Помощь людям с болезнью двигательного нейрона и боковым амиотрофическим склерозом

Неврология и ревматология №01 2016 - Помощь людям с болезнью двигательного нейрона и боковым амиотрофическим склерозом

Номера страниц в выпуске:95-98
Для цитированияСкрыть список
Помощь людям с болезнью двигательного нейрона и боковым амиотрофическим склерозом. Неврология и ревматология. 2016; 01: 95-98
Проект православной службы «Милосердие» при участии Марфо-Мариинской обители при экспертной поддержке ФГБНУ «Научный центр неврологии»
Для цитирования: Помощь людям с болезнью двигательного нейрона и боковым амиотрофическим склерозом. Consilium Medicum. Неврология и Ревматология (Прил.). 2016; 1: 95–98.
Helping people with motor neuron disease, and amyotrophic lateral sclerosis
«Mercy» orthodox service project created with the participation of Martha and Mary Convent with expert support of Research Center of Neurology
For citation: Helping people with motor neuron disease, and amyotrophic lateral sclerosis. Consilium Medicum. Neurology and Rheumatology (Suppl.). 2016; 1: 95–98.

Болезнь двигательного нейрона

Что такое болезнь двигательного нейрона (БДН)?
БДН – это прогрессирующее нейродегенеративное заболевание, которое поражает двигательные нейроны в головном и спинном мозге. Постепенная гибель клеток нервной системы приводит к неуклонно нарастающей мышечной слабости, охватывающей все группы мышц. Нейроны головного мозга, которые отвечают за движения (верхние двигательные нейроны), находятся в коре полушарий, их отростки (аксоны) спускаются в спинной мозг, там происходит контакт с нейроном спинного мозга – синапс, в области синапса нейрон головного мозга выделяет из своего отростка химическое вещество (медиатор), которое передает сигнал нейрону спинного мозга. Нейроны спинного мозга (нижние двигательные нейроны) располагаются в нижних отделах головного мозга (бульбарный отдел), а также шейном, грудном или поясничном отделах спинного мозга в зависимости от того, к каким мышцам они направляют свои сигналы. Эти сигналы по отросткам (аксонам) нейронов спинного мозга доходят до мышц и управляют их сокращениями. Нейроны бульбарного отдела отвечают за сокращение мышц, ответственных за речь, жевание и глотание; шейного отдела – за сокращение диафрагмы, движения рук; грудного отдела – за движения туловища; поясничного отдела – за движения ног.

Проявления поражения двигательных нейронов:

• При поражении нейронов спинного мозга нарастает мышечная слабость, мышцы худеют (атрофия), в них появляются непроизвольные подергивания (фасцикуляции). Фасцикуляции не просто ощущаются, как подергивания, но их также можно увидеть, это похоже на подкожное трепетание мышц.
• Если затронуты нейроны головного мозга, то мышцы становятся слабыми, но при этом появляется скованность (спастичность), т.е. повышается тонус мышц, их становится трудно расслабить.
• При поражении одновременно нейронов головного и спинного мозга эти признаки могут в разных сочетаниях встречаться одновременно, т.е. мышечная слабость может сопровождаться как фасцикуляциями и похудением мышц, так и скованностью.
• В зависимости от того, какие отделы головного и спинного мозга оказываются пораженными, эти признаки могут появляться в мышцах, ответственных за движения рук, ног, за дыхание или глотание.

Виды БДН

Различные виды БДН поражают людей по-разному. Конечно, большинство проявлений совпадает, потому что между этими видами много общего. Но по мере развития заболевания разница становится заметнее.
Боковой амиотрофический склероз (БАС) – самая распространенная форма БДН, встречается у 85% людей, которым диагностирована БДН.
Область поражения: поражены нейроны как головного, так и спинного мозга. Это приводит к атрофии мышц и их спастичности.
Ранние симптомы: чаще всего БАС проявляется слабостью в руках или ногах. Предметы могут выпадать из рук или человек начинает запинаться при ходьбе, волочить ногу.
Средняя продолжительность жизни: от 2 до 5 лет с момента появления первых симптомов. Есть случаи, когда болезнь длится несколько десятков лет. Предсказать длительность жизни у конкретного больного невозможно.
Пол: чаще встречается у мужчин, чем у женщин. Около 2/3 больных БАС – мужчины.
Возраст: обычно развивается в возрасте после 55 лет.

Прогрессирующий бульбарный паралич поражает примерно 1/4 людей, которым диагностирована БДН (является разновидностью БАС).
Область поражения: как и при БАС, поражены нейроны головного и спинного мозга. Это приводит к трудностям с жеванием, глотанием, также речь становится неразборчивой. Ранние симптомы: неразборчивая речь, поперхивания при глотании, твердая пища проглатывается с усилием.
Средняя продолжительность жизни: от 6 мес до 3 лет с момента появления первых симптомов.
Пол: чаще встречается у женщин.
Возраст: обычно поражает людей в пожилом возрасте.

Редкие формы БДН

Прогрессирующая мышечная атрофия
Область поражения: исключительно нижние двигательные нейроны. Это приводит к слабости и атрофии мышц, особенно в руках, потере массы тела и фасцикуляциям.
Ранние симптомы: чаще всего проявляется в мышечных подергиваниях, судорогах и слабости в руках.
Средняя продолжительность жизни: от 5 до 10 лет с момента появления первых симптомов.
Пол: гораздо чаще встречается у мужчин, чем у женщин.
Возраст: средний возраст заболевания прогрессирующей мышечной атрофией ниже, чем другими формами БМН.

Первичный латеральный склероз

Область поражения: в основном верхние двигательные нейроны, что приводит к скованности в мышцах и, как следствие, неустойчивости при ходьбе.
Ранние симптомы: в основном проявляется слабостью нижних конечностей, хотя могут быть и проблемы с речью.
Средняя продолжительность жизни: как правило, совпадает со средней продолжительности жизни обычного человека, если болезнь не переходит в БАС.
Пол: мужчины страдают вдвое чаще, чем женщины.
Возраст: в основном встречается после 50 лет.
Мы привели здесь наиболее часто встречающиеся симптомы и характеристики разных видов БДН. Однако необходимо помнить, что при одном и том же виде БДН симптомы у каждого человека могут проявляться по-своему, прогноз также может быть разным.

Кто может заболеть

До настоящего времени науке неизвестен ответ на многие вопросы относительно этого заболевания. Вот что можно сказать о БДН:
• БДН не является инфекционной и она не заразна.
• БДН может поразить любого взрослого человека, но большинство людей, которым диагностировали эту болезнь, старше 40 лет, а чаще всего заболевание встречается в возрасте между 50 и 70 годами.
• Мужчины подвергаются этому заболеванию чаще, чем женщины.
• Заболеваемость БАС/БДН составляет 2 новых случая болезни на 100 тыс. населения в год.
• Распространенность БАС/БДН составляет приблизительно 5–7 человек на 100 тыс. населения. Один из самых распространенных вопросов, который задают люди, живущие с БДН: «По какой причине болезнь развивается именно у меня? Причина в моем образе жизни, в роде моих занятий, или во мне есть врожденный дефект?» 
К сожалению, этот вопрос является самым сложным, ответа на него в современной науке пока нет.

Факторы риска при БДН

Что является причиной БАС/БДН – это самый главный и самый часто задаваемый вопрос. Существуют наследственные формы, при которых заболевание передается от предков, в таком случае основная причина – поломка в определенном гене. Однако в большинстве случаев у больного нет родственников, которые больны этим заболеванием. Ученые полагают, что в таком случае болезнь вызвана множеством факторов, как наследственных, так и окружающей среды, которые по отдельности незначительно увеличивают риск болезни, но вместе могут склонить чашу весов в ее пользу.
Наследственность. Приблизительно 5–10% людей, которым диагностировали БДН, имеют наследственную, семейную форму. Этот вид БДН встречается очень редко. Подавляющее большинство людей, которым диагностировали БДН (90–95%), страдают спорадической формой (это означает, что никто из родственников не болел БДН), которая возникает по неизвестным причинам и не передается будущим поколениям. Индикатором того, что кто-либо страдает семейной формой БДН, является наличие болезни у его родственников. Дети болеющего родителя наследуют нарушенный ген с вероятностью 50%, поэтому болезнь передается только некоторым членам семьи.
Образ жизни и окружающая среда. В последнее время активно изучается вопрос вклада факторов окружающей среды в риск развития спорадической формы БДН. Механические травмы, стресс, высокие спортивные нагрузки, ряд токсинов и химикатов, тяжелые металлы могут являться внешними факторами, запускающими нейродегенеративный процесс. Однако достоверно доказанными факторами являются только возраст и пол, на сегодняшний момент не существует четких рекомендаций для снижения риска развития БДН. 

Что является причиной гибели двигательных нейронов?

В настоящее время во всем мире ведутся исследования механизмов нарушения внутриклеточных процессов, которые приводят к гибели двигательных нейронов и окружающих их клеток. Внутриклеточные процессы в нейроне можно сравнить с инфраструктурой наших городов: эффективная выработка энергии, транспортная система и система коммуникаций.
Забастовка «редакторов» (обработка РНК). Генетический код человека состоит из более чем 3 млрд символов и содержит «инструкции» к тому, как все в нашем теле должно быть построено. «Редакторы» необходимы для того, чтобы скопировать, собрать и перенести короткие участки кода, называемые РНК, которые содержат «инструкции» по сборке новых белков. Изучая функции генов TDP-43 и FUS (это те самые «редакторы», нарушения в которых, как выяснилось недавно, являются причинами семейной формы БДН), исследователи пришли к выводу, что их роли в процессе «редактирования» очень похожи. Поэтому было выдвинуто предположение, что сбой в работе «редакторов» играет определенную роль в процессе развития болезни.
Нарушения в химических коммуникативных сетях. В спинном мозге электрические импульсы передаются от одного нейрона к другому посредством высвобождения химического вещества (медиатора). Для многих нейронов таковым является глутамат, но в больших концентрациях он может быть токсичен. Причина его токсичности исследуется в лабораториях по всему миру. Рилузол – единственное лекарство, одобренное для лечения БДН, снижает активность глутамата.
Нарушения в «системе транспорта». Двигательные нейроны – это крупные клетки, самая большая из них может достигать метра в длину. Поэтому особенно важно, чтобы система транспортировки питательных веществ, продуктов метаболизма и составных частей от одного конца к другому работала хорошо. Исследования показали, что при БДН система транспортировки нарушается на ранних этапах болезни. Понимание нарушений процессов транспортировки может указать ученым на новые пути лечения БДН.
Накопление в нейронах измененных белков. Патологические накопления (агрегаты) молекул белка обнаруживаются в нейронах, пораженных при БДН, и могут привести к нарушению нормальных функций нервных клеток. Белки обычно склеиваются друг с другом в результате какого-то дефекта в их структуре. Так, например, при семейной форме БАС склеиваются молекулы SOD1 при мутации в гене, который их кодирует. В 2006 г. исследователи выяснили, что в большинстве случаев БДН в этих скоплениях обнаруживается белок TPD-43. В 2008 г. группа исследователей из Королевского колледжа в Лондоне обнародовала доказательства того, что измененные молекулы TPD-43 повреждают двигательные нейроны. Таким образом, предотвращение слипания молекул и освобождение нейронов от патологических накоплений – возможная стратегия борьбы с БДН.
Токсическое действие активных форм кислорода. Свободные радикалы кислорода – это токсичные химические соединения, являющиеся продуктами жизнедеятельности клеток. Обычно они нейтрализуются антиоксидантами, но при БДН, как показывают исследования, антиоксидантная активность мотонейронов подавлена. Восстановление антиоксидантной активности до нормального уровня – вероятно, один из способов лечения БДН.
Недостаток энергии. Во всех клетках есть маленькие «батарейки» – митохондрии, которые отвечают за производство энергии для жизни клетки. При БДН страдают митохондрии двигательных нейронов за счет повреждающего действия глутамата или в результате кислородного голодания.
Нехватка питательных факторов. Многие теории гибели мотонейронов описывают преимущественно нарушения внутриклеточных процессов, но существуют доказательства того, что двигательные нейроны могут гибнуть из-за нехватки питательных веществ – нейротрофических факторов. Клинические исследования по использованию подобных факторов для лечения БДН пока заканчивались неудачей, но из этих неудач был усвоен урок, который должен привести к лучшим результатам исследований в будущем.
Проблемные «соседи». Двигательные нейроны окружены «соседями» – глиальными клетками, функцией которых является механическая и питательная поддержка нервных клеток. Исследователи выяснили, что глиальные клетки могут играть важную роль в процессе гибели мотонейронов: клетки глии способны терять свои поддерживающие функции и оказывать токсический эффект. Данные клетки вполне могут стать мишенью новых лекарств от БДН.

Как развивается БДН

Болезнь развивается следующим образом: постепенно у людей возникает все больше и больше сложностей с передвижением, глотанием, дыханием, а также с общением с окружающими. Человек может испытывать трудности, затрагивающие следующие области:
• Ноги – ходьба становится все более трудной, так как ноги слабеют.
• Руки, кисти – ежедневные дела, такие как поворот крана, мытье головы, переодевание, нажимание кнопок, могут стать более трудновыполнимыми по мере нарастания слабости в руках и ладонях.
• Шея и плечи – через определенное время, возможно, станет трудно держать голову прямо, так как мышцы шеи слабеют.
• Эмоции – у некоторых больных могут быть затронуты зоны мозга, отвечающие за эмоциональные реакции, что приводит к непроизвольному плачу или смеху. Чаще это не психологические, а физиологические проблемы.
• Речь и глотание – возможны трудности во время еды, питья или разговора.
• Дыхание – у подавляющего большинства больных дыхательные мышцы поражены болезнью, поэтому со временем возникают проблемы с дыханием.
У некоторых людей, страдающих БДН, могут развиться нарушения памяти, обучения, трудности с подбором слов и снижение концентрации внимания. Это явление известно как нарушение высших психических функций. К счастью, изменения в этой сфере, как правило, практически незаметны.
Что не затрагивается при БДН:
• У большинства людей с БДН не страдает интеллект, они полностью осознают все, что происходит с ними.
• У подавляющего большинства людей, которым была диагностирована БДН, болезнь не поражает чувства осязания, вкуса, зрения, обоняния или слуха.
• БДН не поражает функции кишечника и мочевого пузыря напрямую, но снижение подвижности и изменения в диете на поздних стадиях приводят к нарушению функции кишечника.
• В большинстве случаев сексуальная функция не затрагивается до наступления поздних стадий болезни.
• Мышцы глаз практически не затрагиваются.
• Сердечная мышца работает нормально.

Возможное лечение

На сегодняшний день способов лечения самого заболевания нет, поэтому существующая терапия направлена на решение двух задач: продление жизни и улучшение ее качества. Продлению жизни способствуют рилузол, дыхательная поддержка и правильное обеспечение питанием. Улучшению качества жизни помогает решение таких проблем, как избыточное слюнотечение, судороги и спастичность в мышцах, эмоциональная нестабильность, боль.

Рилузол

Рилузол – это единственное зарегистрированное в США и Европе лекарственное средство, которое может замедлить течение БДН. В Российской Федерации препарат не зарегистрирован и поэтому официально недоступен больным БДН. Рилузол помогает снизить количество глутамата (химического медиатора в центральной нервной системе). По данным исследований, избыток глутамата приводит к гибели нейронов головного и спинного мозга. По результатам клинических исследований прием рилузола приводит к увеличению продолжительности жизни на 2–3 мес при сравнении с теми, кто принимал плацебо. Данные об эффективности препарата получены в исследованиях, которые длились 18 мес, достоверной информации об эффективности препарата на более отдаленных сроках болезни, к сожалению, нет. Кроме того, нужно помнить, что у препарата есть противопоказания к применению и ряд побочных эффектов. Рилузол выпускается в виде таблеток и принимается дважды в день.
Как получить лечение? Приобрести препарат в России легально невозможно. Лечащий врач не сможет выписать этот препарат здесь.
Цена вопроса? Если приобретать препарат в Европе или США, то стоимость составляет от 500 до 800 евро за 1 упаковку (56 таблеток по 50 мг). Одной упаковки препарата хватает на месяц, а лечение при отсутствии побочных эффектов должно продолжаться пожизненно.

Дыхательная поддержка

Дыхательная поддержка для людей с БДН – один из факторов, определяющих прогноз и качество жизни. По мере прогрессирования заболевания у человека слабеют и атрофируются все мышцы, в том числе и мышцы диафрагмы. Дыхание становится поверхностным, в результате чего в легкие попадает меньше воздуха, меньше кислорода поступает в кровь и затрудняется вывод углекислого газа из организма. Все это приводит к усталости, нарастающей одышке и беспокойному сну, поэтому через некоторое время, по мере снижения жизненной емкости легких, потребуется дыхательная поддержка – неинвазивная вентиляция легких. Врач-невролог определяет наличие показаний, отсутствие противопоказаний для дыхательной поддержки и время ее начала. Респираторную поддержку очень важно начать вовремя, тогда, когда человек может еще не ощущать явных нарушений дыхания. Дело в том, что длительное время организм способен компенсировать нарушения дыхания и недостаток поступающего кислорода незаметен для больного. Если своевременно начать дыхательную поддержку, то продолжительность жизни может увеличиться на несколько месяцев и даже лет. Кроме того, улучшается сон, уменьшаются одышка и утомляемость. Дыхательная поддержка осуществляется в домашних условиях при помощи аппарата неинвазивной вентиляции легких. Больной дышит через специальную маску, которую при желании он может надеть и снять сам или с помощью родственников.
Как получить лечение? В России есть представительства всех основных мировых производителей аппаратов неинвазивной вентиляции легких (Weinmann, Resmed, Breas и др.), и их можно купить легально, у официального дилера. Аппарат требует индивидуальной настройки, а после установки необходимо наблюдение специалиста в области респираторной поддержки. Время от времени требуется менять настройки аппарата, чтобы режим его работы соответствовал дыханию человека. В рамках проекта помощи больным БАС при медицинском центре Марфо-Мариинской обители действует служба респираторной поддержки, где можно бесплатно получить консультацию врача – специалиста по респираторной поддержке, который в дальнейшем будет вести наблюдение. Кроме того, в Москве есть платные клиники, которые специализируются в этой области.
Цена вопроса? Стоимость аппарата неинвазивной вентиляции легких составляет около 200 000 руб. Государство не покрывает затраты на его покупку, поэтому семьям нужно заранее позаботиться о возможности его приобретения.

Нутритивная поддержка (обеспечение полноценного питания)

По мере развития заболевания мышцы человека, отвечающие за жевание и глотание, становятся вялыми и слабыми. В результате процесс приема пищи может сильно растягиваться, человек начинает поперхиваться. Если глотание затруднено, то больной начинает сокращать свой рацион. В свою очередь, недостаток воды и пищи приводит к обезвоживанию, похудению, снижению иммунитета. Специальное лечебное питание может восполнить недостаток калорий. В России есть возможность купить питание от трех основных производителей – Nutricia, Nestle и Fresenius. При снижении количества потребляемой пищи в результате снижения аппетита или нарушений глотания очень желательно ежедневно добавлять в рацион такое питание. При определенных видах БДН могут быть ограничения на ту или иную форму питания, поэтому необходимо проконсультироваться с врачом-неврологом. По мере развития заболевания необходима установка назогастрального зонда или гастростомы для поступления пищи в организм человека, который не может самостоятельно глотать.
Как получить лечение? В крупных городах России в аптеках можно приобрести питание всех трех основных производителей. Назогастральный зонд может установить врач в условиях стационара. Гастростома также ставится в условиях стационара. Необходимо решать этот вопрос через лечащих врачей по месту проживания.
Цена вопроса? Лечебное питание может стоить от 150 руб. за одну порцию. В день необходимо от 1 до 3 порций питания в зависимости от состояния человека. Назогастральный зонд и гастростому может поставить в местном стационаре врач-реаниматолог. Эта процедура может быть как бесплатной, так и платной.

Избыточное слюнотечение

Избыточное количество слюны является часто встречающимся симптомом БАС/БДН. При БДН мышцы ротовой полости, глотки и языка ослаблены, что способствует затруднению глотания и, как следствие, накоплению слюны. Слюна может быть водянистой или, наоборот, плотной и вязкой. Существует несколько способов, которые помогают справиться с этой проблемой: прием определенных препаратов, отсос, ингаляции, ботулотоксин, лучевая терапия. По поводу препаратов необходимо проконсультироваться с врачом-неврологом, поскольку существуют противопоказания для приема препаратов, уменьшающих слюноотделение.
Как получить лечение? Большинство препаратов зарегистрированы в России, и их можно купить в аптеках по рецепту врача. Отсос можно приобрести в специализированных магазинах, которые продают медтехнику, а лечащий врач научит им пользоваться. Инъекции препарата, содержащего ботулотоксин, при слюнотечении должны производиться специалистом, который прошел соответствующее обучение и имеет сертификат. Однократное введение ботулотоксина стоит около 30 тыс. руб., эффект держится 3–6 мес, после чего инъекцию нужно повторять.

Скованность в мышцах, судороги и мышечные подергивания

Препараты для лечения этих симптомов выписываются неврологом, после того как он оценит степень их выраженности, мышечную силу, сопутствующие симптомы, а также наличие противопоказаний. Для лечения спастичности используют тизанидин, толперизон, баклофен, диазепам. Дозировка и кратность приема определяются врачом. Возникновение общей слабости – основное ограничение при лечении этими препаратами. Мышечные спазмы и фасцикуляции могут быть уменьшены при приеме карбамазепина, габапентина или лоразепама. У каждого из этих препаратов есть свои противопоказания и побочные действия. Перед их применением следует проконсультироваться с врачом-неврологом.

Эмоциональная нестабильность

Следует иметь в виду, что эмоциональная нестабильность, то есть неуместный смех или плач, могут быть одним из проявлений БДН. При крайне выраженной эмоциональной нестабильности можно прибегнуть к приему лекарств. В таких случаях врач может назначить антидепрессант, который вы сможете приобрести только при наличии рецепта.

Прогноз

При БДН очень сложно говорить о прогнозе. Редко, но бывают случаи, когда люди живут десятки лет. Самый известный в мире человек, который живет с БДН больше 
40 лет, – профессор Стивен Хокинг. В то же время бывает, что кто-то уходит уже через несколько месяцев после начала заболевания. Тем не менее средняя продолжительность жизни составляет от 2 до 5 лет с момента появления симптомов. Примерно 10% людей с БДН будут жить около 
10 лет.

Помощь

В рамках православной службы «Милосердие» совместно с Марфо-Мариинской обителью и при экспертной поддержке ФГБНУ «Научный центр неврологии» действует проект помощи людям с БДН и их семьям.

Виды помощи в рамках проекта

• Консультации неврологов в ФГБНУ НЦН. Для этого вам нужно прислать в электронном виде копии медицинских документов по адресу: mndfund@gmail.com или 
6otdelen@gmail.com. В течение 1–3 рабочих дней вы получите ответ. Можно также записаться на прием в поликлинику ФГБНУ НЦН по телефону: 8 (495) 490-21-09.
• Консультации по настройке аппаратов неинвазивной вентиляции легких (их также называют BiPAP, бипап). Мы поможем пройти обследование для настройки аппарата и организуем дальнейшие консультации.
• Консультации психологов – бесплатный прием в Марфо-Мариинской обители (ММО). Чтобы записаться, нужно позвонить на «горячую линию».
• Помощь православных священников. Наши священники готовы поговорить с вами как по телефону, так и лично. Если вы не можете прийти в храм, батюшка приедет к вам домой для совершения церковных таинств.
• Организация обучения по уходу за больными БАС/БДН для родственников. Вы можете записаться на бесплатные курсы в ММО.
• Организация общения (онлайн и личные встречи) для тех больных и их родственников, которым требуется такой вид помощи. Мы регулярно проводим такие встречи-вебинары и приглашаем всех желающих.
• Бесплатная выдача специализированного лечебного питания для ослабленных больных – свяжитесь с нашим координатором.
• Предоставление информации о заболевании, текущих исследованиях в этой области и особенностях ухода за больными БАС/БДН. Вы можете прочитать информацию на сайте www.mndfund.ru, а также заказать информационные листовки по электронной почте через нашу «горячую линию».
• Социально-бытовая помощь, содействие в оформлении документов на инвалидность и бесплатном получении медицинского оборудования (коляски, кровати, противопролежневые системы и т.п.).
• Предоставление на льготных условиях во временное пользование аппаратов неинвазивной вентиляции легких нуждающимся, которые не имеют возможности закупить их (при наличии аппаратов). Обратитесь к нашему координатору, который направит вас в отдел работы со случаем. Если у вас есть вопросы, вам нужна дополнительная информация или требуется поговорить с психологом или священником, звоните на «горячую линию» по телефону: 8 (495) 542-00-00 ежедневно 
с 08:00 до 22:00 по московскому времени. Вы также можете связаться с нами по электронной почте: mndfund@gmail.com

Список исп. литературыСкрыть список
В избранное 0
Количество просмотров: 221
Предыдущая статьяОсобенности работы медицинской сестры в мультидисциплинарной бригаде при лечении пациентов с инсультом