Посттравматические гидроцефалии: клиника, диагностика, лечение

Неврология и ревматология №02 2018 - Посттравматические гидроцефалии: клиника, диагностика, лечение

Номера страниц в выпуске:36-40
Для цитированияСкрыть список
Л.Б.Лихтерман, А.Д.Кравчук, В.А.Охлопков, Я.А.Латышев. Посттравматические гидроцефалии: клиника, диагностика, лечение. Consilium Medicum. Неврология и ревматология. (Прил.) 2018; 02: 36-40
Одним из облигатных синдромов во всех периодах клинического течения черепно-мозговых повреждений является посттравматическая гидроцефалия.
Цель – изучить варианты водянки мозга в остром, промежуточном и отдаленном периодах черепно-мозговой травмы (ЧМТ) с разработкой дефиниций, клинико-нейровизуализационного распознавания, дифференцированного лечения каждой из форм посттравматической гидроцефалии.
Материалы и методы. Наблюдения водянки мозга в разные периоды его травматической болезни, верифицированные КТ- и МРТ-исследования (в том числе 234 пострадавших с дисрезорбтивной посттравматической гидроцефалией).
Результаты. Выделены 4 основных типа посттравматической гидроцефалии: дислокационная, окклюзионная, атрофическая и дизрезорбтивная. Установлено, что первые 2 более характерны для острого периода, а вторые 2 типа – для промежуточного и отдаленного периодов ЧМТ.
Изучены их патогенетические, клинические и нейровизуализационные отличия и, соответственно, предложены разные пути лечения. Разработаны показания для минимально инвазивной хирургии при посттравматической гидроцефалии.
Заключение. Дифференциальная диагностика и адекватное лечебное пособие в значительном числе наблюдений позволяют добиться значительного улучшения состояния больных, объективизируемого исчезновением признаков гидроцефалии по данным компьютерной или магнитно-резонансной томографии.
Ключевые слова: черепно-мозговая травма, посттравматические гидроцефалии, шунтирующие операции.
Для цитирования: Лихтерман Л.Б., Кравчук А.Д., Охлопков В.А., Латышев Я.А. Посттравматические гидроцефалии: клиника, диагностика, лечение. Неврология и Ревматология (Прил. к журн. Consilium Medicum). 2018; 2: 36–40.            
DOI: 10.26442/2414357X.2018.2.000056

Observational Study

Post-traumatic hydrocephalus: clinical manifestations, diagnosis, treatment

L.B.Likhterman, A.D.Kravchuk, V.A.Okhlopkov, Ya.A.Latyshev

N.N.Burdenko National Medical Research Center of Neurosurgery of the Ministry of Health of the Russian Federation. 125047, Russian Federation, Moscow, 4-ia Tverskaia-Iamskaia ul., d. 16 Likhterman@nsi.ru

Abstract
Post-traumatic hydrocephalus is one of obligate syndromes in all periods of brain injury clinical course.
The article aim is to study types of hydrocephalus in an acute period, an intermediate period and long-term period of traumatic brain injury (TBI) different periods of as well as to elaborate definitions, clinical-neurovisualizational recognition and differentiated treatment of each form of post-traumatic hydrocephalus. 
Materials and methods. Investigation of hydrocephalus in different periods of TBI, verified computed tomography and magnetic resonance imaging examinations (including 234 victims with disresorptive post-traumatic hydrocephalus).
Results. 4 main types of post-traumatic hydrocephalus were distinguished: dislocational, occlusive, atrophic and disresorptive. It was established that the first two types are more characteristic for the acute period, and the second two types – for the intermediate and long-term periods of TBI.
Their pathogenetic, clinical and neurovisualizational distinctive features were studied and in accordance to that different therapeutic schemes were offered. Indications for minimally invasive surgery for post-traumatic hydrocephalus were elaborated. 
Conclusion. Differential diagnostics and adequate treatment allows to achieve a significant improvement in most patients that can be proved by computed tomography and magnetic resonance imaging data showing hydrocephalus signs disappearance.
Key words: traumatic brain injury, post-traumatic hydrocephalus, shunting surgery.
For citation: Likhterman L.B., Kravchuk A.D., Okhlopkov V.A., Latyshev Ya.A. Post-traumatic hydrocephalus: clinical manifestations, diagnosis, treatment. Neurology and Rheumatology (Suppl. Consilium Medicum). 2018; 2: 36–40. 
DOI: 10.26442/2414357X.2018.2.000056

Черепно-мозговая травма (ЧМТ) – одна из наиболее частых причин развития водянки мозга, особенно у взрослых. По данным литературы, после ЧМТ гидроцефалия встречается в 1–90% наблюдений [1]. Слишком широкий разброс показателей побудил нас специально изучить посттравматическую гидроцефалию в НМИЦ нейрохирургии им. акад. Н.Н.Бурденко.
В норме цереброспинальная жидкость (ЦСЖ) занимает около 10% объема полости черепа (примерно 85% приходится на вещество мозга, 5% – на кровь) [2]. Водянка, или гидроцефалия, характеризуется увеличением количества ЦСЖ во внутренних и наружных ликворосодержащих пространствах головного мозга, прежде всего вызывая расширение желудочков мозга. Когда обнаруживают вентрикуломегалию, обычно ставят диагноз гидроцефалии [3].
Проведенные нами в динамике клинические, радиологические, компьютерно-томографические и другие исследования показали, что вентрикуломегалия при ЧМТ, являясь бесспорным признаком увеличения объема жидкости в мозгу, наблюдается при разных по патогенезу и проявлению формах посттравматической гидроцефалии, каждая из которых требует разного лечения [4].

Дислокационная гидроцефалия

Screenshot_6.pngДислокационная гидроцефалия (ДГЦ) характеризуется расширением желудочков мозга вследствие сдавления межжелудочкового отверстия либо водопровода мозга при ЧМТ. Чаще ДГЦ является односторонней, возникая при выраженном смещении срединных структур мозга, обусловливаемом внутричерепной гематомой, субдуральной гигромой, очагами размозжения и другими объемными субстратами [5]. Компьютерные (КТ) и магнитно-резонансные томограммы (МРТ) обнаруживают сдавление III и бокового желудочков на стороне патологического процесса при одновременном увеличении размеров дислоцированного контрлатерального бокового желудочка из-за блокады оттока жидкости через межжелудочковое отверстие (рис. 1).
ДГЦ может быть и двусторонней за счет ликвороциркуляционных нарушений при сдавлении каудальных отделов III желудочка и водопровода мозга на уровне мозжечка, либо IV желудочка и отверстия Мажанди на уровне задней черепной ямки. Развитие ДГЦ – обычно признак грубой декомпенсации травматического процесса. Острая ДГЦ проявляется тяжелым состоянием пострадавшего, нарушением сознания, сильной головной болью, менингеальными знаками, очаговыми и стволовыми дислокационными симптомами (парез взора вверх, спонтанный нистагм, двусторонний рефлекс Бабинского и др. [6]). Диагноз уточняется с помощью КТ и МРТ.
Необходимо срочное оперативное вмешательство для устранения причины сдавления мозга. При хронических субдуральных гематомах ДГЦ может развиваться на фоне компенсированного состояния больного. В качестве дополнительной лечебной меры при ДГЦ порой применяют дренирование бокового желудочка, что может способствовать снижению повышенного внутричерепного давления.

Окклюзионная гидроцефалия

Окклюзионная гидроцефалия (ОГЦ) обусловлена блокадой путей ликворотока из желудочковой системы на разных уровнях свертками крови. Острая ОГЦ может развиться при гематомах задней черепной ямки (рис. 2). Супратенториальная гематома и очаги контузии с отеком и дислокацией также могут блокировать пути оттока ЦСЖ. ОГЦ может быть вызвана септическими осложнениями открытой проникающей ЧМТ: абсцессом, вентрикулитом, менингитом. Среди причин ОГЦ в отдаленном периоде преобладают спаечные процессы.
В клинической картине ОГЦ доминируют признаки повышения внутричерепного давления – нарастающая головная боль, рвота, застойные явления на глазном дне, а также стволовые дислокационные симптомы. При окклюзии на уровне задней черепной ямки может возникать вынужденное положение головы.
КТ и МРТ подтверждают диагноз, уточняя степень выраженности, уровень и причину ОГЦ [7].
Лечение хирургическое: удаление свертков крови, блокирующих узкие места желудочковой системы; разъединение спаек; шунтирование и, конечно, устранение травматического субстрата, компримирующего пути циркуляции ЦСЖ. Восстановление естественного оттока ликвора из желудочковой системы способствует благоприятному прогнозу. С успехом используется эндоскопическая вентрикулостомия. Имплантация шунтирующей системы с отводом ЦСЖ за пределы ликворной системы также приводит к регрессу симптомов ОГЦ. В качестве временной паллиативной манипуляции при ОГЦ применяют наружное дренирование желудочков мозга.

Атрофическая гидроцефалия

Атрофическая гидроцефалия (АГЦ) – запущенный травмой пассивный процесс замещения ЦСЖ уменьшающегося объема вещества мозга. АГЦ характеризуется одновременным и чаще симметричным увеличением размеров желудочков мозга, конвекситальных субарахноидальных пространств, а также базальных цистерн при отсутствии перивентрикулярного отека. В ее основе лежит обусловленный первичным повреждением мозга диффузный атрофический процесс, приводящий к уменьшению объема мозгового вещества (как серого, так и белого), что вызывает расширение желудочков мозга и субарахноидальных пространств с заполнением их ЦСЖ [8].
Первые признаки АГЦ могут обнаруживаться уже спустя 1–4 нед после ЧМТ. В дальнейшем этот процесс либо останавливается, либо прогрессирует на протяжении длительного времени. Выделяют 3 степени АГЦ [8].
• Легкая степень – незначительное расширение желудочковой системы (церебровентрикулярный индекс Эванса от 16,0 до 18,0), расширение субарахноидальных щелей и борозд на 1–2 мм.
• Средняя степень – значительное расширение желудочковой системы (церебровентрикулярный индекс Эванса от 18,1 до 20,0), расширение субарахноидальных борозд и щелей на 3–4 мм. 
• Тяжелая степень – грубое расширение желудочковой системы (церебровентрикулярный индекс Эванса свыше 20,0), расширение субарахноидальных борозд и щелей свыше 4 мм, генерализованное снижение плотности мозговой ткани.
Следует отметить, что между морфологической выраженностью АГЦ и ее клиническими проявлениями часто нет параллелизма. Симптоматика характеризуется нарастающим оскудением психической деятельности вплоть до деменции. Неврологически в далеко зашедших стадиях АГЦ доминирует двусторонняя подкорковая симптоматика, включая псевдобульбарные парезы, а также грубые мозжечковые нарушения.
Диагноз АГЦ уточняют с помощью КТ и МРТ. Сочетание одновременного и часто симметричного увеличения желудочков мозга и субарахноидальных пространств, как конвекситальных, так и межполушарных, и боковых щелей, при отсутствии перивентрикулярного отека свидетельствует в пользу именно АГЦ (рис. 3).
Screenshot_7.png
Хирургическое лечение обычно не показано. Используют препараты, способствующие миелинизации аксонов, улучшающие трофику и кровоснабжение мозговой ткани (ноотропы, вазотропы, витамин Е, анаболические и другие средства).
Прогноз при далеко зашедшей стадии АГЦ неблагоприятен. В начальных стадиях часто удается добиться достаточной и устойчивой компенсации состояния больного. У детей даже при выраженной АГЦ, в том числе после диффузного аксонального повреждения, при адекватной стимуляции регенеративно-репаративных процессов нередко удается добиться увеличения объема мозга с заметным вытеснением, по данным КТ и МРТ, ЦСЖ из субдурального и субарахноидального пространств при одновременном улучшении психических и неврологических функций.

Дизрезорбтивная гидроцефалия

Дизрезорбтивная гидроцефалия (ДРГЦ) – активный прогрессирующий процесс избыточного накопления ЦСЖ в ликворных пространствах и веществе головного мозга, обусловленный нарушениями циркуляции и резорбции ЦСЖ вследствие ЧМТ.
Морфологически ДРГЦ характеризуется увеличением желудочковой системы, перивентрикулярным отеком и сдавлением субарахноидальных щелей.
При ЧМТ развитие ДРГЦ обусловливает ряд патогенетических факторов, ведущих к облитерации путей ликворотока и блокированию резорбции ЦСЖ: субарахноидальное кровоизлияние, внутричерепная гематома, очаговые и диффузные повреждения мозга, рубцово-спаечные процессы (в том числе после обширных краниотомий и резекционных трепанаций); менингоэнцефалит и вентрикулит [9]. Несомненно также влияние на возникновение ДРГЦ структурных изменений в ткани мозга и эпендиме желудочков.
Сроки появления ДРГЦ широко варьируют – от 1 мес до 1 года и более [9]. Наиболее часто развивается нормотензивная водянка головного мозга. Клиника ее разнообразна, проявляется на фоне неврологических и психических нарушений, обусловленных первичной травмой мозга. Поэтому часть признаков является следствием не собственно ДРГЦ, а перенесенной ЧМТ либо преморбидной патологии. Для нормотензивной ДРГЦ характерна триада Хакима–Адамса: 
1) нарушение интеллекта и памяти; 
2) расстройство походки; 
3) отсутствие контроля за мочеиспусканием [10].
С учетом фона и своеобразия клинического проявления целесообразно выделять 3 варианта развития ДРГЦ: 
1) на фоне разрешившейся или мягкой остаточной симптоматики ЧМТ с доминированием в клинике указанного симптомокомплекса; 
2) на фоне медленно разрешающейся грубой симптоматики тяжелой ЧМТ с присоединением к ней интеллектуально-мнестического и атактического синдромов; 
3) на фоне вегетативного состояния, когда ДРГЦ препятствует выходу из него [11].
Головная боль, головокружение, рвота не типичны для клинической картины нормотензивной ДРГЦ. У всех больных, доступных исследованию, выявляется психопатологическая симптоматика. Постоянно присутствуют интеллектуально-мнестические нарушения, сочетающиеся с эйфорией, недооценкой своих дефектов либо с заторможенностью и замедлением психических процессов. При прогрессировании процесса расстройство психики усиливается. Нарастает аспонтанность больных, вплоть до исключения любых собственных побуждений и какой-либо деятельности и развития акинетического мутизма.
У больных с вентрикуломегалией выявляется атаксия, нередко с характерным «прилипанием стоп к полу». Следует отметить, что даже выраженные нарушения походки часто не сочетаются со снижением силы в конечностях. Нередко нарушается контроль за функцией тазовых органов. Имевшиеся до развития ДРГЦ очаговые неврологические симптомы либо нарастают с увеличением желудочковой системы, либо не претерпевают изменений.
Характерным КТ- и МРТ-признаком ДРГЦ является расширение преимущественно передних рогов боковых и III желудочков, приобретающих баллонообразную форму (рис. 4). При этом обычно не визуализируются конвекситальные субарахноидальные щели, а базальные цистерны сужены. К типичным признакам ДРГЦ относится перивентрикулярный отек. Он выражен в разной степени, возникая вначале вокруг передних рогов и затем распространяясь к другим отделам боковых желудочков. В зонах повреждения мозговой ткани возникают дивертикулы, порэнцефалические ходы и кистозные полости, обусловливаемые асимметричными изменениями ликворной системы. Следует отметить, что степень увеличения размеров желудочковой системы не всегда отражает степень инвалидизации больных, вклад в которую вносят последствия перенесенной тяжелой ЧМТ. Одинаковая выраженность КТ- или МРТ-признаков ДРГЦ может наблюдаться у больных с умеренной и грубой инвалидизацией, а также в вегетативном статусе.
Радионуклидная цистернография позволяет оценить процессы оттока и резорбции ЦСЖ. Характерным признаком внутренней сообщающейся ДРГЦ является ранний или поздний желудочковый «заброс» радиофармпрепарата. При этом резко нарушается или отсутствует дренажная функция подоболочечного пространства головного мозга. Определяется поздняя или длительная визуализация радиофармпрепарата в мочевом пузыре, что указывает на нарушения резорбции ЦСЖ.
Инфузионно-дренажные тесты, выявляя количественные параметры ликвородинамики и упругоэластические свойства ткани мозга (увеличение сопротивления резорбции ЦСЖ), имеют большое значение в обосновании показаний к шунтирующим операциям. 
Широкое применение нашел так называемый tap-тест – динамическое нейропсихологическое тестирование и оценка изменений походки после люмбальной пункции с выведением ликвора [12].
Для оценки ликвородинамики при ДРГЦ в последнее время используют фазоконтрастную МРТ, объективизирующую количественные параметры ликворотока в сильвиевом водопроводе [13]. Полученные данные позволяют неинвазивно обосновывать целесообразность шунтирования.
Лечение ДРГЦ обычно хирургическое. Используя внецеребральные поля для отведения и всасывания ЦСЖ, осуществляют шунтирующие операции. Их варианты определяют индивидуально в зависимости от формы гидроцефалии, степени нарушения резорбции ЦСЖ, выраженности вентрикуломегалии, наличия асимметрии в размерах желудочков, возраста и соматического состояния больного. 
Наиболее часто используют вентрикулоперитонеостомию, имплантируя шунтирующие системы с низким или средним уровнем давления для открытия клапана [14]. Следует стремиться избегать чрезмерного дренирования ЦСЖ из желудочковой системы, чтобы предупредить развитие оболочечной гематомы, гигромы или щелевидных желудочков. С этой целью применяют антисифонные устройства и клапаны с автоматической регулировкой давления.
После шунтирующих операций при отсутствии воспалительных осложнений и адекватном функционировании дренажной системы состояние больных заметно улучшается, регрессируют симптомы ДРГЦ. При дефекте черепа исчезает пролапс мягких тканей, появляется западение в области отсутствия кости, что является условием для выполнения краниопластики (рис. 5).
Прогноз для жизни при хирургическом лечении ДРГЦ обычно благоприятен. Главную угрозу представляют нередкие воспалительные осложнения (менингоэнцефалит, вентрикулит и др.), возникающие преимущественно у больных, анамнез которых до шунтирующей операции был отягощен нагноительными процессами. Восстановление трудоспособности во многом зависит от фона, на котором развивается ДРГЦ, ее формы, длительности, возраста пострадавших. 
Screenshot_8.png

Заключение

Как мы показали, общий и ведущий признак церебральной водянки – вентрикуломегалия – при ЧМТ имеет совершенно разный патогенез. В соответствии с ним обоснованно выделение следующих форм посттравматических гидроцефалий: 
1) дислокационная; 
2) окклюзионная; 
3) атрофическая;
4) дизрезорбтивная. 
Каждой из этих форм посттравматической водянки мозга мы дали исчерпывающие дефиниции, исключающие терминологическую путаницу.
Такой подход, как показал опыт НМИЦ нейрохирургии им. акад. Н.Н.Бурденко, и определяет адекватные принципы их хирургического и медикаментозного лечения, и обеспечивает лучший прогноз.
При дислокационной и окклюзионной посттравматических гидроцефалиях, преимущественно развивающихся в остром периоде ЧМТ, оперативное устранение их причины обусловливает исчезновение вентрикуломегалии. При ДРГЦ адекватным методом ее лечения является шунтирование боковых желудочков. При АГЦ оперативное лечение не показано. 

Авторы заявляют об отсутствии конфликта интересов. 

Сведения об авторах
Лихтерман Леонид Болеславович – д-р мед. наук, проф., гл. науч. сотр. ФГАУ «НМИЦ нейрохирургии им. акад. Н.Н.Бурденко». E-mail: Likhterman@nsi.ru
Кравчук Александр Дмитриевич – д-р мед. наук, проф., вед. науч. сотр. ФГАУ «НМИЦ нейрохирургии им. акад. Н.Н.Бурденко»
Охлопков Владимир Александрович – канд. мед. наук, доц., ст. науч. сотр. ФГАУ «НМИЦ нейрохирургии им. акад. Н.Н.Бурденко». E-mail: OVA@nsi.ru
Латышев Ярослав Александрович – врач-нейрохирург ФГАУ «НМИЦ нейрохирургии им. акад. Н.Н.Бурденко». 
Список исп. литературыСкрыть список
1. Коновалов А.Н., Потапов А.А., Лихтерман Л.Б., Кравчук А.Д. Хирургия последствий черепно-мозговой травмы. М.: ПБОЮЛ Андреева Т.М., 2006. / Konovalov A.N., Potapov A.A., Likhterman L.B., Kravchuk A.D. Khirurgiia posledstvii cherepno-mozgovoi travmy. M.: PBOIuL Andreeva T.M., 2006. [in Russian]
2. Потапов А.А., Крылов В.В., Гаврилов А.Г. и др. Рекомендации по диагностике и лечению тяжелой черепно-мозговой травмы. Ч. 3. Хирургическое лечение (опции). Вопр. нейрохирургии им. Н.Н.Бурденко. 2016; 80 (2): 93–101. https://doi.org/10.17116/ neiro201680293-101 / Potapov A.A., Krylov V.V., Gavrilov A.G. i dr. Rekomendatsii po diagnostike i lecheniiu tiazheloi cherepno-mozgovoi travmy. Ch. 3. Khirurgicheskoe lechenie (optsii). Vopr. neirokhirurgii im. N.N.Burdenko. 2016; 80 (2): 93–101. https://doi.org/ 10.17116/neiro201680293-101 [in Russian]
3. Marmarou A, Foda MA, Bandoh K et al. Posttraumatic ventriculomegaly: hydrocephalus or atrophy? A new approach for diagnosis using CSF dynamics. J Neurosurg 1996; 85 (6): 1026–35.
4. Лихтерман Л.Б. Неврология черепно-мозговой травмы. М., 2009. / Likhterman L.B. Nevrologiia cherepno-mozgovoi travmy. M., 2009. [in Russian]
5. Лихтерман Л.Б. Черепно-мозговая травма. Диагностика и лечение. М.: ГЭОТАР-Медиа, 2014. / Likhterman L.B. Cherepno-mozgovaia travma. Diagnostika i lechenie. M.: GEOTAR-Media, 2014. [in Russian]
6. Клиническое руководство по черепно-мозговой травме. Т. 2. Под ред. А.Н.Коновалова. М.: Антидор, 2001. / Klinicheskoe rukovodstvo po cherepno-mozgovoi travme. T. 2. Pod red. A.N.Konovalova. M.: Antidor, 2001. [in Russian]
7. Лихтерман Л., Лонг Д., Лихтерман Б. Клиническая философия нейрохирургии. М.: ГЭОТАР-Медиа, 2015. / Likhterman L., Long D., Likhterman B. Klinicheskaia filosofiia neirokhirurgii. M.: GEOTAR-Media, 2015. [in Russian]
8. Likhterman L, Long D, Lichterman B. Clinical philosophy of Neurosurgery. Modena, Italy, Athena, 2018.
9. Латышев А.Я., Кравчук А.Д., Лихтерман Л.Б. и др. Современная диагностика и лечение посттравматической гидроцефалии. Вопр. нейрохирургии им. Н.Н.Бурденко. 2018; 2: 81–7. / Latyshev A.Ia., Kravchuk A.D., Likhterman L.B. i dr. Sovremennaia diagnostika i lechenie posttravmaticheskoi gidrotsefalii. Vopr. neirokhirurgii im. N.N.Burdenko. 2018; 2: 81–7. [in Russian]
10. Hakim S, Adams RD. The special clinical problem of symptomatic hydrocephalus with normal cerebrospinal fluid pressure. Observations on cerebrospinal fluid hydrodynamics. J Neurol Sci 1965; 2 (4): 307–27.
11. Лихтерман Л.Б., Потапов А.А., Кравчук А.Д., Охлопков В.А. Клиника и хирургия последствий черепно-мозговой травмы. Хирургия (Прил. к журн. Consilium Medicum). 2013; 1: 42–50. / Likhterman L.B., Potapov A.A., Kravchuk A.D., Okhlopkov V.A. Klinika i khirurgiia posledstvii cherepno-mozgovoi travmy. Surgery (Suppl. Consilium Medicum). 2013; 1: 42–50. [in Russian]
12. Relkin N, Marmarou A, Klinge P et al. Guidelines for management of idiopathic normal pressure hydrocephalus. Neurosurgery 2005; 57 (Suppl. 3): S40-52.
13. Forner Giner J, Sanz-Requena R, Florez N et al. Quantitative phase-contrast MRI study of cerebrospinal fluid flow: a method for identifying patients with normal-pressure hydrocephalus. Neurologia 2014; 29: 68–75.
14. Коновалов А.Н., Потапов А.А., Лихтерман Л.Б. и др. Реконструктивная и минимально инвазивная хирургия последствий черепно-мозговой травмы. М.: Изд-во Т.А.Алексеева, 2012. / Konovalov A.N., Potapov A.A., Likhterman L.B. i dr. Rekonstruktivnaia i minimal'no invazivnaia khirurgiia posledstvii cherepno-mozgovoi travmy. M.: Izd-vo T.A.Alekseeva, 2012. [in Russian]
Количество просмотров: 94
Предыдущая статьяПодагра в практике врача первичного звена: профилактика, диагностика и лечение
Следующая статьяФенотипы боли в спине: от правильной диагностики к адекватной терапии

Поделиться ссылкой на выделенное