Идиопатическая внутричерепная гипертензия и место ацетазоламида в лечении

Неврология и ревматология №01 2016 - Идиопатическая внутричерепная гипертензия и место ацетазоламида в лечении

Номера страниц в выпуске:60-64
Для цитированияСкрыть список
Н.В.Пизова. Идиопатическая внутричерепная гипертензия и место ацетазоламида в лечении. Неврология и ревматология. (Прил.) 2016; 01: 60-64
В статье рассмотрены вопросы распространенности, клиники, диагностики и лечения идиопатической внутричерепной гипертензии (ИВЧГ). Обсуждены вопросы ликворообразования и ликвородинамики. Более углубленно в качестве терапевтических воздействий показаны возможности препарата ацетазоламида, который в настоящее время считается основой фармакологического лечения ИВЧГ. Представлены результаты многоцентрового двойного слепого рандомизированного плацебо-контролируемого клинического исследования применения ацетазоламида при данном заболевании в течение 6 мес. Показан профиль безопасности ацетазоламида при терапии пациентов с ИВЧГ.
Ключевые слова: идиопатическая внутричерепная гипертензия, ликворообразование, ликвородинамика, ацетазоламид.
pizova@yandex.ru
Для цитирования: Пизова Н.В. Идиопатическая внутричерепная гипертензия и место ацетазоламида в лечении. Consilium Medicum. 
Неврология и Ревматология (Прил.). 2016; 1: 60–64.

Idiopathic intracranial hypertension and a place of acetazolamide in the treatment

N.V.Pizova 
Yaroslavl State Medical University of the Ministry of Health of the Russian Federation. 150000, Russian Federation, Yaroslavl, ul. Revoliutsionnaia, d. 5

The article discusses the prevalence, clinical picture, diagnosis and treatment of idiopathic intracranial hypertension. Issues of liquor formation and liquor dynamics. A more in-depth therapeutic effects dynamics was shown by acetazolamide, which is currently considered to be the foundation of pharmacological treatment of IICH. The results of a multicenter, double-blind, randomized, placebo-controlled clinical trial of the use of acetazolamide in this disease held within 6 months are discussed as well. It also showed the safety profile of acetazolamide in the treatment of patients with IVCHG.
Key words: idiopathic intracranial hypertension, liquor formation, liquorodynamics, acetazolamide
pizova@yandex.ru
For citation: Pizova N.V. Idiopathic intracranial hypertension and a place of acetazolamide in the treatment. Consilium Medicum. Neurology and 
Rheumatology (Suppl.). 2016; 1: 60–64.


Идиопатическая внутричерепная гипертензия (ИВЧГ) характеризуется повышенным внутричерепным давлением (ВЧД), этиология которого до сих пор остается неизвестной, при исключении всех других причин повышенного ВЧД [1]. ИВЧГ вызывает значительную заболеваемость, в том числе с постоянной потерей зрения (до 25% случаев) [2], ежегодно сообщается о выявлении 1–2% новых случаев [3], и наличие головной боли у большинства пациентов [4]. Пик заболевания приходится на возраст от 20 до 40 лет [5],чаще развивается у лиц женского пола и имеется сильная ассоциация с наличием ожирения [5]. Всемирная организация здравоохранения указывает на двукратное увеличение данного заболевания в Великобритании между 1997 и 2002 г. и трехкратное увеличение в США за период с 1990 по 2006 г. [6].
Заболеваемость и распространенность ИВЧГ зависит от географического положения исследуемой популяции. Данные литературы свидетельствуют о частоте от 1 до 
3 случаев на 100 тыс. в год в общей популяции. После стратификации на репродуктивный возраст, женский пол и массу тела заболеваемость возрастает до 12–28 случаев на 100 тыс. в год [5, 7–9].
Номенклатура и диагностические критерии, используемые для описания этого состояния, развивались с течением времени. Первый случай ИВЧГ, был, вероятно, описан в 1890-х годах H.Quincke, немецким врачом, который впервые выполнил спинномозговую пункцию. M.Nonne [9] иW.Dandy [10] описали ряд схожих случаев у пациентов без признаков внутричерепного очага, гидроцефалии, инфекции или гипертензивной энцефалопатии, и эти состояния были названы «pseudotumour cerebri» (доброкачественная внутричерепная гипертензия). Обе эти серии содержали случаи, которые теперь признаются как ИВЧГ. Изменения в номенклатуре и диагностических критериях отражали успехи в исследовании таких пациентов, особенно с применением нейровизуализации и изучения ликвородинамики. Термин «pseudotumor cerebri» предложил в 1914 г. Warrington. Foley в 1955 г. ввел в практику название «доброкачественная внутричерепная гипертензия», но Bucheit в 1969 г. возразил против понятия «доброкачественная», подчеркнув, что для зрительных функций исход этого синдрома может быть и «недоброкачественным». Он предложил название «идиопатическая» или «вторичная» внутричерепная гипертензия, в зависимости от того, известно ли патологическое состояние, с которым она ассоциируется.
Патофизиологические механизмы развития ИВЧГ остаются до конца неизвестными. Ликвор вырабатывается в сосудистых сплетениях желудочков мозга, его объем в полости черепа взрослого человека составляет 140–150 мл. Абсорбция жидкости осуществляется в арахноидальных грануляциях за счет разницы давления между цереброспинальной жидкостью и кровью в венозном синусе. Если ликворообразование – процесс достаточно постоянный, то скорость резорбции ликвора может регулироваться в зависимости от уровня венозного давления и условий ликвородинамики. Изменения в объеме крови, спинномозговой жидкости (СМЖ) и веществе головного мозга играют свою роль в формировании ИВЧГ, которая, вероятно, представляет собой расстройство регуляции СМЖ, потенциально связанное с гиперсекрецией ликвора или пониженной его резорбцией.
Сосудистые сплетения являются основным местом секреции ликвора, генерируя примерно 2/3 от общего его количества, остальное образуется из экстрахороидальных источников, таких как эпендима и, возможно, гематоэнцефалический барьер [11, 12]. В сосудистых сплетениях производство ликвора регулируется рядом ионных транспортеров, расположенных в эпителиальных клетках сосудистых сплетений. Движение ионов через эти клетки приводит к движению воды и, таким образом, секреции СМЖ. Увеличение производства ликвора может быть связано с увеличением размера сосудистых сплетений или их повышенной активностью. Макроскопически у пациентов с ИВЧГ не выявляется гипертрофия сосудистых сплетений. Кроме того, гиперпродукция ликвора была описана при наличии папиллом сосудистых сплетений и гиперплазии ворсинок сосудистых сплетений. Размер желудочков не изменяется при ИВЧГ, что делает гиперсекрецию ликвора маловероятным. Тем не менее есть несколько исследований в этой области, результаты которых противоречивы [13].
Резорбция ликвора может регулироваться в зависимости от уровня венозного давления и условий ликвородинамики. Цереброспинальная жидкость является добавочной механической защитой головного мозга от толчковых потрясений; сглаживает гемодинамические удары, принимает участие в трофическом обеспечении мозга, переносит разные регуляторные молекулы, изменяющие функциональную активность участков нервной системы, а также выполняет барьерную функцию. Все компоненты всех объемов интракраниальной системы несжимаемы, и существуют компенсаторные изменения, при которых увеличение одного объема приводит к уменьшению другого. Венозное кровообращение играет особую роль в обеспечении оптимальной ликвородинамики мозга, поскольку венозный застой в синусах головного мозга может быть причиной повышения ликворного и вследствие этого внутричерепного давления. Известно, что поверхностные церебральные вены и глубокие вены головного мозга собирают кровь в венозные синусы. Ликвор дренируется из субарахноидального пространства через паутинные грануляции в верхний сагиттальный синус [14, 15]. Снижение абсорбции ликвора паутинными грануляциями может быть связано либо с увеличением сопротивления оттоку СМЖ, либо уменьшением градиента давления между субарахноидальным пространством и верхним сагиттальным синусом. Увеличение сопротивления оттоку ликвора приводит к повышению ВЧД, как это бывает при постгеморрагической гидроцефалии, что обусловлено закупоркой паутинных грануляций лимфатическими клетками крови или фиброзом [16]. Аналогичные механизмы повышения ВЧД связаны с повышенным содержанием паренхиматозных клеток при карценоматозном менингите и повышенным уровнем белка в ликворе при синдроме Гийена–Барре. Дефицит витамина А также может привести к повышению ВЧД, когда имеется утолщение экстрацеллюлярного матрикса паутинных ворсинок [17]. Снижение абсорбции ликвора также было продемонстрировано у пациентов с ИВЧГ с помощью изотопных методов, предназначенных для оценки циркуляции ликвора и его абсорбции [18].
Ожирение является одним из главных факторов риска развития ИВЧГ. Корреляция между индексом массы тела и риском развития ИВЧГ была продемонстрирована достаточно четко [19], а также отмечена связь между увеличением массы тела и рецидивом заболевания [20]. И наоборот, при снижении массы тела наблюдалось улучшение зрения [21]. Это было подтверждено в проспективном когортном исследовании с использованием низкокалорийной пищи для снижения массы тела, что привело к улучшению в течении ИВЧГ, а также к симптоматическому уменьшению головной боли [22]. Несмотря на ассоциацию между ИВЧГ и ожирением, патологические механизмы этого остаются неясными, поскольку ИВЧГ является редким расстройством, в то время как ожирение – распространенное явление.
В ряде исследований показано, что ИВЧГ развивается у пациентов с эндокринопатиям и при использовании стероидов (обычно кортикостероидов). Вместе с тем возможен механизм увеличения объема ликвора за счет увеличения его продукции в результате эндокринных нарушений с воздействием на лимбические структуры и включением вегетативных реакций. Это приводит к повышению ликворного давления на фоне сниженной резорбции [23, 24]. Имеются сообщения, что внутричерепная гипертензия возникает у женщин, использующих гормональную контрацепцию и во время беременности, но эти предположения не обоснованы, так как во многих из этих случаев у женщин были другие факторы риска развития ИВЧГ [25]. В настоящее время в немногих исследованиях проведена систематическая оценка профиля гормонов у пациентов с ИВЧГ. Ранние исследования, демонстрирующие повышенные уровни эстрона в сыворотке крови, были скомпрометированы небольшим числом обследованных или в группе были как мужчины, так и женщины [26]. Исследования с использованием радиоиммунного анализа для оценки уровня кортизола, тестостерона, биодоступной фракции тестостерона, пролактина, дегидроэпиандростерона сульфата, андростендиона, инсулина, альдостерона, эстрадиола, фолликулостимулирующего гормона и лютеинизирующего гормона, показали, что у молодых пациентов с ИВЧГ наблюдалось повышение тестостерона и андростендиона, но в контрольной когорте это не оценивалось [27].
С внедрением в клиническую практику магнитно-резонансной венографии головного мозга было показано, что большинство пациентов с ИВЧГ имеют анатомические аномалии венозных синусов [28]. К ним относятся стеноз доминантного или обоих поперечных синусов [29]. Кроме того, повышенное венозное давление в синусах в условиях стеноза венозного синуса может привести к нарушению дренажа ликвора тканью арахноидальной грануляции, что дополнительно усугубляет внутричерепную гипертензию. Степень стеноза не коррелирует с ИВЧГ или нарушением зрения [28].

Алгоритм диагностики

10t.jpg
В клинической картине ИВЧГ выделяют несколько основных симптомов. Потеря зрения является основным проявлением заболевания. В представленных ранее описательных случаях сообщалось о наличии двусторонней слепоты до 10% случаев [2, 31]. Совсем недавно в проспективном исследовании British Ophthalmological Surveillance Unit study отмечено, что среди вновь выявленных случаев ИВЧГ в Великобритании ежегодно 1–2% больных становятся слепыми [3]. У большинства пациентов с папиллоэдемой отмечается в той или иной форме потеря зрения, выявляемая при обычной периметрии [31]. В молниеносных случаях потеря зрения является выраженной и происходит за несколько дней [32]. Головная боль является наиболее распространенным симптомом ИВЧГ, которая может быть весьма неоднородной, часто описывается как ежедневная, двусторонняя, лобная или за глазом. Наиболее типичной чертой цефалгии является увеличение ее интенсивности в ранние утренние часы или непосредственно после пробуждения, что обусловлено циркадными ритмами продукции СМЖ (40% ликвора образуется с 4 до 6 ч утра). Головная боль носит распирающий характер с ощущением выдавливания глаз изнутри, усиливается при опускании головы вниз, кашле. Часто с нарастанием интенсивности головной боли появляется многократная рвота. Рвота, так же как и головная боль, чаще возникает по утрам. После рвоты часто интенсивность цефалгии снижается или головная боль исчезает совсем [33]. Боль в спине, шее и корешковые боли также часто встречаются [34].
Другие офтальмологические симптомы включают преходящие затемнение зрения и двоение [35]. Они, как правило, длятся недолго, менее 1 мин, и происходят в одном или обоих глазах и являются результатом отека диска в связи с преходящей ишемией зрительного нерва. Диплопия случается у 1/3–1/2 пациентов с ИВЧГ [2], является следствием паралича отводящего нерва и может разрешиться с нормализацией ИВЧГ. Пульсирующий звон в ушах является частым и может быть односторонним или двусторонним [2, 31, 36]. Другие сопутствующие симптомы включают нарушения настроения и нарушения памяти и концентрации внимания.
Алгоритм обследования пациентов с подозрением на ИВЧГ включает в себя полное клиническое и инструментальное офтальмологическое обследование с оценкой, в том числе инструментальной (кампиметрия), состояния зрительных функций; исследованием, в том числе инструментальным, полей зрения пациента (динамическая и статическая компьютерная периметрия); оценкой, в том числе количественной (папиллометрия), состояния глазного дна; магнитно-резонансную томографию (МРТ) головного мозга с использованием МР- или компьютерной томографной [37] венографии. МРТ-исследование [38] производится с целью получения информации об отсутствии объемных процессов любого генеза в полости черепа и на уровне шейного отдела спинного мозга; отсутствии окклюзии ликворных путей в полости черепа и позвоночном канале иного генеза; визуализации синусов и магистральных вен для подтверждения или исключения их тромбоза; оценки состояния и размеров желудочковой системы (измерение желудочкового индекса) и зоны перивентрикулярного мозгового вещества; оценки состояния ликворных пространств (субарахноидальные щели, базальные цистерны); наличия или отсутствия «пустого» турецкого седла; состояния зрительных нервов. При получении по результатам проведенных обследований признаков повышения ВЧД целесообразно проведение люмбальной пункции. Целью люмбальной пункции является точное определение ликворного давления и тестирование на субъективную реакцию выведения ликвора. Значения ликворного давления у пациентов с ИВЧГ в 95% наблюдений превышают нормальные. Наиболее часто ликворное давление увеличено в пределах от 200 до 400 мм вод. ст. (79%), у 30% пациентов может превышать 400 мм вод. ст., а у 11% из них может составлять уровень выше 500 мм вод. ст. [1, 31, 39]. Есть целый ряд других причин, которые могут приводить к возникновению вторичной внутричерепной гипертензии, таких как анемия, воздействия разных фармакологических агентов, гипервитаминоз витамина А и др. (см. таблицу). Так, распространенность синдрома поликистозных яичников у женщин с ИВЧГ может достигать 39–57% по сравнению с 7–18% в общей популяции [40]. 

Принципы терапии

Медикаментозная и немедикаментозная терапия является первым этапом специализированного лечения. Показанием к проведению консервативного лечения является верификация наличия синдрома ИВЧГ. B.Newborg [41] был первым специалистом, который применил диету в качестве средства для лечения ИВЧГ, которая была у 9 пациентов. Они получали низкокалорийную рисовую диету с ограничением поступления жидкости (750–1250 мл/сут) и соли (<100 мг/сут). В результате наблюдались потеря массы тела (13–38%) и улучшение симптомов ИВЧГ. Связь между снижением массы тела и улучшением симптомов ИВЧГ была также отмечена в других ретроспективных исследованиях [42, 43]. На основе ряда исследований показано, что уменьшение массы тела на 6% было связано с улучшением зрительных функций и снижением выраженности симптомов ИВЧГ [22, 42]. У больных хронической ИВЧГ при строго ограниченной калорийности диеты (425 ккал в день) в течение 3 мес (при этом 44% пациентов принимали стабильную дозу ацетазоламида) во время исследования было отмечено достоверное уменьшение ВЧД (р<0,001), головной боли и степени папиллоэдемы. Также в среднем на 15% наблюдалось снижение массы тела (р<0,001). Ацетазоламид в настоящее время считается основой фармакологического лечения ИВЧГ. Ацетазоламид (Диакарб®) – единственный препарат, направленно снижающий продукцию ликвора. N-(5-сульфамоил-1,3,4-тиадиазол-2-ил)-ацетамид (ацетазоламид) был синтезирован T.Maren в начале 1950-х годов и зарегистрирован Управлением по контролю пищевых продуктов и лекарственных препаратов США для лечения судорог в 1953 г. [44]. Ацетазоламид на основе химической структуры считается небактериостатическим сульфаниламидом и является классическим неконкурентным обратимым ингибитором карбоангидразы. Карбоангидраза, фермент, ответственный за катализирование обратимой реакции диоксида углерода и воды с образованием протонов и бикарбоната [45], присутствует преимущественно в эритроцитах, мембране просвета проксимальных канальцев почки, плазме и, в меньшей степени, в печени, цилиарном теле глаза и хориоидальном сплетении [46]. Ацетазоламид хорошо абсорбируется из желудочно-кишечного тракта при приеме внутрь и выделяется за счет канальцевой секреции в проксимальных почечных канальцах. Препарат выделяется преимущественно в неметаболизированном виде. Эффект блокирования активности карбоангидразы вызывает натрий-бикарбонатный диурез, что снижает уровни бикарбоната в организме в целом и повышает концентрацию хлорида, что приводит к компенсаторному метаболическому ацидозу. Ацетазоламид блокирует карбоангидразу в эпендимоцитах желудочков головного мозга, на уровне сосудистых сплетений. В этих условиях изменяется процесс формирования избыточного отрицательного заряда в эпендимоцитах, а значит, фильтрационного градиента в эпендимоцитах не хватает  для обеспечения полноценной фильтрации плазмы крови из капилляров сосудистого сплетения в эпендимоциты. Выработка ликвора сокращается. В головном мозге, глазу и хориоидальном сплетении ацетазоламид вызывает накопление диоксида углерода в количестве, достаточном для снижения секреции водянистой влаги и выработки цереброспинальной жидкости, соответственно, что делает ацетазоламид эффективным препаратом в лечении глаукомы и ИВЧГ.
Применение ацетазоламида (1 г/сут) для лечения ИВЧГ было впервые предложено M.Lubow и L.Kuhr [47] и в последующем подтверждено R.Tomsak и соавт., которые показали снижение отека зрительного нерва [48]. Однако данные о дозировке ацетазоламида основывались на ограниченном опыте применения. G.Gücer, L.Viernstein проводили наблюдение за ВЧД и отметили постепенное снижение давления СМЖ у пациентов, получающих ацетазоламид, при достижении дозы 4 г в день [49]. Эти исследования были неконтролируемыми, и, насколько нам известно, дизайн этих исследований не был составлен надлежащим образом, что не дает возможности рассматривать их как руководство для лечения ИВЧГ [50]. Недавний Кохрановский систематический обзор выявил 2 рандомизированных контролируемых исследования по использованию ацеталозамида в лечении ИВЧГ [51]. В связи с тем, что эффективность медикаментозной терапии не была адекватно изучена, рабочая группа по исследованию ИВЧГ Консорциума исследователей по изучению нейроофтальмологических болезней (NORDIC) провела исследование, посвященное терапии ИВЧГ (The Idiopathic Intracranial Hypertension Treatment Trial) – многоцентровое двойное слепое рандомизированное плацебо-контролируемое клиническое исследование применения ацетазоламида у пациентов с легким нарушением зрения. Все участники проходили программу по изменению образа жизни, в которой делался упор на снижение массы тела с помощью бессолевой диеты, так как этот метод нашел широкое практическое применение и отсутствуют аргументы против его применения. Цель исследования заключалась в определении эффективности применения ацетазоламида в уменьшении и обратном развитии нарушения зрения после 6 мес лечения во время прохождения программы по снижению массы тела [52].
Всем участникам исследования Нью-Йоркского исследовательского центра проблем питания при ожирении были предложены особый план диеты и программа модификации образа жизни. Исследуемым лекарственным средством были ацетазоламид (250 мг) или соответствующие таблетки плацебо. Начальная дозировка исследуемого лекарственного средства составляла 4 таблетки в день и была разделена на 2 приема, после чего дозировка еженедельно увеличивалась на 1 таблетку до достижения максимальной дозы 4 г в день у участников, принимавших ацетазоламид. Применение возрастающих доз ацетазоламида с одновременным мониторингом ВЧД показало постепенное снижение давления СМЖ при достижении участниками дозы 4 г в день. Нарастание дозы прекращалось, если степень отека диска зрительного нерва у участника становилась меньше в обоих глазах или улучшались другие симптомы, такие как головная боль или пульсирующий шум в ушах, которые указывают на необходимость дальнейшего повышения дозы. В исследование были включены 161 женщина и 4 мужчины. Их средний возраст был 29 лет (диапазон от 18 до 52 лет). Исходные показатели в 2 группах лечения были сопоставимы. 69 (80%) из 86 участников  в группе ацетазоламида завершили последующее наблюдение, по сравнению с 57 (72%) из 79 участников в группе плацебо. По 16 участников в каждой группе лечения досрочно прекратили участие в исследовании, главным образом из-за неявки на визиты последующего наблюдения и из-за проблем, связанных с недостатком времени. В 8 случаях прекращение приема лекарственного средства было связано с возникновением нежелательных явлений, и еще в 2 случаях (оба в группе ацетазоламида) – из-за беременности и желания забеременеть.
В обеих группах со временем отмечалось улучшение нарушенных зрительных функций, при этом среднее улучшение через 6 мес в группе ацетазоламида было значительно более выражено, чем в группе плацебо. Отмечалось значительное уменьшение степени отека диска зрительного нерва по Фризену, связанное с лечением ацетазоламидом, в исследуемом глазе и в другом глазе как по фотографии глазного дна, так и по оценкам специалистов исследовательских центров. У участников, проходивших лечение ацетазоламидом, также отмечалось значительное улучшение показателей качества жизни. Только 85 участников [47 (55%) в группе ацетазоламида и 38 (48%) в группе плацебо] согласились на проведение люмбальной пункции. Скорректированное среднее изменение давления СМЖ составило 112,3 мм вод. ст. (с 357,2 мм вод. ст. 
в начале лечения до 244,9 через 6 мес) в группе ацетазоламида и 52,4 мм вод. ст. (с 357,2 мм вод. ст. в начале лечения до 304,8 через 6 мес) в группе плацебо (влияние терапии -59,9 мм вод. ст.; 95% доверительный интервал – ДИ, от -96,4 до -23,4 мм вод. ст.; р=0,002). У участников, получавших ацетазоламид, отмечалось более выраженное снижение массы тела в течение 6 мес (среднее значение: -7,50 кг, со 107,72 до 100,22 кг), чем у получавших плацебо (среднее значение -3,45 кг, со 107,72 до 104,27 кг) (влияние лечения -4,05 кг; 95% ДИ, от -6,27 до -1,83 кг; р<0,001). Применение ацетазоламида также приводило к уменьшению окружности живота и снижению систолического и диастолического артериального давления.
Нежелательные явления возникали значительно чаще в группе ацетазоламида – парестезия, дисгевзия, утомляемость, снижение уровня углекислого газа, тошнота, рвота, диарея и шум в ушах. У 9 участников возникли нежелательные явления, которые были отнесены к серьезным; 3 участника были из группы плацебо, у 2 из них внезапно возникло нарушение зрения, которое потребовало госпитализации, и еще 1 был госпитализирован с пневмонией. В группе ацетазоламида среди 6 случаев серьезных нежелательных явлений были случаи госпитализации вследствие почечной недостаточности, трансаминита, повышения уровня липазы с панкреатитом и дивертикулита. Еще 2 случая серьезных нежелательных явлений были обусловлены аллергической реакцией неясного генеза и гипокалиемией. Как и ожидалось, у участников, принимавших ацетазоламид, отмечались заметное снижение среднего уровня углекислого газа и заметное повышение среднего уровня хлоридов по сравнению с участниками, принимавшими плацебо. При применении ацетазоламида также наблюдалось незначительное снижение среднего уровня калия, однако это явление не потребовало дополнительного введения препаратов калия ни одному из участников. При применении ацетазоламида не было выявлено значительных изменений уровня натрия или результатов функциональных проб печени, кроме случая, о котором упоминалось выше. Однако необходимо отметить, что средняя доза исследуемого препарата, которую участники получали к завершению участия в исследовании, составляла 2,5 г в группе ацетазоламида и 3,5 г – в группе плацебо. Таким образом, при применении ацетазоламида практически не наблюдалось непредвиденных нежелательных явлений, и ни у одного из участников не развились необратимые осложнения в результате применения ацетазоламида.
Считается, что механизм действия ацетазоламида связан с ингибированием карбоангидразы, что приводит к уменьшению переноса ионов натрия через эпителий сосудистого сплетения. Было продемонстрировано, что это снижает выработку СМЖ у человека на 6–50%. По-видимому, для эффекта ингибирования требуется более высокая дозировка, чем применяется в обычных условиях [49].
О применении топирамата для лечения ИВЧГ впервые было сообщено в проспективном открытом исследовании: 40 пациентов с использованием топирамата (дневная доза 100–150 мг) и ацетазоламида (суточная доза 1000–1500 мг) [53], однако без включения группы плацебо. В данном исследовании также наблюдалось значимое улучшение зрения. Если медикаментозная терапия невозможна, не дает результатов или имеется молниеносное течение ИВЧГ, должны быть рассмотрены другие методы лечения: серийные люмбальные пункции, декомпрессия оболочки зрительного нерва, нейрохирургия с использованием шунтов и стентирование поперечных венозных синусов [54–59]. Таким образом, ИВЧГ – это такое состояние, при котором ранняя диагностика и лечение крайне важны, чтобы предотвратить необратимую потерю зрения. ИВЧГ является мультисистемным заболеванием, поэтому в его лечении участвуют неврологи, офтальмологи, эндокринологи, нейрохирурги и другие специалисты. В клинических условиях междисциплинарный подход имеет важное значение для оптимизации терапии пациентов.

СВЕДЕНИЯ ОБ АВТОРЕ
Пизова Наталья Вячеславовна – д-р мед. наук, проф. каф. неврологии и медицинской генетики с курсом нейрохирургии ГБОУ ВПО ЯГМУ. E-mail: pizova@yandex.ru
Список исп. литературыСкрыть список
1. Friedman DI, Liu GT, Digre KB. Revised diagnostic criteria for the pseudotumor cerebri syndrome in adults and children. Neurology 2013; 81: 1159–65.
2. Corbett JJ, Savino PJ, Thompson HS et al. Visual loss in pseudotumor cerebri. Follow-up of 57 patients from five to 41 years and a profile of 14 patients with permanent severe visual loss. Arch Neurol 1982; 39: 461–74.
3. Best J, Silvestri G, Burton B et al. The incidence of blindness due to idiopathic intracranial hypertension in the UK. Open Ophthalmol J 2013; 7: 26–9.
4. Amico D, Curone M, Ciasca P et al. Headache prevalence and clinical features in patients with idiopathic intracranial hypertension (IIH). Neurol Sci 2013; 34 (Suppl. 1): S147–9.
5. Radhakrishnan K, Thacker AK, Bohlaga NH et al. Epidemiology of idiopathic intracranial hypertension: a prospective and case-control study. J Neurol Sci 1993; 116: 18–28.
6. Curry WT Jr, Butler WE, Barker FG II. Rapidly rising incidence of cerebrospinal fluid shunting procedures for idiopathic intracranial hypertension in the United States, 1988–2002. Neurosurgery 2005; 57: 97–108.
7. McCluskey G, Mulholland DA, McCarron P et al. Idiopathic intracranial hypertension in the northwest of northern Ireland: epidemiology and clinical management. Neuroepidemiology 2015; 45: 34–9.
8. Andrews LE, Liu GT, Ko MW. Idiopathic intracranial hypertension and obesity. Horm Res Paediatr 2014; 81: 217–25.
9. Nonne M. Über, Fälle vom. Symptomkomplex ‘tumor cerebri’ mit Ausgang in Heillung (Pseudotumor cerebri). Über Letal Verlaufene Fälle von ‘Pseudotumor Cerebri’ mit Sektionsbefund. Dtsch Z Nervenheilkd 1904; 27: 169–216.
10. Dandy WE. Intracranial pressure without brain tumour: diagnosis and treatment. Ann Surg 1937; 106: 492–513.
11. Cserr HF. Role of secretion and bulk flow of brain interstitial fluid in brain volume regulation. Ann N Y Acad Sci 1988; 529: 9–20.
12. Johanson CE, Duncan JA III, Klinge PM et al. Multiplicity of cerebrospinal fluid functions: new challenges in health and disease. Cerebrospinal Fluid Res 2008; 5: 10.
13. Malm J, Kristensen B, Markgren P et al. CSF hydrodynamics in idiopathic intracranial hypertension: a long-term study. Neurology 1992; 42: 851–8.
14. Johnston M, Zakharov A, Papaiconomou C et al. Evidence of connections between cerebrospinal fluid and nasal lymphatic vessels in humans, non-human primates and other mammalian species. Cerebrospinal Fluid Res 2004; 1: 2.
15. Louveau A, Smirnov I, Keyes TJ et al. Structural and functional features of central nervous system lymphatic vessels. Nature 2015; 523: 337–41.
16. Strahle J, Garton HJ, Maher CO et al. Mechanisms of hydrocephalus after neonatal and adult intraventricular hemorrhage. Transl Stroke Res 2012; 3 (Suppl. 1): 25–38.
17. Iliff JJ, Wang M, Liao Y et al. A paravascular pathway facilitates CSF flow through the brain parenchyma and the clearance of interstitial solutes, including amyloid b. Sci Transl Med 2012; 4: 147ra11.
18. Orefice G, Celentano L, Scaglione M et al. Radioisotopic cisternography in benign intracranial hypertension of young obese women. A seven-case study and pathogenetic suggestions. Acta Neurol (Napoli) 1992; 14: 39–50.
19. Daniels AB, Liu GT, Volpe NJ et al. Profiles of obesity, weight gain, and quality of life in idiopathic intracranial hypertension (pseudotumor cerebri). Am J Ophthalmol 2007; 143: 635–41.
20. Ko MW, Chang SC, Ridha MA et al. Weight gain and recurrence in idiopathic intracranial hypertension: a case-control study. Neurology 2011; 76: 1564–7.
21. Johnson LN, Krohel GB, Madsen RW et al. The role of weight loss and acetazolamide in the treatment of idiopathic intracranial hypertension (pseudotumor cerebri). Ophthalmology 1998; 105: 2313–17.
22. Sinclair AJ, Burdon MA, Nightingale PG et al. Low energy diet and intracranial pressure in women with idiopathic intracranial hypertension: prospective cohort study. BMJ 2010; 341: c2701.
23. Guidetti B, Giuffrè R, Gambacorta D. Follow-up study of 100 cases of pseudotumor cerebri. Acta Neurochir (Wien) 1968; 18: 259–67.
24. Huna-Baron R, Kupersmith MJ. Idiopathic intracranial hypertension in pregnancy. J Neurol 2002; 249 (8): 1078–81.
25. Sinclair AJ, Ball AK, Burdon MA et al. Exploring the pathogenesis of IIH: an inflammatory perspective. J Neuroimmunol 2008; 201–2: 212–20.
26. Toscano V, Sancesario G, Bianchi P et al. Cerebrospinal fluid estrone in pseudotumor cerebri: a change in cerebral steroid hormone metabolism? J Endocrinol Invest 1991; 14: 81–6.
27. Klein A, Stern N, Osher E et al. Hyperandrogenism is associated with earlier age of onset of idiopathic intracranial hypertension in women. Curr Eye Res 2013; 38: 972–6.
28. Riggeal BD, Bruce BB, Saindane AM et al. Clinical course of idiopathic intracranial hypertension with transverse sinus stenosis. Neurology 2013; 80: 289–95.
29. Farb RI, Vanek I, Scott JN et al. Idiopathic intracranial hypertension: the prevalence and morphology of sinovenous stenosis. Neurology 2003; 60: 1418–24.
30. Corbett JJ, Savino PJ, Thompson HS et al. Visual loss in pseudotumor cerebri. Follow-up of 57 patients from five to 41 years and a profile of 14 patients with permanent severe visual loss. Arch Neurol 1982; 39: 461–74.
31. Wall M, George D. Idiopathic intracranial hypertension. A prospective study of 50 patients. Brain 1991; 114 (Pt 1A): 155–80.
32. Thambisetty M, Lavin PJ, Newman NJ et al. Fulminant idiopathic intracranial hypertension. Neurology 2007; 68: 229–32.
33. Yri HM, Rönnbäck C, Wegener M et al. The course of headache in idiopathic intracranial hypertension: a 12-month prospective follow-up study. Eur J Neurol 2014; 21: 1458–64.
34. Wall M, Kupersmith MJ, Kieburtz KD et al. NORDIC Idiopathic Intracranial Hypertension Study Group. The idiopathic intracranial hypertension treatment trial: clinical profile at baseline. JAMA Neurol 2014; 71: 693–701.
35. Friedman DI. The pseudotumor cerebri syndrome. Neurol Clin 2014; 32: 363–96.
36. Wall M, Kupersmith MJ, Kieburtz KD et al. NORDIC Idiopathic Intracranial Hypertension Study Group. The idiopathic intracranial hypertension treatment trial: clinical profile at baseline. JAMA Neurol 2014; 71: 693–701.
37. Friedman DI, Jacobson DM. Diagnostic criteria for idiopathic intracranial hypertension. Neurology 2002; 59 (10): 1492–5.
38. Brodsky MC, Vaphiades M. Magnetic resonance imaging in pseudotumor cerebri. Ophthalmology 1998; 105: 1686–93.
39. Mollan SP, Markey KA, Benzimra JD et al. A practical approach to, diagnosis, assessment and management of idiopathic intracranial hypertension. Pract Neurol 2014; 14: 380–90.
40. Glueck CJ, Aregawi DA, Goldenberg N et al. Idiopathic intracranial hypertension, polycystic-ovary syndrome, and thrombophilia. J Lab Clin Med 2005; 145: 72–82.
41. Newborg B. Pseudotumor cerebri treated by rice reduction diet. Arch Intern Med 1974; 133: 802–7.
42. Kupersmith MJ, Gamell L, Turbin R et al. Effects of weight loss on the course of idiopathic intracranial hypertension in women. Neurology 1998; 50: 1094–8.
43. Wong R, Madill SA, Pandey P et al. Idiopathic intracranial hypertension: the association between weight loss and the requirement for systemic treatment. BMC Ophthalmol 2007; 7: 15.
44. Maren TH. Carbonic Anhydrase: chemistry, physiology and inhibition. Physiol Rev 1967; 47: 595–781.
45. Becker B, Middleton WH. Long-term acetazoleamide (diamox) administration in therapy of glaucomas. AMA Arch Ophthalmol 1955; 54: 187–92.
46. Reynolds JEF (ed). Martindale: The Extra Pharmacopoeia. London: The Pharmaceuical Press, 1993.
47. Lubow M, Kuhr L. Pseudotumor cerebri: comments on practical management. In: Glaser JS, Smith JL, editors. Neuro-ophthalmology. Vol. IX. St. Louis, MO: CV Mosby, 1976; p. 199–206.
48. Tomsak RL, Niffenegger AS, Remler BF. Treatment of pseudotumor cerebri with Diamox (acetazolamide). J Clin Neuroophthalmol 1988; 8: 93–8.
49. Gücer G, Viernstein L. Long-term intracranial pressure recording in the management of pseudotumor cerebri. J Neurosurg 1978; 49 (2): 256–63.
50. Lueck C, McIlwaine G. Interventions for idiopathic intracranial hypertension. Cochrane Database Syst Rev 2005; 3: CD003434.
51. Piper RJ, Kalyvas AV, Young AM et al. Interventions for idiopathic intracranial hypertension. Cochrane Database Syst Rev 2015; 8: CD003434.
52. Wall M, McDermott MP, Kieburtz KD et al. NORDIC Idiopathic Intracranial Hypertension Study Group Writing Committee. Effect of acetazolamide on visual function in patients with idiopathic intracranial hypertension and mild visual loss: the idiopathic intracranial hypertension treatment trial. JAMA 2014; 311 (16): 1641–51.
53. Celebisoy N, Gökçay F, Sirin H et al. Treatment of idiopathic intracranial hypertension: topiramate vs acetazolamide, an open-label study. Acta Neurol Scand 2007; 116: 322–7.
54. De Simone R, Marano E, Fiorillo C et al. Sudden re-opening of collapsed transverse sinuses and longstanding clinical remission after a single lumbar puncture in a case of idiopathic intracranial hypertension. Pathogenetic implications. Neurol Sci 2005; 25: 342–4.
55. Satti SR, Leishangthem L, Chaudry MI. Meta-analysis of CSF diversion procedures and dural venous sinus stenting in the setting of medically refractory idiopathic intracranial hypertension. AJNR Am J Neuroradiol 2015; 36: 1899–904.
56. Fonseca PL, Rigamonti D, Miller NR et al. Visual outcomes of surgical intervention for pseudotumour cerebri: optic nerve sheath fenestration versus cerebrospinal fluid diversion. Br J Ophthalmol 2014; 98: 1360–3.
57. Sinclair AJ, Kuruvath S, Sen D et al. Is cerebrospinal fluid shunting in idiopathic intracranial hypertension worthwhile? A 10-year review. Cephalalgia 2011; 31: 1627–33.
58. Teleb MS, Cziep ME, Issa M et al. Stenting and angioplasty for idiopathic intracranial hypertension: a case series with clinical, angiographic, ophthalmological, complication, and pressure reporting. J Neuroimaging 2015; 25: 72–80.
59. Teleb MS, Cziep ME, Lazzaro MA et al. Idiopathic intracranial hypertension. A systematic analysis of transverse sinus stenting. Interv Neurol 2013; 2: 132–43.
В избранное 0
Количество просмотров: 976
Предыдущая статьяБоль: современные подходы в диагностике и лечении
Следующая статьяОстеоартроз в практике невролога: старые-новые возможности