Эффективность Феназепама в лечении инсомний в амбулаторной практике

Неврология и ревматология №09 2017 - Эффективность Феназепама в лечении инсомний в амбулаторной практике

Номера страниц в выпуске:31-36
Для цитированияСкрыть список
Г.В.Ковров, C.И.Посохов, О.А.Шавловская. Эффективность Феназепама в лечении инсомний в амбулаторной практике. Consilium Medicum. Неврология и ревматология. (Прил.) 2017; №09 : 31-36
Введение
Инсомния представляет собой нарушения засыпания, качества ночного сна и качества бодрствования. Последнее проявляется нарушениями деятельности нервно-психической и соматической сфер. Распространенность инсомнии колеблется от 20 до 35% в популяции [1–3], неудовлетворенность качеством сна отмечается у 45% населения [4]. Инсомния часто является вторичным заболеванием и сопровождает разнообразные соматические, неврологические и психические расстройства. У больных, госпитализированных в стационар, эта коморбидность колеблется от 60 до 96% [5]. Также известно, что инсомния наиболее тесно связана с тревожно-депрессивными расстройствами, дисфункцией вегетативной нервной системы и пр. [6]. Распространенность инсомний при тревожных расстройствах составляет 50% [7].
Для коррекции нарушений сна используются нелекарственные методы лечения (когнитивно-поведенческая терапия, фототерапия и др.) и лекарственные подходы [8]. Назначение снотворных средств и препаратов, влияющих на качество ночного сна (транквилизаторов, антидепрессантов и др.), представляет трудную задачу выбора наиболее эффективного и безопасного средства. Основная задача лечения инсомнии заключается в улучшении не только качества ночного сна, но и качества последующего бодрствования. С учетом большой схожести в механизмах патогенеза инсомнии, тревожности и депрессивности выбор препаратов существенно усложняется. Однако необходимо отметить, что одной из частых жалоб у больных инсомнией является высокий уровень тревоги в вечернее время, проявляющийся «боязнью постели», затрудняющей засыпание и приводящей к развитию дисфункциональных убеждений в отношении сна. Именно поэтому использование препаратов, снижающих тревогу, может быть важным подходом в лечении инсомнии. Для терапии бессонницы в настоящее время используются препараты мелатонина, доксиламина. Но, как известно, они не обладают противотревожным действием и могут оказаться малоэффективными при лечении некоторых форм инсомний, коморбидных с тревожными состояниями [9]. Для лечения нарушений сна также применяются Z-препараты (Z-гипнотики). Помимо отсутствия противотревожного действия, их назначение ограничено условием выписки как препаратов, подлежащих предметно-количественному учету (ПКУ).
5-т1.jpg
Использование транквилизаторов, анксиолитиков и других препаратов, не относящихся к классу гипнотиков и обладающих рядом негативных эффектов (развитие сонливости, привыкания и др.), сильно ограничивает возможность их применения. Это, в свою очередь, требует разработки специальных рекомендаций и адекватных схем их применения в лечении инсомнии. Феназепам® занимает уникальную нишу среди бензодиазепиновых транквилизаторов: имеет самый большой терапевтический коридор (0,5–10 мг) среди всех типичных бензодиазепинов [10], что дает возможность подбора и титрации дозы индивидуально для каждого пациента. Немаловажно, что Феназепам® - бензодиазепин, не включенный в перечень препаратов, подлежащих ПКУ, выписывается на рецептурном бланке 107-1/у. Благодаря наличию как снотворного, так и противотревожного действий имеет преимущества в лечении инсомний, связанных с тревогой, так как способен устранить саму причину нарушений сна.
Целью настоящего открытого исследования было изучить эффективность применения препарата Феназепам® у больных с нарушениями сна в амбулаторной практике.

Материалы и методы
5-1.jpgОткрытое апробационное сравнительное исследование влияния Феназепама у пациентов с психофизиологической инсомнией длилось 28 дней. Исследуемая выборка включала 30 пациентов (17 женщин, 13 мужчин) с психофизиологической инсомнией в возрасте от 18 до 65 лет. Длительность инсомнии в среднем составила 41 мес. Средний возраст пациентов составил 44,1 года. Прием Феназепама осуществляется 1 раз в сутки, вне связи с приемом пищи, вечером в 21:00 (за 2 ч до сна) в течение 28 дней. Назначение препарата вечером определялось потребностью снимать повышенный уровень тревожности в вечернее время с целью создания психологической комфортности перед сном; 13 пациентов получали дозу Феназепама 0,5 мг на ночь, 17 пациентов –  1 мг на ночь. Выбор в назначении разных доз пациентам был связан с возникновением побочных эффектов. Доза Феназепама уменьшалась с 1 до 0,5 мг в следующих случаях: при появлении или увеличении дневной сонливости, уменьшении работоспособности, затруднениях утреннего пробуждения и т.д. При отсутствии нежелательных явлений доза Феназепама составляла 1 мг/сут. Исходя из показателей анкеты оценки вегетативных расстройств включенные в исследование больные были также разделены на 2 подгруппы. В 1-ю подгруппу (14 пациентов) были включены лица с незначительными функциональными расстройствами вегетативной нервной системы (показатель по шкале Вейна составил менее 30), во 2-ю вошли пациенты (16 человек) с выраженными вегетативными расстройствами (показатель по шкале Вейна составил более 30).
Всем пациентам до начала и после окончания лечения проводилось анкетирование по следующим методикам: 
1. Анкета вегетативной дисфункции (АВД), разработанная в отделе патологии вегетативной нервной системы Первого МГМУ им. И.М.Сеченова под руководством профессора А.М.Вейна.5-2.jpg
2. Балльная шкала субъективных характеристик сна (ШСХС). Шкала состоит из 5 пунктов, каждый пункт оценивается по 5-балльной шкале. Максимальная суммарная оценка – 30 баллов, 22 и более баллов – это показатели, характерные для здоровых испытуемых, 19–21 балл – пограничные значения, а показатели менее 19 баллов – признак неблагополучия.
3. Эпвортская шкала сонливости (Epworth Sleepiness Scale – ESS).
4. Госпитальная шкала тревоги и депрессии (Hospital Anxiety and Depression Scale – HADS).
При сравнении результатов использовался непараметрический метод Манна–Уитни.

Результаты исследования
Сравнительный анализ с использованием непараметрических методов показал, что назначение Феназепама в вечернее время вне зависимости от дозы существенно улучшает сон и самочувствие пациентов в дневное время. Было выявлено, что после проведенного курса лечения уменьшилось время засыпания, увеличилась продолжительность сна, уменьшилось количество пробуждений, улучшились общая оценка качества сна и утреннее самочувствие. Немаловажно, что Феназепам® достоверно уменьшил дневную сонливость, оказал благотворное влияние на психическую сферу пациентов, уменьшив тревожность и депрессивность. Величина вегетативных расстройств, выявленных у этих пациентов, после курса лечения достигла нормальных значений (табл. 1; рис. 1–4).
5-3.jpgС учетом того, что пациенты принимали разные дозы препарата, было важно оценить эффективность дозы 
Феназепама и степень ее влияния на исследуемые характеристики самочувствия.
Было выявлено, что эффект от приема препарата у пациентов на терапии 0,5 или 1 мг Феназепама различается. Меньшая доза препарата оказала положительное влияние на качество сна в целом, на время засыпания, способствовала уменьшению дневной сонливости, при этом на уровень тревожности, депрессивности и вегетативные расстройства достоверно не повлияла (табл. 2). 
Доза Феназепама 1 мг оказалась более эффективной как в отношении всех субъективных характеристик сна, так и в отношении редукции тревожно-депрессивных и вегетативных проявлений (табл. 3).
Таким образом, дозировка 0,5 мг Феназепама положительно влияет на засыпание и качество сна, тогда как 
Феназепам® в дозе 1 мг на ночь оказывает более значимое положительное влияние как на оценку пациентами своего сна, так и на психовегетативный синдром.
5-4.jpgПосле разделения обследованных больных на 2 подгруппы (пациентов с незначительными расстройствами в работе вегетативной нервной системы и пациентов с выраженными вегетативными расстройствами) было показано, что терапия Феназепамом дала положительный результат. В 1-й подгруппе у пациентов практически нормализовались все исследуемые параметры и, в частности, 
существенно уменьшились проявления вегетативной дисфункции, уменьшилась тревога, улучшились показатели качества ночного сна (табл. 4). У пациентов 2-й подгруппы улучшилось самочувствие, однако полной нормализации в вегетативной сфере отмечено не было (табл. 5). Вегетативные показатели снизились незначительно, а уровень тревоги снизился не достоверно.
Таким образом, использованный подход к подбору дозы Феназепама позволил избежать некоторых негативных побочных эффектов, оказав вне зависимости от дозы положительное влияние на самочувствие больных, которое заключалось в снижении уровня тревожно-депрессивных расстройств, субъективном улучшении качества сна и уменьшении выраженности вегетативной дисфункции.
5-т2.jpg
5-т3.jpg
5-т4.jpg
5-т5.jpg

Выводы
Назначение Феназепама пациентам с психофизиологической инсомнией оказало позитивное влияние на сон за счет сокращения времени засыпания, увеличения продолжительности сна, уменьшения количества пробуждений. Улучшились общая оценка качества сна и утреннее самочувствие. Также Феназепам® уменьшил величину вегетативных расстройств, выраженность тревожно-депрессивных нарушений.
Прием дозировки Феназепама 0,5 мг существенно улучшает сон, но на улучшение психовегетативного статуса практически не влияет, тогда как большая доза  – 1 мг  Феназепама – значимо уменьшает психовегетативные проявления, сопутствующие инсомнии. Вегетативные расстройства на фоне приема Феназепама достоверно уменьшаются, но не достигают нормальных значений у больных с исходно выраженными проявлениями.

Список исп. литературыСкрыть список
1. Kryger MH, Roth Th, Dement WC. Principles and Practice of Sleep Medicine. 6th Edition. Elsevier, 2017.
2. Weissman MM, Greenwald S, Nino-Murcia G, Dement WC. The morbidity of insomnia uncomplicated by psychiatric disorders. Gen Hosp Psychiatry 1997; 19 (4): 245–50.
3. Ohayon MM. Prevalence of DSM-IV diagnostic criteria of insomnia: distinguishing insomnia related to mental disorders from sleep disorders. J Psychiatr Res 1997; 31 (3): 333–46.
4. Вейн А.М., Хехт К. Сон человека. Физиология и патология. М., 1989. / Vein A.M., Khekht K. Son cheloveka. Fiziologiia i patologiia. M., 1989. [in Russian]
5. Вейн А.М., Колобов С.В., Ковров Г.В., Посохов С.И. Нарушения ночного сна, вегетативные и депрессивные расстройства у стационарных больных. Врач. 2004; 6: 40–1. / Vein A.M., Kolobov S.V., Kovrov G.V., Posokhov S.I. Narusheniia nochnogo sna, vegetativnye i depressivnye rasstroistva u statsionarnykh bol'nykh. Vrach. 2004; 6: 40–1. [in Russian]
6. Лебедев М.А., Палатов С.Ю., Ковров Г.В. Неврозы (клиника, динамика, терапия). РМЖ. 2013; 21 (3): 165–8. / Lebedev M.A., Palatov S.Iu., Kovrov G.V. Nevrozy (klinika, dinamika, terapiia). RMZh. 2013; 21 (3): 165–8. [in Russian]
7. Ковров Г.В., Лебедев М.А., Палатов С.Ю. и др. Нарушения сна при тревожных и тревожно-депрессивных расстройствах. Рус. мед. журн. 2015; 23 (10): 530–4. / Kovrov G.V., Lebedev M.A., Palatov S.Iu. i dr. Narusheniia sna pri trevozhnykh i trevozhno-depressivnykh rasstroistvakh. Rus. med. zhurn. 2015; 23 (10): 530–4. [in Russian]
8. Ковров Г.В., Лебедев М.А., Палатов С.Ю. Инсомния в амбулаторной практике. Мед. совет. 2013; 4–2: 24–32. / Kovrov G.V., Lebedev M.A., Palatov S.Iu. Insomniia v ambulatornoi praktike. Med. sovet. 2013; 4–2: 24–32. [in Russian]
9. Ковров Г.В., Мачулина А.И., Любшина О.В. Перспективы применения Донормила в лечении инсомнии. РМЖ. 2007; 24: 1788. / Kovrov G.V., Machulina A.I., Liubshina O.V. Perspektivy primeneniia Donormila v lechenii insomnii. RMZh. 2007; 24: 1788. [in Russian]
10. Середенин С.Б. и др. Феназепам: 25 лет в медицинской практике. М.: Наука, 2007. / Seredenin S.B. i dr. Fenazepam: 25 let v meditsinskoi praktike. M.: Nauka, 2007. [in Russian]
Количество просмотров: 75
Предыдущая статьяПричины поздней диагностики острого ишемического инсульта у детей
Следующая статьяСистемная психоневрология и болевые синдромы