Оптимальный алгоритм ведения пациента с болью в спине

Неврология и ревматология №02 2016 - Оптимальный алгоритм ведения пациента с болью в спине

Номера страниц в выпуске:52-57
Для цитированияСкрыть список
Е.С.Акарачкова1, М.С.Дулаева, Л.Р.Кадырова2, К.С.Керимова3, О.В.Котова1, Д.И.Лебедева4, И.А.Радченко5, А.М.Ткачев6, Е.В.Травникова7, I.Grigorashvili-Coin8 . Оптимальный алгоритм ведения пациента с болью в спине. Consilium Medicum. Неврология и ревматология. (Прил.) 2016; 02: 52-57
На благоприятный прогноз в лечении боли в спине влияет множество факторов, среди которых образование и уровень интеллекта пациента занимают важное место. Понимание того, что с болью надо жить, работать, что с заболеванием надо считаться, позволяет пациенту изменить образ жизни, в котором высокая двигательная активность должна разумно сочетаться со строгим режимом разгрузки структур опорно-двигательного аппарата. В статье обсуждается соблюдение необходимой последовательности в ведении пациентов с неспецифической болью в спине, которая включает в себя выбор быстрого и безопасного купирования болевого синдрома с помощью «ступенчатой терапии нестероидными противовоспалительными препаратами» с одновременным расширением физической активности, что соответствует принципам ранней реабилитации и последующей профилактики боли в спине.
Ключевые слова:  боль в спине, лечение, реабилитация, профилактика, лечебная физкультура, Мовалис.
nevrorus@mail.ru
Для цитирования: Акарачкова Е.С., Дулаева М.С., Кадырова Л.Р. и др. Оптимальный алгоритм ведения пациента с болью в спине. Consilium Medicum. Неврология и Ревматология (Прил.). 2016; 2: 52–57.

Optimal algorithm for management of patients with back pain

E.S.Akarachkova1, M.S.Dulaeva, L.R.Kadyrova2, K.S.Kerimova3, O.V.Kotova1, D.I.Lebedeva4, I.A.Radchenko5, A.M.Tkachev6, E.V.Travnikova7, I.Grigorashvili-Coin8  
1 I.M.Sechenov First Moscow State Medical University of the Ministry of Health of the Russian Federation. 119991, Russian Federation, Moscow, ul. Trubetskaia, d. 8, str. 2;
2 Kazan State Medical Academy – a branch of Russian Medical Academy of Continuous Professional Education of the Ministry of Health of the Russian Federation. 420012, Russian Federation, Kazan, ul. Mushtari, d. 11;
3 Medispa. 117420, Russian Federation, Moscow, ul. Nametkina, d. 6, k. 1;
4 Regional Medical Rehabilitation Center. 625048, Russian Federation, Tyumen, ul. Shchorsa, d. 11/2;
5 GLMED. 119180, Russian Federation, Moscow, per. Brodnikov, d. 7;
6 Treatment and Diagnostic Center «Sergei Berezin Medical Institute». 194354, Russian Federation, Saint Petersburg, ul. Esenina, d. 2, korp. 3A;
7 Russian Academy of National Economy and Public Administration under the President of the Russian Federation. 119571, Russian Federation, Moscow, prosp. Vernadskogo, 82, str. 1;
8 Chu Saint-Pierre, l'île de la Réunion



On the favorable prognosis in the treatment of back pain there are many factors that affect treatment, including education and the level of intelligence of the patient play an important role. Understanding that it is necessary to live and work with pain, that the disease must be considered, allowing the patient to change their way of life, in which high physical activity should be reasonably combined with a strict regime of discharge structures of the musculoskeletal system. The article discusses the compliance desired sequence in the management of patients with non-specific back pain, which includes selecting a quick and safe relief of pain using the "step NSAID therapy" with simultaneous expansion of physical activity, consistent with the principles of early recovery and subsequent prevention of back pain .
Key words: back pain, treatment, rehabilitation, prevention, physiotherapy, Movalis.
nevrorus@mail.ru
For citation: Akarachkova E.S., Dulaeva M.S., Kadyrova L.R. et al. Optimal algorithm for management of patients with back pain. Consilium Medicum. Neurology and Rheumatology (Suppl.). 2016; 2: 52–57.
8t-1.jpgКлинический опыт показывает, что большинство эпизодов боли в спине бывают недолгими и разрешаются в течение 6 нед. Но при отсутствии профилактических мероприятий болевой синдром хронизируется. Физиотерапия, в том числе и лазеротерапия, массаж, спинальные манипуляции, часто применяемые на практике, оказывают незначительный и нестойкий эффект и не превосходят терапию анальгетиками. Поэтому в последние годы вектор клинического внимания стал смещаться в сторону реабилитационно-профилактических аспектов, включающих возможности предотвращения как возникновения новой, так и обострения хронической боли [1, 2]. Они основаны на принципе преемственного лечения: быстрое и безопасное купирование эпизода острой боли с последующим включением профилактических методов, направленных на изменение факторов хронизации, в том числе связанных с сердечно-сосудистой системой и опорно-двигательным аппаратом (снижение массы тела и регулярная физическая активность) [3, 4]. Регулярные занятия с техникой динамической мышечной стабилизации (статодинамический стрейчинг на основе йоги и пилатеса в рамках аэробной нагрузки) составляют основу лечения, реабилитации и профилактики боли в спине, это способствует повышению сил и выносливости мышц позвоночника [5–8].
Учитывая, что боль в спине – наиболее частая причина обращения в структуре амбулаторного приема, для адекватного ведения пациентов с болью в спине крайне важно поставить правильный диагноз. Поэтому клиническая оценка все еще остается актуальной и позволяет:
• не пропустить так называемые «красные флаги» – набор клинических признаков, которые позволяют заподозрить, что боль в спине не является механической и может быть вызвана травмой, злокачественной опухолью, инфекцией, системным воспалительным заболеванием (табл. 1);
• определить интенсивность и локализацию боли;
• выявить движения и позы, вызывающие, усиливающие и облегчающие боль (эргономика);
• провести пальпацию и неврологические тесты [9].
8r-1.jpgВ первые 4 нед острой боли пациенту рекомендуются постепенное расширение активности, очень мягкие движения сгибания и разгибания до ощущения дискомфорта. При острой боли могут быть полезными мануальная терапия и другие спинальные манипуляции с частотой 1 или 2 раза в неделю в течение 4 нед. К лечению могут добавляться блокады триггерных точек, введение кортикостероидов эпидурально или корешковые блокады. Основа терапии – медикаментозное лечение (нестероидные противовоспалительные препараты – НПВП, миорелаксанты + реабилитация).
При боли в спине эффективное обезболивание необходимо для начала реабилитационных мероприятий, что в итоге определяет последующее качество жизни пациента. При этом важно назначать терапию с учетом имеющихся коморбидных заболеваний. На выбор НПВП влияет не только его эффективность, но и безопасность по риску возникновения системных побочных эффектов. Также удачным в клинической практике является принцип «ступенчатой терапии», что позволяет быстро купировать болевой синдром, начать раннюю реабилитацию и удерживать необходимые клинические эффекты.
Учитывая, что все НПВП могут оказывать негативное влияние на желудочно-кишечный тракт, сердечно-сосудистую систему, печень и почки, выбор безопасного препарата с хорошим профилем безопасности очень важен. Более 20 лет в клинической практике успешно применяется Мовалис. Результаты исследований демонстрируют, что в настоящее время это единственный НПВП с низким комбинированным соматическим риском [10]. Собственные результаты применения Мовалиса у пациентов с болью в спине показали, что эффективное и безопасное купирование болевого синдрома с помощью «ступенчатой терапии» создает благоприятные условия для последующей активации пациентов и успешного проведения лечебной физкультуры [11].
8t-2.jpgЭффективность терапии НПВП зависит главным образом от скорости развития анальгетического эффекта, что в первую очередь определяется формой введения препарата
(рис. 1) [12]. «Ступенчатая терапия», основанная на интенсивности болевого синдрома, является наиболее эффективной: при внутримышечном введении Мовалиса в дозе 15 мг/сут в течение первых 3–5 дней достигается значимое снижение интенсивности боли, и это позволяет начинать реабилитационные мероприятия. В последующем для удержания терапевтического эффекта и расширения активности пациента рекомендуется пероральное введение Мовалиса в виде суспензии в дозе 7,5 мг однократно или 2 раза в сутки при необходимости или в виде таблеток в дозе 15 мг/сут в течение 14–20 дней (табл. 2).
8r-2-3.jpg8r-5-6.jpgИтак, основой консервативной терапии пациента с неспецифической болью в спине является медикаментозное лечение (НПВП, миорелаксанты). Если консервативные методы лечения не приносят улучшения, рассматривается вопрос о хирургическом лечении.
Для пациентов с хронической неразрешимой болью в пояснице и/или в ноге возможна стимуляция спинного мозга с помощью имплантируемых интраспинально электродов. Для пациентов со стойкой хронической болью или неудачным хирургическим лечением необходим мультидисциплинарный подход, включая когнитивно-поведенческую терапию, психотропные препараты (трициклические антидепрессанты, селективные ингибиторы обратного захвата серотонина и норадреналина). В дополнение к медикаментозной терапии острой боли с хорошим эффектом рекомендуются применение тепла и/или холода, массаж, ультразвуковые методики, электростимуляционные методы, мануальная терапия, акупунктура и упражнения на растяжку.
Продолжение нормальной деятельности – единственное, что обеспечивает благоприятный прогноз при острой боли в спине. У остальных физиотерапевтических методов к настоящему времени нет убедительных доказательств их эффективности. Тем не менее следует помнить, что отсутствие доказательств не означает отсутствие пользы. И при условии, что лечение является безопасным, недорогим и комфортным для пациента, их стоит проводить.
Как только интенсивность боли на фоне терапии НПВП снижается, необходимо начинать реабилитационные мероприятия, которые направлены на облегчение боли и восстановление функционирования, насколько это возможно. Реабилитация проводится при любом типе боли, на основе ее тяжести и продолжительности. Эффективность оценивается по визуальной аналоговой шкале боли. Пациенту также важно объяснить, что длительный постельный режим и неподвижность (корсеты) дезадаптируют спинальную мускулатуру и тем самым ухудшают прогноз.
8r-4.jpg8r-7.jpgРеабилитация может проводиться как персонально, так и в рамках групповых занятий под контролем реабилитолога. Цель реабилитационных мероприятий – обучение безопасному движению и самообслуживанию дома, на работе и в других социальных местах, что в последующем будет профилактикой обострения боли в спине. Для этого важно обучить пациента держать правильную осанку и соблюдать эргономичные (оптимальные) условия для совершения движений 
(рис. 2, 3), а также обучить пациента элементарным бытовым движениям без усугубления боли (рис. 4–7) [9].
Пациента также важно обучить основам бытовой защиты спины (табл. 3) [9].
И в заключение стоит отметить, что на благоприятный прогноз в лечении боли в спине влияют образование больного и уровень его интеллекта. Понимание того, что с болью надо жить, работать, что с заболеванием надо считаться, должно привести к изменению образа жизни больного, в котором высокая двигательная активность будет разумно сочетаться со строгим режимом разгрузки структур опорно-двигательного аппарата. Пробуждение мотивации к двигательной активности, к здоровому образу жизни, воспитание необходимых двигательных качеств, обучение пациента методикам лечебной физкультуры для самостоятельного применения – все это также является важнейшей задачей при лечении боли в спине. Таким образом, оптимальный алгоритм ведения пациента с неспецифичной болью в спине включает в себя три этапа:
1. Лечение эпизода острой боли или обострения хронической боли.
2. Реабилитация пациента с болью в спине в возможно более ранние сроки, в том числе социально-бытовая реабилитация.
3. Комплекс профилактических мероприятий, направленных на сохранение эффекта от проводимых лечебно-реабилитационных мероприятий и недопущение обострения болевого синдрома.
Однако эффективность лечебно-реабилитационно-профилактических мероприятий зависит от диалога между врачом и пациентом.

8t-3.jpgСВЕДЕНИЯ ОБ АВТОРАХ
Акарачкова Елена Сергеевна – д-р мед. наук, невролог, ФГБОУ ВО Первый МГМУ им. И.М.Сеченова, президент международного общества «Стресс под контролем». E-mail: nevrorus@mail.ru
Дулаева Марина Сталинировна – канд. мед. наук, кардиолог, международное общество «Стресс под контролем»
Кадырова Лидия Ринадовна – канд. мед. наук, невролог, каф. неврологии и мануальной терапии КГМА – филиала ФГБОУ ДПО РМАНПО
Керимова Керима Сабухикызы – врач ЛФК ООО «Медиспа»
Котова Ольга Владимировна – канд. мед. наук, психиатр, ФГБОУ ВО Первый МГМУ им. И.М.Сеченова
Лебедева Джинна Ивановна – канд. мед. наук, глав. невролог ГАУЗ ТО ОЛРЦ
Радченко Ирина Александровна – канд. мед. наук, невролог, зам. глав. врача ООО «ДжиЭль Мед»
Ткачев Александр Михайлович – невролог, ЛДЦ МИБС
Травникова Елена Валерьевна – реабилитолог, каф. физического воспитания и здоровья ФГБОУ ВО РАНХиГС
Grigorashvili-Coin Irina – neurologist, Chu Saint-Pierre, l'île de la Réunion

Список исп. литературыСкрыть список
1. Mayer JM, Haldeman S, Tricco AC, Dagenais S. Management of chronic low back pain in active individuals. Curr Sports Med Rep 2010; 9 (1): 60–6.
2. Smeets RJ, Vlaeyen JW, Hidding A et al. Active rehabilitation for chronic low back pain: cognitive-behavioral, physical, or both? First direct post-treatment results from a randomized controlled trial [ISRCTN22714229]. BMC Musculoskelet Disord 2006; 7: 5.
3. Weiner SS, Nordin M. Prevention and management of chronic back pain. Best Pract Res Clin Rheumatol 2010; 24 (2): 267–79.
4. Crowe M, Whitehead L, Jo Gagan M et al. Self-management and chronic low back pain: a qualitative study. J Adv Nurs 2010; 66 (7): 1478–86.
5. Scharrer M, Ebenbichler G, Pieber K et al. A systematic review on the effectiveness of medical training therapy for subacute and chronic low back pain. Eur J Phys Rehabil Med 2012; 48 (3): 361–70.
6. Gladwell V, Head S, Haggar M, Beneke R. Does a program of Pilates improve chronic non-specific low back pain? J Sport Rehabil 2006; 15 (4): 338–50.
7. Rydeard R, Leger A, Smith D. Pilates-based therapeutic exercise: effect on subjects with nonspecific chronic low back pain and functional disability: a randomized controlled trial. J Orthop Sports Phys Ther 2006; 36 (7): 472–84.
8. Акарачкова Е.С., Зайцева И.А., Стряпунина Н.Н. и др. Комплексный подход к лечению и профилактике боли в спине. Результаты 6-месячного исследования. Мед. совет. 2012; 8: 72–81./Akarachkova E.S., Zaitseva I.A., Striapunina N.N. i dr. Kompleksnyi podkhod k lecheniiu i profilaktike boli v spine. Rezul'taty 6-mesiachnogo issledovaniia. Med. sovet. 2012; 8: 72–81. [in Russian]
9. Акарачкова Е.С., Котова О.В., Радченко И.А., Травникова Е.В. Лечение и реабилитация пациентов с болью в спине в амбулаторных условиях. Эффективная фармакотерапия. 2016; 1: 32–41./Akarachkova E.S., Kotova O.V., Radchenko I.A., Travnikova E.V. Lechenie i reabilitatsiia patsientov s bol'iu v spine v ambulatornykh usloviiakh. Effektivnaia farmakoterapiia. 2016; 1: 32–41. [in Russian]
10. Asghar W, Jamali F. The effect of COX-2-selective meloxicam on the myocardial, vascular and renal risks: a systematic review. Inflammopharmacology 2015; 23 (1): 1–16.
11. Акарачкова Е.С., Зайцева И.А., Стряпунина Н.Н. и др. Комплексный подход к лечению и профилактике боли в спине. Результаты 6-месячного исследования. Мед. совет. 2012; 8: 72–81./Akarachkova E.S., Zaitseva I.A., Striapunina N.N. i dr. Kompleksnyi podkhod k lecheniiu i profilaktike boli v spine. Rezul'taty 6-mesiachnogo issledovaniia. Med. sovet. 2012; 8: 72–81. [in Russian]
12. Белоусов Ю.Б., Гуревич К.Г. Общая и частная клиническая фармакокинетика. М: Ремедиум, 2006./Belousov Iu.B., Gurevich K.G. Obshchaia i chastnaia klinicheskaia farmakokinetika. M: Remedium, 2006. [in Russian]
Количество просмотров: 1926
Предыдущая статьяПроект клинических рекомендаций по диагностике и лечению хронической инсомнии у взрослых
Следующая статьяО рассеянном склерозе в вопросах и ответах

Поделиться ссылкой на выделенное

Прямой эфир