Возможности применения деконгестантов у детей

Участковый педиатр №04 2018 - Возможности применения деконгестантов у детей

Номера страниц в выпуске:8-9
Для цитированияСкрыть список
Возможности применения деконгестантов у детей. Участковый педиатр. 2018; 04: 8-9
Симптом назальной обструкции – наиболее частая жалоба при воспалительной патологии верхних дыхательных путей у детей. Независимо от причины возникновения заложенность носа сильно влияет на качество жизни, оказывая влияние на повседневную жизнь, особенно на сон, питание и учебу ребенка. С целью уменьшения заложенности носа широко используют топические назальные деконгестанты. Однако эти препараты доступны без рецепта и могут стать предметом бесконтрольного применения пациентами с развитием серьезных последствий.
В большинстве международных согласительных документов и национальных рекомендаций по риносинуситам топические назальные деконгестанты не рекомендуются для симптоматического лечения назальной обструкции. В российских стандартах в лечении риносинуситов топические назальные деконгестанты используют в качестве «разгрузочной терапии», которая на некоторое время может уменьшить отек слизистой полости носа.
В многочисленных исследованиях о применении деконгестантов результаты противоречивы: так, некоторые авторы сообщают о вредном воздействии назальных деконгестантов на слизистую оболочку полости носа, в то время как другие не выявляют каких-либо существенных изменений.
В России используется большой перечень назальных деконгестантов, основными действующими веществами которых являются оксиметазолин, ксилометазолин, нафазолин, тетризолин, современные имидазолины. Разные действующие вещества, а также различные формы выпуска назальных деконгестантов имеют разные профили безопасности.
7.jpg
В результате применения указанных назальных деконгестантов могут возникнуть как местные, так и системные побочные эффекты. К местным побочным эффектам относят цилиотоксическое действие на слизистую оболочку полости носа и медикаментозный ринит. Цилиотоксическое действие угнетает частоту биения ресничек мерцательного эпителия полости носа, что проявляется в виде ощущения жжения и сухости в полости носа. Большинство исследований показало, что цилиотоксический эффект назальных деконгестантов обусловлен воздействием на слизистую оболочку носа антисептиков-консервантов (моногидрат лимонной кислоты, цитрат натрия, бензалкония хлорид), входящих в состав препаратов.
В меньшей степени цилиотоксичность проявляется у препаратов, содержащих в своем составе бензалкония хлорид в качестве консерванта, в большей степени – при применении деконгестантов, содержащих моногидрат лимонной кислоты и цитрат натрия. Эти данные сопоставимы с исследованиями, в которых установлено, что наибольшей цилиотоксичностью обладают препараты нафазолина и тетризолина.
Термин «медикаментозный ринит» используется в англоязычной литературе для описания стойкого ринита, вызванного длительным использованием топических назальных деконгестантов. Медикаментозный ринит, как правило, возникает после эпизода острого вирусного ринита или риносинусита и характеризуется постоянной заложенностью носа. Это ощущение вызывает у пациента желание увеличить разовую дозу или кратность применения назального сосудосуживающего препарата. В основе патогенеза лежит угнетающее воздействие a-адреномиметиков на эндогенную продукцию норадреналина, синтезируемого в адренорецепторах, а также снижение чувствительности гладкой мускулатуры сосудов полости носа к эндогенному норадреналину. В результате этого происходит как увеличение объема крови в расширенной кавернозной сосудистой сети носовых раковин, так и отек интерстициального слоя слизистой оболочки. В большей степени медикаментозный ринит возникает у людей с уже имеющимися явлениями вазомоторного ринита и тем самым ведет к формированию стойкой медикаментозной зависимости.
Кроме местных побочных эффектов назальных деконгестантов, возможны и редкие системные побочные эффекты, такие как гипертония, возбудимость и тошнота. В случае интоксикации это может усилить ишемию жизненно важных органов, вызвав брадикардию с аритмией, угнетение дыхания, гипотермию, возбуждение или выраженную седацию. Эти побочные эффекты обусловлены кардиотоксическим действием при попадании деконгестантов в системный кровоток и непосредственном воздействии a-адреномиметиков на сосуды сердца.
Риск развития кардиотоксического действия зависит от степени системной биодоступности действующего вещества. На это влияют форма выпуска препарата и резорбтивная способность действующего вещества. Безусловно, препараты, выпускающиеся с дозирующей помпой, имеют меньше рисков попадания в желудок по сравнению с препаратами в виде капель. Особую опасность представляют препараты в виде стеклянных флаконов, без крышки-пипетки, проглотить содержимое которых могут дети младшего возраста. В зарубежных работах есть сообщения о трех случаях острого отека легких после проглатывания препаратов, содержащих нафтизин. Эти случаи представлены с изменением психического состояния, выраженной гипертонией, брадикардией и потоотделением.
Резорбтивная способность назальных деконгестантов различна. Максимальную резорбтивную способность имеет нафазолин (системная биодоступность более 50%), а минимальную – ксилометазолин (около 1%). Поэтому отравление препаратами нафазолина является одним из самых частых случаев госпитализации в детские токсикологические отделения.
Сходные результаты были получены в результате нашего исследования, проведенного среди пациентов, госпитализированных в токсикологическое отделение ГБУЗ «ДГКБ №13 им. Н.Ф.Филатова» Департамента здравоохранения г. Москвы с отравлением назальными сосудосуживающими препаратами. Более чем в 92% причиной отравления явилось использование капель на основе нафазолина, что потребовало срочной госпитализации ребенка в отделение токсикологии.
На кафедре детской оториноларингологии ФГБОУ ДПО РМАНПО Минздрава России было проведено изучение структуры детской токсикологической патологии за промежуток времени с 2015 по 2017 г. с целью определения в ней роли назальных сосудосуживающих препаратов.

Материалы и методы

Был проведен ретроспективный анализ данных медицинских карт пациентов токсикологического отделения и годовых отчетов с 2015 по 2017 г. Отмечалось число госпитализированных пациентов с отравлением назальными сосудосуживающими препаратами, возраст пациентов, действующее вещество назального препарата, особенности применения лекарства, вероятно, повлиявшие на развитие побочного эффекта. Полученные данные сравнили с предыдущими данными за 2011–2012 гг.

Результаты и их обсуждение

Согласно полученным данным, относительно показателей 2012 г. отмечается небольшое уменьшение числа пациентов с тяжелыми отравлениями назальными сосудосуживающими препаратами с 25,3% до 14,9% в 2015 г. При этом абсолютное число пациентов после 2012 г. остается на достаточно стабильном уровне и колеблется в диапазоне от 230 до 240 пациентов в год. На достаточно высоком уровне держится число и доля детей первого года жизни с отравлениями назальными деконгестантами: в 2015 г. госпитализированы 35 детей, что составило 14,3% от всех отравлений данными препаратами, в 2016 г. – 28 (11,7%) детей.
Как и в предыдущие годы, наибольший риск отравления назальными сосудосуживающими препаратами отмечается у детей в возрастной группе от 1 до 3 лет. Причинами данного явления являются склонность детей данного возраста к острым респираторным заболеваниям, отсутствие понимания ребенком опасности приема лекарства (в случае случайного выпивания) и небольшая масса тела ребенка, что повышает риск развития побочных эффектов даже при незначительном повышении дозы. Так, в 2015 г. 97 (39,8%) пациентов с отравлением назальными сосудосуживающими препаратами были в возрасте от 1 года до 3 лет, а в 2016 г. число пациентов данной возрастной группы достигло 150 человек, что составило 62,8% от всех детей с отравлениями деконгестантами.
Изучение действующих веществ назальных деконгестантов показало, что отравления препаратами нафазолина остаются, как и были в 2012 г., абсолютными «лидерами» в частоте развития нежелательных эффектов. Необходимо отметить снижение за прошедшие 3–4 года доли пациентов с отравлением нафазолином с 92,4% в 2012 г. до 71,7 и 77,4% в 2015 и 2016 г. соответственно, что явилось результатом активной информационной компании против применения средств на основе нафазолина среди врачей. Однако доля пациентов в педиатрической практике с отравлением нафазолиновыми каплями и доля тяжелых случаев отравления нафазолином, требующих пребывания пациентов в токсикологической реанимации, говорит о все еще неприемлемо высоком уровне проблемы и необходимости дальнейшей работы по информированию пациентов и врачей.
Настораживает рост абсолютного числа пациентов и процента детей с отравлениями современными имидазолинами. Общее число данных пациентов увеличилось за последние годы более чем в 3 раза, при увеличении доли данных пациентов в структуре всех эпизодов отравлений деконгестантами с 2,7% в 2012 г. до 16,3% в 2016 г. 
Причинами, приводящими к данной ситуации, могут быть наличие дешевых препаратов в формах выпуска в виде полиэтиленовых тюбиков-капельниц, которые не позволяют четко рассчитывать разовую дозу препарата, а при недосмотре за маленькими детьми их содержимое может быть легко выпито ребенком. Так, наиболее дешевые формы препарата выпускаются именно в виде стеклянных флаконов и полиэтиленовых тюбиков-капельниц. Данная причина вызывает наиболее тяжелые формы отравлений у детей.
Вторым фактором роста числа отравлений является факт, что указанные препараты разрешены к применению у детей с рождения, а дети первых лет жизни являются группой риска по вероятности развития нежелательных явлений даже при небольшом превышении терапевтической дозы.
По данным только медицинской документации в большинстве случаев нам не удалось проанализировать способ применения назального сосудосуживающего препарата, повлекшего развитие нежелательных явлений у пациента. Так, согласно имеющимся данным, увеличение разовой дозы назального сосудосуживающего препарата и кратности применения препарата, прием препарата внутрь (обычно по причине недосмотра за ребенком) и использование форм препарата с концентрацией действующего вещества, не разрешенной в возрастной группе, как были, так и остаются основными причинами отравления назальными деконгестантами. Необходимо отметить, что у детей первого года жизни нежелательные явления от применения назальных сосудосуживающих препаратов обусловлены превышением разовой дозы или частоты применения препарата в течение дня.

Заключение

На основании полученных данных о токсическом действии назальных деконгестантов необходимо попытаться уменьшить риск побочных эффектов у детей путем соблюдения основных правил. Считаем недопустимым применение препаратов нафазолина в педиатрической практике. Необходимо активнее информировать врачей, родителей и лиц, ухаживающих за ребенком, о недопустимости применения этих препаратов у детей.
Следует использовать только те препараты, концентрация действующего вещества которых разрешена к применению по возрасту ребенка. Врач должен объяснять родителям и детям старшего возраста необходимость строгого соблюдения разовой дозы и интервалов между применениями назального деконгестанта в течение суток, выбирать те препараты для назначения пациентам, которые имеют более выраженный и продолжительный вазоконстрикторный эффект, в том числе имеющие дозирующее устройство (без возможности вскрытия ребенком флакона), а также препараты, не содержащие антисептиков-консервантов. Рекомендуем использовать назальные деконгестанты продолжительностью не более 5–7 дней.

По статье Е.П.Карповой и соавт., опубликованной в журнале «Педиатрия» (прил. к журн. «Consilium Medicum»)

О тонзиллите и не только

– Елена Юрьевна, цель нашего экспресс-интервью – уточнение места растительного лекарственного препарата Тонзилгон Н в лечении острого и хронического тонзиллита у детей. Каким оно видится с позиции доказательной медицины?
– Прежде чем ответить на ваш вопрос, нужно хотя бы кратко рассказать о том, как в настоящее время рассматривается сама проблема тонзиллита/тонзиллофарингита у детей. Острый и хронический тонзиллит относятся к наиболее распространенным заболеваниям глотки, в то же время их особенностью является полиэтиологичность. При этом дальнейшую тактику лечения острого тонзиллита должна определять верифицикация возбудителя. Нам важно знать, какой именно патоген вызвал инфекционный процесс – вирусный или бактериальный, и прежде всего имеет ли место инфекция, вызванная b-гемолитическим стрептококком группы А (БГСА)? К сожалению, при осмотре небных миндалин врач не может определить возбудителя инфекции. На помощь приходят культуральный и экспресс-методы, результаты которых диктуют необходимость назначения антибактериального препарата. Наш собственный опыт выявления БГСА-инфекции у детей и подростков с острой инфекционно-воспалительной патологией глотки показал частоту обнаружения БГСА на уровне до 3,8% в эпидемический период [1], по данным коллег-педиатров, 19% [2]. Хочется напомнить, что в случае с острым тонзиллитом/тонзиллофарингитом в соответствии с российскими и международными руководствами только БГСА-инфекция является абсолютным показанием для дальнейшей антибактериальной терапии.
Также важно напомнить, что небные миндалины, как и все небно-глоточное кольцо Вальдейера–Пирогова, – это лимфоидная ткань, выполняющая защитную и иммуномодулирующую функции. В ряде случаев самостоятельно или при помощи системных/топических антибактериальных препаратов организм справляется с острой инфекцией, и инфекционно-воспалительный процесс полностью купируется. В других же он приобретает торпидное течение с периодическими обострениями. По некоторым данным, приблизительно в 15% случаев острый тонзиллит – это не просто эпизод, а рецидивирующее заболевание, иначе говоря, обострение хронического тонзиллита. Детям, местный и/или системный иммунитет которых проявляет определенную несостоятельность в том, чтобы полностью завершить естественный цикл острой инфекции, может быть показан препарат Тонзилгон Н.
Тонзилгон Н – фитониринговый лекарственный растительный препарат комплексного действия, оказывающий противовоспалительный, антисептический, иммуномодулирующий и местный обволакивающий эффекты. Имея многолетний личный опыт практического использования этого препарата при болезнях верхних дыхательных путей у детей, могу сказать, что при ряде заболеваний, в том числе при остром и хроническом тонзиллите, он имеет право на широкое применение. Тонзилгон Н можно назначать параллельно с антибиотиками при бактериальных инфекциях. Целью применения в этом случае будет являться ускорение разрешения инфекционно-воспалительного процесса. При острых респираторных вирусных заболеваниях Тонзилгон Н может применяться в качестве меры предупреждения развития бактериальных осложнений. Препарат в форме капель разрешен к применению у детей начиная с года, что очень важно именно в педиатрической практике.
– Какие из эффектов препарата Тонзилгон Н подтверждены исследованиями?
– Результаты клинических исследований доказали, что препарат эффективно устраняет тонзиллярную симптоматику как острых респираторных инфекций с поражением верхних дыхательных путей, так и обострений хронических воспалительных заболеваний глотки, в том числе першение и боль в горле, а также дискомфорт при глотании [3, 4]. Также было продемонстрировано, что прием препарата значительно облегчает течение острого периода заболевания и способствует скорейшему выздоровлению. Кроме того, у пациентов снижается частота повторных острых респираторных инфекций и обострений хронических заболеваний [4]. На фоне приема Тонзилгона Н удается уменьшить частоту тонзиллэктомий при хроническом тонзиллите [3].
Иммуномодулирующее действие препарата подтверждено увеличением концентраций a- и g-интерферонов у пациентов с острыми респираторными инфекциями [3]. Профилактический прием Тонзилгона Н позволяет защищать детей школьного возраста от острых респираторных заболеваний [4].

– Елена Юрьевна, благодарим Вас за интервью.

Риносинусит. Коротко

Риносинусит (РС) у детей определяется как:
• воспаление носа и околоносовых пазух, характеризующееся двумя или более симптомами, один из которых – затруднение носового дыхания/заложенность носа или выделения из носа (наружу, в носоглотку) ± боль/давление в области лица ± кашель;
• эндоскопические признаки:
– полипы носа, и/или
– слизисто-гнойные выделения преимущественно из среднего носового хода, и/или
– отек/набухание слизистой оболочки преимущественно в среднем носовом ходе, и/или
• КТ-признаки изменения слизистой оболочки остиомеатального комплекса и/или околоносовых пазух.
Длительность болезни:
Острый: <12 нед; полное исчезновение симптомов.
Хронический: ≥12 нед; без полного исчезновения симптомов, повторные обострения.
Определение острого РС: усиление симптомов после 5-го дня или сохранение симптомов более 10 дней, но с общей продолжительностью менее 12 нед.

Обычная простуда/острый вирусный РС: длительность сохранения симптомов заболевания менее 10 дней.
Острый поствирусный РС: усиление симптомов заболевания после 5-го дня или сохранение симптомов более 10 дней, но с общей продолжительностью менее 12 нед. У небольшого процента пациентов поствирусный риносинусит имеет бактериальную природу.

EPOS. Европейский согласительный документ по риносинуситу и назальному полипозу. 2012. 
Список исп. литературыСкрыть список
Литература
1. Радциг Е.Ю., Котова Е.Н., Злобина Н.В. и др. Острый фарингит и тонзиллофарингит у детей – вопрос выбора препарата для местного применения. Вопр. практич. педиатрии. 2016; 11 (4).
2. Дронов И.А., Геппе Н.А., Малявина У.С. Проблемы выбора антибактериальной терапии при стрептококковом тонзиллофарингите у детей. Лечащий врач. 2014; 1.
3. Детская оториноларингология: руководство для врачей: В 2 т. Под ред. М.Р.Богомильского, В.Р.Чистякова. М.: Медицина, 2005.
4. Богомильский М.Р., Радциг Е.Ю., Селькова Е.П. Болезни уха, горла и носа при ОРЗ у детей. М.: ГЭОТАР-медиа, 2016.
Количество просмотров: 77
Предыдущая статьяДиагностика гипогликемии у новорожденных детей*#
Следующая статьяНовости

Поделиться ссылкой на выделенное