, то следует назначать НПВП в комбинации с гастропротектором (например, Омез®). При наличии у больного болезненного гипертонуса мышц вместе с НПВП целесообразно применять миорелаксанты.
Если боль выражена умеренно (менее 40 мм по ВАШ), то в данной ситуации более правильным будет назначение парацетамола или локальных форм НПВП (Найз® гель). 
Когда у пациента выраженная боль, но имеются четкие противопоказания (больной перенес инфаркт миокарда), в этом случае НПВП не назначаются, следует применять трамадол, парацетамол, локальные НПВП без системного действия. При определении диагноза ОА вместе с быстродействующими анальгетиками назначаются хондропротекторы, медленнодействующие средства, так как они начнут работать только через месяц-два после начала терапии, что даст возможность уменьшить дозу анальгетиков.
Следует оценить эффект лечения через 7–10 дней. Если боль купирована (ВАШ<10 мм), терапию прекращают. Однако, если при наличии четкого клинического ответа на проводимую терапию боль все еще остается, лечение следует продолжить. Если эффекта при использовании НПВП нет, то следует подумать о замене препарата.
При недостаточном клиническом ответе и наличии локального воспаления и боли следует применять локальные инъекции местных анестетиков и глюкокортикоидов. При выявлении болезненного гипертонуса мышц, в случае если миорелаксанты не были назначены, их следует добавить.
В каких случаях применяют препараты для коррекции «центральной сенситизации», такие как габапентин и дулоксетин? Европейские рекомендации по лечению острой/подострой НБС рекомендуют эти лекарства использовать, если нет ответа при применении НПВП или парацетамола через 14–28 дней после начала терапии. Следует понимать, что габапентиноиды и антидепрессанты действуют далеко не сразу, требуется время, чтобы оценить клинический эффект.
Мы вновь оцениваем выраженность боли еще через 7–14 дней. Если боли нет, лечение прекращается; если боль существенно уменьшилась, но еще остается, терапию следует продолжить. Если эффект недостаточен, но диагноз не вызывает сомнения и больной нуждается в длительном обезболивании, то в этом случае нужно рассмотреть дополнительное назначение опиоидов. Наиболее рационально здесь применение трамадола. В том случае, если в течение 4 нед не был получен клинический ответ, следует посоветоваться с коллегами с целью обсуждения дальнейшей тактики ведения пациента. Не следует забывать и о других методах лечения боли: манипуляции, физиотерапия, акупунктура. Однако все это следует рассматривать как добавочную терапию к назначению быстродействующих анальгетиков.
Еще раз следует обратить внимание на необходимость оценки пользы и вреда при назначении НПВП. Не существует безопасных НПВП, они все повышают кардиоваскулярный и ЖКТ-риск. Можно представить весы: на одну чашу ложится риск осложнений со стороны ССС, на другую – со стороны ЖКТ. Если говорить, о кардиоваскулярном риске, то он присущ всем НПВП, однако напроксен считается наиболее безопасным средством, но он чаще вызывает ЖКТ-осложнения. С другой стороны, коксибы реже вызывают ЖКТ-осложнения, однако с ними связывают кардиоваскулярные проблемы. Нимесулид представляется «золотой серединой», он не идеален, но хорошо подходит большинству больных, поскольку обладает хорошей переносимостью и в отношении ССС, и ЖКТ.

Механизмы развития и лечение невропатической боли.
Роль витаминов группы В
М.Л.Кукушкин

9r-3.jpg
Боль – биопсихосоциальный феномен, который во многом определяется не только тканевой патологией, но и психологическими факторами, социальными влияниями. Она индивидуальна, неповторима и субъективна. Ведь не существует ни одного инструмента, который позволил бы доказать наличие боли у конкретного пациента. Нет такого маркера, ни биохимического, ни электрофизиологического, ни нейровизуализационного, который бы подтверждал, что человек испытывает болевые ощущения. Именно поэтому субъективное мнение пациента является самым важным критерием.
Лечение боли представляется сложной проблемой, поэтому совершенно оправдано, что в настоящее время сформировалось специальное направление – «медицина боли». Имеется много международных организаций, которые объединяют специалистов по изучению боли для того, чтобы обеспечить ее качественную диагностику и терапию.
Хорошо известно, что существует несколько видов боли, разных по своему происхождению и клиническим особенностям, – это ноцицептивная, невропатическая и дисфункциональная боль (психогенная). Как правило, боль у каждого пациента имеет индивидуальные черты и часто бывает смешанной.
В своем докладе М.Л.Кукушкин затронул проблему невропатической боли. В настоящее время эксперты Международной ассоциации по изучению боли (IASP) считают, что невропатическая боль является следствием прямого повреждения или заболевания соматосенсорной нервной системы. Однако в клинике врачи часто сталкиваются с парадоксом, когда повреждение соматосенсорной нервной системы есть, а боль тем не менее не развивается. Примером могут служить пациенты с диабетической периферической полиневропатией: половина из них страдают от невропатической боли, у другой половины отмечается гипестезия. Еще один пример – постгерпетическая невралгия. Практически все больные с опоясывающим лишаем в острый период испытывают боль. Однако постгерпетическая невралгия развивается не более чем у 15–55% больных (в зависимости от возраста), несмотря на наличие поражения периферических нейрональных структур. Считается, что патофизиологической основой невропатической боли является сенситизация ноцицептивных нейронов в структурах спинного и головного мозга. Сегодня не раз обсуждался феномен центральной сенситизации. Как быстро он развивается? Если речь идет о повреждении ткани и ноцицептивной боли, центральная сенситизация возникает через 10–15 мин после повреждения. Этот факт доказан в экспериментах на животных с регистрацией активности отдельных нейронов. Однако развитие этого феномена четко связано с периферическим поражением. Стоит убрать воспаление, восстановить поврежденную ткань, и центральная сенситизация исчезает. Почему же она не исчезает у пациентов с хроническими ноцицептивными и невропатическими болевыми синдромами? Что поддерживает ее существование, когда тканевая патология уходит? Данный вопрос до сих пор не решен, и, возможно, длительное существование центральной сенситизации во многом зависит от психосоциальных факторов – привычных стратегий преодоления проблем, особенностей эмоциональной сферы больного, от отношения больного к заболеванию, которые существенным образом влияют на нейробиологическую основу боли. У больных с невропатическими и хроническими болевыми синдромами также обнаруживается функциональный полиморфизм определенных генов, которые ответственны за структуру ионных каналов, активность нейромедиаторов и их ферментов, что существенным образом сказывается на нейропластических свойствах мозга. Такое драматическое соединение нейробиологических и психосоциальных факторов у пациентов с повреждением соматосенсорной нервной системы формирует дисфункцию в системах, осуществляющих регуляцию болевой чувствительности, отражением которой и является длительная сенситизация ноцицептивных нейронов. Патогенез невропатической боли сложный, включает в себя изменения как в периферической нервной системе, так и в ЦНС и схематически представлен на слайде 3.
На уровне популяции частота невропатической боли в разных странах колеблется от 6 до 8%. В России, согласно данным Российского эпидемиологического исследования, представленность невропатической боли на амбулаторном приеме у невролога оказалась около 18%. Это, конечно, не истинное популяционное исследование, поскольку больные с данной патологией не только концентрируются на приеме у неврологов, но и встречаются у других специалистов.
Диагностика невропатической боли основывается в первую очередь на клинической картине. Онемение, жгучий или простреливающий характер боли – комплекс симптомов, который позволяет врачу заподозрить наличие невропатической боли у больного.
Клиника невропатической боли принципиально отличается от симптомов ноцицептивной боли.  Поэтому врач для диагностики невропатической боли может использовать специальные опросники, которые направлены на выявление типичных симптомов, таких как онемение, гипестезия, жгучая боль, аллодиния и т.д. В России часто используется опросник DN4, включающий всего 10 вопросов. При наличии положительного ответа на 4 и более вопросов можно с большой долей вероятности подозревать у пациента невропатическую боль.
9r-3a.jpg
Эксперты IASP при диагностике невропатической боли  в 2008 г. предложили стратифицированный подход, который позволяет подразделять невропатическую боль по степени клинической доказанности на три категории: достоверная, вероятная и возможная. В первую очередь определяются локализация невропатической боли и ее связь с нейроанатомическими особенностями иннервации данного участка тела. То есть связана ли локализация боли с определенным периферическим нервом, корешком или трактом. Во-вторых, выявляют возможную причину поражения соматосенсорной нервной системы: наличие травмы нервов, инфекционное поражение нервов, повреждения вследствие онкологических заболеваний, сахарного диабета, воздействия токсических продуктов, алкоголя и т.д. Наличие этих двух факторов позволяет предполагать возможность невропатической боли у больного. Если в процессе дальнейшего клинического осмотра у больного определяется неврологическая симптоматика с наличием позитивных (аллодиния, гипералгезия, дизестезия, парастезия) и негативных (снижение болевой и температурной чувствительности, выпадение рефлексов, трофические расстройства) симптомов в сочетании с двумя предыдущими факторами, мы можем говорить, что невропатическая боль вероятна (слайд 4).
О достоверной невропатической боли мы можем говорить, когда к трем предыдущим пунктам (локализация, причина, неврологическая симптоматика) добавляются методы, объективно доказывающие факт поражения соматосенсорной нервной системы (электронейромиография,  соматосенсорные вызванные потенциалы, магнитно-резонансная/компьютерная томография).  

Лечение невропатической боли

Необходимо воздействовать на разные звенья восходящей ноцицептивной системы, подавляя проведения импульсов в периферических нервах, на уровне дорзальных рогов спинного мозга и центральных структур головного мозга. Для этого используются разные препараты, начиная с местных анестетиков и заканчивая антиконвульсантами и антидепрессантами. Эти препараты давно используются в клинической практике. Как оказалось, далеко не все из них одинаково эффективны. Ориентируясь на российские и международные клинические рекомендации по лечению больных с невропатической болью, которые основаны на результатах рандомизированных контролируемых клинических исследований (2006–2009 гг.), препаратами 1-й линии признаны антиконвульсанты – прегабалин, габапентин, кармазепин; антидепрессанты – амитриптилин, дулоксетин, а для лечения постгерпетической невралгии – 5% пластырь с лидокаином. В 2015 г. в «Lancet Neurology» был опубликован масштабный метаанализ, который помимо результатов известных исследований включал дополнительные данные, ранее закрытые от медицинской общественности. В ходе исследований для каждого препарата определялись индексы NNT и NNH, которые отражают эффективность и безопасность препаратов. Новая оценка  препаратов, используемых для лечения невропатической боли, не изменила общие выводы, сделанные 10 лет назад. Наиболее удачные показатели NNT и NNH сохранились за прегабалином, габапентином, энакарбилом (отсутствует на российском рынке) амитриптилином, дулоксетином и венлафаксином. Для других антиконвульсантов и антидепрессантов не было получено принципиально новых позитивных или негативных результатов, поэтому они не вошли в группу препаратов выбора. Помимо монотерапии препаратами 1-й линии была добавлена рекомендация о возможности комбинации антиконвульсантов с антидепрессантами для повышения эффективности лечения невропатической боли.
Лечение невропатической боли следует начинать с монотерапии антиконвульсантом или антидепрессантом, причем доза подбирается методом титрования. Если при подборе дозы эффективность монотерапии оказывается недостаточной, можно присоединить второй препарат (антиконвульсант к антидепрессанту или наоборот). Тем самым мы достигаем более высокого результата без необходимости значительного увеличения дозы препарата, к которому приходится прибегать в случае монотерапии.
К препаратам 2-й линии, которые можно использовать при недостаточной эффективности 1-й группы, относятся локальные формы с лидокаином и капсаицином, а также ботулинотерапия.
9r-3b.jpg
М.Л.Кукушкин обратил особое внимание на терапевтический потенциал витаминов группы В, которые давно и активно используются в России. При анализе систематических обзоров по лечению невропатической боли можно сделать вывод, что нет фактов, которые позволили бы отвергнуть их использование. С другой стороны, нет однозначных доказательств их эффективности, полученных в ходе крупных хорошо организованных исследований.
Однако, исходя из механизма развития невропатической боли, эти препараты могут рассматриваться как важное патогенетическое средство. Витамины группы В обладают метаботропным эффектом и улучшают энергоемкость нейрональной ткани. Есть серьезные экспериментальные данные, которые указывают на способность витаминов В1, В6 и В12 оказывать антиноцицептивный и анальгетический эффект в том числе и у животных с моделями невропатической боли. Одна из теорий, объясняющих причину обезболивающего действия витаминов В, – блокада пуриновых рецепторов в нейрональных структурах и нарушение их взаимодействия с АТФ.
Конечно, при оценке целесообразности применения витаминов В1, В6 и В12 при лечении невропатической боли мы должны опираться на клинические данные. Имеются данные рандомизированных исследований, где доказана результативность этих препаратов у пациентов с компрессионной радикулопатией, диабетической и алкогольной полиневропатией, у больных с хронической неспецифической болью в спине. Также клинически доказано, что отдельное использование каждого из витаминов В1, В6 и В12 «работает» значимо хуже, чем комбинированное использование этих препаратов. Для повышения эффективности применения витаминов В был создан Нейробион® – комбинированный препарат, содержащий все три витамина (В1, В6, В12) в правильных соотношениях, обеспечивающих наилучшую фармакокинетику. Конечно, на фармакологическом рынке есть много препаратов этой линии, которые содержат тот же самый спектр веществ. Тем не менее Нейробион® имеет важное преимущество, связанное с более низкой аллергенностью. В составе многих других поливитаминных комплексов, представленных в виде инъекционных форм, имеется лидокаин, который отсутствует у Нейробиона. Еще один важный момент: некоторые поливитаминные комплексы в таблетированных формах не содержат в своем составе В12, что позиционируется как преимущество. Однако получить клинически передозировку витамина В12 невозможно при пероральном приеме в связи с уровнем биодоступности этой субстанции, не превышающей 10%. При этом у больных с алкогольной и диабетической полиневропатией на фоне имеющихся метаболических нарушений всегда имеется дефицит этого витамина. Именно поэтому прием В12 будет позитивно влиять на течение основного заболевания.
Важным подтверждением преимуществ Нейробиона становится его популярность у врачей и пациентов, что можно видеть по растущим рейтингам его реализации в нашей стране и мире.
В заключение М.Л.Кукушкин еще раз отметил, что невропатическая боль принципиально отличается от ноцицептивной и препаратами выбора для ее лечения являются габапентиноиды и антидепрессанты. Однако для повышения эффективности обезболивания и ускорения регенерации поврежденной нервной ткани целесообразно использовать в комплексной терапии комбинацию витаминов группы В, представленную в виде препарата Нейробион®.

Список исп. литературыСкрыть список
В избранное 0
Количество просмотров: 581
Предыдущая статьяNexus Medicus: безграничный обмен опытом ради жизни пациентов
Следующая статьяИдиопатическая внутричерепная гипертензия и место ацетазоламида в лечении