Полинейропатии, обусловленные соматическими заболеваниями: подходы к диагностике, основные направления лечения

Неврология и ревматология №01 2016 - Полинейропатии, обусловленные соматическими заболеваниями: подходы к диагностике, основные направления лечения

Номера страниц в выпуске:74-78
Для цитированияСкрыть список
О.В.Воробьева. Полинейропатии, обусловленные соматическими заболеваниями: подходы к диагностике, основные направления лечения. Неврология и ревматология. 2016; 01: 74-78
Синдромальный диагноз полинейропатии не представляет каких-либо затруднений, но нозологический диагноз может быть чрезвычайно труден. В работе рассматриваются принципы диагностики полинейропатии и дается клиническая картина самых частых форм полинейропатий, обусловленных соматическими заболеваниями. Основой терапии соматогенных нейропатий является лечение основного заболевания, приведшего к развитию нейропатии. Высокие дозы витаминов группы В, ускоряющие репаративные процессы в нервном волокне, могут быть полезны при большинстве форм соматогенных полинейропатий.
Ключевые слова: полинейропатический синдром, соматогенные полинейропатии, витамины группы В, Нейробион.
ovvorobeva@mail.ru
Для цитирования: Воробьева О.В. Полинейропатии, обусловленные соматическими заболеваниями: подходы к диагностике, основные направления лечения. Consilium Medicum. Неврология и Ревматология (Прил.). 2016; 1: 74–78.

Polyneuropathy caused by physical illness: approaches to diagnosis, and main lines of treatment

O.V.Vorobyeva
I.M.Sechenov First Moscow State Medical University of the Ministry of Health of the Russian Federation. 119991, Russian Federation, Moscow, ul. Trubetskaia, d. 8, str. 2

Syndromic diagnosis of polyneuropathy does not present any difficulty, but nosological diagnosis can be extremely difficult. The paper deals with the principles of diagnosis of polyneuropathy, giving the clinical picture of the most frequent forms of polyneuropathy caused by physical illness. The basis of treatment is that of neuropathies somatogenic underlying disease that led to the development of neuropathy. High doses of B vitamins that accelerate reparative processes in the nerve fiber can be beneficial in most forms somatogenic polyneuropathy.
Key words: polineyropatichesky syndrome Somatogenic polyneuropathy, B vitamins, Neyrobion.
ovvorobeva@mail.ru
For citation: Vorobyeva O.V. Polyneuropathy caused by physical illness: approaches to diagnosis, and main lines of treatment. Consilium Medicum. 
Neurology and Rheumatology (Suppl.). 2016; 1: 74–78.


13t-2.jpg
Среди неврологических осложнений соматических заболеваний полинейропатический синдром занимает ведущее место. Нередко именно поражением периферической нервной системы обусловлены ограничение трудоспособности и инвалидизация этой категории больных и как следствие – нарушение качества жизни. Спектр наиболее частых соматических заболеваний, приводящих к поражению периферической нервной системы, представлен в табл. 1.
Симптомы полинейропатий обусловлены одновременным поражением большего или меньшего количества периферических нервов. Поэтому симптомы полинейропатии складываются из распространенного сенсорного и моторного дефицита, выпадения сухожильных рефлексов и в дальнейшем мышечной атрофии. В целом полный полинейропатический синдром представляет собой комплекс сенсорных, моторных и вегетативных симптомов.

Диагностика соматогенно обусловленных нейропатий

Синдромальный диагноз полинейропатии не представляет каких-либо затруднений. Напротив, установление нозологической принадлежности нейропатии может вызывать объективные трудности. Даже при самом тщательном обследовании в специализированных клиниках причина полинейропатии остается неизвестной примерно в 25% случаев, а в неспециализированных нозологического диагноза не имеют 50% больных [1]. Помочь в установлении нозологического диагноза может правильный описательный синдромальный диагноз. Описательный анализ клинической картины нейропатии полезно проводить по следующим трем клиническим категориям:
✓ По преобладающим клиническим признакам, которые зависят от преимущественного поражения того или иного вида волокон, составляющих периферический нерв. Периферический нерв состоит из тонких и толстых волокон. Все двигательные волокна являются толстыми миелинизированными волокнами. Проприоцептивная (глубокая) и вибрационная чувствительность также проводятся по толстым миелинизированным волокнам. Напротив, волокна, передающие болевое и температурное чувство, – немиелинизированные и тонкие миелинизированные. В передаче тактильного чувства принимают участие как тонкие, так и толстые волокна. Вегетативные волокна относятся к тонким немиелинизированным.
•Поражение тонких волокон может привести к избирательной потере болевой или температурной чувствительности, парестезиям, спонтанным болям при отсутствии парезов и даже при нормальных рефлексах. Примером относительно изолированного поражения тонких волокон является диабетическая симметричная дистальная нейропатия с поражением тонких волокон, проявляющаяся необычной комбинацией симптомов и характеризующаяся неблагоприятным прогнозом. Клинически эта форма диабетической нейропатии обычно манифестирует симптомами вегетативной недостаточности в сочетании со жгучей, стреляющей болью, гипералгезией, парестезиями, снижением болевой и температурной чувствительности, ульцерацией стоп и снижением висцеральной болевой чувствительности [2].
•Невропатия толстых волокон сопровождается мышечной слабостью, арефлексией, сенситивной атаксией. Примером этого типа нейропатии является легко узнаваемая диабетическая дистальная сенсомоторная нейропатия. Поражение вегетативных волокон приводит к появлению соматических симптомов. Вовлечение всех волокон приводит к смешанной – сенсомоторной и вегетативной полинейропатии. Основные симптомы, характерные для полинейропатии, суммированы в табл. 2. Кроме того, диагностически важным является определение субстрата поражения: аксонопатия и/или миелинопатия. Наиболее точно субстрат поражения определяется с помощью электронейрономиографии. Большинство соматически обусловленных нейропатий является аксонопатиями, хотя описывается и участие сегментарной демиелинизации как дополнительного фактора повреждения.
✓ По распределению поражения: дистальное/проксимальное и симметричное/асимметричное поражение конечностей. В большинстве случаев соматически обусловленные полинейропатии проявляются дистальными симметричными сенсорными или моторными расстройствами конечностей. Демиелинизирующие нейропатии характеризуются симметричным преимущественно проксимальным поражением конечностей. Множественная мононейропатия, напротив, характеризуется асимметричным проксимальным поражением. Выделяют также полинейропатию с преимущественным вовлечением верхних конечностей и преимущественным вовлечением нижних конечностей. Последний вариант значительно преобладает по частоте встречаемости среди нейропатий, ассоциированных с соматическими заболеваниями.
✓ По характеру течения: острая (развитие симптомов происходит в течение от нескольких дней до 4 нед); подострая (в течение нескольких недель); хроническая (в течение нескольких месяцев или лет). Рецидивирующие полинейропатии относятся к хроническим формам. Острое начало характерно для токсической, сосудистой или иммунной этиологии полинейропатии. Большинство токсических и системных заболеваний развивается подостро в течение нескольких недель или месяцев. Наконец, некоторые нейропатии метаболического происхождения могут развиваться крайне медленно (годы).
Таким образом, синдромальный диагноз полинейропатии должен включать характер течения, распределение поражения и преимущественную клиническую симптоматику, например «подострая симметричная дистальная сенсорная нейропатия».
Также алгоритм нозологической диагностики полинейропатического синдрома включает электрофизиологическое исследование и биохимические исследования ликвора, крови и мочи. Наиболее информативна стимуляционная электронейромиография. Для определения характера (аксонопатия или миелинопатия) и уровня поражения периферического нерва важно изучение скорости проведения возбуждения по двигательным и чувствительным волокнам периферических нервов.

Наиболее частые соматические нейропатии

13t-2.jpg
Диабетические нейропатии являются самым частым вариантом соматических нейропатий. Поражение периферической нервной системы у больных сахарным диабетом встречается у 20–40%. Как правило, клинические симптомы нейропатии развиваются спустя 5–10 лет от начала основного заболевания. Но как минимум у 10% пациентов диагноз диабета верифицируется только после дебюта неврологического дефицита.
Индивидуальная комбинация клинических знаков и симптомов при диабетической нейропатии широко варьирует. Тем не менее возможно сгруппировать симптомы в характерные синдромы, что представляется весьма оправданным для лучшего описания клинической картины. Наиболее часто выделяют следующие клинические синдромы:
• Дистальная симметричная сенсомоторная диабетическая полинейропатия.
• Проксимальная двигательная диабетическая нейропатия (диабетическая амиотрофия).
• Мононейропатии при диабете.
• Нейропатия черепных нервов при диабете.
• Поражение вегетативной нервной системы при диабете.
Все эти синдромы согласно представленному выше алгоритму можно подразделить на диффузные или симметричные полинейропатии (сенсорные, моторные и вегетативные) и фокальные нейропатии (мононейропатии, множественные мононейропатии, плексопатии, радикулопатии и краниальные нейропатии). Важность такого подхода обусловлена различием патогенетических механизмов и терапевтическим подходам.
Дистальная симметричная сенсомоторная нейропатия – наиболее частый вариант поражения периферической нервной системы при диабете. Обычно она развивается спустя несколько лет от начала основного заболевания. Эта форма развивается медленно (хронически), первые симптомы появляются в нижних конечностях, иногда унилатерально. У некоторых пациентов с преимущественным повреждением тонких волокон периферических нервов развивается мучительный болевой синдром. Тяжелые формы полинейропатии возникают у пациентов с ранним дебютом диабета (юношеские формы) и плохо контролируемым диабетом. При наиболее тяжелых формах полинейропатии утрата проприоцептивной чувствительности может привести к сенситивной атаксии – псевдотабетической форме.
В отличие от диффузных форм нейропатии фокальные формы развиваются остро или подостро, и основным повреждающим механизмом при этих формах является ишемия. Среди краниальных нервов наиболее часто поражаются глазодвигательные – III и VI нервы. Проксимальная асимметричная диабетическая нейропатия встречается реже, чем дистальные формы. Клиническая картина характеризуется острым началом и доминированием болевой симптоматики, которая часто усугубляется в ночное время. Обычно боли локализуются проксимально и поражают нижние конечности больше, чем верхние. Одновременно возникает мышечная слабость с последующими атрофиями, которые затрудняют подъем пациента по лестнице. Преимущественно страдают пожилые люди с диабетом типа 2, пик заболеваемости приходится на возраст 65 лет.
Вегетативные нарушения у пациентов, страдающих диабетом, обычно ассоциированы с другим неврологическим дефицитом, но могут быть представлены изолированно от других симптомов. Наиболее частым симптомом является сфинктерная дисфункция, проявляющаяся сфинктерной недостаточностью или атонией мочевого пузыря, атаками диареи, особенно в ночное время, и импотенцией. Другие симптомы периферической вегетативной недостаточности включают тахикардию, ортостатическую гипотензию, отеки стоп и суставов, сухость кожных покровов.
Уремическая полинейропатия возникает при хронической почечной недостаточности. Характерны преимущественно сенсорные, симметричные дистальные нарушения. Заболевание может дебютировать с крампи и синдрома «беспокойных ног». Затем присоединяются дизестезии, жжение и онемение стоп. Иногда уремическую полинейропатию называют нейропатией с синдромом «горячих ног». Отмечается положительный эффект гемодиализа на течение нейропатии. В то же время 25% пациентов, находящихся на диализе, имеют симптоматику нейропатии. Артериовенозная фистула, ассоциированная с диализом, может привести к фокальной ишемической нейропатии срединного нерва.
Нейропатии при системных заболеваниях обусловлены в первую очередь васкулитом. Среди заболеваний этой группы нейропатии наиболее часто встречаются при узелковом периартрите (у 25% больных), ревматоидном артрите (у 10% пациентов). Нейропатии, ассоциированные с системными васкулитами, обычно представляют собой сенсорные (с ярко выраженным болевым компонентом и/или спонтанными болями) мононейропатии или асимметричные полинейропатии с острым или подострым началом [3]. Симметричные сенсорные или сенсомоторные полинейропатии встречаются реже.
Полинейропатии, вызванные экзогенными причинами, составляют 1/4 от всех нейропатий. Такими причинами могут быть стимуляторы, медикаменты, промышленные яды и другие субстанции. Рамки настоящей работы не позволяют рассмотреть весь спектр экзогенных нейропатий, поэтому остановимся лишь на отдельных видах.
Алкогольная полинейропатия по частоте занимает 2-е место после диабетической нейропатии среди соматических нейропатий. Клинические проявления поражения периферического отдела нервной системы у пациентов, страдающих алкоголизмом (алкогольная полинейропатия), возникают, по данным разных авторов, в 12,5–29,6% случаев [4]. Ранее считалось, что развитие алкогольной полинейропатии вызывает прежде всего алиментарный дефицит витамина В1 (тиамина), обусловленный однообразным, несбалансированным, преимущественно углеводным питанием. Однако токсическое действие алкоголя нельзя свести к одному механизму или процессу. Тем не менее уровень тиамина должен оцениваться у каждого пациента с подозрением на алкогольную полинейропатию.
Феноменологически алкогольная полинейропатия чаще всего представляет собой обычно симметричную дистальную сенсомоторную невропатию, в основе которой лежит аксональная дегенерация. Однако спектр поражения нервных волокон может включать различные паттерны (табл. 3).
13t-3.jpg
Алкогольная нейропатия может усугубляться дефицитом витамина В12. Кобаламинодефицитарная нейропатия обычно возникает внезапно, и в первую очередь поражаются руки или совместно руки и ноги. Поражение нейропатическим процессом верхних конечностей должно настораживать клинициста в отношении В1-, В12-дефицитных состояний. При В12-дефицитных состояниях полинейропатия может сочетаться с миелопатией, которая иногда служит ключом к диагностике. С другой стороны, клинически может быть трудно определить, вызваны ли сенсорные симптомы миелопатией или полинейропатией. Электронейрофизиологическое обследование, включая соматосенсорные вызванные потенциалы, может быть полезным в дифференциальной диагностике.
Многие лекарства имеют нейротоксические побочные эффекты, среди которых наиболее частым является поражение периферической нервной системы (полинейропатия). Классическим вариантом лекарственной нейропатии является изониазидная полинейропатия. Эта сенсомоторная нейропатия возникает как следствие дефицита витамина В6, вызванного изониазидом у лиц с генетически детерминированным нарушением метаболизма этого витамина. Назначение совместно с изониазидом пиридоксина позволило практически избавить больных туберкулезом от данного вида нейропатии.
Нейропатия может быть дозолимитирующим побочным эффектом большинства препаратов, используемых в лечении угрожающих жизни состояний, таких как онкологические заболевания, ВИЧ-инфекции. Эпидемиологические исследования подтверждают данные более ранних сообщений, что цитостатики являются причиной аксональной сенсомоторной нейропатии или, реже, поражения тонких волокон у некоторых пациентов [5]. Прогноз лекарственных нейропатий неблагоприятный, поскольку отмена препаратов не приводит к улучшению симптомов нейропатии. Противовирусные препараты могут приводить к появлению сенсорной нейропатии. Целый спектр поражений периферической нервной системы характерен для ВИЧ-инфекции, он обусловлен собственно вирусом иммунодефицита, метаболическими нарушениями и нейротоксическим эффектом антивирусной терапии. Нейропатии, ассоциированные с ВИЧ-инфекцией, включают: дистальную симметричную сенсомоторную полинейропатию, токсическую (лекарственную) симметричную сенсорную нейропатию, воспалительную демиелинизирующую полинейропатию (проксимальная симметричная сенсомоторная полинейропатия), мультифокальную мононейропатию и прогрессирующую полирадикулопатию [6].

Терапия соматогенно обусловленных нейропатий

Базой терапии является лечение основного заболевания, приведшего к развитию нейропатии, например, оптимальный контроль сахарного диабета. Иногда успешная компенсация основного заболевания приводит к спонтанному регрессу нейропатии. Однако достаточно часто клиницисты наблюдают рефрактерные случаи нейропатии. Выше уже обсуждались отсутствие прямой корреляции между тяжестью основного заболевания и сопутствующей нейропатией, а также влияние дополнительных факторов (эндогенных и экзогенных) на развитие и течение нейропатии. Поэтому другим стратегическим направлением является воздействие на известные звенья патогенеза и дополнительные факторы, влияющие на течение нейропатии. Эти мероприятия включают витаминотерапию (приоритет отдается витаминам группы В), вазоактивные препараты, антиоксидантную терапию. Отдельного внимания заслуживает симптоматическое лечение, в основном направленное на коррекцию болевого синдрома. Подходы к лечению нейропатической боли в настоящее время достаточно хорошо разработаны. Как правило, последовательно или совместно используют антиконвульсанты и антидепрессанты. Среди антиконвульсантов наиболее успешно используются: прегабалин, габапентин, окскарбазепин, карбамазепин, препараты вальпроевой кислоты. Среди антидепрессантов высокой анальгетической активностью обладают трициклические антидепрессанты (амитриптилин) и антидепрессанты двойного действия (дулоксетин, венлафаксин).
Комплекс витаминов группы В традиционно используется при лечении соматогенных полинейропатий в комплексной терапии и как базовое лечение при дефицитарных формах нейропатий. Во-первых, в высоких дозах витамины группы В обладают репаративным эффектом в отношении поврежденного нервного волокна. Одновременное применение тиамина, пиридоксина и цианокобаламина влияет на стимуляцию аксоплазматической части транспорта структурных элементов мембраны или миелиновой оболочки, например холина. Возможно, тиамин (В1) посредством усиления энергообеспечения в форме аденозинтрифосфата поддерживает аксоплазматический транспорт, в то время как пиридоксин (В6) участвует в синтезе транспортных белков, а цианокобаламин обеспечивает доставку жирных кислот для клеточных мембран и миелиновой оболочки. Доказано, что способствующие регенерации свойства тиамина, пиридоксина и цианокобаламина основаны на фармакологических эффектах, характерных для высоких доз этих витаминов и не зависящих от их дефицита. На животных моделях нейропатии доказан репаративный эффект цианокобаламина в высоких дозах на моторные нервные волокна. Биохимические исследования показывают, что ультравысокие дозы В12 могут способствовать транскрипции генов-регуляторов белкового синтеза в нервном волокне [7].
Во-вторых, наряду с описанными эффектами тиамину и пиридоксину может быть присуще также антиноцицептивное действие. Возможными точками приложения этих витаминов являются непосредственно болевые рецепторы и натриевые каналы поврежденных мембран чувствительных волокон. Анальгетический эффект витамина В12 связан с повышением активности норадренергической и серотонинергической трансмиссии, выполняющей ингибиторную функцию в ноцицептивной системе [8]. Добавление в терапевтическую схему относительно безопасных водорастворимых витаминов позволяет снизить дозы и сроки использования более токсичных лекарств.
Витамины группы В действуют в организме синергично, поэтому традиционно тиамин используют в комбинации с другими витаминами группы В. Появление комбинированных препаратов витаминов группы В значительно упростило процедуру лечения больных. Нейробион – препарат, производимый немецкой компанией «Мерк», – был первым комбинированным препаратом витаминов группы В, его продажи начались с 1962 г. До настоящего времени Нейробион остается самым популярным препаратом среди витаминных комплексов в мире (IMS Health). Важным преимуществом препарата является оптимально сбалансированное соотношение дозировок входящих в Нейробион витаминов: 1 таблетка Нейробиона включает тиамина дисульфид (липофильное соединение тиамина) – 100 мг, пиридоксина гидрохлорид – 200 мг и цианокобаламин – 240 мкг. Таким образом, Нейробион содержит максимальную по сравнению с аналогичными средствами дозу тиамина в сочетании с высокими дозами пиридоксина и цианокобаламина. Это крайне важно, поскольку вся доказательная база нейротропного эффекта витаминов группы В получена при использовании ультравысоких дозировок. Кроме того, Нейробион имеет инъекционную форму, которая не содержит лидокаин. В связи с этим снижен риск развития аллергических и кардиотоксических реакций, что важно учитывать при внутримышечном введении витаминов. Лечение тяжелых форм поражения периферической нервной системы, а также дефицитарные формы нейропатий целесообразно начинать с парентерального введения комплекса Нейробион, что обеспечивает более быстрое наступление лечебного эффекта. Продолжительность курса лечения препаратом в дозировке по 1 таблетке 3 раза в сутки варьирует от 1 до 3 мес в зависимости от тяжести клинических проявлений заболевания.
Полезным является превентивное использование комплекса витаминов В у пациентов с сахарным диабетом, но без нейропатии. Также витамины группы В играют колоссальную роль в превращении пищи в энергию, что, безусловно, улучшает внутренние резервы организма.

СВЕДЕНИЯ ОБ АВТОРЕ
Воробьева Ольга Владимировна – д-р мед. наук, проф. каф. нервных болезней ИПО ГБОУ ВПО Первый МГМУ им. И.М.Сеченова. E-mail: ovvorobeva@mail.ru
Список исп. литературыСкрыть список
1. Imreova H, Pura M. Differential diagnosis of peripheral neuropathy. Cas Lek Cesk 2005; 144 (9): 628–35.
2. Воробьева О.В. Дистальная диабетическая полинейропатия: клинические подтипы. Современная поликлиника. Медицинский алфавит. 2016; 1 (8): 33–9. / Vorob'eva O.V. Distal'naia diabeticheskaia polineiropatiia: klinicheskie podtipy. Sovremennaia poliklinika. Meditsinskii alfavit. 2016; 1 (8): 33–9. [in Russian]
3. Schaublin GA, Michet CJJr, Dyck PJ, Burns TM. An update on the classification and treatment of vasculitic neuropathy. Lancet Neurol 2005; 4 (12): 853–65.
4. Beghi E, Monticelli ML. Chronic symmetric symptomatic polyneuropathy in the elderly: a field screening investigation of risk factors for polyneuropathy in two Italian communities. Italian General Practitioner Study Group (IGPST). J Clin Epidemiol 1998; 51: 697–702.
5. Peltier AC, Russell JW. Advances in understanding drug-induced neuropathies. Drug Saf 2006; 29 (1): 23–30.
6. Ferrari S, Vento S, Monaco S et al. Human immunodeficiency virus-associated peripheral neuropathies. Mayo Clin Proc 2006; 81 (2): 213–9.
7. Watanabe T, Kaji R, Oka N et al. Ultra-high dose methylcobalamin promotes nerve regeneration in experimental acrylamide neuropathy. J Neurol Sci 1994; 122 (2): 140–3.
8. Jurna I. Analgesic and analgesia-potentiating action of B vitamins. Schmerz 1998; 12: 136–41.
В избранное 0
Количество просмотров: 262
Предыдущая статьяКеторолак: применение, эффективность, безопасность
Следующая статьяОптимизация таргетного действия хондропротекторов в терапии неспецифической боли в спине за счет трансдермально биодоступного глюкозамина