Оптимизация таргетного действия хондропротекторов в терапии неспецифической боли в спине за счет трансдермально биодоступного глюкозамина

Неврология и ревматология №01 2016 - Оптимизация таргетного действия хондропротекторов в терапии неспецифической боли в спине за счет трансдермально биодоступного глюкозамина

Номера страниц в выпуске:79-85
Для цитированияСкрыть список
Д.М.Меркулова1,2, Д.С.Лезина1,2, Ю.А.Меркулов2, А.А.Калашников2. Оптимизация таргетного действия хондропротекторов в терапии неспецифической боли в спине за счет трансдермально биодоступного глюкозамина. Consilium Medicum. Неврология и ревматология. (Прил.) 2016; 01: 79-85
Боль в спине является одной из частых причин обращения за медицинской помощью. В статье рассмотрены основные механизмы неспецифической боли в спине: дегенеративно-дистрофические изменения позвоночника и мышечно-скелетные боли. Проведено сравнение эффективности применения хондропротектора местного действия, содержащего мицелярный трансдермальный глюкозаминовый комплекс, способствующий увеличению его биодоступности при накожном применении, с хондропротектором системного действия. 
Ключевые слова: хондроксид максимум, хондропротектор, глюкозамин, остеоартроз, спондилоартроз, остеохондроз.
dinamerk@mail.ru
Для цитирования: Меркулова Д.М., Лезина Д.С., Меркулов Ю.А., Калашников А.А. Оптимизация таргетного действия хондропротекторов в терапии неспецифической боли в спине за счет трансдермально биодоступного глюкозамина. Consilium Medicum. Неврология и Ревматология (Прил.). 2016; 1: 79–85.

Optimization of the targeted effects of chondroprotectors in the treatment of nonspecific back pain by means of transdermally bioavailable glucosamine

D.M.Merkulova1,2, D.S.Lezina1,2, Yu.A.Merkulov2, A.A.Kalashnikov2 
1I.M.Sechenov First Moscow State Medical University of the Ministry of Health of the Russian Federation. 119991, Russian Federation, Moscow, ul. Trubetskaia, d. 8, str. 2
2B.M.Hecht Neurological center, Semashko Central Clinical Hospital №2, JSC "Russian Railways". 107150, Russia, Moscow, ul. Losinoostrovskaia, vlad. 43

Back pain is one of the most common reasons for seeking medical help. The article reviews basic mechanisms of non-specific back pain: degenerative-dystrophic changes in the spine and muscular-skeletal pain. A comparative effectiveness of topical chondroprotector, containing micellar transdermal glucosamine complex with increased bioavailability in cutaneous application, with a systemic chondroprotector is studied.
Key words: hondroxid maximum chondroprotector, glucosamine, osteoarthritis, spondylarthritis, osteochondrosis.
dinamerk@mail.ru
For citation: Merkulova D.M., Lezina D.S., Merkulov Yu.A., Kalashnikov A.A. Optimization of the targeted effects of chondroprotectors in the treatment of nonspecific back pain by means of transdermally bioavailable glucosamine. Consilium Medicum. Neurology and Rheumatology (Suppl.). 2016; 79–85.

Введение

Боль в спине является одной из наиболее частых причин обращения пациентов за медицинской помощью. В течение жизни боль в спине возникает у 70–90% населения, а у 20–25% регистрируется ежегодно [1].
В зависимости от причин возникновения выделяют специфическую и неспецифическую боль в спине.
Специфический характер боли в спине наблюдается достаточно редко – в 8–10% случаев [2]. Причинами развития специфического болевого синдрома могут быть: поражение позвоночника в результате опухолевого, травматического или воспалительного процесса, метаболические нарушения, заболевания внутренних органов, инфекции, а также корешковый синдром, обусловленный компрессией грыжей межпозвонкового диска.
Остальные 90% случаев приходятся на неспецифический болевой синдром в спине. Основной причиной неспецифических болей в спине считают дегенеративно-дистрофические изменения позвоночника (остеохондроз и спондилоартроз) [3, 4].
Остеохондроз позвоночника – хронический дистрофический процесс, проявляющийся снижением гидрофильности межпозвонковых дисков, их грыжевидным выпячиванием, реактивными изменениями в прилежащей ткани позвонков, связочного аппарата, периартикулярных мышц, а также артрозом дугоотростчатых суставов. В результате развиваются миофасциальный (МФБС), мышечно-тонический и суставной болевые синдромы, чаще их сочетание.
Провоцирующими моментами для развития МФБС являются переохлаждение или перенапряжение, длительная иммобилизация мышц. МФБС характеризуется формированием локальных болезненных уплотнений в скелетных мышцах или в их фасциях, называемых триггерными точками, давление на которые вызывает усиление боли. При этом боль может ощущаться не только локально, но и в отдаленных областях [5]. Триггерные точки способны находиться в латентном или активном состоянии – как фокус гиперраздражимости мышцы.
Мышечно-тонический болевой синдром возникает вследствие ноцицептивной импульсации от пораженных дисков, связок позвоночника при статической или динамической перегрузке [5]. Ноцицепторы футляров спинномозговых корешков в твердой мозговой оболочке, задних и передних продольных связках также могут участвовать в формировании боли, приводя к рефлекторному напряжению мышц, которое вначале имеет защитный характер, приводя к иммобилизации пораженного сегмента, однако затем тонически напряженная мышца сама становится источником боли с формированием порочного круга «боль–спазм–боль».
Спондилоартроз (фасеточная артропатия) является частной формой остеоартроза, в основе которого лежит поражение всех составляющих элементов сустава – хряща, субхондральной кости, связок, капсулы и периартикулярных мышц. Спондилоартроз – заболевание не только пожилого возраста, хотя в этом случае он наблюдается в 85–90%. У лиц молодого возраста изменения в суставах позвоночника могут развиваться уже после 25 лет, чему способствуют в первую очередь врожденные аномалии позвоночника.
Фасеточные суставы соединяют дужки позвонков друг с другом. Суставные поверхности фасеточных суставов покрыты гладким гиалиновым хрящом. Суставная капсула образует вокруг суставных отростков герметичную сумку, заполненную синовиальной жидкостью. Ее функция состоит в увлажнении суставных хрящей и уменьшении трения между соприкасающимися поверхностями [6].
Гиподинамия, избыточная масса тела, тяжелый физический труд, неправильная осанка могут приводить к возрастанию давления на суставные поверхности фасеточных суставов, вызывая их нестабильность и преждевременный износ гиалинового хряща, деформацию суставных поверхностей и развитие реактивного воспаления [7].
Характерной для фасеточного болевого синдрома являются кратковременная утренняя скованность длительностью от 30 до 60 мин, нарастание боли к вечеру, усиление при длительном стоянии. При этом типичным считается уменьшение болевого синдрома после «разминки» – легких физических упражнений, к которым пациенты нередко интуитивно прибегают самостоятельно [8].

Строение суставного хряща

14r-1-4.jpg
Суставной хрящ состоит из хондроцитов и хондробластов [9, 10]. Хондроциты синтезируют основные компоненты матрикса (коллагеновые волокна, протеогликаны), которые играют основную роль в процессах физиологического обмена хряща. Коллагеновые волокна образуют трехмерную сеть, которая поддерживает прочность при растяжении и удерживает протеогликановые соединения и воду. Протеогликаны отвечают за физические свойства хряща и обеспечивают вместе с коллагеновыми волокнами устойчивость сустава к механическим воздействиям. Они состоят из стержневого белка, с которым связаны одна или несколько полисахаридных цепей гликозаминогликанов. Гликозаминогликаны, в свою очередь, разделяются на две неоднородные группы: несульфатированные (гиалуроновая кислота, хондроитин) и сульфатированные (хондроитин-4,6-сульфат и кератансульфат) [9].
Таким образом, при всех механизмах формирования неспецифической боли в спине ведущее место занимает патология мышечного, связочного и, особенно, суставного аппарата позвоночника. В этой связи в качестве патогенетического лечения пациентов с болью в спине, обусловленной остеоартрозом позвоночника, оправдано назначение хондропротекторов (или симптоммодифицирующих препаратов медленного действия, SYSADOA), в первую очередь глюкозамина и хондроитина, являющихся специфическим субстратом и стимулятором синтеза эндогенных гликозаминогликанов и протеогликанов [11]. Применение хондропротекторов является оправданным уже на ранних этапах развития остеохондроза и остеоартроза, а также перспективным в целях профилактики рецидивов болевых спондилогенных синдромов и хронизации болей. И, хотя пока не существует однозначного мнения по поводу эффективности этой группы препаратов, в 2014 г. комитетом Европейского общества по клиническим и экономическим аспектам остеопороза и остеоартрита (European Society for Clinical and Economic Aspects of Osteoporosis and Osteoarthritis – ESCEO) предложен алгоритм ведения лиц с остеоартрозом, в котором важная роль отводится симптоммодифицирующим препаратам медленного действия [12]. Немаловажное значение имеет раннее восстановление повседневной социальной и физической активности (постельный режим способствует хронизации боли) с выполнением после регресса болевого синдрома курса упражнений, направленных на укрепление мышечного корсета позвоночника [13].
Целью нашего исследования явилось сравнение эффективности и безопасности хондропротектора местного действия – крема Хондроксид Максимум с хондропротектором системного действия Терафлекс на фоне базовой терапии.
Терафлекс – системный хондропротектор в виде капсул для приема внутрь, содержит глюкозамин и хондроитина сульфат натрия, биодоступность которых при пероральном приеме составляет: для глюкозамина – 25%, хондроитина – 12% (эффект «первого прохождения» через печень) [14], что диктует необходимость увеличения концентраций глюкозамина и хондроитина и продолжительности лечения для обеспечения необходимого терапевтического эффекта. Однако имеются данные, указывающие на побочные эффекты глюкозамина и хондроитина со стороны органов желудочно-кишечного тракта – ЖКТ (боли в эпигастрии, метеоризм, диарея или запор) при пероральном приеме [14], что приводит к ограничению показаний использования данного препарата больным с язвенной болезнью или эрозивным гастритом.
Хондроксид Максимум – крем для наружного применения, содержащий мицеллярный трансдермальный глюкозаминовый комплекс, способствующий увеличению биодоступности глюкозамина при накожном применении. Достижение высокой проникающей способности крема Хондроксид Максимум через кожу обусловлено размером мицелл 10–30 нм (в среднем ~25 нм) [15] и участием в образовании мицеллярной системы триглицеридов, повышающих липофильность частиц дисперсной фазы в прямой эмульсии крема [16]. Сопоставительный анализ литературных и экспериментальных данных позволил сделать вывод, что при использовании крема Хондроксид Максимум расчетная средняя концентрация глюкозамина в синовиальной жидкости воспаленного сустава может составлять 0,7–1,5 мкг/мл, что до 2 раз превышает уровень, достигаемый пероральными формами глюкозамина (0,7–0,8 мкг/мл) [16].

Материал и методы

14t-1-2.jpg
Нами были обследованы 56 человек (21 мужчина, 35 женщин) с неспецифической болью в спине, обусловленной спондилоартрозом, остеохондрозом позвоночника. Средний возраст составил 57,4±9,7 года. Возраст самого молодого пациента составил 33 года, самого старшего – 69 лет. Всем больным проводился клинико-неврологический осмотр на 1, 2-м (через 14 дней от начала терапии) и на 3-м визите (через 28 дней от начала терапии).
Оценка выраженности болевого синдрома осуществлялась по визуально-ранговой шкале (ВРШ) от 0 до 10 баллов. Для оценки качества жизни больных с неспецифической болью в спине использовался опросник Освестри, позволяющий оценить степень нарушения бытовых навыков из-за болевого синдрома (от 0 до 100%). С учетом значимости суставного характера боли в патофизиологических механизмах формирования неспецифической боли в спине использовался также адаптированный опросник Western Ontario and McMaster Universities Arthritis Index (WOMAC) – индекс оценки тяжести остеоартроза в виде суммы баллов трех подшкал: боли, скованности, двигательной функции в диапазоне от 0 до 240 баллов. А также, согласно предложенному дизайну исследования, оценивалась эффективность терапии по мнению пациента (значительное улучшение, улучшение, нет эффекта, ухудшение) и врача (хорошая, удовлетворительная, без эффекта, ухудшение).
Переносимость препарата считалась хорошей при отсутствии нежелательных явлений или незначительной их выраженности, не требующей изменения дозы препарата или его отмены; удовлетворительной – при наличии побочных эффектов легкой или умеренной выраженности, требующих уменьшения дозы препарата; неудовлетворительной – при значительной выраженности побочных эффектов, требующих отмены препарата.
В ходе исследования также предстояло провести сравнительную оценку скорости наступления эффекта при использовании крема для местного применения Хондроксид Максимум и капсул для приема внутрь Тера-флекс.
14t-3.jpg
В зависимости от назначенной терапии все пациенты с неспецифической болью в спине были разделены на 3 группы: в 1-й (основной) группе (28 человек) использовали Хондроксид Максимум путем нанесения по 3 см крема на место поражения до 3 раз в день в течение 28 дней + базовую терапию, которая включала диклофенак 3,0 внутримышечно №5 и Мильгамму 2,0 внутримышечно №10, а также Мидокалм 150 мг 3 раза в день. Больные 2-й группы, или группы сравнения (16 человек), получали системный хондропротектор Терафлекс по 1 капсуле 3 раза в день в течение первых 3 нед и по 1 капсуле 2 раза в день в течение еще 1 нед (согласно инструкции) + аналогичную базовую терапию. Пациенты 3-й (контрольной) группы (12 человек) получали только вышеуказанную базовую терапию.
В исследование включались амбулаторные и стационарные пациенты обоего пола с неспецифической болью в спине с умеренным и выраженным болевым синдромом (ВРШ>3 баллов).
Критериями исключения стали пациенты со специфическим и вторичным болевым синдромом в спине, женщины во время беременности и лактации, а также при наборе 2-й группы пациентов, получавших Терафлекс, согласно инструкции, были исключены больные с анамнестическими указаниями на патологию ЖКТ. Все пациенты подписывали письменное согласие на участие в исследовании.

Результаты

14t-4.jpg
Степень выраженности болевого синдрома при 1-м визите у пациентов, которым назначался крем Хондроксид Максимум, по шкале ВРШ в среднем составила 4,9±1,35 балла при минимальной оценке в 3,0 балла и максимальной в 8,0 балла. Оценка суммарного индекса по опроснику WOMAC (боль, скованность, двигательная функция) составила в среднем 101,7±53,4 балла при разбросе от 15 до 240 баллов. Средний балл по опроснику Освестри, характеризующему качество жизни пациентов с болью в спине, был равен 44,4±15,45 с разбросом от 10,0 до 76,0 балла соответственно.
При оценке выраженности болевого синдрома на 1-м визите у 16 пациентов, получавших Терафлекс, средняя степень выраженности болевого синдрома по шкале ВРШ составила 4,83±0,98 балла при разбросе от минимума домаксимума 4,0 и 6,0 балла соответственно. Среднее значение суммарного индекса WOMAC составило 95,2±43,2 балла при минимуме 56,0 и максимуме 179,0 балла. Средний балл по опроснику Освестри составил 43,3±16,1 с минимумом от 28,0 и максимумом 70,0 балла.
Выраженность болевого синдрома при 1-м визите у 12 пациентов, получавших только базовую терапию, по ВРШ составила в среднем 4,33±1,23 балла при минимуме 3,0 и максимуме 7,0 балла, среднее значение суммарного индекса WOMAC (боль, скованность, двигательная функция) – 117,25±40,58 балла, при минимуме 56,0 балла и максимуме 190,0 балла. По опроснику Освестри среднее значение суммарного балла составило 39,91±14,49 при минимуме 26,0 и максимуме 76,0 балла соответственно.
Сравнительная оценка выраженности болевого синдрома по шкале ВРШ, а также суммарного индекса WOMAC и суммарного балла по опроснику Освестри на 1-м визите методом Краскела–Уоллиса не выявила статистически значимых различий (p=0,35), что позволило считать группы сопоставимыми по выраженности болевого синдрома и нарушению жизнедеятельности.
14t-5.jpg
При сопоставлении показателей ВРШ на 1 и 2-м визитах методом Вилкоксона в основной группе пациентов (Хондроксид Максимум) было отмечено статистически значимое улучшение (с 4,9±1,35 до 3,2±1,35 балла; р<0,001) через 14 дней от начала терапии (табл. 1). Важными критериями эффективности терапии были анализ суммарного индекса WOMAC, статистически значимая положительная динамика которого (со 101,7±53,4 балла на 1-м визите до 73±47,4 балла на 2-м визите; р<0,001) свидетельствовала об уменьшении боли и скованности, увеличении двигательной активности у пациентов, а также статистически значимая положительная динамика результатов опросника Освестри (р<0,001), являющегося важным инструментом оценки степени нарушения жизнедеятельности пациентов с болью в спине и результатов их лечения, доказала улучшение качества жизни больных в группе Хондроксид Максимум через 14 дней проводимой терапии.
В группе сравнения (Терафлекс) на 2-м визите также были отмечены статистически значимое улучшение по ВРШ (р=0,006) и статистически достоверная динамика суммарного индекса WOMAC (р=0,007). Но, согласно шкале Освестри, статистически значимого улучшения качества жизни пациентов данной группы через 14 дней от начала терапии отмечено не было (р=0,92); табл. 2.
В контрольной группе (базовая терапия) отмечено статистически недостоверное уменьшение боли по шкале ВРШ (р=0,15) при статистически значимой положительной динамике суммарного индекса WOMAC и суммарного балла опросника Освестри (табл. 3).
К 3-му визиту (через 28 дней от начала терапии) также отмечено статистически значимое улучшение всех анализируемых параметров без исключения (ВРШ, WOMAC, Освестри) во всех 3 исследуемых группах в результате сопоставления зависимых показателей 2 и 3-го визитов в каждой группе при статистической обработке методом Вилкоксона (см. табл. 1–3, рис. 1–3).
При сравнительной оценке выраженности болевого синдрома по ВРШ через 28 дней лечения статистически значимых различий между всеми группами не выявлено (p>0,05). Но в группах Хондроксид Максимум и Терафлекс динамика данного показателя составила 59%, а в группе базовой терапии – лишь 31% (см. рис. 1).
В целом уменьшение суммарного индекса WOMAC, наблюдающееся в группе Хондроксид Максимум к концу исследования, статистически не отличалось от группы сравнения Терафлекс и составило около 60%, тогда как в группе, получающей только базовую терапию, уменьшение данного показателя составило немногим более 25% (см. рис. 2).
14r-5.jpg
При сравнительной оценке степени нарушения жизнедеятельности пациентов по опроснику Освестри во всех 3 группах через 28 дней лечения статистически значимых различий между ними также не выявлено (p>0,05). Но в группах Хондроксид Максимум и Терафлекс положительная динамика показателя «качество жизни» составила 73%, а в группе базовой терапии – лишь 35% (см. рис. 3).
Объективные данные по эффективности проведенного лечения в ходе каждого визита подтверждались субъективной оценкой пациентов (табл. 4). Во всех исследуемых группах не оказалось пациентов, отметивших отсутствие эффекта или ухудшение на фоне проводимого лечения. При опросе больных на 2-м визите выявлено, что в среднем уже через неделю применения крема Хондроксид Максимум в данной группе значительное улучшение ощутили 24 (85%) человека, 7 (43,7 %) – из группы Терафлекс и 5 (41,6%) – из группы базовой терапии, что подтверждает более быстрое развитие эффекта при применении крема Хондроксид Максимум (рис. 4). К 14-му дню терапии основная группа и группа сравнения были сопоставимы по показателям «значительное улучшение» и «улучшение» (85 и 15, 75 и 25% пациентов соответственно). К концу исследования на 3-м визите через 28 дней от начала терапии субъективная оценка эффективности терапии по мнению пациентов в группах Хондроксид Максимум и Терафлекс была также сопоставима: 95 и 87,5% больных соответственно отметили значительное улучшение. В группе базовой терапии к 3-му визиту 58,3% пациентов отметили значительное улучшение и 41,7% – улучшение на фоне лечения (см. табл. 4, рис. 4).
При оценке общей эффективности терапии врачом к моменту завершения исследования результаты были следующими: хорошая эффективность наблюдалась у 26 (95%) и удовлетворительная – у 2 (5%) пациентов, получавших крем Хондроксид Максимум; в группе сравнения: у 13 (81,3%) пациентов – хорошая эффективность и удовлетворительная – у 3 (18,7%); в контрольной группе: хорошие эффекты составили 58,3% и удовлетворительные – 41,7% (табл. 5, рис. 5).
Таким образом, на основании полученных результатов можно констатировать более быстрое наступление терапевтического эффекта при локальном применении крема Хондроксид Максимум по сравнению с использованием системного хондропротектора Терафлекс. Это связано с повышенным коэффициентом локального воздействия препарата Хондроксид Максимум при его аппликационном нанесении, тогда как при пероральном применении препарата Терафлекс происходит равномерное распределение действующего вещества по всем группам суставов.
В ходе исследования серьезных нежелательных явлений изучаемых препаратов не выявлено. В группе Хондроксид Максимум 3 (14%) пациента отметили удовлетворительную переносимость, остальные (86%) – хорошую. Все 100% пациентов готовы продолжить лечение и при необходимости повторить курсы применения крема Хондроксид Максимум. В группе, получавшей Терафлекс, у 2 (12,5%) пациентов были отмечены расстройства со стороны ЖКТ (метеоризм, запоры), потребовавшие корректировки дозы и длительности курсового лечения препаратом, 3 (18,8%) человека отметили удовлетворительную переносимость, остальные 11 (68,7%) – хорошую.

Выводы

Добавление к базовой терапии у пациентов с неспецифической болью в спине крема Хондроксид Максимум позволило получить статистически значимое улучшение по всем оцениваемым шкалам (ВРШ, WOMAC и Освестри) уже к 14-му дню терапии (2-му визиту). Кроме того, согласно мнению пациентов, доля больных, отметивших значительное улучшение через 1 нед терапии в группе Хондроксида Максимум, была в 2 раза выше, чем в группе принимающих Терафлекс.
Добавление к базовой терапии системного хондропротектора Терафлекс позволило получить статистически значимый обезболивающий эффект по шкалам ВРШ и WOMAC ко 2-му визиту, однако статистически значимое улучшение по шкале Освестри было отмечено лишь к 3-му визиту. Кроме того, с учетом рекомендаций в инструкции к препарату нами было искусственно ограничено применение капсул Терафлекс с целью исключения осложнений со стороны ЖКТ.
В целом на момент завершения исследования крем Хондроксид Максимум статистически не отличается от системного хондропротектора Терафлекс по таким показателям, как уменьшение интенсивности боли в спине (по ВРШ), динамика суммарного индекса WOMAC (боль, скованность и функциональная недостаточность), улучшение качества жизни пациентов (опросник Освестри), что может служить выводом о сопоставимости клинических эффектов этих препаратов. Тем не менее следует подчеркнуть, что к концу исследования, согласно общему мнению врачей, наибольшее количество «хороших эффектов» отмечено в группе пациентов, получающих Хондроксид Максимум (95%).
Таким образом, включение хондропротекторов, и в частности крема Хондроксид Максимум, в состав комплексной терапии приводит к ускорению обезболивающего эффекта, повышению двигательной активности и улучшению качества жизни у пациентов с неспецифической болью в спине, обусловленной спондилоартрозом, остеохондрозом позвоночника. А с учетом безопасности использования крема Хондроксид Максимум данный препарат может являться альтернативой системным хондропротекторам.

СВЕДЕНИЯ ОБ АВТОРАХ
Меркулова Дина Мироновна – д-р мед. наук, проф. каф. нервных болезней ФППО ГБОУ ВПО Первый МГМУ им. И.М.Сеченова, рук. НЦ им. Б.М.Гехта ЦКБ №2 им. Н.А.Семашко ОАО «РЖД», гл. невролог Департамента здравоохранения ОАО «РЖД», чл. президиума Общества неврологов России, засл. врач России. E-mail: dinamerk@mail.ru
Лезина Диана Сергеевна – аспирант каф. нервных болезней ФППО ГБОУ ВПО Первый МГМУ им. И.М.Сеченова, врач-невролог НЦ им. Б.М.Гехта ЦКБ №2 им. Н.А.Семашко ОАО «РЖД»
Меркулов Юрий Александрович – д-р мед. наук, врач-невролог высшей категории НЦ им. Б.М.Гехта ЦКБ №2 им. Н.А.Семашко ОАО «РЖД», патофизиолог, гл. науч. сотр. НИИ общей патологии и патофизиологии РАН
Калашников Андрей Александрович – канд. мед. наук, врач-невролог НЦ им. Б.М.Гехта, ЦКБ №2 им. Н.А.Семашко ОАО «РЖД»

Список исп. литературыСкрыть список
1. Меркулов Ю.А., Онсин А.А., Шаповалов А.В. и др. Комплексные подходы к лечению хронической боли в нижней части спины. Клин. неврология. 2011; 1: 27–30. / Merkulov Iu.A., Onsin A.A., Shapovalov A.V. i dr. Kompleksnye podkhody k lecheniiu khronicheskoi boli v nizhnei chasti spiny. Klin. nevrologiia. 2011; 1: 27–30. [in Russian]
2. Меркулов Ю.А., Никитин С.С., Онсин А.А. и др. Патофизиологические особенности развития дорсалгии у работников железнодорожного транспорта, связанных с движением поездов. Патологическая физиология и экспериментальная терапия. 2012; 2: 45–50. / Merkulov Iu.A., Nikitin S.S., Onsin A.A. i dr. Patofiziologicheskie osobennosti razvitiia dorsalgii u rabotnikov zheleznodorozhnogo transporta, sviazannykh s dvizheniem poezdov. Patologicheskaia fiziologiia i eksperimental'naia terapiia. 2012; 2: 45–50. [in Russian]
3. Меркулов Ю.А., Онсин А.А., Меркулова Д.М. Боль в спине: с чего начинать терапию? Справочник поликлинического врача. 2011; 9: 13–6. / Merkulov Iu.A., Onsin A.A., Merkulova D.M. Bol' v spine: s chego nachinat' terapiiu? Spravochnik poliklinicheskogo vracha. 2011; 9: 13–6. [in Russian]
4. Кукушкин М.Л. Диагностика и лечение неспецифической боли в нижней части спины. Эффективная фармакотерапия. Неврология и психиатрия. 2012; 4. / Kukushkin M.L. Diagnostika i lechenie nespetsificheskoi boli v nizhnei chasti spiny. Effektivnaia farmakoterapiia. Nevrologiia i psikhiatriia. 2012; 4. [in Russian]
5. Данилов А.Б. Фасет-синдром. РМЖ. 2014. / Danilov A.B. Faset-sindrom. RMZh. 2014. [in Russian]
6. Ассоциация врачей общей практики. Клинические рекомендации. Диагностика и лечение хронической боли в спине в общей врачебной практике. М., 2013. / Assotsiatsiia vrachei obshchei praktiki. Klinicheskie rekomendatsii. Diagnostika i lechenie khronicheskoi boli v spine v obshchei vrachebnoi praktike. M., 2013. [in Russian]
7. Кукушкин М.А. Алгоритм диагностики и лечения боли в спине. РМЖ. 2014; 11. / Kukushkin M.A. Algoritm diagnostiki i lecheniia boli v spine. RMZh. 2014; 11. [in Russian]
8. Алексеев В.В. Диагностика и лечение острых поясничных болей. Consilium Medicum. 2009; 11 (2): 42–6. / Alekseev V.V. Diagnostika i lechenie ostrykh poiasnichnykh bolei. Consilium Medicum. 2009; 11 (2): 42–6. [in Russian]
9. Горбачева Ф.Е. Спондилоартроз позвоночника: диагностика и лечение. М., 2007. / Gorbacheva F.E. Spondiloartroz pozvonochnika: diagnostika i lechenie. M., 2007. [in Russian]
10. Цурко В.В. Строение и функция суставного хряща, роль цитокинов в патогенезе остеоартроза. Клин. геронтология. 2001; 12: 63–9. / Tsurko V.V. Stroenie i funktsiia sustavnogo khriashcha, rol' tsitokinov v patogeneze osteoartroza. Klin. Gerontologiia. 2001; 12: 63–9. [in Russian]
11. Подымова И.Г. Спондилогенный остеоартроз: этиология, диагностика и лечение. РМЖ. 2015; 29: 9–11. / Podymova I.G. Spondilogennyi osteoartroz: etiologiia, diagnostika i lechenie. RMZh. 2015; 29: 9–11. [in Russian]
12. Аn algorithm recommendation for the management of knee osteoarthritisin European and internationally: a report from a task force of the European Society for Clinical and Economic Aspects of Osteoporosis and Osteoarthritis (ESCEO). Syemin Arthritis Rheum 2014; 44 (3): 253–63; doi: 10.1016/j.semarthrit.2014.05.014.
13. Баринов А.Н. Боль в спине: место хондропротекторов. Газета невролога. 2014; 3. / Barinov A.N. Bol' v spine: mesto khondroprotektorov. Gazeta nevrologa. 2014; 3. [in Russian]
14. Государственный реестр лекарственных средств. Официальное издание. В 2 т. М.: Медицинский совет, 2009. Т. 2. Ч. 1. / Gosudarstvennyi reestr lekarstvennykh sredstv. Ofitsial'noe izdanie. V 2 t. M.: Meditsinskii sovet, 2009. T. 2. Ch. 1. [in Russian]
15. Барсук А.П. Способы трансдермального переноса глюкозамина сульфата. Consilium Medicum. Неврология и Ревматология (Прил.). 2013; 2: 15–9. / Barsuk A.P. Sposoby transdermal'nogo perenosa gliukozamina sul'fata. Consilium Medicum. Nevrology and Rheumatology (Suppl.). 2013; 2: 15–9. [in Russian]
16. Blair Y., Yinghe L., Asafov A., Мельникова Н.Б. и др. Относительная биодоступность глюкозамина после перорального, внутримышечного введения и трансдермального применения препарата Хондроксид Максимум в эксперименте. Эксперимент. и клин. фармакология. 2014; 77 (12): 26–32. / Blair Y., Yinghe L., Asafov A., Mel'nikova N.B. i dr. Otnositel'naia biodostupnost' gliukozamina posle peroral'nogo, vnutrimyshechnogo vvedeniia i transdermal'nogo primeneniia preparata Khondroksid Maksimum v eksperimente. Eksperiment. i klin. farmakologiia. 2014; 77 (12): 26–32. [in Russian]
В избранное 0
Количество просмотров: 249
Предыдущая статьяПолинейропатии, обусловленные соматическими заболеваниями: подходы к диагностике, основные направления лечения
Следующая статьяРассеянный склероз