Подагра в практике врача первичного звена: профилактика, диагностика и лечение

Неврология и ревматология №02 2018 - Подагра в практике врача первичного звена: профилактика, диагностика и лечение

Номера страниц в выпуске:30-35
Для цитированияСкрыть список
С.Е.Мясоедова. Подагра в практике врача первичного звена: профилактика, диагностика и лечение. Consilium Medicum. Неврология и ревматология. (Прил.) 2018; 02: 30-35
В статье суммированы современные подходы к выявлению и коррекции гиперурикемии, диагностике и лечению подагры. Представлена современная стратегия лечения подагры, включающая уратснижающую терапию аллопуринолом и фебуксостатом. Показаны особенности фармакологических эффектов фебуксостата. Дана оценка эффективности и безопасности фебуксостата на основании результатов клинических исследований.
Ключевые слова: подагра, профилактика, диагностика, лечение, гиперурикемия, уратснижающая терапия, фебуксостат, аллопуринол.
Для цитирования: Мясоедова С.Е. Подагра в практике врача первичного звена: профилактика, диагностика и лечение. Неврология и Ревматология (Прил. к журн. Consilium Medicum). 2018; 2: 30–35. 
DOI: 10.26442/2414357X.2018.2.000055

REVIEW

The gout in general practice: prevention, diagnosis and treatment

S.E.Myasoedova

Ivanovo State Medical Academy of the Ministry of Health of the Russian Federation. 153000, Russian Federation, Ivanovo, Sheremetevskii pr-t, d. 8
msemee@mail.ru

Abstract
The article summarizes the current approaches to the identification and correction of hyperuricemia, diagnosis and treatment of gout. A modern strategy for the treatment of gout is presented, including urat-lowering therapy with allopurinol and febuxostat. The features of the pharmacological effects of febuxostat are shown. The efficacy and safety of febuxostat was evaluated based on the results of clinical studies.
Key words: gout, prevention, diagnosis, treatment, hyperuricemia, urat-lowering therapy, febuxostat, allopurinol.
For citation: Myasoedova S.E. The gout in general practice: prevention, diagnosis and treatment. Neurology and Rheumatology (Suppl. Consilium Medicum). 2018; 2: 30–35.
DOI: 10.26442/2414357X.2018.2.000055

Подагра – это наиболее распространенный воспалительный артрит, в основе развития которого лежит отложение в суставе кристаллов моноурата натрия. Этот процесс не ограничивается суставами, носит системный характер и сопровождается образованием тофусов в различных тканях [1, 2].
В последние десятилетия отмечается значительный рост заболеваемости подагрой, которая из «болезни королей» превратилась в болезнь обычных людей и встречается в современном обществе повсеместно. Развитие подагры тесно связано с современным образом жизни, для которого характерны склонность к перееданию и низкая физическая активность. Наиболее высокая распространенность подагры отмечается в США, где за последние 50 лет отмечен рост с 0,48% в 1969 г. до 3,9% в 2008 г. Аналогичная тенденция прослеживается и в Великобритании, где также увеличилась распространенность подагры с 0,26% в 1975 г. до 2,49% в 2012 г. Более низкий уровень заболеваемости подагрой отмечен в Италии – около 1%, что можно объяснить влиянием средиземноморской диеты, которая способствует снижению уратов. В России, по данным эпидемиологического исследования, распространенность подагры составляет 0,3% [3].
Главным предиктором развития подагры является гиперурикемия, которая тесно коррелирует с развитием этого заболевания, по данным эпидемиологических исследований. К конституциональным факторам риска развития подагры относятся мужской пол (риск у женщин повышается после наступления менопаузы), возраст, этническая принадлежность (у афроамериканцев риск развития подагры выше, чем у белых американцев и европейцев). Главными модифицируемыми факторами риска развития подагры являются ожирение, в том числе абдоминальное, и избыточное употребление определенных продуктов, которые способствуют повышению уровня мочевой кислоты (МК) в крови и увеличивают риск развития подагры. К последним относятся мясо, морепродукты, алкоголь, сладкие напитки, сладкие фрукты и фруктовые соки. Вместе с тем доказано, что овощи (бобовые, шпинат, цветная капуста и др.), грибы и орехи, богатые уратами, не влияют на развитие подагры. Ряд продуктов снижают уровень МК в крови и риск развития подагры. К ним относятся кофе, в том числе декофеинизированный, молочные продукты низкой жирности (молочные продукты с высокой жирностью нейтральны в отношении возникновения подагры), пищевые добавки витамина С.
Screenshot_5.png
Отсюда вытекают рекомендации по профилактике гиперурикемии и подагры. К ним относятся прежде всего контроль массы тела, физическая активность и здоровое питание. В рацион следует включать больше разнообразных овощей и фруктов разного цвета, особенно богатых витамином С, избегая сладких фруктов. Салаты следует заправлять растительным маслом, особенно оливковым и рапсовым, ограничивать сливочное масло и избегать трансгенных (искусственных) жиров, которые содержатся в выпечке, пицце, холодной мясной нарезке и других изделиях, подвергнутых кулинарной обработке. Рекомендуется пить больше воды, что также снижает уровень МК. Из горячих напитков можно пить чай, который не влияет на уровень МК, и кофе, снижающий уровень МК, без сахара или с небольшим количеством сахара. Также полезны молочные продукты низкой жирности и несладкие соки, особенно вишневый. Кроме того, следует употреблять цельнозерновые сорта хлеба, твердые сорта макарон, неочищенный бурый рис и ограничивать употребление белого хлеба и белого риса. Следует также снизить употребление алкоголя, особенно ликера и пива.
Необходимо учитывать влияние лекарственных препаратов и разных заболеваний на уровень МК и риск развития подагры (см. таблицу).
Ключевую роль в развитии подагры играет инсулинорезистентность, которая тесно связана с ожирением и коморбидными сердечно-сосудистыми заболеваниями, в свою очередь, способствующими гиперурикемии. Поэтому в качестве одной из главных мишеней профилактики подагры рассматривается воздействие на инсулинорезистентность с помощью диеты, отвечающей требованиям здорового питания и направленной против метаболических нарушений и повышения уровня сахара в крови. Приверженность такой диете может быть идеальной стратегией для профилактики подагры и ассоциированных с ней заболеваний.
МК – слабая органическая кислота, которая существует в организме человека в двух формах: ионизированной, которая замещается моноуратом натрия, и неионизированной. Способность МК к растворению во внеклеточной жидкости ограничена определенным пределом. Таким пределом является уровень МК в сыворотке крови более 7 мг/дл (420 мкмоль/л) у мужчин и более 6 мг/дл (360 мкмоль/л) у женщин в постменопаузе, когда достигается предельное насыщение и возникает риск осаждения кристаллов в тканях [4]. Эти показатели рассматриваются как гиперурикемия. Гиперурикемия широко распространена в современном мире и наблюдается у 20% взрослых мужчин в США [5]. В России она составляет 14–19% среди лиц с повышением артериального давления [6]. Хотя не у всех этих лиц в дальнейшем развивается подагра, сама по себе гиперурикемия ассоциируется с сопутствующими сердечно-сосудистыми заболеваниями и особенно с поражением почек. Так, длительное повышение уровня МК крови более 476 мкмоль/л повышает риск развития хронической почечной недостаточности в 3–10 раз.
Подагра развивается только у 15% пациентов с гиперурикемией [4]. Однако риск возрастает при повышении концентрации МК и семейной предрасположенности к развитию заболевания.
Выделяют три основных патогенетических механизма развития гиперурикемии:
1. Гиперпродукция уратов (источники – эндогенные или экзогенные предшественники пуринов).
2. Недостаточная экскреция уратов (аномалия почечной экскреции).
3. Сочетание обоих процессов.
Большинство пациентов с гиперурикемией на фоне первичной подагры имеют недостаточную экскрецию МК (90%).
Для выяснения патогенетического механизма развития подагры определяют МК и креатинин в моче, собранной за сутки. Экскреция уратов более 800 мг/сут указывает на гиперпродукцию МК при обычной пуриновой диете, менее 800 мг – на недостаточную экскрецию.
Гиперпродукция уратов может быть связана с наследственно обусловленными аномалиями ферментов, участвующих в метаболизме МК. У таких пациентов подагра часто развивается в молодом возрасте (до 25 лет у мужчин) и имеется высокая частота нефролитиаза. Приобретенные причины гиперурикемии: чрезмерное употребление продуктов, богатых пуринами; ускоренная деградация аденозинтрифосфата в печени при злоупотреблении алкоголем или потреблении фруктозы; повышенный распад нуклеотидов при миелопролиферативных или лимфопролиферативных заболеваниях.
Недостаточная экскреция уратов обусловлена следующими причинами: заболевания почек, свинцовая нефропатия, ингибирование канальцевой секреции уратов (кето- и лактоацидоз) и другие причины, такие как гиперпаратиреоз, гипотиреоз и респираторный ацидоз; применение лекарственных препаратов, снижающих почечную экскрецию уратов: циклоспорин, алкоголь, никотиновая кислота, тиазидные диуретики, петлевые диуретики (Лазикс и др.), этамбутол, ацетилсалициловая кислота (низкие дозы), пиразинамид.
К лекарственным препаратам, которые вызывают гиперурикемию вследствие неизвестных механизмов, относятся: леводопа, теофиллин и диданозин.
Напротив, ряд препаратов – лозартан, амлодипин и фенофибрат – обладают мягким урикозурическим эффектом и способствуют снижению МК.
Подагра является хроническим заболеванием. В ее развитии выделяют следующие стадии [4]:
• Бессимптомная гиперурикемия – повышенный уровень МК в сыворотке крови без подагрического артрита, тофусов или уратных камней в почках. У 15% этих пациентов в последующем развивается подагра. У большинства из них асимптоматическая гиперурикемия в течение 20 лет предшествовала первой атаке подагрического артрита.
• Острый подагрический артрит – у 85–90% пациентов наблюдается моноартрит, у 15% – полиартрит, начиная с первой атаки.
• Межприступный период: бессимптомный интервал между острыми атаками подагрического артрита. Приблизительно у 60% пациентов вторая атака развивается через 1–2 года, тогда как у 5–10% пациентов атака не повторится. В этот период продолжается процесс повреждения тканей, обусловленный персистирующим отложением кристаллов моноурата натрия и субклиническим воспалением. Следствием этого процесса являются образование костных эрозий и деструкция мягких тканей, прежде всего почечной паренхимы.
• Хроническая тофусная подагра – наличие подкожных, синовиальных или субхондральных депозитов моноурата натрия. Развивается спустя годы после острых приступов и характеризуется исчезновением межприступных периодов, свободных от боли.
Современные методы визуализирующей диагностики – ультрасонография суставов и двойная энергетическая компьютерная томография – позволяют разделять стадию бессимптомной гиперурикемии с отсутствием и наличием депозитов моноурата натрия [1], что расширяет возможности ранней диагностики подагры.
Острый подагрический артрит можно заподозрить на основании следующих признаков [1, 7]: острое начало с быстрым развитие симптомов, которые достигают максимума через 8–12 ч, включают покраснение, повышение температуры, припухлость и выраженную болезненность сустава. Пястно-фаланговый сустав I пальца поражается в 50% случаев при первой атаке.
Для хронической подагры характерны укорочение интервалов между приступами, вовлечение многих суставов, образование тофусов подкожных (на ушных раковинах, в области локтевых суставов, суставах кистей рук) и во внутренних органах, наличие мочекаменной болезни и других сопутствующих заболеваний (метаболический синдром, сахарный диабет, ишемическая болезнь сердца и др.).
Врач-терапевт или врач общей практики при клиническом подозрении на подагру назначает симптоматическую терапию, как правило, в виде нестероидных противовоспалительных препаратов (НПВП) и направляет пациента для дальнейшего обследования и лечения к ревматологу поликлиники, который назначает дополнительные обследования (МК в сыворотке крови, рентгенограмма пораженных суставов, исследование кристаллов моноурата натрия в синовиальной жидкости, полученной при пункции сустава, при необходимости – ультразвуковое исследование суставов), проводит дифференциальный диагноз и назначает симптоматическую и уратснижающую терапию [1]. Диагноз выставляется ревматологом с учетом классификационных критериев диагностики подагры American College of Rheumatology/European League Against Rheumatism [1].
Стратегия лечения подагры в соответствии с современными рекомендациями направлена на улучшение исходов заболевания с особым вниманием к безопасности и улучшению качества жизни [1, 8, 9]. Лечение проводится по трем основным направлениям, которые дополняют друг друга:
1. Лечение наиболее значимой коморбидной патологии с помощью снижения уратов в сыворотке крови и уменьшения частоты подагрических атак. Непосредственное фармакологическое лечение бессимптомной гиперурикемии все еще не находит достаточного обоснования, однако требует коррекции другими способами, указанными выше.
2. Противовоспалительная терапия и профилактика острого артрита.
3. Уратснижающая терапия, направленная как на снижение уратов в сыворотке крови, так и на устранение тофусов и предупреждение повреждения различных органов кристаллами моноурата натрия. У некоторых пациентов в качестве дополнительной цели выступает лечение мочекаменной болезни.
Основа лечения – коррекция образа жизни, как указано выше: снижение массы тела, если необходимо, отказ от алкоголя (особенно пива и крепких алкогольных напитков), подслащенных напитков; диета с ограничением продуктов, богатых пуринами; регулярная физическая активность и коррекция сопутствующей терапии: отмена петлевых и тиазидных диуретиков по возможности; при артериальной гипертензии предпочтительны лозартан и антагонисты кальция, при гиперлипидемии – статины и фенофибрат.
Лечение острого приступа подагрического артрита включает противовоспалительную терапию (НПВП, глюкокортикоиды или колхицин), направленную на снижение уровня медиаторов воспаления (интерлейкин-1β и др.) и снижение активности фагоцитов и нейтрофилов. Выбор препарата определяется с учетом тяжести, длительности атаки, эффективности ранее применяемой терапии и ее переносимости, противопоказаний по сопутствующей патологии. Противовоспалительная терапия обычно дает быстрый положительный эффект уже в течение первых 2–3 дней от начала артрита, но у 50% пациентов эффект неполный, что требует продолжения лечения или коррекции терапии (смена препарата, комбинированная терапия) [1, 8, 9].
В большинстве случаев первоначально применяют НПВП неселективные (уровень доказательности А) или селективные (уровень доказательности А) в максимальной дозе первые 3 дня, затем дозу снижают в 2 раза и продолжают прием по крайней мере в течение 7–10 дней. Высокие дозы ацетилсалициловой кислоты не рекомендуются. Собственный опыт автора подтверждает хороший эффект напроксена и эторикоксиба.
Колхицин в низких дозах может быть альтернативой НПВП (уровень доказательности А) – 1,5 мг в 1-й день (1 мг и 0,5 мг через час после первого приема), затем по 0,5 мг 2 раза в день.
Глюкокортикоиды обычно используют при тяжелом течении приступа и множественном поражении суставов или при наличии противопоказаний к НПВП и колхицину (почечная или печеночная недостаточность). Наиболее традиционным является назначение преднизолона в дозе 30–35 мг в день (уровень доказательности А) с последующей быстрой и полной отменой, желательно на фоне подключения НПВП или малых доз колхицина при отсутствии противопоказаний для предотвращения синдрома отмены преднизолона. Возможно также применение других режимов введения глюкокортикоидов (внутримышечное или внутрисуставное) при олиго- и моноартритах (уровень доказательности D).
При абсолютных противопоказаниях к применению НПВП, колхицина и глюкокортикоидов или резистентности к лечению этими препаратами может быть рассмотрено назначение блокатора интерлейкина-1 (канакинумаба).
Профилактика рецидивов острого подагрического артрита предполагает назначение колхицина в течение 6 мес после ранее перенесенной атаки на фоне уратснижающей терапии [8]. Патогенетическим обоснованием для назначения колхицина с профилактической целью является наличие субклинического воспаления суставов, которое сохраняется и после купирования приступа [9, 10]. Колхицин ограничивает субклиническое воспаление суставов в межприступный период и предупреждает повторные атаки, которые наиболее часто возникают в начале уратснижающей терапии. Предполагается, что уратснижающая терапия, особенно интенсивная, провоцирует локальное воспаление в процессе ремоделирования депозитов кристаллов моноурата натрия. Поэтому низкодозовая терапия колхицином 0,5–1 мг в день является приоритетной для профилактики острого подагрического артрита. В идеале ее следует назначать за 1–2 нед до начала уратснижающей терапии и продолжать в течение 6 мес до возвращения МК к целевому уровню менее 6 мг/дл (360 мкмоль/л) или до исчезновения тофусов. Альтернативным подходом, который имеет меньшую доказательную базу, но часто используется в отечественной практике, является назначение низких доз НПВП. Собственный опыт показывает удовлетворительный профилактический эффект НПВП – приступы артрита могут возникать в начале уратснижающей терапии, но становятся более редкими, и снижается их тяжесть. Низкие дозы преднизолона с профилактической целью не рекомендуются.
При назначении колхицина следует определять функцию почек и при снижении скорости клубочковой фильтрации (СКФ)<45 мл/мин доза этого препарата должна быть снижена в 2 раза и более. Кроме того, следует учитывать лекарственные взаимодействия и избегать одновременного назначения эритромицина, кларитромицина и циклоспорина, которые могут привести к наиболее серьезным побочным реакциям.
Уратснижающая терапия является основой лечения пациентов с подагрой.
Образование кристаллов – обратимый процесс, и это позволяет контролировать течение заболевания. Кристаллы могут растворяться, когда уровень МК снижается ниже точки супернасыщения сыворотки уратами, т.е. ниже 6,8 мг/дл (400 мкмоль/л). Чем ниже уровень МК, тем быстрее растворятся депозиты кристаллов и тофусы. Поэтому цель терапии подагры – снизить уровень МК ниже точки супернасыщения сыворотки уратами, иногда значительно ниже [10]. Отсутствие оптимального контроля МК увеличивает риск развития хронической болезни почек и сердечно-сосудистых заболеваний, являющихся основной причиной летальности при подагре. Доказано, что уратснижающая терапия позволяет предупредить повторные приступы артрита и улучшить прогноз.
Показания к уратснижающей терапии при подагре [1, 8]:
• повторяющиеся атаки острого артрита (2 и более в год);
• тофусы;
• уратная артропатия и/или
• камни в почках;
• сразу после постановки диагноза в особых группах пациентов: пациенты молодого возраста (моложе 40 лет), или пациенты с очень высоким уровнем МК (более 8 мг/дл; 480 мколь/л), и/или пациенты с коморбидными заболеваниями (почечная недостаточность, артериальная гипертензия, ишемическая болезнь сердца, сердечная недостаточность).
Начинать уратснижающую терапию следует с низкой дозы после купирования острого подагрического артрита или при стихании обострения на фоне низких доз колхицина или НПВП. Необходимо титровать препараты до достижения целевого уровня МК<6 мг/дл (360 мкмоль/л) у большинства пациентов и далее поддерживать его на протяжении жизни. Пациентам с тяжелой подагрой (тофусы, хроническая артропатия, частые атаки) рекомендуется более низкий уровень МК<5 мг/дл (300 мкмоль/л) для полного растворения кристаллов и прекращения приступов артрита. Пределом снижения является уровень МК<3 мг/дл, который не рекомендуется сохранять в течение длительного периода. Не следует прерывать уже начатую ранее уратснижающую терапию при рецидивах артрита.
Согласно современным национальным, а также европейским и американским рекомендациям уратснижающими препаратами 1-й линии являются ингибиторы ксантиноксидазы – аллопуринол и фебуксостат [1, 8, 11]. Оба препарата относятся к ингибиторам ксантиноксидазы – ключевого фермента пуринового обмена, с помощью которого из гипоксантина образуется ксантин и затем из последнего также под влиянием ксантиноксидазы – МК, которая экскретируется с мочой [4].
Аллопуринол является неселективным ингибитором ксантиноксидазы, и с этим связаны побочные эффекты, которые ограничивают применение этого препарата [9]. Непереносимость аллопуринола развивается у 5–10% пациентов. Наиболее часто нежелательные явления наблюдаются со стороны желудочно-кишечного тракта (тошнота, диарея, повышение трансаминаз) и центральной нервной системы. У 2% пациентов может возникнуть кожная сыпь, зудящая и пятнисто-папулезная. Зуд может предшествовать появлению высыпаний и является показанием для немедленного прекращения приема препарата. В редких случаях возможно угнетение кроветворения. Возможны побочные эффекты, связанные с реакциями межлекарственных взаимодействий. Наибольший риск для развития побочных эффектов при приеме аллопуринола возникает при нарушении функции почек. Поэтому при применении этого препарата наряду с уровнем МК следует контролировать показатели общего анализа крови, включая эозинофилию, трансаминазы, уровень клубочковой фильтрации. Кроме того, у ряда пациентов аллопуринол неэффективен даже при использовании максимальной дозы.
Фебуксостат в отличие от аллопуринола является непуриновым ингибитором ксантиноксидазы с уратснижающей активностью. Фебуксостат селективно и неконкурентно ингибирует активность ксантиноксидазы и не влияет на другие звенья пуринового и пиримидинового метаболизма. В результате снижаются продукция МК и ее уровень в сыворотке крови [12]. Фебуксостат также может предупреждать острую почечную недостаточность, вызванную чрезмерным высвобождением МК вследствие массивного лизиса клеток опухоли при лечении злокачественных новообразований.
Фебуксостат более выгодно отличается от аллопуринола по своим фармакокинетическим свойствам [9, 13]. Оба препарата хорошо абсорбируются в желудочно-кишечном тракте и метаболизируются в печени. Однако фебуксостат преимущественно экскретируется через печень и в меньшей степени через почки, что позволяет применять его у лиц с умеренной почечной недостаточностью (при СКФ>30 мл/мин) без изменения дозы. Что касается аллопуринола, то основной его активный метаболит оксипуринол имеет длительный период полувыведения (14–28 ч) и экскретируется почками. Поэтому дозу аллопуринола следует снижать уже при СКФ<60 мл/мин до 200–100 мг в день, в зависимости от степени нарушения функции почек, что не обеспечивает должного уратснижающего эффекта у 50% пациентов. Кроме того, максимальный антигиперурикемический эффект быстрее наступает при приеме фебуксостата (через 5–7 дней после начала приема), чем аллопуринола (через 7–15 дней после начала приема). 
В экспериментальных исследованиях показано, что фебуксостат в 10–30 раз сильнее аллопуринола [14].
В клинической практике рекомендуется начинать лечение фебуксостатом с 40 мг в день, и, если содержание МК в сыворотке крови не нормализуется через 2 нед от начала лечения, то доза увеличивается до 80 мг в день. В России и Европе фебуксостат также одобрен в дозе 120 мг в день. По результатам клинических исследований фебуксостат в дозе 80 и 120 мг в день чаще приводил к достижению целевого уровня МК<6 мг/дл, чем аллопуринол в дозе 300 мг в день [11, 15, 16]. Показана большая эффективность фебуксостата по сравнению с аллопуринолом в лечении пациентов с почечной недостаточностью [17], что позволило выстроить следующую иерархию препаратов по их эффективности (снижению уровня МК<6,0 мг/дл): фебуксостат 80 мг в день (44–71%) > фебуксостат 40 мг в день (43–52%) > аллопуринол 100 или 200 мг (0–46%) через 6 мес после начала терапии.
Помимо снижения уровня МК в сыворотке крови, целью уратснижающей терапии является ликвидация тофусов. Доказано, что фебуксостат ведет к более быстрому уменьшению тофусов, причем наибольший эффект продемонстрировал фебуксостат на фоне длительного поддержания МК в сыворотке менее 6 мг/дл [18]. В небольшом открытом проспективном исследовании пациентов с тофусной подагрой было показано, что прием фебуксостата приводит к исчезновению тофусов у 1/2 больных за 2 года лечения и у 2/3 за 5 лет [19].
По ряду исследований частота обострения подагрического артрита в ранний период лечения выше при применении фебуксостата по сравнению с аллопуринолом и плацебо [15]. В связи с этим представляют интерес результаты проспективного многоцентрового рандомизированного открытого сравнительного исследования FORTUNA-1 [20], в котором было показано, что ступенчатое увеличение дозы фебуксостата с 10 до 40 мг и применение его в дозе 40 мг в день в комбинации с низкими дозами колхицина одинаково эффективны в снижении подагрических атак. Следовательно, ступенчатая терапия фебуксостатом может быть эффективной альтернативой профилактике низкими дозами колхицина в начале уратснижающей терапии.
В последнее время активно обсуждаются вопросы кардиоваскулярной безопасности уратснижающей терапии. Поводом для активной дискуссии в этом направлении послужили результаты исследования CARES, в котором отмечено повышение сердечно-сосудистых событий на фоне применения фебуксостата по сравнению с аллопуринолом. Дополнительный анализ не выявил значительных различий между аллопуринолом и фебуксостатом в отношении развития кардиоваскулярных событий, но отмечено повышение сердечно-сосудистого риска при применении фебуксостата [21]. В настоящее время дискуссия по вопросам кардиоваскулярной безопасности уратснижающей терапии не завершена. Ожидаются новые результаты текущих сравнительных исследований фебуксостата и аллопуринола, продолжается анализ сильных и слабых сторон исследования CARES, надежности полученных результатов.
В целом опыт применения фебуксостата в клинической практике свидетельствует, что это, как правило, пациенты с множественными коморбидными заболеваниями и с более тяжелым течением подагры. Это, безусловно, требует серьезного наблюдения за пациентами и строгой коррекции факторов кардиоваскулярного риска. Успех лечения во многом определяется приверженностью пациентов лечению [22].
Фебуксостат является препаратом выбора в следующих случаях [1]: при непереносимости аллопуринола вследствие побочных реакций; при неэффективности аллопуринола; при наличии почечной недостаточности.
В целом данные литературы и собственный опыт свидетельствуют о хорошей переносимости и безопасности фебуксостата у большинства больных. Побочные эффекты фебуксостата включают кожную сыпь менее чем у 2% пациентов, а также в редких случаях повышение печеночных ферментов, диарею и головокружение. Эти реакции не имеют перекреста с аллопуринолом. Фебуксостат следует применять с осторожностью пациентам с тяжелыми заболеваниями печени, а также лицам, получающим азатиоприн, 6-меркаптопурин, в связи с возможными токсическими реакциями вследствие лекарственных взаимодействий [13, 14].
Таким образом, высокая распространенность гиперурикемии требует активного выявления и коррекции этого состояния в группах риска. Современная тактика ведения пациентов с подагрой основывается на тесном взаимодействии врачей-терапевтов, врачей общей практики, ревматологов и других специалистов в диагностике и лечении этого заболевания. Появление фебуксостата расширяет возможности контроля над течением подагры, особенно при ограничениях, противопоказаниях или резистентности к аллопуринолу.

Сведения об авторе
Мясоедова Светлана Евгеньевна – д-р мед. наук, проф., зав. каф. терапии и эндокринологии ИПО ФГБОУ ВО ИвГМА. E-mail: msemee@mail.ru
Список исп. литературыСкрыть список
1. Елисеев М.C. Подагра. В кн.: Российские клинические рекомендации. Ревматология. Под ред. Е.Л.Насонова. М.: ГЭОТАР-Медиа, 2017; с. 253–64. / Eliseev M.C. Podagra. V kn.: Rossiiskie klinicheskie rekomendatsii. Revmatologiia. Pod red. E.L.Nasonova. M.: GEOTAR-Media, 2017; s. 253–64. [in Russian]
2. Сhoi HK. Epidemiology and classification of gout. In: Rheumatology. Ed. by M.C.Hochberg et al. Seventh ed. Philadelphia, PA: Elsevier, Inc., 2019; p. 1591–7.
3. Галушко Е.А. Медико-социальная значимость ревматических заболеваний. Дис. … д-ра мед. наук. М., 2011. / Galushko E.A. Mediko-sotsial'naia znachimost' revmaticheskikh zabolevanii. Dis. … d-ra med. nauk. M., 2011. [in Russian]
4. Janson RW. Gout. In: West SG. Rheumatology secrets. Third ed. Elsevier Mosby, 2017;
p. 337–45.
5. Dalbeth N, McLean L. Etiology and pathogenesis of gout. In: Rheumatology. Ed. by M.C.Hochberg et al. Seventh ed. Philadelphia, PA: Elsevier, Inc., 2019; p. 1598–603.
6. Диагностика, лечение, профилактика ожирения и ассоциированных с ним заболеваний (национальные клинические рекомендации). СПб., 2017. / Diagnostika, lechenie, profilaktika ozhireniia i assotsiirovannykh s nim zabolevanii (natsional'nye klinicheskie rekomendatsii). SPb., 2017. [in Russian]
7. Sclezinger N. Clinical fetures of gout. In: Rheumatology. Ed. by M.C.Hochberg et al. Seventh ed. Philadelphia, PA: Elsevier, Inc., 2019; p. 1610–2.
8. Richette P, Doherty M, Pascual E et al. 2016 updated EULAR evidence-based recommendations for the management of gout. Ann Rheum Dis 2017; 76 (1): 29–42.
9. Terkeltaub R. Management of gout and hyperurikemia. In: Rheumatology. Ed. by M.C.Hochberg et al. Seventh ed. Philadelphia, PA: Elsevier, Inc., 2019; p. 1613–20.
10. Keenan RT Limitation of the current standarts of care for treating gout and crystal deposition in the primary care setting: a rewiev. Clin Ther 2017; 39 (2): 430–40.
11. Kanna D, Fitzerald JD, Khanna PP et al. 2012 American Colledge of Rheumatology guidelines for management of gout. Part I: Systematic non-pharmacologic and pharmacologic therapeutic approaches to hyperuricemia. Arthritis Care Res (Hoboken) 2012; 64 (10): 1431–46.
12. National Center for Biotechnology Information. Pub Chem Compaund Database; CID=134018. http://pubchem.ncbi.nim.nih.gov/compaund/134018
13. Finger DR. Hypouremic agents and colchicine. In: West SG. Rheumatology secrets. Third ed. Elsevier Mosby, 2017; p. 645–51.
14. Edwards NL. Febuxost: a new treatment for hyperuricemia in gout. Rheumatology 2009; 48 (Suppl. 2): 15–9.
15. Tayar JH, Lopez-Olivo MA, Suarez-Almazor ME. Febuxostat for treating chronic gout. Cochrane Database Syst Rev 2012; 11: CD008653.
16. Kydd AS, Seth R, Buchbinder R et al. Urate-lowering therapy for the management of gout: a summary of 2 Cochrane reviews. J Rheumatol Suppl 2014; 92: 33–41.
17. Echteld IA, Durme С, Falzon L et al. Treatment of Gout Patients with Impairment of Renal Function: A Systematic Literature Review. J Rheumatol Suppl 2014; 92: 48–54.
18. Sriranganathan MK, Vinik O, Falzon L et al. Interventions for Tophi in Gout: A Cochrane Systematic Literature Review. J Rheumatol Suppl 2014; 92: 63–9.
19. Schumacher HR Jr, Becker MA, Lloyd E et al. Febuxostat in the treatment of gout: 5-yr findings of the FOCUS efficacy and safety study. Rheumatology (Oxford) 2009; 48: 188–94.
20. Yamanaka H, Tamaki S, Ide Y et al. Stepwise dose increase of febuxostat is comparable with colchicines prophylaxis for the prevention of gout flares during the initial phase of urate-lowering therapy: results from FORTUNE-1, a prospective, multicentre randomised study. Ann Rheum Dis 2017. pii: annrheumdis-2017-211574. DOI: 10.1136/annrheumdis-2017-211574 [Epub ahead of print]
21. Choi H, Neogy T, Stamp L et al. New Perspectives in Rheumatology: Implications of the Cardiovascular Safety of Febuxostat and Allopurinol in Patients With Gout and Cardiovascular Morbidities Trial and the Associated Food and Drug Administration Public Safety Alert. Arthritis Rheumatol 2018; 70 (11): 1702–9.
22. Sheer R, Null KD, Szymanski KA et al. Predictors of reaching a serum uric acid goal in patients with gout and treated with febuxostat. Clinicoecon Outcomes Res 2017; 9: 629–39.
23. Барскова В.Г., Елисеев М.С., Денисов И.С. и др. Частота метаболического синдрома и сопутствующих заболеваний у больных подагрой. Данные многоцентрового исследования. Науч.-практ. ревматология. 2012; 50 (6): 15–8. / Barskova V.G., Eliseev M.S., Denisov I.S. i dr. Chastota metabolicheskogo sindroma i soputstvuiushchikh zabolevanii u bol'nykh podagroi. Dannye mnogotsentrovogo issledovaniia. Nauch.-prakt. revmatologiia. 2012; 50 (6): 15–8. [in Russian]
Количество просмотров: 128
Предыдущая статьяБоль в спине. Медикаментозные и немедикаментозные подходы к терапии­­
Следующая статьяПосттравматические гидроцефалии: клиника, диагностика, лечение

Поделиться ссылкой на выделенное