Фенотипы боли в спине: от правильной диагностики к адекватной терапии

Неврология и ревматология №02 2018 - Фенотипы боли в спине: от правильной диагностики к адекватной терапии

Номера страниц в выпуске:41-50
Для цитированияСкрыть список
А.П.Рачин1, М.Н.Шаров2, С.А.Рачин3, Д.В.Смирнова3, А.В.Риффель1, С.Н.Выговская1, М.Б.Нувахова1, А.А.Кузюкова1, С.Ю.Анисимова4, А.А.Аверченкова5, И.В.Бородулина1. Фенотипы боли в спине: от правильной диагностики к адекватной терапии. Consilium Medicum. Неврология и ревматология. (Прил.) 2018; 02: 41-50
В статье представлены основные причины и механизмы формирования боли в спине. Авторами предложено определение дорсалгии с учетом патогенеза и клинических проявлений боли в спине. Особый акцент сделан на описании клинической картины ряда дорсалгических синдромов. 
С позиции патофизиологических подходов обоснованы методы таргетной терапии этой категории пациентов.
Ключевые слова: боль в спине, дорсалгия.
Для цитирования: Рачин А.П., Шаров М.Н., Рачин С.А. и др. Фенотипы боли в спине: от правильной диагностики к адекватной терапии. Неврология и Ревматология (Прил. к журн. Consilium Medicum). 2018; 2: 41–50.
DOI: 10.26442/2414357X.2018.2.180084

REVIEW

Phenotypes of patients in the back pain: from correct diagnostic to adequate therapy

A.P.Rachin1, M.N.Sharov2, S.A.Rachin3, D.V.Smirnova3, A.V.Riffel1, S.N.Vygovskaya1, M.B.Nuvakhova1, A.A.Kuzyukova1, S.Yu.Anisimova4, A.A.Averchenkova5, I.V.Borodulina1

1National Medical Research Center for Rehabilitation and Health Resort of the Ministry of Health of the Russian Federation. 121099, Russian Federation, Moscow, ul. Novyi Arbat, d. 32;
2A.I.Evdokimov Moscow State Medical and Dental University of the Ministry of Health of the Russian Federation. 127473, Russian Federation, Moscow, 
ul. Delegatskaia, d. 20, str. 1;
3I.P.Pavlov First Saint Petersburg State Medical University of the Ministry of Health of the Russian Federation. 197022, Russian Federation, Saint Petersburg, ul. L'va Tolstogo, d. 6/8;
4Smolensk Regional Clinical Hospital. 214018, Russian Federation, Smolensk, pr-t Gagarina, d. 27, 27a;
5Center of Doctor Bubnovsky. 214000, Russian Federation, Smolensk, ul. Aptechnaia, d. 1andrey-ratchin@mail.ru

Abstract
The article deals with main causes and mechanisms underlying back pain. The authors have suggested a definition of dorsalgia according to pathogenesis and clinical manifestations of back pain. Special attention was paid to a description of a some dorsalgic syndromes clinical picture. Using a pathophysiological approach, the article provides methods of targeted therapy for this category of patients.
Key words: back pain, dorsalgia.
For citation: Rachin A.P., Sharov M.N., Rachin S.A. et al. Phenotypes of patients in the back pain: from correct diagnostic to adequate therapy. Neurology and Rheumatology (Suppl. Consilium Medicum). 2018; 2: 41–50.
DOI: 10.26442/2414357X.2018.2.180084

Боль в спине (дорсалгия) встречается примерно с одинаковой частотой в разных этнических популяциях, значительно снижая качество жизни и работоспособность взрослого населения. Данная проблема является актуальной не только для врачей-неврологов, но и для специалистов других направлений: ревматологов, ортопедов, нейрохирургов [1].
Боль в спине необходимо классифицировать, основываясь на диагностических критериях, что важно для полного и наиболее точного понимания диагноза. Прежде всего следует обратиться к Международной классификации болезней 10-го пересмотра, где неспецифические болевые синдромы, локализованные в области спины, являются разделом класса заболеваний «Болезни костно-мышечной системы и соединительной ткани», которые разделены на следующие подгруппы:
1. Деформирующие дорсопатии (М40–М43).
2. Спондилопатии (М45–М49).
3. Другие дорсопатии, которые включают симптоматические болевые синдромы области спины.
При принятии решения о постановке диагноза изначально учитываются предполагаемые этиологические факторы. В этой связи выделяют:
1. Первичные причины, к которым относятся поражение межпозвоночных дисков, дугоотросчатых, реберно-поперечных суставов, компрессионные переломы тел позвонков, аномалии развития и др.
2. Вторичные: остеопороз, травмы, заболевания внутренних органов, гематологические поражения, дисфункциональные причины и др.
3. Другие состояния: инфекционные поражения и метастатические поражения.
Следует отметить, что первичные (вертеброгенные) причины относятся к развившимся дегенеративным изменениям позвоночника, а вторичные (невертеброгенные) связаны с различными симптоматическими факторами [1].
Дорсалгия может носить острое, подострое и хроническое (затяжное или рецидивирующее) течение [1].
При хроническом рецидивирующем течении учитывается стадия: обострение, регресс, полная или неполная ремиссия. Интенсивность болевого синдрома может быть определена как слабая, умеренная или выраженная [1].
Выделяют следующие формы болевого синдрома:
1. Локальная – основана на раздражении болевых афферентных волокон, расположенных в связках, мышцах, надкостнице суставных отростков, наружных слоях фиброзного кольца и в синовиальной оболочке фасеточных суставов.
2. Отраженная – боль, связанная с патологией внутренних органов (висцеросенсорный феномен Захарьина–
Геда), а также боль, которая распространяется из позвоночника в области, лежащие в пределах дерматомов, иннервируемых соответствующими сегментами спинного мозга.
3. Радикулярная (корешковая) – заключается в поражении (раздражении или сдавлении) корешка спинномозгового нерва. Корешковая боль распространяется вдоль всего дерматома или его части.
Учитывая изложенное, по нашему мнению, определение боли в спине должно быть следующим: «Боль в спине (дорсалгия) – собирательное понятие, объединяющее гетерогеннную группу болевых синдромов вертеброгенной или невертеброгенной природы в зонах шейной, грудной и пояснично-крестцовой локализации с распространением или без на верхние или нижние конечности».

Этиопатофизиологические основы боли в спине

Этиологические факторы боли в спине достаточно разнообразны. Данная патология может быть вызвана дегенеративными или иными нарушениями позвоночника (спондилез, спондилолистез, спондилоартриты, сколиоз, дефекты осанки и др.), мышц (миофасциальный болевой синдром – МФБС); травматическим повреждением позвонков с вовлечением оболочек спинного мозга, спинномозговых нервов; инфекционными поражениями (бруцеллезный и туберкулезный спондилиты, остеомиелит позвоночника); опухолевыми заболеваниями позвоночника и спинного мозга (хондросаркома, хондрома, остеохондрома, остеогенная фиброма, эозинофильная гранулема, остеобластокластома, саркома Юинга, остеогенная саркома, метастатические поражения при лейкозе, нейробластоме, лимфоме, нейрофибромы, эпендимомы); заболеваниями висцеральных органов (инфаркт миокарда, пневмония, холецистит, панкреатит, заболевания почек и др.); эндокринной патологией (гиперпаратиреоз, гиперкортицизм); гематологическими поражениями; психогенными причинами [2].
Чувство боли является результатом реципрокных взаимоотношений между ноцицептивной и антиноцицептивной системами. Ноцицептивная система является непрерывной цепью, состоящей из ноцицепторов, афферентных проводников, лемнисковых и экстралемнисковых путей, ядер ретикулярной формации, вентрального заднего и латерального ядра зрительного бугра, сенсорных областей коры. Антиноцицептивная система представляет собой систему контроля боли на уровне сегментного аппарата спинного мозга, нисходящих ретикуло-спинальных путей, начинающихся на разных уровнях ствола мозга, гипоталамо-спинальной системы торможения боли, таламической антиноцицептивной системы, соматосенсорной области коры [2].
Следует учитывать, что при изучении боли в спине как у детей, так и у взрослых существует общность патогенетических причин.
По механизму возникновения боли различают: ноцицептивную – локальную, отраженную (проекционную, рефлекторную); невропатическую и дисфункциональную. С позиции биопсихосоциальной модели хронизации боли у конкретного больного та или иная разновидность боли может быть представлена в той или иной мере [2].
Ноцицептивная боль – это системный ответ на непосредственное раздражение болевых рецепторов (ноцицепторов), располагающихся в разных структурах скелетно-мышечной системы (суставных капсулах межпозвонковых суставов, в сухожилиях и связках, околопозвоночных мышцах). Вся ноцицептивная импульсация, независимо от источника, поступает через задние корешки в нейроны задних рогов спинного мозга, а затем по ноцицептивным путям достигает центральной нервной системы. Вместе с этим болевые импульсы активируют α- и γ-мотонейроны передних рогов спинного мозга. Активация передних мотонейронов приводит к спазму мышц, иннервируемых данным сегментом спинного мозга. При мышечном спазме происходит стимуляция ноцицепторов самой мышцы. Ряд авторов предполагают, что в спазмированных мышцах развивается локальная ишемия, что усиливает активацию ноцицепторов мышечного волокна. Наличие источников ноцицепции сопровождается рефлекторным ответом в виде мышечного спазма, который направлен на защиту поврежденных структур. Спазмированная мышца становится источником дополнительной ноцицептивной импульсации, которая поступает в клетки задних рогов соответствующего сегмента спинного мозга. Усиленный поток болевой импульсации соответственно увеличивает активность мотонейронов передних рогов, что приводит к еще большему спазму мышцы. Отмечается общая реакция на болевой стресс повышением симпатического тонуса. Рефлекторное напряжение мышц в начале данного процесса имеет защитный характер, поскольку способствует иммобилизации пораженного сегмента, однако в дальнейшем становится фактором, поддерживающим боль. Необходимо отметить, что активность нисходящих антиноцицептивных систем, меняющая функциональное состояние сегментарных структур, противодействует притоку болевой импульсации на нейроны задних рогов, в результате блокируя центральную ноцицептивную импульсацию и активацию передних мотонейронов.
Хроническая дорсалгия отличается от острой по патогенезу, при этом источниками боли являются измененные структуры опорно-двигательного аппарата. Декомпенсация дистрофических изменений в мышечно-скелетных структурах, дисфункция отдельных мышц или суставов под влиянием повышенной нагрузки приводят к формированию источников ноцицепции. В результате возникает сегментарный и супрасегментарный ответ. Отмечаются мышечное напряжение, которое не сопровождается заметным ограничением движений, а также длительное повышение симпатического тонуса. В дальнейшем формируется «хроническая доминанта боли», которая поддерживает «болевое поведение» и вызывает социальную дезадаптацию [3].
Невропатическая боль возникает при поражении нервной системы и заключается в раздражении или сдавливании спинномозгового нерва (корешка) – периферическая невропатическая боль, повреждении центральных и надсегментарных структур – центральная невропатическая боль. Почти всегда иррадиация боли происходит от области позвоночника в конечность [3].
Нередко боль в спине носит дисфункциональный характер. Эмоциональный стресс всегда сопровождается тревогой и мышечным напряжением, и после прекращения воздействия эмоциональных стрессоров мышцы часто остаются в спазмированном состоянии. Стресс сопровождается эмоционально-аффективными расстройствами, что влечет за собой изменение двигательного стереотипа с избыточным напряжением ряда мышечных групп, в результате чего отмечаются боли от напряженных мышц, происходит усиление стресса, который, в свою очередь, поддерживает мышечный гипертонус. Таким образом, формируется порочный круг.
Часто боль в спине является единственным клиническим симптомом маскированной депрессии. При отсутствии связи дисфункциональной боли с другими депрессивными и ипохондрическими расстройствами возможна постановка диагноза соматоформного болевого расстройства (F45). Кроме того, в механизмах хронической боли в спине важную роль играет центральная сенситизация – это повышение активности и чувствительности сенсорных нейронов заднего рога. Снижение порога возбуждения этих нейронов приводит к тому, что различная неболевая периферическая стимуляция способствует образованию болевых импульсов, что клинически проявляется аллодинией [3].

Клиническая картина при разных вариантах боли в спине

Результаты визуальной диагностики, осуществляемой во время профилактических и медицинских осмотров, не могут претендовать на объективность и служить основанием для планирования индивидуальных лечебно-профилактических мероприятий. Однако боль в спине, которая сохраняется или ухудшается в течение длительного времени, заслуживает пристального внимания и требует применения дополнительных инструментальных методов обследования. Ниже нами будут рассмотрены различные «морфологические» платформы, которые могут являться плацдармом для формирования алгических проявлений. При этом важно понимать, что в истинной основе формирования хронической боли в спине лежит сочетание биологических, психологических и социальных факторов, которые необходимо оценивать с позиций биопсихосоциальной модели Энджела.

Остеохондроз позвоночника

Остеохондроз позвоночника является одной из дискутабельных причин боли в спине, связанных с дегенеративно-дистрофическим поражением позвоночника. Необходимо понимать, что в каждом позвоночно-двигательном сегменте смежные костные структуры соединяются межпозвоночным диском, суставными капсулами, межостистыми, межпоперечными и желтыми (междисковыми) связками и мышцами.
Ключевым моментом в развитии остеохондроза является механическая перегрузка позвоночно-двигательного сегмента, сопровождающаяся нарушением питания межпозвоночного диска, а уже в дальнейшем возникают дегенеративные изменения тел смежных позвонков, межпозвоночных суставов и связочного аппарата.
Перегрузка позвоночно-двигательного сегмента может быть связана с двигательным стереотипом, осанкой, которая преобладает у человека, и другими факторами, влияющими на тонус связанных с позвоночником мышц [4, 5].
Нарушения осанки с точки зрения биомеханики можно рассматривать как статические деформации, формирующиеся в результате нарушения процесса регуляции вертикальной позы (Ю.А.Ратнер, 1991; В.Е.Беленький, 1998; К.Б.Петров, 2002) [6].
Центральная нервная система выполняет функцию центра по приему и обработке всей поступающей информации в плане ее приоритетности, по выработке адекватных программ, на основе которых реализуется управление функциями организма, в том числе осанкой и движением. Согласно «принципу сенсорных коррекций», предложенному Н.А.Бернштейном (1935 г.), совершенствование деятельности нейромышечной системы происходит на основе афферентной информации о ходе выполнения движения (биологической обратной связи), которая «в каждом двигательном акте, протекающем в форме кольцевого процесса, мобилизует центральные настроечные системы» [6].
В условиях длительной статической нагрузки, вследствие ранее перенесенной травмы, структурных нарушений и/или психоэмоционального напряжения нарушается последовательность активации мышц, которая при отсутствии коррекции приводит к неоптимальному постуральному программированию – стойкому повышению тонуса отдельных мышц и снижению тонуса других. Нарушения в программе активации функциональных цепей при выполнении движения являются, в свою очередь, причиной формирования неоптимального двигательного стереотипа (V.Janda 1986; K.Tittel, 1994; Т.Myers, 1997; Р.Lenhart, W.Seibert, 2001; G.Leutert, W.Schmidt, 2004; L.Cheitow, 2004) [7].

Нарушение осанки

Нарушение осанки – это изменение физиологических изгибов позвоночника в сагиттальной плоскости (дефекты осанки) и искривление позвоночника во фронтальной оси (сколиозы). Разные варианты нарушений осанки представлены на рис. 1.
Screenshot_9.png
Сагиттальная плоскость (от лат. «сагитта» – стрела) разделяет тело человека на правую и левую половины. В этой плоскости происходят сгибание (наклон вперед) и разгибание позвоночника (наклон назад). В сагиттальной плоскости расположены физиологические изгибы позвоночника – кифозы и лордозы, которые могут соответствовать возрастной норме или быть излишне либо недостаточно выраженными.
Наиболее простой скрининг-тест на определение правильности осанки в сагиттальной плоскости – встать спиной к стене без плинтуса. Затылок, лопатки, ягодицы, икроножные мышцы и пятки должны касаться стены; расстояние между стеной и телом в области шейного и поясничного лордозов должно быть примерно 2–3 пальца.
Фронтальная плоскость разделяет тело человека на переднюю и заднюю стороны. Во фронтальной плоскости происходят наклоны туловища в латеральном направлении. Искривление позвоночника во фронтальной плоскости и асимметрия правой и левой частей тела являются явными признаками патологии опорно-двигательного аппарата. Нарушения осанки во фронтальной плоскости часто сочетаются с косым положением таза [7].
Согласно Международной классификации болезней 10-го пересмотра дефекты осанки отнесены к подрубрике M40 «Кифоз и лордоз»:
• M40.0 Кифоз позиционный.
• M40.1 Другие вторичные кифозы.
• M40.2 Другие и неуточненные кифозы.
• M40.3 Синдром прямой спины.
• M40.4 Другие лордозы.
• M40.5 Лордоз неуточненный.
Выделяют следующие типы осанки (по Штаффелю):
1. Физиологическая (нормальная) – наблюдаются нормальные изгибы позвоночника; сбалансированное положение головы, грудной клетки и стоп; отмечается незначительный наклон таза вперед.
2. Кифотическая осанка (круглая спина, сутулость). Для этого типа осанки характерно увеличение грудного кифоза, его вершина находится в верхней части грудного отдела позвоночника, а на уровне VII–VIII грудных позвонков заканчивается кифотическая дуга. Поясничный лордоз сглажен. Кифоз верхнегрудного отдела и наклон грудной клетки приводят к формированию так называемой «впалой» грудной клетки. Живот при этой осанке обычно выпячивается. Ягодицы уплощены, как результат заднего наклона таза. Плечи опущены и сведены вперед, лопатки не прилегают к спине – «крыловидные лопатки».
3. Плоская спина – все изгибы позвоночника сглажены, поясничный лордоз выражен слабо и смещен кверху. Нижняя часть живота выдается вперед. Грудной кифоз выражен нечетко, грудная клетка смещена кпереди. Скелетная мускулатура развита недостаточно, мышцы туловища и спины утончены. Плоская спина является следствием функциональной неполноценности мускулатуры, когда формирование физиологических изгибов и наклона таза нарушено из-за недостаточной мышечной тяги. При плоской спине чаще, чем при других нарушениях осанки в сагиттальной плоскости, развиваются сколиоз и другие дегенеративно-дистрофические заболевания позвоночника.
4. Плоско-вогнутая спина – грудной кифоз уменьшен, поясничный лордоз наоборот несколько увеличен. Таз как бы сдвинут назад и опрокинут вперед, из-за чего ягодицы отставлены назад, а живот выступает вперед и отвисает книзу. Грудная клетка узкая, мышцы живота ослаблены.
5. Кифолордотическая осанка (кругло-вогнутая спина) – все изгибы позвоночника увеличены, голова, шея, надплечья наклонены вперед, живот выступает и свисает. Колени максимально разогнуты или даже переразогнуты, чтобы удержать центр тяжести в пределах опорной поверхности. Мышцы живота и спины (в грудном отделе позвоночника), задней поверхности бедер и ягодиц растянуты и истончены. Из-за дряблости брюшного пресса возможно опущение внутренних органов.
При нарушениях осанки в результате неадекватного нереципрокного взаимодействия мышц агонистов и антагонистов, воздействующих на позвоночный столб, возникают перенапряжение позвоночника и растяжение мышц, что способствует появлению боли и ограничению подвижности.

Сколиоз

Сколиоз – стойкое боковое искривление позвоночника во фронтальной плоскости с торсией позвонков; является частой патологией костно-мышечной системы в детском и подростковом возрасте. Распространенность сколиоза среди детского населения составляет от 2 до 8% (В.Д.Чаклин, Е.А.Абальмасова, 1973; А.И.Казьмин, И.И.Кон, В.Е.Беленький, 1984; H.Wong, J.Hui, U.Rajan, Н.Chia, 2005).

Классификации сколиоза

1. Клиническая классификация сколиоза (по Коббу, 1958):
• Сколиозы миопатического происхождения. В основе этих искривлений позвоночника лежит недостаточность развития мышечной ткани и связочного аппарата. К этой же группе могут быть отнесены и рахитические сколиозы, которые возникают в результате дистрофического процесса не только в скелете, но и в нервно-мышечной ткани организма.
• Сколиозы неврогенного происхождения, возникающие в результате полиомиелита, нейрофиброматоза, сирингомиелии или спастического паралича. В эту же группу могут быть включены сколиозы на фоне радикулопатии, люмбоишиалгии, а также сколиозы, вызванные дегенеративными изменениями в межпозвонковых дисках, нередко ведущие к сдавлению спинномозговых корешков и вызывающие клинически корешковые синдромы.
• Сколиозы, обусловленные заболеваниями грудной клетки (рубцовые на фоне эмпиемы, ожогов, пластических операций на грудной клетке).
• Сколиозы вследствие аномалий развития позвонков и ребер. К этой группе относятся все врожденные сколиозы, возникновение которых связано с костными диспластическими изменениями.
• Идиопатические сколиозы – клиническая картина деформации позвоночника выражается в постепенном его искривлении во фронтальной и сагиттальной плоскостях и торсии.
При сколиозе 1-й степени определяются слабость мышц спины, асимметрия надплечий, углов лопаток, боковое искривление позвоночника (преимущественно вправо в грудном отделе и влево – в поясничном), наличие мышечного валика в поясничном отделе позвоночника, возникающее вследствие торсии его вокруг вертикальной оси. При осмотре больного спереди отмечаются сглаженность треугольника талии (на стороне выпуклости дуги искривления), более высокое положение крыла подвздошной кости.
При сколиозе 2 и 3-й степени углы лопаток расположены асимметрично, появляется выраженное боковое искривление позвоночника с наличием реберного горба (кифоз). В отличие от рахитического, кифоз при боковом искривлении всегда бывает односторонним. Обнаруживается асимметрия надплечий, при этом их плоскость не совпадает с плоскостью таза. Появляются противоискривление в поясничном отделе позвоночника и отклонение туловища от вертикальной оси. Рост позвоночника в длину задерживается.
При сколиозе 4-й степени рост туловища в длину прекращается. Все туловище смещается в сторону основной дуги искривления позвоночника; грудная клетка резко деформируется, что приводит к смещению внутренних органов. В особенно тяжелых случаях наблюдается сдавление спинного мозга, нарастают признаки пареза, вплоть до паралича нижних конечностей.
Screenshot_10.png

2. По форме искривления (рис. 2):
• С-образный сколиоз (с одной дугой искривления);
• S-образный сколиоз (с двумя дугами искривления);
• Z-образный сколиоз (с тремя дугами искривления).
3. По локализации искривления:
• шейно-грудной сколиоз (вершина искривления на уровне Th3–Th4);
• грудной сколиоз (вершина искривления на уровне Th8–Th9);
• грудо-поясничный сколиоз (вершина искривления на уровне Th11–Th12);
• поясничный сколиоз (вершина искривления на уровне L1–L2);
• пояснично-крестцовый сколиоз (вершина искривления на уровне L5–S1).
4. По изменению статической функции позвоночника:
• компенсированная (уравновешенная) форма сколиоза (осевая вертикальная линия, опущенная от верхушки остистого отростка С7 позвонка, проходит через межъягодичную складку);
• некомпенсированная (неуравновешенная) форма сколиоза (осевая вертикальная линия, опущенная от верхушки остистого отростка С7 позвонка, отклоняется в сторону и не проходит через межъягодичную складку).
5. Клинико-рентгенологическая классификация сколиоза (по В.Д.Чаклину, 1957):
• 1-я степень сколиоза – слабовыраженное искривление позвоночника во фронтальной плоскости, исчезающее в горизонтальном положении. Асимметрия надплечий и лопаток при шейно-грудном и грудном сколиозе и талии при поясничном сколиозе, асимметрия мышц на уровне дуги искривления. Угол сколиотической дуги составляет 
175–170° (угол сколиоза 1–10°).
• 2-я степень сколиоза – искривление позвоночника более выраженное и не исчезает полностью при его разгрузке, выявляются незначительная компенсаторная дуга и небольшой реберный горб. Угол сколиотической дуги составляет 169–150° (угол сколиоза 11–25°).
• 3-я степень сколиоза – значительное искривление позвоночника во фронтальной плоскости с компенсаторной дугой, выраженной деформацией грудной клетки и большим реберным горбом. Туловище отклонено в сторону основной сколиотической дуги. Коррекция при разгрузке позвоночника незначительная. Угол сколиотической дуги составляет 149–120° (угол сколиоза 26–50°).
• 4-я степень сколиоза – резко выраженный фиксированный кифосколиоз. Нарушение функции сердца и легких. Угол сколиотической дуги – более 50°.
Клинико-рентгенологические степени сколиоза представлены на рис. 3.
6. По изменению степени деформации в зависимости от нагрузки на позвоночник выделяют:
• нефиксированный (нестабильный) сколиоз;
• фиксированный (стабильный) сколиоз.
7. По клиническому течению:
• непрогрессирующий сколиоз;
• прогрессирующий сколиоз.

Миофасциальный болевой синдром

Screenshot_11.pngВ отечественной литературе существует более 25 определений болевых синдромов с локализацией в мышцах, фасциях и связочном аппарате. МФБС является одной из основных причин невертеброгенных болей в спине, шее и конечностях.
С данной патологией на протяжении жизни сталкивается практически каждый человек. Проблеме мышечной боли посвящены научные работы Port (1920 г.), Д.Симонса (1975 г.), Я.Ю.Попелянского (1976 г.), Е.С.Заславского (1976 г.), Дж.Тревелла (1989 г.), А.А.Скоромца (1990 г.), А.А.Лиева (1992 г.), Ф.А.Хабирова (1995 г.), Г.А.Иваничева (2007 г.).
Известно, что в мировой медицинской практике мышечная боль занимает второе место, уступая первенство головной боли [8].
Основными причинами развития МФБС являются: растяжение мышцы (неудачный прыжок, поворот); повторная микротравматизация (хроническая перегрузка, длительная работа нетренированных мышц); позное перенапряжение (длительное пребывание в антифизиологической позе); переохлаждение мышцы; эмоциональный стресс [9].
Постановка правильного диагноза во многом зависит от полноты анамнестических сведений, детального анализа жалоб пациента и от тщательности клинического осмотра, который, помимо традиционного неврологического, должен включать в себя методы мануальной диагностики, тестирование состояния мышц, а также параклинические методы [9].
МФБС (рис. 4) определяется как хроническая мышечная боль, отраженная из активных миофасциальных триггерных точек, с проявлением их дисфункции (Дж.Тревелл, Д.Симонс, 1989). Для постановки диагноза МФБС необходимо определить: спазмированную, болезненную при пальпации мышцу; наличие в этой мышце зон еще большего болезненного мышечного уплотнения; активные триггерные точки, при надавливании на которые боль иррадиирует в отдаленные от расположения этой точки зоны (отраженные боли) [9].

Классификация МФБС

• I стадия (латентный миогенный триггерный пункт) – местная боль, в покое отсутствует, провоцируется давлением или растяжением мышцы, отраженная боль не вызывается. При поперечной пальпации нет локального судорожного ответа. Выявляется гипертонус мышцы, пальпаторно – мышца обычной консистенции, не укорочена. Местные вегетативные реакции в покое не выражены, однако они могут быть спровоцированы энергичной пальпацией.
• II стадия (активный триггерный пункт с регионарными мышечно-тоническими реакциями) – спонтанная тянущая боль во всей мышце, в составе которой имеется локальный мышечный гипертонус. Пальпация вызывает типичную отраженную боль в соседних участках, по ходу мышцы. Определяется повышенный тонус всей мышцы или групп агонистов, а также вызывается локальный судорожный ответ.
• III стадия (активный триггерный пункт с генерализованными мышечно-тоническими реакциями) – диффузная выраженная боль в покое, усиливающаяся при любом движении. Пальпация мышцы сопровождается генерализацией болезненности и резким повышением тонуса мышц – агонистов и антагонистов. Из-за повышенного тонуса мышцы определение локального мышечного тонуса затруднено, а поперечная пальпация невозможна.
Локальный судорожный ответ – это преходящее сокращение в основном тех мышечных волокон тугого тяжа, которые непосредственно связаны с миофасциальной триггерной точкой. Проявляется в виде «судорожной волны» или «ряби» на кожной поверхности вблизи прикрепления мышечных волокон.
При МФБС первые болевые ощущения могут возникать внезапно после интенсивной физической нагрузки, переохлаждения или постепенно в результате хронической перегрузки мышцы. Боль имеет собственный паттерн (специфический рисунок) и не соответствует дерматомному, миотомному или склеротомному распределениям иннервации. Интенсивность боли при МФБС может быть различной и возникать в покое или при движениях [9].
При осмотре пациента с МФБС необходимо оценить подвижность и позу больного. При наличии активных триггерных точек растяжение пораженной мышцы вызывает усиление боли. Движение, связанное с растяжением мышцы, ограничено. При пальпации выявляется напряженность мышечных волокон (пальпируемые мышечные тяжи). При надавливании на миофасциальную триггерную точку у пациента возникает непроизвольное движение (вздрагивание) тела («симптом прыжка»). Щипковая пальпация вызывает локальный судорожный ответ. Может наблюдаться выраженный дермографизм. У ряда больных с МФБС выявляются депрессивно-тревожные расстройства [9].
Критерии диагностики МФБС (не менее 5):
1. Большие критерии:
• жалобы на региональную боль;
• пальпируемый тугой тяж в мышце;
• участок повышенной чувствительности в области тугого мышечного тяжа;
• характерный паттерн отраженной боли;
• ограничение объема движений.
2. Малые критерии (не менее 1):
• воспроизводимость боли или чувствительных нарушений при пальпации миофасциальной триггерной точки;
• локальное сокращение заинтересованной мышцы при пальпации миофасциальной триггерной точки или ее инъекции;
• уменьшение боли при растяжении мышцы или лечебной блокаде.

Лечение боли в спине

Фармакологические подходы
Важной задачей лечения боли является адекватное обезболивание для предотвращения развития хронизации боли. На этом этапе важны ранняя и активная фармакотерапия, подбор оптимальных лекарственных препаратов для эффективного купирования боли [10].
В настоящее время для лечения хронической боли применяется трехступенчатая схема, предложенная Всемирной организацией здравоохранения, изначально разработанная для лечения боли у онкологических больных:
• Первая ступень: препараты, применяемые для лечения слабой боли, интенсивность которой обычно оценивается в 1–3 балла по 10-балльной шкале.
• Вторая ступень: препараты для лечения умеренной боли, интенсивность которой оценивается в 4–6 баллов.
• Третья ступень: препараты для лечения сильной боли интенсивностью в 7–10 баллов.
Суть этой методики заключается в последовательном применении обезболивающих средств, начиная с ненаркотических анальгетиков, а затем при их неэффективности – слабых и сильных опиоидов.
На первой ступени с целью устранения источника боли и восстановления поврежденных тканей применяется воздействие на основные компоненты боли. Эффективными на данном этапе являются простые анальгетики (ацетаминофен) и нестероидные противовоспалительные препараты (НПВП).
В ряде фундаментальных исследований, проводившихся в течение последних десятилетий, лишь небольшое количество нововведений оказывается способным контролировать и разорвать порочный круг воспалительной реакции, а среди них наиболее часто используемыми препаратами являются НПВП.
При выборе анальгетика следует руководствоваться биодоступностью препарата, фармакокинетикой, соотношением обезболивающего и побочных эффектов, быстротой наступления, продолжительностью и степенью обезболивающего эффекта.
Из группы НПВП по оптимальному соотношению эффективности и безопасности выделяется препарат Ксефокам. Лорноксикам отличается выраженностью противовоспалительного и анальгетического эффекта за счет мощного сбалансированного подавления активности циклооксигеназы 1 и 2-го типа, а также стимуляции выработки эндогенного динорфина и эндорфина, и влиянием на баланс цитокинов.
Ксефокам быстро и практически полностью всасывается из желудочно-кишечного тракта. Максимальная концентрация в плазме достигается через 1–2 ч после приема стандартных таблеток и через 30 мин после приема таблеток Ксефокам рапид. Ксефокам имеет двойной путь выведения: почками (42%) и через желчь (до 50%). При этом период полувыведения препарата равен 4 ч, что короче в сравнении с другими представителями класса оксикамов, и не зависит от достигнутой концентрации в крови. Короткий период полувыведения лорноксикама снижает риски кумуляции препарата и повышает безопасность его применения у разных групп пациентов.
Совместное выведение с участием почек и печени, а также преимущественное связывание лорноксикама с альбуминовой фракцией позволяет применять Ксефокам у лиц пожилого возраста, а также у лиц с изолированной почечной или печеночной недостаточностью.
Очень интересной для лечения острой боли в спине является энтеральная форма лорноксикама с быстрым всасыванием из желудочно-кишечного тракта (Ксефокам рапид). В быстро высвобождаемой форме препарата Ксефокам рапид лорноксикам заключен в гранулы, содержащие бикарбонат натрия, которые создают слабощелочное микроокружение в желудке. Это способствуют скорейшему растворению гранул и быстрому всасыванию препарата из желудка и начальных отделов тонкой кишки. После распада гранул быстрота всасывания препарата из желудочно-кишечного тракта такова, что фармакокинетические параметры таблеток Ксефокам рапид аналогичны парентеральной форме препарата.
Рекомендуемая суточная доза Ксефокама составляет 16 мг, разделенные на 2 приема. Для Ксефокама рапид возможно использование 24 мг в 1-е сутки терапии по схеме: 16 мг в качестве начальной дозы и 8 мг через 12 ч.
Необходимо придерживаться правила, что анальгетики на второй ступени лечения назначаются строго по схеме, а не по требованию. Принцип «по часам» означает, что лекарственные средства должны приниматься регулярно с учетом времени действия препарата до возникновения боли, а не по необходимости, так как дозы, предотвращающие появление боли, гораздо ниже тех, которые необходимы для снятия уже возникшего болевого ощущения.
В качестве коанальгетиков применяются неопиоидные анальгетики центрального действия (габапентин, прегабалин, флупиртин) и миорелаксанты (баклофен, тизанидин, толперизон).
В трудных клинических случаях, при опиоидрезистентной хронической боли, целесообразно использовать такие методы лечения, как продленная регионарная анестезия, центральная электронейростимуляция, консервативные (радиочастотный нейролизис) или хирургические (хордотомия, ризотомия) методы денервации, имеющие свои преимущества и недостатки [11].
Наряду с расширением возможности улучшения диагностической помощи пациентам, страдающим дорсалгией, особая актуальность заключается в грамотном подборе эффективных и безопасных лекарственных препаратов, способствующих быстрому восстановлению нарушенных функций организма. За последние десятилетия на фармацевтическом рынке появилось многочисленное количество лекарственных препаратов, применяемых при болях в спине. При этом традиционно используемыми препаратами при дорсалгии остаются НПВП. В то же время около 40% пациентов с болью в спине не получают адекватного обезболивания, страдают от полипрагмазии и высокой частоты развития нежелательных лекарственных реакций при неоправданной терапии. В подобной ситуации возрастает актуальность исследования инновационных лекарственных препаратов, отвечающих высоким требованиям оптимального соотношения эффективности и безопасности, к которым следует отнести препараты нуклеотидной терапии.
Нуклеотиды – это низкомолекулярные структурные элементы. Они играют фундаментальную роль в процессах метаболизма, участвуют в сохранении энергии или в переносе определенных групп молекул, а также выступают в качестве внутриклеточных сигнальных белков. Кроме того, нуклеотиды являются важными компонентами нуклеиновых кислот, в частности ДНК и РНК.
Основная биохимическая составляющая нуклеотидов – нуклеиновые основания, сформированные кольцевыми структурами, которые, в свою очередь, образованы углеродом, азотом, производными пиримидина или пурина. 
К наиболее важным для построения нуклеотидов пиримидиновым основаниям относятся урацил, цитозин, тимин, а пуриновым – аденин и гуанин. Нуклеотиды могут синтезироваться некоторыми клетками организма человека, однако нейроны не имеют энергетических ресурсов для синтеза нуклеотидов и, соответственно, зависят от поступления пиримидиновых нуклеотидов извне, в особенности от экзогенного обеспечения уридинмонофосфатом.
Существует два пути обеспечения нервных клеток этим субстратом. Первый – клетки тканей организма высвобождают в кровеносное русло часть образованного ими уридина. Второй – организм поглощает уридинмонофосфат из внешних источников с пищей. В обоих случаях нуклеотид попадает в кровеносное русло и транспортируется с током крови в нервные клетки.
Что касается биохимической функции нуклеотидов, то пиримидиновые нуклеотиды уридин и цитидин являются компонентами информационной, транспортной и рибосомной РНК. Через них регулируется биосинтез белка, в том числе ферментов. Они поддерживают адекватную поставку ферментов в нервные клетки и тем самым способствуют более быстрой репарации поврежденных нервов.
Пиримидиновые нуклеотиды выступают в роли коферментов (активаторов ферментных процессов), эффективно стимулируют синтез фосфо- и гликолипидов (или сфинголипидов), а также гликопротеинов. Эти молекулы – незаменимые структурные компоненты клеточных мембран, особенно в клетках нервной ткани. Следует отметить те необходимые для осуществления нейрорегенерации биохимические процессы, в которых нуклеотиды принимают самое активное участие:
• синтез или утилизация липидов и протеинов (возрастающая потребность в регенерации элементов мембран и аксона);
• активация транскрипции и трансляции (синтез ДНК/РНК) для стимуляции деления клеток метаболизма и регенерации периферических нервов;
• активация внутри- и внеклеточных сигналов, которые руководят комплексным процессом миграции/адгезии шванновских клеток к аксонам.
Нуклеотид уридинмонофосфат (состоит из урацила, моносахарида и фосфатной группы) – важнейший в метаболизме нервной ткани нуклеотид. Данный нуклеотид играет основную роль в нейрональном синтезе всех необходимых пиримидиновых нуклеотидов. Проникая через мембрану внутрь нейрона, нуклеозид быстро переходит в ди- и в трифосфат-нуклеотиды, которые обладают более выраженным метаболическим действием в отношении репарации нервной ткани. Таким образом, путем биохимических процессов поступивший извне в организм уридинмонофосфат метаболизируется до дальнейших нуклеотидов, которые также включаются в метаболизм и репаративные процессы.
Уридинмонофосфат (50 мг) – основной компонент биологически активной добавки Келтикан® комплекс. Помимо нуклеотида в состав биологически активной добавки Келтикан® комплекс входят также витамин В12 (3 мкг) и фолиевая кислота (400 мкг). Витамин В12 – необходимый кофермент различных метаболических реакций. Он вовлечен в этапы синтеза пуриновых и пиримидиновых нуклеиновых оснований, нуклеиновых кислот и белков. Фолиевая кислота выступает в качестве кофермента во многих каталитических реакциях, в особенности в метаболизме белка и нуклеиновых кислот, в частности вовлечена в синтез пурина, ДНК, сборку различных аминокислот. Участвует в биосинтезе нейротрансмиттеров, фосфолипидов и гемоглобина. Таким образом, Келтикан® комплекс – это внешний источник элементов, необходимых для репарации нервной ткани.
Келтикан® комплекс способствует регенерации нерва, восполняя повышенную потребность нервной ткани в синтезе или утилизации липидов и протеинов. Содержащийся в нем уридинмонофосфат активирует процессы транскрипции и трансляции в клетках нервной ткани (синтез ДНК/РНК). В результате этого стимулируются деление клеток, метаболизм и регенерация периферических нервов. Кроме того, уридинмонофосфат играет ключевую роль в процессе активации внутри- и внеклеточных сигналов, руководящих комплексным процессом миграции/адгезии шванновских клеток к аксону.

Психофизические подходы в лечении хронической боли

Значение психологических и социальных факторов, лежащих в основе переживания и потенцирования хронической боли, трудно переоценить. Пациенты с хронической болью обращаются ко многим врачам разных специальностей, становятся постоянными посетителями лечебных учреждений и нередко испытывают разочарование и недовольство, так как их ожидания, связанные с медицинской помощью, не оправдываются и лечение оказывается неэффективным. В то же время рост расходов пациента, ограничение физических возможностей вызывают чувство безнадежности и беспомощности. Жизнь с постоянной болью, страх перед движением, тревога по поводу того, что в будущем боль может стать сильнее и приведет к инвалидности, становятся причиной дополнительного стресса, способного инициировать психологический дистресс или вызвать обострение латентных психических заболеваний. Таким образом, пациентам с хронической болью в первую очередь необходимо раскрыть взаимосвязь между имеющимися повреждениями, нарушением функции и болью, чтобы способствовать лучшей адаптации и повышению эффективности лечения. Когнитивно-поведенческие методики оказываются более эффективными, если предварительно удается понизить у пациента уровень тревоги.
В научной литературе все чаще звучит такое понятие, как self-efficacy – самоэффективность, т.е. убежденность пациента в том, что он может управлять своим поведением так, чтобы оно позволяло добиться намеченного результата. С учетом высокой мотивации больного на участие в какой-либо деятельности именно самоэффективность детерминирует характер действий пациента, количество усилий и их продолжительность для преодоления возникших трудностей и неблагоприятных обстоятельств. Ряд исследований показали, что у людей с более выраженным катастрофическим мышлением интенсивность боли выше, чем у тех, у которых тенденция к катастрофизации отсутствует [11].
Стратегии преодоления боли, таким образом, направлены на изменение восприятия пациентом интенсивности боли и улучшение способности справляться с ней и продолжать повседневную активность. Coping stile – стратегии совладания или психологического преодоления жизненных проблем и стресса, адаптивное совладающее поведение. Исследования показывают, что применение активных копинг-стратегий (стремление сохранять активность, несмотря на боль, или попытки отвлечения от боли) способствует лучшей адаптации. В то же время пассивные копинг-стратегии (поиск помощи от других людей, избегание физической активности из-за страха боли и повреждения) сопровождаются более сильной болью и депрессивными расстройствами. Обучение пациентов с хронической болью адаптивному поведению снижает интенсивность боли и увеличивает ее переносимость [12, 13].

Кинезитерапия в лечении хронической боли

И все же попытки облегчить боль всевозможными методами, от фармакологических до психологических, не всегда приводят к стойкому избавлению от хронической боли, особенно если они не сопровождаются восстановлением мобильности опорно-двигательного аппарата и нарушенной функции. Детренированность и ограничение подвижности в суставах в результате бездеятельности приводят к уменьшению длины структур мягких тканей. В результате ограничивается объем движений и нарушается нормальная биомеханика тела. Подобные изменения сами по себе могут способствовать ноцицепции и повышать риск дальнейшего повреждения. Поэтому в лечении хронической боли в нижней части спины используют массаж, активную и пассивную мобилизацию суставов, манипуляции и физические упражнения. Так, несмотря на достижения фармакологии, самыми оправданными и эффективными остаются мануальная терапия и лечебная физкультура (ЛФК).
Основной целью ЛФК является уменьшение боли. При этом все упражнения направлены на уменьшение механической нагрузки на структуры позвоночника, растяжение напряженного связочного аппарата и мышц, снятие спазма, укрепление ослабленных мышц, стабилизацию гипермобильных сегментов, повышение общего физического тонуса и улучшение осанки. Самой же первоочередной задачей упражнений является то, что они позволяют пациенту самостоятельно и активно участвовать в лечебном процессе, контролировать свое состояние, заменяя пассивную, неадаптивную стратегию на активную позицию по отношению к боли. Именно в этом заключается самый мощный компонент воздействия по управлению болью с помощью физических упражнений.
Существует много разных подходов к ЛФК. Однако до настоящего времени не проводилось углубленных исследований каких-либо техник ЛФК. Поэтому врач, назначая те или иные упражнения, может основываться лишь на их теоретической пользе. Больше всего разногласий вызывает применение упражнений при боли в нижней части спины. Обсуждается использование как щадящих упражнений на сгибание и разгибание, так и силовых тренировок, изометрических и изокинетических упражнений, изотонических упражнений с возрастающим сопротивлением, упражнений на тренажерах, аэробных упражнений и других методов.
В задачи ЛФК также входят воспитание у пациента чувства ответственности, повышение мотивации и функционального резерва, преодоление детренированности, чтобы реализовать программу активных физических упражнений, направленных на вторичную профилактику.
При этом крайне редко бывает, чтобы больной хоть немного не повысил свои физические возможности, и даже небольшое улучшение можно использовать для его мотивации. Пациенты наблюдают свой собственный вклад в лечение и свои достижения, прогресс других пациентов в группе, что становится крайне важным как с физической, так и с психологической точки зрения, а также мощным фактором изменения поведения, необходимого для управления болью.
Таким образом, с позиции патофизиологических подходов необходимо выбирать методы таргетной терапии пациентов, страдающих болью в области спины, а алгоритм выбора анальгетического метода должен базироваться на мультимодальном подходе (рис. 5).
Screenshot_12.png


Сведения об авторах
Рачин Андрей Петрович – д-р мед. наук, проф., зам. дир. по научной работе, зав. отд. нейрореабилитации и клинической психологии ФГБУ НМИЦ РК. E-mail: andrey-ratchin@mail.ru
Шаров Михаил Николаевич – д-р мед. наук, проф., рук. междисциплинарного центра боли ФГБОУ ВО «МГМСУ им. А.И.Евдокимова»
Рачин Сергей Андреевич – студент 5-го курса лечебного фак-та ФГБОУ ВО «Первый СПбГМУ им. акад. И.П.Павлова»
Смирнова Дарья Вячеславовна – студентка 5-го курса стоматологического фак-та ФГБОУ ВО «Первый СПбГМУ им. акад. И.П.Павлова»
Риффель Алексей Владимирович – канд. мед. наук, глав. врач ФГБУ НМИЦ РК
Выговская Светлана Николаевна – канд. мед. наук, вед. науч. сотр. отд. нейрореабилитации и клинической психологии ФГБУ НМИЦ РК
Нувахова Маргарита Борисовна – канд. мед. наук, вед. науч. сотр. отд. нейрореабилитации и клинической психологии ФГБУ НМИЦ РК
Кузюкова Анна Александровна – канд. мед. наук, вед. науч. сотр. отд. нейрореабилитации и клинической психологии ФГБУ НМИЦ РК
Анисимова Светлана Юрьевна – канд. мед. наук, врач-невролог ОГБУЗ СОКБ
Аверченкова Анастасия Александровна – канд. мед. наук, врач-невролог Центра доктора Бубновского
Бородулина Ирина Владимировна – науч. сотр. отд. нейрореабилитации и клинической психологии ФГБУ НМИЦ РК
Список исп. литературыСкрыть список
1. Gureje O, Simon GE, Von Korff M. A cross-national study of the course of persistent pain in primary care. Pain 2001; 92 (1–2): 195–200.
2. Mantyselka P, Kumpusalo E, Ahonen R et al. Pain as a reason to visit the doctor: a study in Finish primary health care. Ibid 1997; 89: 175–80.
3. Norlund AI, Waddell G: Cost of back pain in some OECD countries. In Neck and back pain: the scientific evidence of causes, diagnosis and treatment. 1st edition. Edited by Nachemson AL, Jonsson E. Philadelphia: Lippincott, Williams & Wilkins, 2000: 421–5.
4. Luo X, Pietrobon R, Sun SX et al. Estimates and patterns of direct health care expenditures among individuals with back pain in the United States. Spine 2004; 29: 79–86.
5. Waddell G. The Back Pain Revolution. Ed. G.Waddell. 2-nd Ed. Edinburgh, 2004;
p. 221–39.
6. Болевой синдром: диагностика, клиника, лечение. Под. ред. Н.Н.Яхно. М.: ИМА-Пресс, 2011. / Bolevoi sindrom: diagnostika, klinika, lechenie. Pod. red. N.N.Iakhno. M.: IMA-Press, 2011. [in Russian]
7. Вахнина Н.В. Хроническая пояснично-крестцовая боль: диагностика и лечение. Неврология, нейропсихиатрия и психосоматика. 2010; 3: 30–4. / Vakhnina N.V. Khronicheskaia poiasnichno-kresttsovaia bol': diagnostika i lechenie. Nevrologiia, neiropsikhiatriia i psikhosomatika. 2010; 3: 30–4. [in Russian]
8. Данилов А.Б., Голубев В.Л. О концептуальной модели перехода острой боли в хроническую. РМЖ. 2009 (Спецвып.). / Danilov A.B., Golubev V.L. O kontseptual'noi modeli perekhoda ostroi boli v khronicheskuiu. RMZh. 2009 (Spetsvyp.). [in Russian]
9. Рачин А.П., Якунин К.А., Демешко А.В. Миофасциальный болевой синдром. М., 2009. / Rachin A.P., Iakunin K.A., Demeshko A.V. Miofastsial'nyi bolevoi sindrom. M., 2009. [in Russian]
10. Рачин А.П., Юдельсон Я.Б. Доказательная фармакоаналитика терапии остеоартроза. Фарматека. 2007; 19: 81. / Rachin A.P., Iudel'son Ia.B. Dokazatel'naia farmakoanalitika terapii osteoartroza. Farmateka. 2007; 19: 81. [in Russian]
11. Баринов А.Н. Лечение хронической боли. Лечащий врач. 2005; 6: 41–3. / Barinov A.N. Lechenie khronicheskoi boli. Lechashchii vrach. 2005; 6: 41–3. [in Russian]
12. McCaul KD, Malott JM. Distraction and coping with pain. Psuchol Bull 1984; 95: 516–33.
13. Von Roenn J, Paice JA, Preodor ME. Current diagnosis & treatment of pain. Lange Medical Books/McGraw-Hill Medical Pub. Division, 2006; p. 364.
Количество просмотров: 188
Предыдущая статьяПосттравматические гидроцефалии: клиника, диагностика, лечение
Следующая статьяСахарный диабет и полиморбидные неврологические осложнения

Поделиться ссылкой на выделенное