Алгоритмы терапии респираторных инфекций у детей

Участковый педиатр №04 2018 - Алгоритмы терапии респираторных инфекций у детей

Номера страниц в выпуске:2-3
Для цитированияСкрыть список
Алгоритмы терапии респираторных инфекций у детей. Участковый педиатр. 2018; 04: 2-3
0.jpg

Терапия ВИРУСНЫХ респираторных инфекций

Противовирусные препараты. ОРВИ – самокупирующееся заболевание. Имеют достаточную доказательную базу этиотропные препараты для терапии гриппа А, при гриппе В эти препараты не столь эффективны: осельтамивир (с возраста 1 года по 4 мг/кг в сутки, 5 дней) и занамивир (детям с 5 лет по 2 ингаляции – всего 10 мг – 2 раза в день, 5 дней). Другие противовирусные и иммуномодулирующие препараты, как указано в ФКР, не обладают достаточной доказательной базой для терапии ОРВИ. Такие препараты не являются обязательными для назначения пациентам.
Для лечения неосложненных ОРВИ и гриппа использование АБ не рекомендуется. АБ не показаны для лечения конъюнктивита, ларингита, крупа, бронхита и бронхообструктивного синдрома.

Снижение температуры. Для снижения температуры тела лихорадящего ребенка рекомендуется раскрыть, обтереть водой, температурой 25–30°С. 
Препарат 1-го выбора – парацетамол (10–15 мг/кг на прием, максимально 60 мг/кг в сутки). Препарат 2-го выбора – ибупрофен (5–10 мг/кг на прием, максимально 40 мг/кг в сутки). Эффективное снижение температуры тела – на 0,5°С и более.
У детей не применяют нимесулид, аспирин, амидопирин, крайне нежелателен анальгин. Отмечено, что ни в одном протоколе лечения лихорадочных состояний в мире нет рекомендаций применять литические смеси!

Элиминационная терапия. Показаны промывание носа солевыми растворами; назальные деконгестанты – фенилэфрин, оксиметазолин, ксилометазолин (на срок не более 5 дней и с соблюдением режима дозирования).

Терапия кашля. Рекомендуются аспирация носоглоточной слизи, теплое питье, леденцы или пастилки, содержащие антисептики (при фарингите). По результатам данных, опубликованных в Кохрановской библиотеке, противокашлевые, отхаркивающие препараты и муколитики не эффективны при ОРВИ. Для лечения ОРВИ также не рекомендованы ингаляции, не доказана эффективность антигистаминных и растительных препаратов, витамина С, гомеопатических препаратов.

Синдром крупа [ФКР по лечению обструктивного ларинготрахеита]
Противовоотечная терапия стеноза гортани:
• Кислородотерапия при SpO2<92%.
• Будесонид 0,5 мг – 2 г через небулайзер.
• Дексаметазон внутримышечно, внутривенно 0,1–0,6 мг/кг (или преднизолон 2–3 мг/кг) при неэффективности ингаляций или стенозе 2-й степени.
• При отсутствии будесонида – адреналин в ингаляциях по 0,5 мл/кг (раствор 1 мг/1 мл) на одну ингаляцию (≤2,5 мл в возрасте до 4 лет, ≤5 мл в возрасте старше 4 лет). Но это off label (применение для крайних ситуаций).

Инфекции с синдромом бронхиальной обструкции: бронхиты, бронхиолиты, пневмонии
Вызываются вирусами (более 80% случаев) – РС-вирусами, риновирусами, метапневмовирусами, бокавирусами, коронавирусами, вирусами парагриппа и атипичными микроорганизмами. АБТ требуется в случае инфекций, вызванных Mycoplasma pneumoniae и Chlamydia pneumonia. Синдром обструкции не вызывается микроорганизмами, входящими в спектр действия лактамных АБ. Показана симптоматическая терапия, а назначение АБТ показано только при верифицированных инфекциях, вызванных атипичными возбудителями. 

Бронхиолит [ФКР по лечению бронхиолита]
Поддерживающее лечение
• Аспирация носоглоточной слизи.
• Кислородотерапия при SрO2<92%.
• Адекватная гидратация и коррекция электролитных нарушений (перорально, при невозможности – внутривенно; помнить о риске развития отека легких!).

Бронходилататоры не являются препаратами для рутинного использования при бронхиолите, поскольку не ускоряют выздоровление больного и не снижают длительность госпитализации. Тем не менее их применение улучшает качество жизни больного, поэтому они могут использоваться при наличии эффекта и по показаниям.
• b-адреномиметик + М-холинолитик (фенотерол + ипратропия бромид): на прием 2 капли/кг, максимально 10 капель (0,5 мл) – до 6 лет с массой тела до 22 кг, 6–12 лет – 10–20 капель.
• b-адреномиметик (сальбутамол): на прием 0,15 мл/кг, максимально 1,25 мл – до 1 года, старше – 2,5 мл.

Глюкокортикостероиды. Отмечено, что ни ингаляционные, ни системные стероиды не уменьшают выраженность симптомов и длительность госпитализации.
• Ингаляционные (будесонид). Отсутствуют доказательства клинического эффекта при вирусных инфекциях. Возможно применение при повторных эпизодах бронхообструкции и атопии (у детей с бронхиальной астмой).
• Системные (дексаметазон, преднизолон). При остром бронхиолите не эффективны. Возможно применение при постинфекционном облитерирующем бронхиолите.

Массаж, физиотерапия. По данным исследований, применение массажа и физиотерапии не приводило к улучшению клинических показателей, показателей дыхательной функции, не сокращало длительность оксигенотерапии и пребывания в стационаре. При этом их применение сопровождается значительными финансовыми затратами. 

АБ. Их рутинное назначение не целесообразно. Показаниями являются сопутствующая бактериальная инфекция или серьезные подозрения на нее (пневмония, бактериемия, острый средний отит, инфекция мочевых путей). В этом случае показаны амоксициллин или амоксициллин/клавуланат.

Бронхит [ФКР по лечению бронхита]
Простой бронхит. Показано симптоматическое лечение; мукорегуляторы и секретолитики могут применяться только при очень вязкой мокроте. 

Обструктивный бронхит: 
• сальбутамол 0,15 мл/кг (максимально 2,5 мл – для детей младше 6 лет, 5 мл – старше 6 лет) или 1–2 дозированные аэрозольные ингаляции (ДАИ) через спейсер.
• фенотерол + ипратропия бромид: 2 капли на килограмм массы тела, максимально 10 капель (0,5 мл) детям 6 лет и младше и 1,0 мл – старше 6 лет или 1–2 ингаляции ДАИ через спейсер.

1.jpg

Терапия острых БАКТЕРИАЛЬНЫХ респираторных инфекций

К ним относятся: эпиглоттит, стрептококковый тонзиллит и фарингит, острый средний отит, острый бактериальный риносинусит, пневмония.

Эпиглоттит [ФКР по лечению эпиглоттита]
NB! Это тяжелая жизнеугрожающая инфекция, поэтому необходимо особое обращение с пациентом, заболевание может сопровождаться обтурацией дыхательных путей.
• Транспортировка сидя, не укладывать.
• Не провоцировать беспокойство.
• Не осматривать ротоглотку до гарантированной возможности экстренно интубировать больного.
• Кислородотерапия.
• Ранняя интубация для профилактики внезапной асфиксии.
При эпиглоттите АБТ обязательна. Применяются цефотаксим внутривенно 150 мг/кг в сутки или цефтриаксон внутривенно 100 мг/кг в сутки 7–10 дней, ступенчатая терапия. 

Стрептококковый тонзиллит [ФКР по лечению тонзиллита]
• АБТ проводится при верификации БГСА-инфекции. Рекомендуется амоксициллин 50 мг/кг в сутки (не более 1000 мг) 10 дней (при БГСА-инфекции купирование симптомов происходит в течение 6–12 ч). При наличии аллергии на пенициллины – выбрать цефалоспорин I поколения, или макролид, или клиндамицин.
• Препараты для местного применения (АБ/антисептики, противовоспалительные/обезболивающие).
• Не рекомендуется тонзиллэктомия с целью уменьшения частоты БГСА-тонзиллита. Также не рекомендуется выявление и лечение БГСА-носителей при отсутствии клиническим симптомов БГСА-инфекции.

Острый средний отит 
АБТ проводится по схеме:
Стартовая терапия при остром среднем отите (ОСО) – амоксициллин или амоксициллин/клавуланат (40 мг/кг на прием – 2 раза в день); альтернатива – цефуроксим (40–50 мг/кг на прием – 2 раза в день) или цефтриаксон (50 мг/кг 1 раз в день, только если ребенок не может принимать АБ внутрь).

2.jpgВнутрь АБ назначаются курсом на 7–10 дней (не менее 7 дней при первом ОСО, не менее 10 дней при рецидивирующем ОСО). 

Дополнительная терапия
• Антигистаминные препараты не показаны, они удлиняют период течения гнойных инфекций.
• Антипиретики +.
• Топические анальгетики показаны при боли и отсутствии перфорации.
• Топические интраназальные кортикостероиды +/-.
• Топические АБ+/-.
• Тимпаноцентез рутинно не производится! Проводится только особым контингентам пациентов.


Острый бактериальный риносинусит
АБТ
Стартовый АБ – амоксициллин ± клавуланат 80–90 мг/кг в сутки в 2 приема, максимальная доза – 2 г (нечувствительность к амоксициллину может иметь место у организованных детей и при предшествующей АБТ в последние 30 дней).
Второй выбор – цефтриаксон 50 мг/кг внутривенно или внутримышечно при невозможности орального приема АБ; при улучшении – переход на оральный АБ. При аллергии на пенициллины – цефуроксим или цефалоспорин III поколения. Курс лечения – минимум 10 дней. 

Дополнительная терапия
• Назальный лаваж (промывание), не назальные спреи! +++.
• Назальные кортикостероиды +++.
• Антигистаминные препараты -.
• Муколитики +/- (нет однозначного мнения).
• Назальные деконгестанты +/-.
• Топические АБ +/-.
• Пункция пазух рутинно не производится!

Внебольничная пневмония
Этиология в зависимости от возраста: у детей старше 1 мес – преимущественно Streptococcus pneumonia, а также Mycoplasma pneumonia.

Эмпирическая АБТ внебольничной пневмонии у детей
Дополнительная терапия
• Опасно проводить массивную инфузию жидкости, поскольку возможно развитие отека легких.
• Консервативное ведение деструктивной пневмонии у детей в большинстве случаев.
• При сохранении лихорадки – нестероидные противовоспалительные препараты (ибупрофен).
• Антигистаминные, иммуномодуляторы, «общеукрепляющие», «дезинтоксикационные», «стимулирующие» средства не основаны на доказательствах, не улучшают исход пневмонии.
• Муколитики +/-.
Физиотерапия – не показана.
3.jpg

Список исп. литературыСкрыть список
Количество просмотров: 98
Следующая статьяДиагностика гипогликемии у новорожденных детей*#

Поделиться ссылкой на выделенное