Сахарный диабет и полиморбидные неврологические осложнения

Неврология и ревматология №02 2018 - Сахарный диабет и полиморбидные неврологические осложнения

Номера страниц в выпуске:51-56
Для цитированияСкрыть список
О.В.Воробьева. Сахарный диабет и полиморбидные неврологические осложнения. Consilium Medicum. Неврология и ревматология. (Прил.) 2018; 02: 51-56
Сахарный диабет и ассоциированные метаболические нарушения характеризуются широким спектром неврологических осложнений. Пациент с сахарным диабетом должен рассматриваться под призмой неврологической полиморбидности, обусловленной церебральной и периферической эндотелиальной дисфункцией. В статье обсуждаются возможности ранней диагностике основных неврологических осложнений диабета и комплексный подход к их профилактике и лечению. Результаты терапии значительно улучшаются, если уже при составлении плана лечения приоритет отдается препаратам, направленным на все коморбидные состояния пациента.
Ключевые слова: сахарный диабет, атеротромбоз, диабетическая церебральная микроангиопатия, диабетическая невропатия, дипиридамол, 
α-липоевая кислота.
Для цитирования: Воробьева О.В. Сахарный диабет и полиморбидные неврологические осложнения. Неврология и Ревматология (Прил. к журн. Consilium Medicum). 2018; 2: 51–56.
DOI: 10.26442/2414357X.2018.2.180101

REVIEW

Diabetes mellitus and polymorbid neurological complications

O.V.Vorobeva

I.M.Sechenov First Moscow State Medical University of the Ministry of Health of the Russian Federation. 119991, Russian Federation, Moscow, 
ul. Trubetskaia, d. 8, str. 2ovvorobeva@mail.ru

Abstract
Diabetes mellitus and associated metabolic disorders are characterized by a wide range of neurological complications. Neurological polymorbidity due to cerebral and peripheral endothelial dysfunction should be always taking into account if you deal with a diabetic patient. The article discusses facilities of early diagnosis for main neurological complications of diabetes and an integrated approach to their prevention and treatment. The therapy effectiveness is greater if while creating treatment strategy priority is given to drugs aimed at all patient’s comorbidity.
Key words: diabetes mellitus, atherothrombosis, diabetic cerebral microangiopathy, diabetic neuropathy, dipyridamole, alpha-lipoic acid.
For citation: Vorobeva O.V. Diabetes mellitus and polymorbid neurological complications. Neurology and Rheumatology (Suppl. Consilium Medicum). 2018; 2: 51–56.
DOI: 10.26442/2414357X.2018.2.180101

Сахарный диабет (СД) 2-го типа – крайне распространенное заболевание, которое в большинстве случаев имеет бессимптомный период между фактическим началом диабетической гипергликемии и клиническим диагнозом. Этот «преморбидный» период может составлять несколько лет (в среднем 4–7 лет) и способствовать развитию хронических осложнений СД, которые вызывают инвалидизацию и преждевременную смерть. Среди хронических осложнений СД васкулопатия приводит к наиболее серьезным последствиям. Васкулопатия, связанная с СД, традиционно делится на две составные части. Во-первых, диабетические осложнения, связанные с микроангиопатией, включая поражение сетчатки, почек и нервной системы; во-вторых, атеротромботические осложнения, связанные с поражением крупных артерий, приводящие к таким заболеваниям, как инфаркт миокарда, ишемический инсульт, тромбоз периферических артерий.
В данной статье рассматривается широкий спектр неврологических осложнений СД, включая:
1) макрососудистые заболевания, представляющие атеросклероз в мозговых артериях, вызывающие ишемическое заболевание сосудов головного мозга и инсульт;
2) диабетическую церебральную микроангиопатию, приводящую к когнитивным нарушениям; 
3) вегетативную невропатию и сенсомоторную полиневропатию с основными проявлениями в нижних конечностях.
Уже на протяжении почти 50 лет после первого широкомасштабного исследования в 1970-х годах СД стал рассматриваться как независимый фактор кардиоваскулярного риска [1]. Сегодня стало очевидно, что атеротромбоз является основной причиной 8 из 10 всех смертей от диабета [2]. Относительный риск инсульта у пациентов с СД в 4 раза превышает соответствующий возрастной контроль [3]. Увеличение относительного риска инсульта коррелирует со степенью гипергликемии и составляет 1,15 при увеличении на 1% показателя гликированного гемоглобина (HbA1c) [4]. Из всех основных факторов риска цереброваскулярной болезни только наличие СД меняет целевые показатели гемодинамики, необходимые для достижения эффективной профилактики кардиальных и церебральных ишемических событий. Собственно, прогрессирующее течение диабета, включая его осложнения, такие как нефропатия, невропатия, может значительно увеличивать риски атеротромбоза. 
Другим менее фатальным, но не менее драматичным церебральным осложнением диабета является диабетическая церебральная микроангиопатия, клинически проявляющаяся когнитивными нарушениями. У пациентов с HbA1c>7% наблюдается 4-кратное увеличение развития легких когнитивных нарушений [5], причем более высокие показатели HbA1c ассоциированы со снижением мнестической и исполнительной функций. У 40% больных многолетним диабетом развиваются когнитивные нарушения, связанные с нарушением церебральной перфузии [6]. Общим патогенетическим звеном между диабетом и когнитивными нарушениями является влияние гипергликемии на микрососудистую функцию, что также важно при других диабетических осложнениях, таких как ретинопатия, невропатия и нефропатия [7]. Наличие микроваскулярной дисфункции у больных СД связано со снижением церебральной ауторегуляции, основная функция которой заключается в поддержании мозгового кровотока (перфизии) в широком диапазоне системного артериального давления (АД) [8]. Любое нарушение церебральной ауторегуляции может потенциально вести к повреждению мозга и последующему когнитивному ухудшению. Поэтому ведение пациента с СД требует более строгого соблюдения целевых показателей системного АД. 
Клинически значимое поражение периферической нервной системы ассоциировано с негативным прогнозом диабета, в первую очередь с летальностью. Периферическая невропатия может стать причиной других медицинских проблем, например ульцерации стопы, нарушения ритма сердца и кровообращения. Учитывая, что 5-летняя летальность пациентов с язвой стопы хуже, чем у большинства онкологических заболеваний, есть необходимость выявления ранней невропатии. Довольно быстро развивающаяся вегетативная (автономная) невропатия увеличивает риски инфаркта миокарда (часто безболевого), аритмии и поражения почек. Поэтому пациент с СД или ассоциированными нарушениями обмена глюкозы (метаболический синдром) должен рассматриваться клиницистом под призмой полиморбидности, в первую очередь обусловленной церебральной и периферической эндотелиальной дисфункцией. 

Подходы к обследованию пациента для выявления основных неврологических осложнений, ассоциированных с СД

У одного и того же пациента одновременно могут наблюдаться симптомы поражения как центральной, так и периферической нервной системы. Фатальные последствия диабета связаны кардио- и цереброваскулярной патологией, что обязывает оценивать индивидуальный риск атеротромбоза у каждого пациента. Дополнительное обследование для оценки индивидуального риска включает ультрасонографию сосудов шеи в сочетании с транскраниальной допплерометрической ультрасонографией, электорокардиографию в 12 отведениях, прекардиальную или трансэзофагеальную эхокардиографию, 24-часовой мониторинг сердца с автоматическим определением ритма. Для выявления неврологических осложнений редко требуется обращение к неврологу и при надлежащей настороженности врач общей практики вполне может самостоятельно диагностировать диабетическую церебральную микроангиопатию, полиневропатию, даже не прибегая к нейровизуализации и электрофизиологическому тестированию.

Диабетическая микроангиопатия

Screenshot_13.pngВыявление снижения когнитивных способностей на ранних стадиях у пациентов с СД может предоставлять уникальную возможность для проведения профилактической терапии до развития деменции. Но длительное время церебральная микроангиопатия протекает асимптомно и обычно игнорируется. Поэтому важно ориентироваться не только на нарушения когнитивной функции, но и на неспецифические церебральные симптомы. Развернутая клиническая картина включает три кластера симптомов (табл. 1).
Наиболее ранним клиническим маркером недостаточности церебральной перфузии являются расстройства тревожно-депрессивного спектра, проявляющиеся множеством неспецифических жалоб преимущественно астенического круга, за фасадом которых скрываются мягкие когнитивные нарушения. Обычно это нарушение регуляторных когнитивных функций и внимания при полном сохранении бытовой независимости и профессиональных навыков. Эта категория пациентов редко жалуется на грусть, печальное настроение, тоскливое ожидание будущего. Напротив, неспецифические соматические симптомы депрессии выдвигаются пациентами как главные жалобы (астения, быстрая утомляемость, боли, плохой сон, снижение аппетита и др.). Маской психических симптомов депрессии также могут быть раздражительность, ворчливость, беспричинная тревожность, которые окружающими часто рассматриваются как особенности характера. Сочетание нарушения концентрации внимания с симптомами тревожно-депрессивного спектра и едва заметными изменениями походки в виде замедления, укорочения шага, неустойчивости (жалоба на головокружение) могут свидетельствовать о клиническом дебюте поражения церебральных сосудов малого и среднего калибра.
При прогрессировании заболевания усугубляется когнитивный дефицит. Врачу не следует пренебрегать активной жалобой пациента на забывчивость. Необходимо проанализировать, как забывчивость пациента отражается на его ежедневном функционировании. Также важно получить объективное свидетельство родственников о чрезмерной забывчивости пациента в последнее время. Например, свидетельство о том, что пациент не может запомнить новые имена, имеет затруднения при счетных операциях. Умеренные когнитивные нарушения характеризуются постоянной забывчивостью, утомляемостью при выполнении обычной умственной работы. Описанные нарушения вызывают у пациента затруднения, но не лишают его независимости. Такой пациент не может правильно организовать свою деятельность, быстро устает, часто допускает ошибки из-за невнимательности. Врач при беседе с пациентом может заметить, что он затрудняется самостоятельно полно изложить анамнез, не понимает рекомендаций врача. Если такой пациент оказывается на приеме у врача с сопровождающим, например родственником, то при попытке ответить на вопрос врача он поворачивается к сопровождающему лицу, ища поддержки или подсказки. Данный феномен получил название «симптом поворачивающейся головы». Множество неспецифических жалоб у больного, длительно страдающего СД, также должно настораживать клинициста, особенно если пациент не может объяснить их суть. Когнитивные нарушения сосудистой природы обязательно сопровождаются нарушениями со стороны неврологического статуса, в частности почти всегда нарушается походка. Эти нарушения походки легко может рассмотреть даже врач, не имеющий навыков неврологического осмотра. Походка у пациента становится замедленной, он испытывает трудности при начале ходьбы, поворотах, иногда шаркает, могут быть падения. В целом походка напоминает «осторожную» ходьбу. Пациент может активно жаловаться на неустойчивость. 
Синдромальная диагностика включает установление факта снижения когнитивных способностей по сравнению с индивидуальной нормой и оценку тяжести когнитивных нарушений. Значительную помощь в синдромальной диагностике могут оказать нейропсихологические тесты. Простой в использовании тест Мини-Ког (Mini-Cog) применяется для скрининговой оценки когнитивной сферы. Наиболее чувствительной и специфичной к умеренным когнитивным нарушениям является Монреальская шкала оценки когнитивных функций, включающая исследование различных когнитивных сфер: концентрация внимания, исполнительные функции, память, язык, зрительно-конструктивные навыки, абстрактное мышление, счет и ориентация. 
На втором этапе диагностического поиска осуществляется определение наиболее вероятной причины когнитивных расстройств, т.е. нозологическая диагностика. 
В первую очередь следует попытаться выявить и взвесить дополнительные факторы риска церебральной микроангиопатии помимо диабета: артериальную гипертензию, наличие избыточной массы тела в прошлом, кардиальную патологию и др. Соматическое обследование абсолютно необходимо для диагностики ведущего сосудистого фактора риска либо равноценного комплекса таких факторов. Проводится инициальное лабораторное исследование, включающее стандартную биохимическую панель для оценки обмена глюкозы, липидов и почечной функции. Для верификации сосудистой природы когнитивных нарушений большое значение имеют результаты нейровизуализации. В соответствии с современными требованиями диагноз сосудистых когнитивных расстройств не является правомерным при отсутствии нейровизуализационного подтверждения. Магнитно-резонансная томография помогает выявить различные варианты морфологических изменений, связанных с патологией мелких мозговых артерий, главные из которых: диффузное поражение белого вещества (лейкоэнцефалопатия), лакунарные инфаркты, микрокровоизлияния, вторичная церебральная атрофия. Оценка структурных изменений, ассоциированных с микроангиопатией, значительно улучшилась за последнее десятилетие с достижениями в области нейровизуализации.
Дальнейшее прогрессирование заболевания у части больных может привести к развитию деменции с ограничением базовых видов повседневной активности, зависимости от посторонней помощи. Прогрессирование двигательных нарушений (ходьбы и равновесия), часто приводит к падениям, которые в значительной степени ограничивают мобильность пациента. Бремя сосудистой деменции для пациента, его окружения и общества в целом является важным фактором, побуждающем врача к ранней диагностике и лечению церебральной микроангиопатии.

Диабетические невропатии

Screenshot_14.pngВрачу общей практики как минимум необходимы навыки для диагностики самой частой (около 75% всех диабетических невропатий) хронической диффузной симметричной сенсомоторной полиневропатии. Множественное поражение периферических нервов в результате диабета проявляется комбинацией моторных (мышечная слабость) симптомов и нарушениями чувствительности, трофическими и вегетососудистыми расстройствами в дистальных отделах конечностей. Индивидуальная комбинация клинических знаков и симптомов при диабетической невропатии широко варьирует, но тем не менее можно выделить ее наиболее характерные черты, типичные для большинства больных (табл. 2). 
Заболевание характеризуется медленным течением. Первые симптомы (онемение и парестезии) появляются в стопах и, как правило, локализуются симметрично, но у некоторых больных дебютируют с одной ноги. Следует особенно подчеркнуть необходимость расспрашивать о болевых симптомах всех пациентов с СД, а не только тех, кто имеет клинические проявления невропатии. Необходимо помнить, что почти у 1/3 больных боль – единственное клиническое проявление невропатии. Типичным признаком болевой невропатии является жалоба на боль в ногах (в 95% боль затрагивает стопы), обычно усиливающаяся ночью и уменьшающаяся во время ходьбы. При описании своих неприятных ощущений пациенты чаще всего жалуются на жжение, покалывание, стреляющие или ноющие боли, онемение в ногах. Прикосновения одежды или обуви к кожным покровам стоп нередко причиняют дискомфорт, который можно объективизировать как гиперсенситивность к тактильным стимулам (аллодиния) и болевым (гипералгезия). Иногда пациенты для характеристики боли используют более яркие эпитеты: горит, бьет электрическим током, колит, мозжит. Интенсивность болезненных ощущений может колебаться от слабых симптомов в одном пальце ноги до тягостных симптомов в обеих ногах. 
Только около 20% пациентов имеют болезненную невропатию и активно обращаются к своему врачу, у большинства – безболезненная невропатия, которая молчит и диагностируется только тогда, когда уже слишком поздно и у пациента развилась язва стопы. Поэтому важно регулярно (1 раз в 6–12 мес) активно расспрашивать и осматривать больных диабетом для выявления первых признаков невропатии. Для клинического подтверждения наиболее надежными являются два скрининговых теста: оценка тактильной чувствительности на стопе с помощью монофиламента и оценка вибрационной чувствительности большого пальца ноги [9]. Последовательность расширенного исследования представлена в табл. 3. 
При прогрессировании невропатии развиваются легкая мышечная слабость, арефлексия (отсутствие/снижение ахилловых и коленных рефлексов), сенситивная атаксия. Важно отметить, что моторные симптомы появляются значительно позже, чем сенсорные, и остаются умеренно выраженными даже на отдаленных стадиях болезни. Вначале слабость появляется в мышцах разгибателях стопы или большого пальца, что клинически проявляется спотыканием на ровном месте. 
Для ранней диагностики поражения вегетативных волокон проводят тестирование кардиоваскулярных рефлексов – наиболее простая, неинвазивная, высокочувствительная и воспроизводимая методика. Она включает оценку частоты сердечных сокращений в покое (паталогическое значение – более 100 уд/мин), оценку вариабельности сердечного ритма (лежа, при глубоком дыхании и в ортопробе), оценку подъема АД в ответ на проведение пробы Вальсальвы, оценку частоты сердечных сокращений и систолического АД (САД) давления через 2 мин после перехода из горизонтального в вертикальное положение, оценку диастолического АД (ДАД) на изометрическое усилие и расчет нормированного интервала QT. Патологические результаты двух или более тестов подтверждают поражение вегетативных волокон, иннервирующих сосуды и сердце. Альтернативными методами диагностики автономной невропатии могут служить частотные показатели кардиоинтервалографии и 24-часовой мониторинг вариабельности сердечного ритма. Последний метод является более чувствительным, чем стандартные кардиальные тесты, и может верифицировать вегетативные нарушения на очень ранних стадиях болезни.

Лечение коморбидных неврологических осложнений СД

Приступая к обсуждению с пациентом вопросов лечения, в первую очередь следует мотивировать его на модификацию стиля жизни, включая диету и уровень физической активности. В настоящее время появляется все больше убедительных доказательств, что правильная диета, физическая активность и фармакологическое воздействие могут приостановить прогрессирование диабета и профилактировать цереброваскулярную болезнь. Медикаментозное лечение диабета должно быть комплексным и направленным на первичную профилактику сосудистых событий (ишемической болезни сердца, инфаркта миокарда, инсульта, сосудистых когнитивных нарушений); табл. 4. Результаты лечения значительно улучшаются, если уже при составлении плана лечения приоритет отдается препаратам, направленным на все коморбидные состояния пациента.
СД, коморбидный с артериальной гипертензией, независимо или совместно нарушают эндотелиальную функцию по общим механизмам, приводя к атеросклерозу и тромбоэмболическим осложнениям. У всех больных с эндотелиальной дисфункцией, включая самые ранние формы, имеются однонаправленные изменения гемореологии и гемостаза, проявляющиеся в первую очередь повышением агрегационной активности тромбоцитов. Применение ацетилсалициловой кислоты (АСК) полезно пациентам с высоким риском кардиоваскулярного заболевания. Но эффективность АСК у больных с нарушением обмена глюкозы в отношении редукции риска инсульта не является абсолютно доказанной.
В качестве альтернативы АСК может быть рассмотрен дипиридамол, обладающий важными плеотропными эффектами (табл. 5). Дипиридамол (Курантил) – классический представитель антиагрегантных препаратов, отличающийся от АСК в первую очередь своей безопасностью, в частности меньшей способностью к индуцированию кровотечений. Другими преимуществами дипиридамола перед АСК являются отсутствие гастротоксичности и возможность, варьируя дозу, управлять антитромботическим эффектом. Антитромботический эффект дипиридамола реализуется через два дополняющих друг друга механизма: антиагрегантное действие, которое препятствует формированию тромба, и действие, связанное с активацией плазмина, которое редуцирует образовавшийся тромб. Более чем 30-летний период клинического использования дипиридамола подтверждает его возможности в профилактике инсульта в монотерапии и комбинации с АСК. При курации метаболического синдрома в фокусе внимания клинициста должны быть дополнительные эффекты дипиридамола, в первую очередь его возможности в редукции эндотелиальной дисфункции. Известно, что дипиридамол усиливает опосредованный оксидом азота (NO) вазодилятационный эффект [11] и подавляет образование эндотелиальных клеток, выделяющих активные формы кислорода, что улучшает окислительно-восстановительный баланс эндотелия. Таким образом, дипиридамол регулирует одновременно NO-опосредованную вазодилятацию и выделение супероксида из эндотелия [12]. В результате этих комбинированных (антиагрегантного и вазодилятаторного) эффектов дипиридамол приводит к улучшению перфузии ткани.
Screenshot_15.png
Как потенциальный окислительный агент, передающий электроны от гидрофильных и гидрофобных молекул, дипиридамол убирает продукты свободно радикального окисления, повышая васкулярную протекцию. Во многих экспериментальных исследованиях было показано, что нейтрализация свободных радикалов предупреждает как развитие патологической вазореактивности, так и нарушение проницаемости гематоэнцефалического барьера [13, 14], что важно для профилактики церебральной микроангиопатии. 
Лечение диабетической невропатии должно начинаться в «окне возможностей», т.е. в период от момента диагностики субклинической формы заболевания или первых клинических симптомов. Важность контроля глюкозы крови (редукция HbA1c<7%) признается всеми экспертами, но не всегда приводит к редукции симптомов. Cогласно Руководству Международной федерации диабета 2017 г. единственным препаратом патогенетической направленности, имеющим высокую доказательную базу, является α-липоевая кислота (АЛК) [10]. АЛК – важный антиоксидант и метаболический компонент некоторых ферментативных реакций, участвующих в метаболизме глюкозы [15]. Свободная АЛК, используемая в фармакологических дозах, обладает высоким антиоксидантным потенциалом, который реализуется через несколько механизмов. Мультимодальные механизмы включают: прямое поглощение активных форм кислорода, способность регенерировать эндогенные антиоксиданты, такие как глутатион и витамины E и C, и собственно металл-хелатная активность, приводящая к уменьшению продукции активных форм кислорода. В связи с тем, что АЛК является как жиро-, так и водорастворимым субстратом, она обладает способностью воздействовать на оксидантный стресс как в клеточных мембранах, так и в цитозоле. АЛК приводит к снижению перекисного окисления в мозге и периферических нервах (показано на волокнах седалищного нерва) [16]. Благодаря своему инсулин-миметическому и противовоспалительному действию, а также участию в митохондриальных биоэнергетических реакциях АЛК с успехом может использоваться для профилактики невропатии [17]. Рассмотренные клеточные эффекты АЛК делают этот препарат привлекательным для лечения как периферических, так и центральных неврологических осложнений СД.
В 2004 г. были опубликованы данные метаанализа, базирующегося на четырех рандомизированных плацебо-контролируемых исследованиях (ALADIN I, ALADIN III, SYDNEY, NATHAN II) и суммарно включающего свыше 1 тыс. больных. Метаанализ убедительно показал, что уже после 3 нед внутривенного введения АЛК в дозе 600 мг положительный эффект наблюдается более чем у 50% больных [18]. Причем улучшение наблюдалось как в отношении позитивных невропатических симптомов, так и в отношении неврологического дефицита. Результаты проведенных клинических исследований позволили сформировать алгоритм лечения больных диабетической невропатией. Лечение начинают с внутривенного введения АЛК в разовой дозе 600 мг в течение 14–15 дней. В дальнейшем применяют таблетированные формы. Способность АЛК улучшать функцию вегетативных волокон доказана в исследовании DEKAN [19]. В ходе исследования выявлено достоверное увеличение вариабельности сердечного ритма в группе АЛК по сравнению с группой плацебо (p<0,05), при этом по частоте побочных эффектов группы не различались. Таким образом, показано, что хорошо переносимая пациентами доза АЛК в 800 мг при приеме препарата в виде таблеток способна улучшить вегетативную иннервацию сердца. 
У российских клиницистов имеется огромный опыт использования АЛК. Универсальность эффективности АЛК в отношении нивелирования моторных, сенсорных и вегетативных симптомов соматических нейропатий убедительно показана во многих российских исследованиях, в том числе приближенных к свободной клинической практике. Трехмесячный курс АЛК в дозе 600 мг продемонстрировал снижение выраженности клинических (сенсорных, моторных) и нейрофизиологических изменений со стороны периферических нервов нижних конечностей у больных СД [20]. Также пациенты отчитывались о снижении интенсивности болевого синдрома, а у 46% болевой синдром полностью разрешился в процессе лечения. Позитивное влияние АЛК на автономную диабетическую нейропатию было показано в различных системах [21, 22], в том числе в отношении такого частого симптома СД, как эректильная дисфункция. Многие исследовательские работы и клинический опыт свидетельствуют, что АЛК обладает высокой комплаентностью и практически не вызывает побочных эффектов. Стандартный курс лечения начинают с инфузионного введения препарата в дозе 600 мг/сут внутривенно капельно на 150,0 мл 0,9% раствора NaCl в течение 3 нед с последующим пероральным приемом препарата в течение 2–3 мес по 600 мг/сут.
Экспертами единодушно признается, что на сегодняшний день препараты АЛК – наиболее эффективные средства в лечении диабетической невропатии и могут быть полезны для профилактики эндотелиальной дисфункции и связанной с ней церебральной микроангиопатией.

Сведения об авторе
Воробьева Ольга Владимировна – д-р мед. наук, проф. ФГАОУ ВО «Первый МГМУ им. И.М.Сеченова». E-mail: ovvorobeva@mail.ru
Список исп. литературыСкрыть список
1. Kannel WB, McGee DL. Diabetes and cardiovascular disease. The Framingham study. JAMA 1979; 241: 2035–8.
2. Gu K, Cowie CC, Harris MI. Mortality in adults with and without diabetes in a national cohort of the U.S. population, 1971–1993. Diabetes Care 1998; 21: 1138–45.
3. Folsom AR, Rasmussen ML, Chambless LE et al. Prospective associations of fasting insulin, body fat distribution, and diabetes with risk of ischemic stroke. The Atherosclerosis Risk in Communities (ARIC) Study Investigators. Diabetes Care 1999; 22 (7): 1077–83.
4. Selvin E, Coresh J, Zhu H et al. Measurement of HbA1c from stored whole blood samples in the Atherosclerosis Risk in Communities study. J Diabetes 2010; 2 (2): 118–24.
5. Yaffe K, Blackwell T, Whitmer RA et al. Glycosylated hemoglobin level and development of mild cognitive impairment or dementia in older women. J Nutr Health Aging 2006; 10 (4): 293–5.
6. Dejgaard A, Gade A, Larsson H et al. Evidence for diabetic encephalopathy. Diabet Med 1991; 8 (2): 162–7.
7. Ferguson SC, Blane A, Perros P et al. Cognitive ability and brain structure in type 1 diabetes: Relation to microangiopathy and preceding severe hypoglycemia. Diabetes 2003; 52 (1): 149–56.
8. Kastrup J, Rørsgaard S, Parving HH, Lassen NA. Impaired autoregulation of cerebral blood flow in long-term type I (insulin-dependent) diabetic patients with nephropathy and retinopathy. Clin Physiol 1986; 6 (6): 549–59.
9. Tseng MT, Chiang MC, Chao CC et al. fMRI evidence of degeneration-induced neuropathic pain in diabetes: enhanced limbic and striatal activations. Hum Brain Mapp 2013; 34: 2733–46.
10. Clinical Practice Recommendation on the Diabetic Foot: A guide for health care professionals. International Diabetes Federation, 2017.
11. Aktas B, Utz A, Hoenig-Liedl P et al. Dipyridamole enhances NO/cGMP-mediated vasodilator-stimulated phosphoprotein phosphorylation and signaling in human platelets: in vitro and in vivo/ex vivo studies. Stroke 2003; 34: 764–9.
12. Chakrabarti S, Freedman JE. Dipyridamole, cerebrovascular disease, and the vasculature. Vasc Pharmacol 2008; 48: 143–9.
13. Nelson CW, Wei EP, Povlishock JT et al. Oxygen radicals in cerebral ischemia. Am J Physiol 1992; 263: H1356–H1362.
14. Weisbrot-Lefkowitz M, Reuhl K, Perry B et al. Overexpression of human glutathione peroxidase protects transgenic mice against focal cerebral ischemia/reperfusion damage. Brain Res Mol Brain Res 1998; 53: 333–8.
15. Grasso S, Bramanti V, Tomassoni D et al. Effect of lipoic acid and α-glyceryl-phosphoryl-choline on astroglial cell proliferation and differentiation in primary culture. J Neurosci Res 2014; 92: 86–94.
16. Nickander KK, McPhee BR, Low PA, Tritschler H. Alpha-lipoic acid: antioxidant potency against lipid peroxidation of neural tissues in vitro and implication for diabetic neuropathy. Free Radic Biol Med 1996; 21: 631–9.
17. Rochette L, Ghibu S, Muresan A, Vergely C. α-Lipoic acid: Molecular mechanisms and therapeutic potential in diabetes. Can J Physiol Pharmacol 2015; 93: 1021–7.
18. Ziegler D, Nowak H, Kempler P et al. Treatment of symptomatic diabetic polyneuropathy with the antioxidant alpha-lipoic acid: a meta-analysis. Diabet Med 2004; 21 (2): 114–21.
19. Ziegler D, Reljanovic M, Mehnert H et al. α-Lipoic acid in the treatment of diabetic polyneuropathy in Germany: Current evidence from clinical trials. Exp Clin Endocrinol Diabetes 1999; 107: 421–30.
20. Аль-Замиль М.Х, Брежнева Е.В. Применение препаратов альфа-липоевой кислоты в лечении диабетической нейропатии. Журн. неврологии и психиатрии им. C.C.Корсакова. 2008; 2: 28–30. / Al'-Zamil' M.Kh, Brezhneva E.V. Primenenie preparatov al'fa-lipoevoi kisloty v lechenii diabeticheskoi neiropatii. Zhurn. nevrologii i psikhiatrii im. C.C.Korsakova. 2008; 2: 28–30. [in Russian]
21. Аметов А.С., Мамедова И.Н. Клиническая фармакологическая терапия. 2003; 12 (2): 74–80. / Ametov A.S., Mamedova I.N. Klinicheskaia farmakologicheskaia terapiia. 2003; 12 (2): 74–80. [in Russian]
22. Щеплев П.А., Кузнецкий Ю.Я. Опыт применения препарата Берлитион в коррекции эректильной дисфункции у больных сахарным диабетом 2 типа. Андрология и генитальная хирургия. 2004; 3: 40–2. / Shcheplev P.A., Kuznetskii Yu.Ya. Opyt primeneniia preparata Berlition v korrektsii erektil'noi disfunktsii u bol'nykh sakharnym diabetom 2 tipa. Andrologiia i genital'naia khirurgiia. 2004; 3: 40–2. [in Russian]
Количество просмотров: 125
Предыдущая статьяФенотипы боли в спине: от правильной диагностики к адекватной терапии

Поделиться ссылкой на выделенное