Саммит специалистов по лечению боли

Неврология и ревматология №01 2019 - Саммит специалистов по лечению боли

Номера страниц в выпуске:61-65
Для цитированияСкрыть список
Саммит специалистов по лечению боли. Consilium Medicum. Неврология и ревматология. (Прил.) 2019; 01: 61-65
Для цитирования: Саммит специалистов по лечению боли. Неврология и Ревматология (Прил. к журн. Consilium Medicum). 2019; 1: 61–65.
DOI: 10.26442/2414357X.2019.1.190382

conference proceeding 

Summit of Pain Management Specialists

For citation: Summit of Pain Management Specialists. Neurology and Rheumatology (Suppl. Consilium Medicum). 2019; 1: 61–65.
DOI: 10.26442/2414357X.2019.1.190382

Эффективный контроль боли относится к числу наиболее важных и актуальных проблем современной медицины. Как правильно подобрать обезболивающую терапию для конкретного пациента, какие методы лечения и лекарственные препараты следует использовать с этой целью, как предотвратить развитие нежелательных явлений (НЯ), связанных с применением наиболее популярных анальгетических средств? В Москве 2 марта 2019 г. на саммите специалистов по лечению боли проблема освещалась с разных точек зрения: с докладами выступили ведущие ревматологи, неврологи, кардиологи, гастроэнтерологи России, руководители клиник боли Германии и России.
В первой части саммита «Клиника боли: расширяем возможности лечения пациентов» участники мероприятия могли оценить организацию подобных центров в Германии и России. С первым докладом выступил руководитель Клиники боли госпиталя Шарите в Берлине Михаэль Шенк. В Шарите поступают пациенты, которым до этого никто в Германии не смог помочь. Российский опыт представил А.В. Городнов – нейрохирург, вертебролог, руководитель Калужской клиники боли, работа которой получила высокую оценку. По словам Андрея Владимировича, клиника боли – одно из самых логично выстроенных достижений современной медицины. На примере конкретного пациента с хроническим синдромом А.В. Городнов детально описал маршрутизацию больного, программу проводимых мероприятий, цели и задачи врачей междисциплинарной бригады.
Вторую часть саммита «Междисциплинарный подход к лечению боли» открыл доклад директора ФГБНУ «Научно-исследовательский институт ревматологии им. В.А. Насоновой», доктора медицинских наук, профессора А.М. Лилы «Дифференциальная диагностика суставного синдрома в амбулаторной практике».
А.М. Лила подчеркнул, что лечение хронической боли – сложная задача, но для каждого пациента должна быть подобрана своя «дорожная карта», по которой нужно двигаться к намеченной цели. Это проблема особенно актуальна для ревматических заболеваний (РЗ), которые являются основной причиной развития хронической боли и связанной с ней инвалидизации. Принципиальное значение здесь имеет точный диагноз, который позволяет выбрать целенаправленное лечение. Развитие боли при РЗ носит сложный многофакторный характер, поэтому определение ее природы и точного источника нередко требует участия специалистов разных медицинских направлений.
Одной из наиболее актуальных проблем современной ревматологии является лечение остеоартрита (ОА), наиболее частого хронического заболевания суставов. С точки зрения современной науки развитие ОА определяется хроническим низкоинтенсивным воспалительным процессом. ОА – гетерогенное заболевание, он имеет много фенотипов, поэтому при лечении ОА требуется дифференцированный подход. Очень важно оценить анамнез, симптоматику, коморбидный фон. А.М. Лила отметил важность клинического осмотра при этом заболевании. Во многих случаях – если развитие боли в суставе не связано с предшествующей травмой – нет необходимости проводить рентгенологическое или МРТ-исследование. Наличие стойкого выраженного синовита является показанием для обращения к ревматологу, в этом случае нужно выполнить пункцию сустава и лабораторное исследование синовиальной жидкости, чтобы исключить подагру и другие РЗ.
Особое внимание А.М. Лила уделил современным и перспективным методикам фармакотерапии ОА, позволяющим купировать болевой синдром и замедлить прогрессирование болезни, тем самым снижая необходимость в дорогостоящих и не всегда удачных оперативных вмешательствах. Большое значение, по словам Александра Михайловича, имеют нефармакологические методы: специальные реабилитационные программы, включающие методы коррекции нарушений биомеханики и метаболических расстройств, ортезирование, комплексы лечебной физкультуры. Эти программы в настоящее время реализуются при поддержке ФГБНУ «НИИ ревматологии им. В.А. Насоновой» в разных регионах Российской Федерации.
Тему междисциплинарного подхода к лечению боли продолжил доклад «Сердечно-сосудистые риски применения НПВП – взгляд кардиолога», прочитанный Е.И. Барановой – д-ром мед. наук, профессором кафедры факультетской терапии с курсом эндокринологии и кардиологии, директором Научно-исследовательского института сердечно-сосудистых заболеваний научно-клинического исследовательского центра ФГБОУ ВО «Первый Санкт-Петербургский государственный медицинский университет им. акад. И.П. Павлова».
Елена Ивановна обратила внимание участников саммита на цифры: за последнее десятилетие доля купленных нестероидных противовоспалительных препаратов (НПВП) выросла на 60%. Среди пациентов, принимающих эти препараты, довольно много больных с сердечно-сосудистыми заболеваниями (ССЗ). У 28% людей пожилого возраста присутствует хроническая мышечно-суставная боль, а ССЗ у таких пациентов отмечаются в 2 раза чаще. Существующая взаимосвязь довольно сложная: с одной стороны, хроническая боль сочетается не только с ССЗ и церебральными заболеваниями, она нередко сочетается и с наиболее высокой смертностью у таких больных (что понятно, поскольку чаще всего это пациенты пожилого возраста), с коморбидностью. С другой стороны, не только коморбидность, но и сама хроническая боль – фактор риска (ФР), способный вызывать повышение артериального давления (АД), а гипертензия лежит в основе сердечно-сосудистого континуума и является важнейшим предиктором развития атеросклероза, инфаркта миокарда, сердечной недостаточности и инсульта. Также известно, что некоторые НПВП могут способствовать возникновению сердечно-сосудистой патологии. Е.И. Баранова подробно описала механизмы, которые лежат в основе этих нарушений, протекающих в эндотелии, кардиомиоцитах, почках и приводящих к высокому риску развития артериальной гипертензии (АГ), инсульта, инфаркта, фибрилляции предсердий.
Профессор Е.И. Баранова подчеркнула, что для того чтобы снизить риски, связанные с приемом НПВП, необходимо следовать принципу «Принимай меньшие дозы, в короткий период и только по необходимости». Она отметила, что чем дольше пациент принимает НПВП, тем больше риск кардиоваскулярных осложнений, однако нередко осложнения возникают уже на первой неделе применения НПВП. ФР необходимо оценивать у каждого больного. 
В своем выступлении Елена Ивановна подробно остановилась на описании степеней рисков, оцениваемых по шкале  CORE (Systematic Coronary Risk Evaluation). Прежде чем назначить НПВП, необходимо оценить риск ССЗ, который может возникнуть на фоне использования препаратов, и необходимость их применения.
Как правило, НПВП не должны использоваться у больных с ССЗ или у пациентов очень высокого сердечно-сосудистого риска, но поскольку это сложно выполнимое условие, то необходимо выбрать оптимальный препарат. Врач, провизор и фармкомпании должны информировать пациента о рисках применения того или иного лекарственного средства. Кроме того, многие ФР обратимы, и с целью снижения кардиоваскулярного риска больного следует мотивировать на отказ от курения, нормализацию АД и уровня холестерина, что может уменьшить риск инфаркта миокарда.
Следует отметить, что АД необходимо измерять не только до начала лечения, но и во время проводимой терапии, так как нередко повышение АД протекает бессимптомно.
Выбирая НПВП пациенту с хронической болью, необходимо взвешивать эффективность препарата и потенциальный риск его применения, цену, которую придется заплатить за это лечение. Для минимизации риска необходимо использовать низкие эффективные дозы в течение короткого периода времени.
Если препарат назначен как анальгетик, следует оценить его эффективность через 1 нед. При отсутствии эффекта необходимо прекратить прием и попробовать другое средство. Если НПВП назначен как противовоспалительное средство, эффект оценивается через 3 нед, при отсутствии – прием также следует прекратить. Необходимо избегать сочетанного применения НПВП с кортикостероидами, антикоагулянтами, низкими дозами ацетилсалициловой кислоты (АСК). Важно учитывать селективность НПВП; неселективные чаще дают желудочно-кишечные осложнения, селективные – кардиоваскулярные. В заключение Елена Ивановна подчеркнула, что препараты нельзя назначать бесконтрольно.
Завершил вторую часть саммита доклад «Желудочно-кишечные риски применения НПВП – взгляд гастроэнтеролога», прочитанный д-ром мед. наук, профессором В.И. Симаненковым – заведующим кафедрой терапии и клинической фармакологии ФГБОУ ВО «Северо-Западный государственный медицинский университет им. И.И. Мечникова».
Владимир Ильич напомнил слушателям о принципах назначения препаратов: on lable (в соответствии с инструкцией) и off lable (с нарушением инструкции). В тех случаях, когда в инструкции прописано, что препарат противопоказан, его назначать не следует. Для назначения препаратов оff lable врач обязан в первичной документации это обосновать. Говоря о концепции рисков, В.И. Симаненков процитировал фразу академика Р.Г. Оганова о том, что описанные в рекомендациях риски являются популяционными, а не индивидуальными. Владимир Ильич высказал предположение, что в будущем медицина отойдет от концепции рисков к концепции биомаркеров, позволяющей говорить о рисках конкретного пациента.
Эпидемиология применения НПВП в России, по словам докладчика, не имеет достоверных данных, поскольку практически любой человек может зайти в аптеку и купить НПВП. При отсутствии российских фармакоэпидемиологических исследований мы вынуждены оперировать данными зарубежных авторов:
• В развитых странах каждый седьмой житель ежегодно принимает НПВП.
• Около 25% пожилых людей активно используют НПВП.
• Повреждение желудка и/или двенадцатиперстной кишки при приеме НПВП возникает у каждого пятого.
Риски, возникающие со стороны желудочно-кишечного тракта (ЖКТ) при приеме НПВП, подробно описаны в клинических рекомендациях «Рациональное использование нестероидных противовоспалительных препаратов». Какие возможности существуют для уменьшения НЯ со стороны ЖКТ? Зачастую анонсируется, что ЖКТ-риски можно уменьшить за счет изменения лекарственной формы (применение кислотоустойчивой оболочки, микрогранул и т.д.). Однако всего 20% – это местное повреждение слизистой НПВП, 80% – системное поражение, поэтому следует понимать, что абсолютно безопасных НПВП не бывает. Затронув тему применения низкодозовой АСК, В.И. Симаненков отметил, что, по данным Меморандума 2014 г., для первичной профилактики низкодозовую АСК использовать нецелесообразно, поскольку соотношение риск/польза не в ее пользу, а попытки добавить антацид не дают эффекта – возможно, будет меньше эрозий в желудке, но количество эрозий в кишечнике увеличится. Применение низких доз НПВП при сочетании с низкодозовой АСК приводит к увеличению рисков ЖКТ-осложнений. Высокий риск у пациентов, имевших в анамнезе ЖКТ- или гастродуоденальное кровотечение любого генеза, язвенную болезнь, прием АСК в сочетании с антиагрегантами.
Профессор В.И. Симаненков затронул проблему применения НПВП пациентами с Helicobacter pylori. По данным исследований, в России инфицирование составляет 50–70%, поэтому велика вероятность наличия бактерии у пациента, принимающего препарат. Владимир Ильич подчеркнул, что для достижения максимального эффекта эрадикации ее необходимо проводить до назначения НПВП.
Спектр НПВП-индуцированных поражений ЖКТ представлен диспепсией, эзофагитами, гастропатиями, энтеропатиями. И если ранее в основном говорили о НПВП-гастропатии, то после введения капсульной энтероскопии стало ясно, что 40% больных, имеющих гастропатию, имеют еще и энтеропатию. НПВП-индуцированный эзофагит – печальная прерогатива пациентов пожилого возраста. К ФР НПВП-гастропатий относятся: пожилой возраст, язвенная болезнь, одновременный прием нескольких НПВП, длительный прием глюкокортикоидов, курение, алкоголь, H. pylori, тяжелое течение ревматоидного артрита. Докладчик отметил, что одновременный прием НПВП возможен только в исключительных случаях, обоснованных врачом, поскольку противовоспалительный и анальгетический эффекты этих НПВП в лучшем случае суммируются, тогда как нежелательные – потенцируются. Говоря о селективности НПВП, Владимир Ильич заметил, что частота дисфагии при применении тех и других не отличается, а частота эрозий и язв в желудке ниже при использовании селективных НПВП. Самые высокие риски возникают в первую неделю назначения, затем наступает некоторая стабилизация. К возможностям уменьшения нежелательных факторов при использовании НПВП относятся:
• Изменение лекарственной формы (уменьшает риск на 20%): контролируемое высвобождение, кишечно-растворимые оболочки, ректальные свечи, парентеральное введение.
• Переход с неселективных на селективные ингибиторы циклооксигеназы 2-го типа (ЦОГ-2).
• Лекарственная органопротекция.
• Воздействие на ФР до начала лечения НПВП (пример – эрадикация H. pylori).
В заключение своего выступления В.И. Симаненков отметил, что из НПВП-индуцированных поражений ЖКТ наиболее сложна для диагностики энтеропатия, решающий метод диагностики – капсульная энтероскопия. Общая настороженность в отношении НПВП-осложнений со стороны ЖКТ должна быть для пациентов пожилого возраста с отягощенным анамнезом по язвенной болезни и ЖКТ-кровотечениям, принимающих дезагреганты и имеющих Н. pylori-положительный статус.
При появлении синдрома диспепсии у пациентов, длительно принимающих НПВП, более эффективным является назначение ингибиторов протонной помпы, при энтеропатии – ребамипид.

В заключительной части саммита «Роль НПВП в лечении боли» участники заслушали выступления доктора медицинских наук А.Е. Каратеева, доктора медицинских наук, профессора Ан.Б. Данилова, кандидата медицинских наук М.В. Пчелинцева.
В начале своего доклада «Роль НПВП при травмах, послеоперационном обезболивании и ревматических заболеваниях» А.Е. Каратеев, заведующий лабораторией патофизиологии боли и полиморфизма скелетно-мышечных заболеваний ФГБНУ «НИИ ревматологии им. В.А. Насоновой», представил данные по числу жителей нашей страны, нуждающихся в обезболивающей терапии. Так, по данным Росстата, в 2015 г. в нашей стране было отмечено почти 300 тыс. травм позвоночника, 1,5 млн переломов костей верхних конечностей, 1 млн – нижних конечностей, зарегистрированы почти 20 млн людей, страдающих заболеваниями костно-мышечной системы. Докладчик отметил, что уменьшение страданий пациента является одной из главных этических задач врача. Ведь боль, независимо от причины появления, – не просто неприятный симптомом, а интегральный показатель тяжести повреждения, прогрессирования болезни. Хроническая боль представляет собой колоссальный стресс для организма, в связи с которым меняется функция многих органов и систем. 
А.Е. Каратеев продемонстрировал слушателям механизм развития хронической боли, включающий как периферические, так и центральные процессы. Он отметил, что четкое знание патогенеза боли позволяет находить «мишени» для терапевтического воздействия. При этом купирование острой боли предотвращает ее хронизацию и развитие связанных с ней осложнений. В настоящее время врачи имеют целый спектр обезболивающих средств, при этом важно понимать, что врач лечит не колено или спину, а самого пациента. Первым этапом анальгетической терапии является назначение НПВП, поскольку эти препараты эффективно устраняют «пусковое звено» боли – сенситизацию болевых рецепторов, вызванную медиаторами воспаления. Конечно, прием НПВП ассоциирован с риском осложнений, поэтому, выбирая препарат, следует ориентироваться на конкретного больного и выбирать препарат для решения конкретной клинической задачи.
Препаратом, который может с успехом использоваться для быстрого купирования острой боли, является кетопрофен. Он обладает высокой биодоступностью и липофильностью, позволяющей проникать в зону повреждения: концентрация этого препарата в очаге воспаления может быть выше, чем в плазме крови. Эффективность кетопрофена при острой боли имеет серьезную доказательную базу. Так, в Кохрановском обзоре, включавшем данные 24 рандомизированных контролируемых исследований (РКИ), было показано, что применение кетопрофена приводит к уменьшению боли в 2 раза у 57%, а плацебо –лишь у 23% пациентов.
Кетопрофен широко используется в нашей стране. Этот препарат имеет несколько лекарственных форм для приема внутрь и топического применения. Особый интерес представляет Кетонал® ДУО, 1 капсула которого в день достаточна для контроля боли в течение суток. Как и все неселективные НПВП, кетопрофен может вызывать осложнения со стороны ЖКТ. В то же время ряд крупных исследований показал, что препарат имеет достаточно низкий риск развития НПВП-гастропатии и кардиоваскулярных осложнений.
Нередко при лечении РЗ возникает необходимость в длительном применении НПВП, например при ОА, самом частом заболевании суставов.
В настоящее время представление об использовании НПВП при ОА претерпело значительные изменения: показано, что их целесообразно использовать не «по требованию», а продолжительными циклами, необходимыми для максимального подавления боли.
Эффективность НПВП при ОА сравнивалась в метаанализе, включавшем 74 исследования (58 тыс. больных), опубликованном в 2016 г. При этом было показано наличие двух «лидеров» по эффективности – диклофенака в дозе 150 мг/сут и эторикоксиба в дозе 60 мг/сут.
Недавно в России появился новый генерик эторикоксиба (Костарокс®), препарат, предназначенный для лечения пациентов с хронической мышечно-скелетной болью.
Выше было отмечено, что при развитии хронической боли очень важное значение имеет центральный компонент, связанный с сенситизацией нейронов болевой системы. Было бы очень хорошо, если бы НПВП могли проникать в центральную нервную систему и оказывать свое действие там. Но этому препятствует гематоэнцефалический барьер, через который НПВП проходят очень слабо, так как они связываются с альбумином. В этом плане эторикоксиб уникален: его «свободная» фракция (не связанная с альбумином) составляет 6–8%, поэтому он может проникать через гематоэнцефалический барьер и оказывать действие на феномен центральной сенситизации, что было показано в ряде клинических исследований.
Вообще эторикоксиб является сильным анальгетиком. 
В двух РКИ, включавших более 1 тыс. пациентов с ОА, было показано отсутствие различий в эффективности между минимальной дозой эторикоксиба (30 мг) и максимальной дозой ибупрофена (2400 мг). Есть данные по очень длительному успешному применению эторикоксиба при ОА. 
В одном РКИ 997 больных ОА получали эторикоксиб 60 мг или напроксен 1000 мг/сут в течение 2,5 года. На протяжении всего срока наблюдения эторикоксиб успешно контролировал боль.
Говоря о безопасности эторикоксиба, А.Е. Каратеев подчеркнул, что она продемонстрирована во многих исследованиях. Риск ЖКТ-кровотечений у эторикоксиба в 2 раза меньше, чем у традиционных НПВП. Он существенно реже вызывает диспепсию, а это важнейший параметр, по которому больные оценивают переносимость лекарства. Риск кардиоваскулярных осложнений у эторикоксиба не выше, чем у неселективных НПВП, таких как диклофенак. Необходимо отметить, что боль сама по себе повышает риск прогрессирования заболеваний сердечно-сосудистой системы. Поэтому ее эффективное устранение снижает опасность кардиоваскулярных осложнений.
В заключение Андрей Евгеньевич подчеркнул, что лечение боли – принципиальная задача для каждого врача, но при этом нельзя отделять боль от ее причины, от вызвавшего ее заболевания. Поэтому назначать обезболивающее средство необходимо обдуманно, понимая, что это лишь первая ступень в терапии. Такие препараты, как кетопрофен и эторикоксиб, должны использоваться в клинической практике по разным показаниям. Если кетопрофен следует рассматривать прежде всего как препарат выбора для ургентного обезболивания, то эторикоксиб наиболее целесообразно использовать для длительного контроля боли при хронических заболеваниях.

Тема обезболивания была продолжена в докладе д-ра мед. наук, профессора кафедры нервных болезней ИПО ФГАОУ ВО «Первый Московский государственный медицинский университет им. И.М. Сеченова», председателя Совета экспертов Ассоциации междисциплинарной медицины А.Б. Данилова «Роль НПВП в лечении боли в спине». Как отметил профессор А.Б. Данилов, боль в спине занимает лидирующие позиции по инвалидизации населения и опережает такие факторы, как диабет, ВИЧ, война. Основной поток больных с жалобами на боль данной локализации в России направляется к терапевтам и неврологам, реже к ревматологам, поскольку больные не считают боль в спине ревматологической проблемой. Это 28% от всех обратившихся в поликлинику больных. Всего 48% пациентов, обратившихся в поликлинику, предъявляли жалобы на боль в спине.
Основными группами препаратов при лечении боли в спине были и остаются НПВП и миорелаксанты, что отражено как в российских, так и в международных рекомендациях по лечению острой боли.
Проанализировав все ФР хронизации боли в спине современного пациента, Андрей Борисович детально остановился на биопсихосоциальном подходе в лечении хронической боли.
По его словам, в настоящее время важно уметь определять, какой фенотип боли у больного, для правильного подбора необходимого дифференцированного лечения, которое позволит предупредить хронизацию процесса. Если в течение 2–3 нед с острой болью справиться не удается, то благодаря механизмам нейропластичности к периферическому компоненту присоединяется центральный, и зачастую на приеме у врача оказывается больной, у которого и объем движений увеличился, и мышцы неспастичны, а боль в спине остается, несмотря на все проводимые мероприятия. Как помочь пациенту? В настоящее время разработаны клинические характеристики боли и внедряются алгоритмы, позволяющие врачу определять ее тип (нейропатическая, ноцицептивная, дисфункциональная, центральная сенситизация).
Например, ноцицептивная боль связана с поражением мышц, фасций, суставов, и для ее лечения основными препаратами являются НПВП.

Стратегия выбора НПВП:
• Прогнозируемая оценка наступления эффекта НПВП: быстрота, длительность.
• Клиническая эффективность при разных показаниях.
• Профиль безопасности.
Кетонал® – «классический» неселективный НПВП, обладающий:
• широким спектром показаний;
• быстрым анальгетическим эффектом;
• благоприятным профилем безопасности;
• разнообразием форм выпуска.

Кетонал® комплексно действует на основные звенья воспалительного процесса, подавляя ЦОГ-1, ЦОГ-2 и частично липоксигеназу (ЛОГ).
Высокая эффективность инновационной формы препарата Кетонал® ДУО с модифицированным высвобождением действующего вещества доказана в многоцентровом открытом исследовании по оценке эффективности и безопасности его применения в лечении дорсалгии. 
Согласно клиническим рекомендациям по лечению боли в спине (Россия, 2018), важно учитывать коморбидное состояние пациентов при выборе НПВП.
• Селективные ингибиторы (ЦОГ-2) более безопасны в отношении возможного поражения (ЖКТ).
• Эторикоксиб рекомендован при боли в спине, вызванной ОА суставов позвоночника.
• Назначение селективных ингибиторов ЦОГ-2, коксибов, более обосновано при наличии высокого риска побочных эффектов со стороны ЖКТ.
Около 1 года назад компания «Сандоз» предложила врачам современный препарат Костарокс®, являющийся первым генерическим препаратом в России, содержащим международное непатентованное наименование – эторикоксиб. Костарокс® доступнее оригинального препарата более чем на 30%.
В неврологической практике эторикоксиб прежде всего рекомендуется при хроническом фасеточном синдроме и у пациентов с дорсопатией и сопутствующими артритами. Практически любая острая боль сопровождается развитием чрезмерного мышечного спазма, который в свою очередь приводит к усилению боли, замедлению процесса выздоровления пациента. Порочный круг «боль–спазм–боль» способен хронизировать боль. Согласно российским и международным рекомендациям необходима комплексная терапия НПВП + миорелаксант.
Назначение препарата Сирдалуд® + НПВП как стартовой терапии острой боли в спине приводит к значительному сокращению сроков терапии и более раннему восстановлению пациентов.
Сирдалуд® – оригинальный препарат, является миорелаксантом выбора в терапии с НПВП. Снимает мышечный спазм с сохранением мышечной силы, обладает собственным центральным аналгезирующим эффектом, нивелирует гастрориски при терапии с НПВП благодаря гастропротективным свойствам молекулы. Следует отдавать предпочтение таблетированной форме, так как инъекции миорелаксантов имеют в своем составе лидокаин, обладающий способностью вызывать серьезные аллергические реакции. Говоря о корешковом синдроме, А.Б. Данилов отметил, что в патогенезе данного синдрома играют роль не только ЦОГ-2, цитокины и факторы некроза опухоли, но и ЛОГ, и назначение препаратов, ингибирующих ЦОГ и ЛОГ, обосновано. Таким препаратом является Кетонал®, вызывающий быстрый обезболивающий эффект.
В заключение своего выступления профессор А.Б. Данилов еще раз подчеркнул важность психосоциального подхода в терапии боли, учитывающего психосоциальный фон, сон, уровень физической активности, когнитивный компонент, что позволяет определить уровень тревоги, катастрофизацию и т.п. Если у пациента боль в спине, а перечисленные факторы не учитываются, то лечение остается фрагментарным, включение в лечение персональных рекомендаций по состоянию пациента дает гораздо лучший результат, поскольку при хронической боли основные факторы лежат именно в психосоциальной области.
В заключительной части саммита с докладом «Коморбидный пациент – ограничения и возможности обезболивающей терапии» выступил канд. мед. наук, доцент кафедры клинической фармакологии ФГБОУ ВО «Первый Санкт-Петербургский государственный медицинский университет им. акад. И.П. Павлова» М.В. Пчелинцев. 
В начале своего выступления Михаил Владимирович отметил, что современные достижения науки и, в частности, медицины, позволяя увеличить продолжительность жизни человека, приводят к развитию у него нескольких различных заболеваний, поэтому с каждым годом будет нарастать и проблема коморбидности – сочетания нескольких нозологий, которые совпадают по времени или связаны этиопатогенетически. Выделяют транссиндромальную, транснозологическую, транссинхронологическую коморбидность.
Боль – огромный дистресс, в результате которого возникает разбалансировка огромного количества процессов и систем в организме (сердечно-сосудистая система, микроциркуляция, слизистая оболочка ЖКТ и др.). Существуют исследования, демонстрирующие связь длительности и интенсивности болевого синдрома со смертью пациентов: чем сильнее и дольше боль, тем чаще люди умирают. НПВП, будучи одним из наиболее востребованных классов препаратов, являются обоюдоострым оружием, поскольку почти все они способны вызывать НЯ, но при этом спектр НЯ у различных НПВП разный. Так, эторикоксиб в сравнительных исследованиях по сравнению рисков ЖКТ-осложнений демонстрирует лучшие данные, зачастую сопоставимые с рисками плацебо. При длительном применении он переносится лучше, чем напроксен, что также показано в исследованиях. Эти данные свидетельствуют о его высокой безопасности.
М.В. Пчелинцев показал участникам саммита возможности снижения рисков НЯ с учетом знаний о фармакогенетике лекарственных средств, их метаболизме и системе цитохромов.
Докладчик объяснил причины, по которым применение двух и более НПВП является нежелательным: препараты конкурируют друг с другом за связи с альбуминами плазмы крови, в результате чего в крови непрогнозируемо образуется свободная фаза НПВП, способная вызвать НЯ. Такие же процессы могут происходить и при назначении антикоагулянтов с НПВП. Применение тизанидина с НПВП способно не только повышать эффективность лечения боли в спине, но и оказывать гастропротективное действие, снижая частоту НЯ со стороны ЖКТ. Использование НПВП при наличии у пациента АГ способно оказывать дестабилизирующее действие. Однако кетопрофен имеет минимальное действие на АД. Говоря о гепатотоксичности НПВП, Михаил Владимирович отметил невысокую частоту данного вида НЯ по результатам эпидемиологических исследований. При этом одним из наиболее 
безопасных является кетопрофен.
В заключение М.В. Пчелинцев подчеркнул, что, конечно, коморбидность – серьезный ФР развития НЯ при использовании НПВП, но знания по метаболизму и фармакодинамическому действию позволяют сделать применение этих препаратов более безопасным.

Список исп. литературыСкрыть список
Количество просмотров: 127
Предыдущая статьяПериодизация клинического течения черепно-мозговой травмы

Поделиться ссылкой на выделенное