Остеоартроз в практике невролога: старые-новые возможности

Неврология и ревматология №01 2016 - Остеоартроз в практике невролога: старые-новые возможности

Номера страниц в выпуске:66-68
Для цитированияСкрыть список
М.В.Путилина. Остеоартроз в практике невролога: старые-новые возможности. Неврология и ревматология. (Прил.) 2016; 01: 66-68
Остеоартроз (ОА) – гетерогенная группа заболеваний, различных по клинической картине и исходам, в основе которых лежит поражение всех составляющих элементов сустава. В неврологических рекомендациях проблема ОА практически не рассматривалась, за исключением аспектов хронической боли, поэтому использование препаратов, максимально безопасных и эффективных у разных пациентов, рассматривается с позиций терапевтических и ревматологических критериев. Комитет Европейского общества по клиническим и экономическим аспектам остеопороза и остеоартрита (ESCEO – European Society for Clinical and Economic Aspects of Osteoporosis and Osteoarthritis) в 2014 г. предложил алгоритм ведения больных ОА в реальной клинической практике. Согласно этому документу в качестве базисной терапии рекомендуется назначение хондроитина сульфата и глюкозамина или их комбинации с короткими курсами назначения парацетамола для быстрого обезболивающего эффекта.
Ключевые слова: остеоартроз, боль в спине, хондропротекторы.
profput@mail.ru
Для цитирования: Путилина М.В. Остеоартроз в практике невролога: старые-новые возможности. Consilium Medicum. Неврология 
и Ревматология (Прил.). 2016; 1: 66–68.

Osteoarthritis in the practice of the neurologist: old and new features

M.V.Putilina
N.I.Pirogov Russian National Research Medical University of the Ministry of Health of the Russian Federation. 117997, Russian Federation, Moscow, ul. Ostrovitianova, d. 1

Osteoarthritis (ОА) is a heterogeneous group of diseases of different clinical picture and outcomes, which are based on the defeat of all the components of the joint elements. Hardly seen in OA recommendations, are neurological problems except for the aspects of chronic pain, so the use of drugs, the most safe and effective in different patients, is considered from the standpoint of therapeutic and rheumatologic criteria. Committee of the European Society for 
Clinical and Economic Aspects of Osteoporosis and Osteoarthritis (ESCEO – European Society for Clinical and Economic Aspects of Osteoporosis and 
Osteoarthritis) in 2014 proposed algorithm of patients with OA in clinical practice. According to this document as a basic therapy recommended the appointment of chondroitin sulfate and glucosamine, or their combination with short courses of paracetamol destination for a quick anesthetic effect.
Key words: osteoarthritis, back pain, chondroprotectors.
profput@mail.ru
For citation: Putilina M.V. Osteoarthritis in the practice of the neurologist: old and new features. Consilium Medicum. Neurology and 
Rheumatology (Suppl.). 2016; 1: 66–68.

Остеоартроз (ОА) – гетерогенная группа заболеваний, различных по клинической картине и исходам, в основе которых лежит поражение всех составляющих элементов сустава (хряща, субхондральной кости, связок, капсулы, периартикулярных мышц). Этой патологией страдают около 15% населения, причем приблизительно 65% пациентов из этого числа – в возрасте 60 лет и старше [1]. Традиционно ОА считается терапевтическим заболеванием. В неврологической практике проблема ОА напрямую связана не только с поражением фасеточных суставов, но и других суставов: черепа (череп – атлант), крестцово-подвздошных, реберно-позвоночных суставов (сустав головки ребра и реберно-поперечный сустав). В последние годы в эту группу входят еще и так называемые «новые суставы» – суставы, образующиеся в патологических условиях между остистыми отростками поясничных позвонков, а также между чрезмерно большими диспластичными поперечными отростками последнего поясничного позвонка и боковыми массами крестца или крыльями подвздошных костей [2]. ОА проявляется ограничением подвижности и утратой функции суставов, в результате чего снижается качество жизни пациентов. Боль при спондилоартрозе, как правило, имеет локализованный характер и в отличие от боли, вызванной грыжей диска, не иррадиирует в ногу и не сопровождается онемением и слабостью. Остеофиты, образующиеся при остеохондрозе и деформирующем спондилезе в области унковертебральных сочленений, оказывают наибольшее компрессирующее влияние, что может привести к развитию стеноза позвоночного канала и компрессии нервных корешков. В этом случае могут появиться симптомы ишиалгии, такие как боль, онемение и слабость в ноге. Существуют некоторые различия в клинической картине, что напрямую связано с первичностью или вторичностью ОА.
Первичный ОА возникает в во внешне здоровом хряще под влиянием чрезмерной нагрузки на него. Предполагаемыми причинами первичного ОА являются несоответствие между механической нагрузкой на суставной хрящ и генетическая сниженная способность хряща противостоять механическим воздействиям [3]. Он характеризуется симметричным поражением нескольких суставов. При первичном ОА поражение, как правило, симметричное, нередко множественное. В отличие от ревматоидного артрита боль усиливается при движении или нагрузке на сустав к концу дня, при охлаждении и в сырую погоду и уменьшается в покое и тепле. Скованность кратковременная. При обследовании можно выявить увеличение объема и деформацию сустава, местное повышение температуры, ограничение движений, крепитацию при пассивных и активных движениях. Системные проявления отсутствуют. При наличии предрасполагающих факторов (например, прием диуретиков) в измененных суставах может развиться хронический подагрический артрит.
Вторичный ОА возникает чаще после травмы, инфекционных заболеваний, при подагре и псевдоподагре, остеохондропатии и эпифизеолизе головки бедренной кости, поэтому поражение суставов обычно асимметрично (происходит дегенерация уже предварительно измененного суставного хряща). Относительно недавно были выделены определенные фенотипы ОА: метаболический, возрастной, травматический [3].
Несмотря на разную этиологию развития заболевания, основными задачами лечения ОА являются замедление прогрессирования болезни, предотвращение развития деформаций и инвалидности, уменьшение интенсивности боли, подавление воспаления, снижение риска обострений и поражения новых суставов, улучшение качества жизни пациентов. В неврологических рекомендациях проблема ОА практически не рассматривалась, за исключением аспектов хронической боли, поэтому применение препаратов, максимально безопасных и эффективных у разных больных, рассматривается с позиций терапевтических и ревматологических критериев. В 2014 г. были опубликованы рекомендации OARSI (Osteoarthritis Research Society International) для определенных фенотипов ОА [4]. В этом руководстве особый акцент делается на применение лекарственных средств с позиций их безопасности и эффективности. Традиционно в амбулаторной практике используются нестероидные противовоспалительные препараты (НПВП), миорелаксанты, антиконвульсанты и антидепрессанты [5]. Все указанные препараты должны назначаться с учетом сопутствующей патологии, имеют определенные сроки применения, обладают рядом побочных эффектов и противопоказаний. В первую очередь это касается НПВП из-за риска развития гастропатий и кардиоваскулярных осложнений, отрицательного влияния на метаболизм суставного хряща, поэтому безопасных, но не менее эффективных стратегий априорно.
Первыми препаратами, отвечающими этим критериям, стали хондроитина сульфат и глюкозамина гидрохлорид. Они относятся к медленнодействующим симптоматическим средствам, лечебный эффект развивается через 8–12 нед применения, в отличие от НПВП и анальгетиков они обладают выраженным последействием, когда после прекращения лечения их эффективность сохраняется еще в течение 4–8 нед, а иногда и более, их особенность заключается в наличии потенциального структурно-модифицирующего действия и высокой безопасности [6].
Глюкозамин представляет собой моноаминосахарид, синтезируемый из глюкозы в процессе гексозаминного цикла. Введение экзогенного глюкозамина усиливает выработку хрящевого матрикса и обеспечивает неспецифическую защиту от химического повреждения хряща.
Хондроитин является полидисахаридной молекулой гликозаминогликана и служит дополнительным субстратом для образования здорового хрящевого матрикса. Стимулирует образование гиалуронана, синтез протеогликанов и коллагена типа II, а также защищает гиалуронан от ферментативного расщепления (путем подавления активности гиалуронидазы) и повреждающего действия свободных радикалов; поддерживает вязкость синовиальной жидкости.
Учитывая некоторые различия в механизмах действия глюкозамина и хондроитина, были созданы комбинированные препараты. Комбинация глюкозамин–хондроитина сульфат широко используется в терапии ОА, несмотря на противоречивые доказательства ее эффективности; тем не менее опубликованы проспективные научные исследования, где выявлены терапевтические достоинства комбинации глюкозамин–хондроитина сульфат в терапии остеохондроза [7]. Собрано достаточно убедительных научных данных, доказывающих наличие у этих препаратов анальгетического, противовоспалительного действия, сравнимого с НПВП, и потенциального структурно-модифицирующего эффекта [8]. М.Hochberg и соавт. доказали, что комбинация глюкозамин–хондроитина сульфат равна по эффективности терапевтического эффекта целекоксибу после 6 мес лечения больных ОА коленных суставов [9]. Появились также доказательства влияния комбинации на замедление прогрессирования ОА, что подтверждено рентгенологическими и магнитно-резонансно-томографическими исследованиями [10]. Комитет Европейского общества по клиническим и экономическим аспектам остеопороза и остеоартрита (ESCEO – European Society for Clinical and Economic Aspects of Osteoporosis and Osteoarthritis) в 2014 г. предложил алгоритм ведения пациентов с ОА в реальной клинической практике [11]. Согласно этому документу в качестве базисной терапии рекомендуется назначение хондроитина сульфата и глюкозамина или их комбинации с короткими курсами назначения парацетамола для быстрого обезболивающего эффекта. Алгоритм обосновывает мультимодальный подход к ведению больных и предлагает последовательную схему включения разных методов, представляющую собой рекомендации для практикующих врачей разных специальностей, имеющих дело с пациентами с ОА. Хотя в этом документе идет речь о поражениях коленного сустава, неоспорим факт, что процессы дегенерации хряща в периферических суставах и суставах позвоночника протекают по однотипному сценарию, поэтому представляется возможным экстраполировать эту схему лечения на пациентов с болью в нижней части спины (БНС) с преимущественным поражением суставно-связочного аппарата. Однако до настоящего времени существует много противоречивых мнений об использовании симптоммодифицирующих препаратов замедленного действия на течение болевого синдрома, ассоциированного с дегенеративными процессами позвоночника. Первые работы по изучению клинической эффективности 24-недельного приема хондроитина сульфата в терапии БНС появились в 1989 г. W.Blitterswijk описал регенерацию межпозвонкового диска на фоне 2-летнего приема хондроитина сульфата и глюкозамина в дозе 1500 мг/сут у пациента 56 лет, страдающего БНС [12]. Одним из наиболее изученных препаратов этого ряда является Артра®.
Артра® – комбинированный препарат, содержащий 500 мг хондроитина сульфата и 500 мг глюкозамина гидрохлорида. Изучение клинической эффективности, переносимости и безопасности препарата Артра® было проведено у 375 пациентов с гонартрозом 2–3-й степени в 7 ревматологических центрах России, включая ФГБНУ «Научно-исследовательский институт ревматологии им. В.А.Насоновой». Терапия в течение 6 мес подтвердила эффективность и высокую безопасность препарата у больных ОА коленных суставов [13]. Терапия препаратом Артра® позволяет снизить дозу, а в ряде случаев – полностью отменить принимаемые пациентом НПВП. Препарат обладает высокой безопасностью и хорошей переносимостью, а также длительным последействием. В 2015 г. опубликованы результаты многоцентрового открытого исследования по изучению эффективности применения препарата Артра® в лечении неспецифических болей пояснично-крестцовой локализации (суставно-мышечных болевых синдромов) в амбулаторной практике, результаты которого позволили рекомендовать этот препарат в качестве эффективного лекарственного средства для терапии БНС. Препарат уменьшал боль при движении и в покое, улучшал функциональный индекс повседневной активности Освестри, снижал суточную потребность в НПВП, был положительно оценен и пациентами, и врачами, обладал хорошей переносимостью и не имел побочных эффектов [14].
Новый этап в лечении БНС напрямую связан с появлением в реальной практической медицине нового сбалансированного комбинированного хондропротектора с усиленными противовоспалительными свойствами Артра® МСМ Форте, 1 таблетка которого содержит 400 мг хондроитина сульфата, 500 мг глюкозамина гидрохлорида, 
300 мг метилсульфонилметана (МСМ), 10 мг гиалуроната натрия (в пересчете на гиалуроновую кислоту).
Гиалуроновая кислота – полисахарид группы кислых гликозаминогликанов, является важным компонентом синовиальной жидкости, определяя ее вязкоэластические свойства. Она формирует на всей внутренней поверхности покрывающий слой, который защищает суставные хрящи и синовиальную оболочку от механических повреждений, а также свободных радикалов и факторов воспаления.
МСМ – пищевая добавка, относящаяся по определению Управления по контролю пищевых продуктов и лекарств в США (FDA – Food and Drug Administration) к комплементарной и альтернативной медицине. Как пищевая добавка МСМ широко используется в США для лечения суставной боли, обладает хорошим профилем безопасности, часто сочетается с хондроитина сульфатом и глюкозамином.
МСМ – органическое серосодержащее соединение, входит в состав многих эндогенных белков (в том числе белков соединительной ткани – коллагена, эластина, кератина), гормонов и других метаболически активных соединений, является начальным метаболитом диметилсульфоксида (ДМСО). ДМСО традиционно в течение многих лет используется в неврологической практике как эффективное противовоспалительное средство местной терапии. Приблизительно 15% ДМСО, принятого перорально, метаболизируется в организме человека в МСМ, за счет чего МСМ оказывает противовоспалительное и обезболивающее действие. Доказательства этого эффекта были получены на моделях ревматоидного артрита и волчанки у мышей [15]. В организме МСМ отводят одну из ведущих ролей в процессах поддержания и восстановления соединительной ткани [10]. Вероятно, МСМ может обладать некоторыми антиатеросклеротическими свойствами, ингибировать синтез простациклина и влиять на метаболизм эйкозаноидов [16–18]. В рандомизированном контролируемом 12-недельном исследовании, в которое были включены 118 пациентов с ОА коленных суставов, разделенных на 4 группы: 1-я группа получала 1,5 г МСМ; 2-я – 1,5 г – глюкозамина сульфата, 3-я – комбинацию этих препаратов и 4-я – плацебо, было показано достоверное уменьшение индекса Лекена в первых 3 группах пациентов и боли на фоне лечения МСМ на 33% [19]. L.Kim и соавт. в двойном слепом плацебо-контролируемом 12-недельном исследовании 50 больных ОА коленных суставов зафиксировали уменьшение боли и улучшение функции суставов на фоне приема МСМ, практически без побочных явлений [20]. В 2014 г. опубликованы результаты двойного слепого рандомизированного плацебо-контролируемого исследования эффективности и переносимости МСМ при ОА коленных и тазобедренных суставов [21]. Пациенты получали либо МСМ по 3,0 г 2 раза в день в течение 26 нед, либо плацебо. МСМ улучшал симптоматику ОА по WOMAC и не вызывал нежелательных явлений, причем снижение всех показателей по WOMAC продолжалось на протяжении всего периода лечения, и за этот период не было достигнуто терапевтического плато, поэтому было высказано предположение, что применять МСМ нужно более длительный период, чтобы в полной мере оценить результативность этого средства.
Не так давно опубликовано исследование по оценке эффективности комбинации МСМ с глюкозамином и хондроитина сульфатом у пациентов с ОА. Больные принимали лекарственное средство по 1 таблетке 2 раза в день в течение 12 нед [22]. У всех наблюдались уменьшение боли и улучшение функции суставов, причем снижение боли наблюдалось с 4-й недели приема, побочные явления зафиксированы не были. Результаты свидетельствуют об одинаковой эффективности препаратов Артра® MСM Форте и Артра® в отношении уменьшения боли, улучшения функционального состояния суставов. Вместе с тем, хотя достоверных различий по динамике боли, скованности, функциональной активности суставов и суммарному индексу WOMAC между группами не выявлено, зафиксировано, что Артра® МСМ Форте обладает более быстрым развитием положительного эффекта. Кроме того, при дополнительном опросе больных, принимавших препарат Артра® МСМ Форте, 36 (72%) из них отметили более быстрое уменьшение боли по сравнению с препаратом Артра®, опыт применения которого у них был раньше. Все компоненты препарата Артра® МСМ Форте обладают способностью тормозить прогрессирование ОА, подавлять деструкцию и стимулировать регенерацию хрящевой ткани, оказывать противовоспалительное и обезболивающее действие, улучшать кровоток в субхондральной кости.
Таким образом, использование комбинации глюкозамин–хондроитина сульфат – это хорошо известная «старая» истина, но современная медицина не стоит на месте, и препарат Артра® МСМ Форте может быть рекомендован для терапии ОА в реальной клинической практике как новый перспективный препарат.
Учитывая клинические особенности пациентов с БНС, целесообразно назначение следующей схемы терапии: Артра® МСМ Форте по 1 таблетке 2 раза в день 1 мес, затем переход на препарат Артра® по 1 таблетке 2 раза в день 3–6 мес.

СВЕДЕНИЯ ОБ АВТОРЕ
Путилина Марина Викторовна – д-р мед. наук, проф. каф. неврологии фак-та дополнительного проф. образования ГБОУ ВПО РНИМУ им. Н.И.Пирогова. E-mail: profput@mail.ru

Список исп. литературыСкрыть список
1. Алексеева Л.И., Шарапова Е.П., Кашеварова Н.Г. и др. Применение Артра® MСM Форте у пациентов с остеоартрозом коленного сустава: результаты рандомизированного открытого сравнительного изучения эффективности и переносимости препарата. Справ. поликлин. врача. 2015; 8: 24–7. / Alekseeva L.I., Sharapova E.P., Kashevarova N.G. i dr. Primenenie Artra® MSM Forte u patsientov s osteoartrozom kolennogo sustava: rezul'taty randomizirovannogo otkrytogo sravnitel'nogo izucheniia effektivnosti i perenosimosti preparata. Sprav. poliklin. vracha. 2015; 8: 24–7. [in Russian]
2. Manek NJ, MacGregor AJ. Epidemiology of Back Disorders: prevalence, risk factors, and prognosis. Сurr Opin Rheumatol 2005; 17 (2): 134–40.
3. Fardon DF, Milette PC. Nomenclature and classification of lumbar disk pathology: recommendations of the combined task forces of the North Am Spine Soc, Am Soc Spine Radiol, Am Soc Neuroradiol. Spine 2001; 26: 93–113.
4. Шостак Н.А. Дорсопатии – совершенствование терапевтических возможностей. Трудный пациент. 2006; 10: 24–30. / Shostak N.A. Dorsopatii – sovershenstvovanie terapevticheskikh vozmozhnostei. Trudnyi patsient. 2006; 10: 24–30. [in Russian]
5. McAlindon T, Bannuru R, Sullivan M et al. OARSI guidelines for the non-surgical management of knee osteoarthritis. Osteoarthritis Cartilage 2014; 22 (3): 363–88. Doi:10.1016/j.joca.2015.02.014.
6. Henrotin Y, Marty M, Mobasheri A. What is the current status of chondroitin sulfate and glucosamine for the treatment of knee osteoarthritis? Maturitas 2014; 78: 184–7. Doi:10.1016/j.maturitas.2014.07.018.
7. Hoyland JA, Le Maitre C, Freemont AJ. Investigation of the role of IL-1 and TNF in matrix degradation in the intervertebral disc. Rheumatology 2008; 47 (6): 809–14.
8. Martin MD, Boxell CM, Malone DG. Pathophysiology of Lumbar Disc Degeneration: A Review of the Literature. Neurosurgical Focus 2002; 13 (2). www.medscape.com/viewarticle/442440
9. Hochberg M, Martel-Pelletier J, Monfort J et al. The Multicentric Osteoarthritis interVEntion Study with Sysadoa (MOVES). MOVES Steering Committee. Osteoarthritis and Cartilage 2014; 22: S7–S56. Doi: 10.1136/annrheumdis-2014-eular.4950.
10. Fransen M, Agaliotis M, Nairn L et al. Glucosamine and chondroitin for knee placebo-controlled clinical trial evaluating osteoarthritis: a double-blind randomised single and combination regimens. Ann Rheum Dis 2015; 74 (5): 851–8. Doi:10.1136/annrheumdis-2013-203954.
11. Bruyère O, Cooper C, Pelletier J et al. An algorithm recommendation for the management of knee osteoarthritis in Europe and internationally: A report from a task force of the European Society for Clinical and Economic Aspects of Osteoporosis and Osteoarthritis (ESCEO). Seminars Arthritis Rheum 2014; p. 2–11. Doi:10.1016/j.semarthrit.2014.05.014.
12. Blitterswijk WJ, Jos CM, Van de Nes, Wuisman P. Glucosamine and chondroitin sulfate supplementation to treat symptomatic disc degeneration: Biochemical rationale and case report. BMC Complement Altern Med 2003; 3: 2.
13. Алексеева Л.И., Чичасова Н.В., Мендель О.И. и др. Рациональный выбор базисной терапии при остеоартрозе. Результаты открытого рандомизированного многоцентрового исследования препарата Артра в России. РМЖ. 2005; 13 (24): 1637–40. / Alekseeva L.I., Chichasova N.V., Mendel' O.I. i dr. Ratsional'nyi vybor bazisnoi terapii pri osteoartroze. Rezul'taty otkrytogo randomizirovannogo mnogotsentrovogo issledovaniia preparata Artra v Rossii. RMZh. 2005; 13 (24): 1637–40. [in Russian]
14. Hasegawa T. Suppressive effect of methylsulfonylmethane (MSM) on type II collagen-induced arthritis in DBA/1J mice. Japan Pharmacol Ther 2004; 32: 421–7.
15. Ebisuzaki K. Aspirin and methylsulfonylmethane (MSM): a search for common mechanisms, with implications for cancer prevention. Anticancer Res 2003; 23: 453–8.
16. Alam SS, Layman DL. Dimethyl sulfoxide inhibition of prostacyclin production in cultured aortic endothelial cells. Ann NY Acad Sci 1983; 411: 318–20. Doi: 10.1111/j.1749-6632.1983.tb47314.x.
17. Beilke MA, Collins-Lech C, Sohnle PG. Effects of dimethyl sulfoxide on the oxidative function of human neutrophils. J Lab Clin Med 1987; 110: 91–6.
18. Hasegawa T. Suppressive effect of methylsulfonylmethane (MSM) on type II collagen-induced arthritis in DBA/1J mice. Japan Pharmacol Ther 2004; 32: 421–7.
19. Usha P, Naidu M. Randomised, double-blind, parallel, placebo-controlled study of oral glucosamine, methylsulfonylmethane and their combination in osteoarthritis. Clin Drug Investig 2004; 24: 353–63. Doi: 10.2165/00044011-200424060-00005.
20. Kim LS, Axelrod LJ, Howard P et al. Efficacy of methylsulfonylmethane (MSM) in osteoarthritis pain of the knee: a pilot clinical trial. OsteoArthritis Cartilage 2006; 14: 286–94. Doi:10.1016/j.joca.2005.10.003.
21. Pagonis TA, Givissis PK, Kritis AC, Christodoulou AC. The Effect of Methylsulfonylmethane on Osteoarthritic Large Joints and Mobility. Int J Orthopaedics 2014; 1 (1): 19–24. Doi: http://dx.doi.org/10.1016/j.injury.2011.03.018.
22. Vidyasagar S, Mukhyaprana P, Shashikiran U et al. Efficacy and Tolerability of Glucosamine Chondroitin Sulphate – Methyl Sulfonyl Methane (MSM) in Osteoarthritis of Knee in Indian Patients. Int J Pharmacy Technol 2004; 3: 61–5.
В избранное 0
Количество просмотров: 731
Предыдущая статьяИдиопатическая внутричерепная гипертензия и место ацетазоламида в лечении
Следующая статьяКеторолак: применение, эффективность, безопасность