Инфекции мочевых путей. Обсуждаем проблемы диагностики и терапии

Участковый педиатр №05 2018 - Инфекции мочевых путей. Обсуждаем проблемы диагностики и терапии

Номера страниц в выпуске:16-17
Для цитированияСкрыть список
Инфекции мочевых путей. Обсуждаем проблемы диагностики и терапии. Участковый педиатр. 2018; 5: 16-17
Интервью с доктором медицинских наук, профессором, заведующим урологическим отделением с группами репродуктологии и трансплантации ФГАУ «Национальный медицинский исследовательский центр здоровья детей» Мин-здрава России Сергеем Николаевичем Зоркиным.

19.jpg– Сергей Николаевич, как в рутинной практике должен выглядеть алгоритм диагностики инфекций мочевых путей (ИМП) у детей?
– Первый врач, который сталкивается с впервые возникшей ИМП, – это педиатр, именно к нему придут родители с теми или иными жалобами. Убедившись, что у пациента имеет место ИМП, педиатр может начать самостоятельное лечение, соответствующее клиническим рекомендациям по данной проблеме, и направить ребенка к следующему специалисту. В настоящее время ИМП подразделяется на осложненную и неосложненную. Неосложненная инфекция возникает на фоне правильно сформированной мочеполовой системы без нарушения оттока мочи. Осложненные ИМП развиваются при различных пороках развития органов мочевыделительного тракта, приводящих к нарушению уродинамики. Нарушение оттока мочи может быть на уровне почки (моча не может из почки нормально проникать в нижние мочевые пути) либо моча ретроградно забрасывается из мочевого пузыря. Во втором случае имеет место так называемый пузырно-мочеточниковый рефлюкс (ПМР), который способствует возникновению и поддержанию инфекции, – одно из самых частых урологических заболеваний у детей. Задача педиатра на первом этапе, конечно, определить, какая это инфекция – осложненная или неосложненная. От этого будет зависеть, к какому специалисту далее будет направлен ребенок – к урологу или нефрологу. Помочь в этом может в первую очередь правильно собранный анамнез. К сожалению, иногда врач мало уделяет времени такому важному этапу сбора информации, как оценка акта мочеиспускания: он не уточняет, как ребенок мочится (с какой частотой, тужится ли он или струя мочи прерывистая и тонкая по диаметру, или ребенок вообще не удерживает мочу и т.д.). И только после уточнения этих данных анамнеза следует переходить к рутинным исследованиям – общему анализу мочи и бактериологическому посеву.
У меня неоднозначное отношение к такому анализу мочи, как проба по Нечипоренко. Нужно признать, что данный анализ в ряде случаев приводит к ложноположительным результатам. Обнаружение в анализе мочи лейкоцитурии и выявление микробного возбудителя в титре 105 и выше свидетельствуют о наличии ИМП у ребенка, и тогда следующим этапом идет выполнение у пациента ультразвукового исследования (УЗИ) органов мочевыделительной системы. Это исследование в настоящее время позволяет поставить диагноз порока развития органов мочевыделительной системы практически в 100% случаев. Но ретроградный заброс мочи или ПМР по данным этого исследования не выявляется, хотя есть ряд определенных косвенных признаков. Диагноз ПМР подтверждает только рентгенологическое обследование, такое как микционная цистография.
Также следует помнить о том, что у детей раннего возраста лихорадка может быть одним из симптомов ИМП, поэтому важно исследовать общий анализ мочи в ситуациях, когда респираторная инфекция неочевидна.
Таким образом, алгоритм диагностики ИМП включает в себя: расширенный сбор анамнеза, лабораторное исследование мочи с идентификацией микробного возбудителя, УЗИ органов мочевой системы для выявления пороков ее развития и последующее рентгенологическое исследование, если таковые были заподозрены на УЗИ.
20.jpg


– Где должны лечиться дети с ИМП?
– Лечение может быть как амбулаторным, так и в стационаре. Лечение неосложненной инфекции (без данных за нарушение оттока мочи), инфекции нижних мочевых путей при старшем возрасте ребенка, отсутствии признаков интоксикации, фебрильной температуры может проводиться в амбулаторных условиях. Но дети грудного, раннего возраста, дети с фебрильной лихорадкой, подозрением на нарушение пассажа мочи подлежат госпитализации в обязательном порядке.

– Как, на Ваш взгляд, оценивать бессимптомные бактериурию и лейкоцитурию?
– Эта тема очень актуальна. Но мы, детские урологи, имеющие дело с нарушенным пассажем мочи, должны относиться к этому с большой долей осторожности. Бессимптомная бактериурия и лейкоцитурия при наличии нарушения уродинамики не являются бессимптомными и требуют лечения и профилактики. А вот у детей с неосложненной ИМП бессимптомные изменения в анализах мочи не всегда требуют назначения терапии. Эти изменения могут быть вызваны изменениями со стороны крайней плоти у мальчиков и наружных половых органов у девочек. Часто это может быть в результате хронических запоров у ребенка. В этой ситуации мы рекомендуем сделать пробу на остаточный кал. Проба проводится следующим образом: ребенку после того, как он сходил в туалет, ставят стандартную солевую очистительную клизму, после этого мама должна охарактеризовать содержимое кишечника. Если ребенок выделил много кала, значит, он неадекватно опорожняет кишечник, и тогда лечение нужно начинать с налаживания регулярного полноценного его опорожнения. Ко мне на прием приводят детей с длительными бессимптомными бактериурией или лейкоцитурией, которых курсами лечили разными препаратами, в том числе антибактериальными (АБП) из группы резерва. По понятным причинам положительной динамики у них не отмечалось – анализы в лучшем случае улучшались очень кратковременно, а потом возвращались к исходному, так как в такой ситуации врачи «лечат анализ», но не больного. Всегда надо тщательно разобраться в происходящем и, может быть, в ряде случаев отказаться от антибактериальной терапии, тем более если она не приносит эффекта или этот эффект кратковременный. Контроль за функцией почки с помощью радионуклидного метода исследования (нефросцинтиграфии) позволит оценивать ситуацию: имеет ли место повреждение почек или нет.

– Должна ли, на Ваш взгляд, моча быть стерильна?
– Я не думаю, что моча у человека всегда стерильна на все 100%. Мы не можем на сегодняшний день выявлять все микроорганизмы, многие, вероятно, нам еще и неизвестны априори, но известные микровозбудители ИМП не должны превышать допустимый для них титр.

– Имеет ли значение метод получения мочи для исследования?
– В ходе крупных исследований с участием больших когорт детей было показано, что на результат не влияет способ забора мочи – надлобковой пункцией, катетером или обычным способом после гигиенических процедур. Поэтому мы в свое время отказались от катетеризаций: помимо того, что способ принципиально не влияет на результат, появляется опасность проникновения госпитальной флоры, ведь каким бы ни был стерильным катетер, все равно процедура проводится в условиях, где присутствует госпитальная флора. Поэтому достаточно просто сделать посев мочи, взятой после обычных гигиенических процедур.

– Вы сказали о важности микционной цистографии. Какова ценность экскреторной урографии?
– Экскреторная урография в целом потеряла свою актуальность, поэтому в нашей клинике мы стали обходиться без нее. Но я с пониманием отношусь к ее использованию, когда отсутствуют другие методы исследования. Какое-то время этот метод в нашей стране еще просуществует. Сегодня есть значительно более информативные и безопасные методы диагностики. Это такие методы визуализации, как УЗИ и радионуклидные методы. Современные ультразвуковые аппараты дают полную качественную информацию об анатомии органов мочевыделения, а допплерографическое исследование помогает оценить гемодинамику в почечной паренхиме, что очень важно. Хочется коротко сказать о ценности антенатальной диагностики врожденных пороков. Благодаря своевременной ультразвуковой диагностике мы еще до рождения таких детей знаем о них и предполагаем то, что они станут нашими пациентами.
Радионуклидные исследования (динамическая и статическая нефросцинтиграфия) позволяют оценить в количественном и качественном отношении раздельную функцию почек и состояние ее паренхимы. Метод диуретической реносцинтиграфии помогает обнаружить нарушение оттока мочи на разных участках мочевого тракта. Более сложные диагностические случаи подлежат, конечно, диагностике при помощи компьютерной и магнитно-резонансной томографии (магнитно-резонансной урографии), хотя компьютерная томография несет в себе достаточную рентгеновскую нагрузку. Магнитно-резонансная урография в этом отношении практически безопасна. Также родителям и педиатрам нужно знать, что проведение магнитно-резонансной урографии, как и компьютерной томографии, возможно при полной неподвижности пациента, соответственно, у маленьких детей исследование проводится под наркозом. А пациенты детских урологов – в основном дети раннего возраста.

– Сергей Николаевич, поговорим о лечении. Что важно учитывать, проводя лечение ИМП?
– Медикаментозное лечение ИМП в целом совпадает как при осложненной, так и при неосложненной инфекции. При осложненной форме (этим занимаются урологи) на первый план выходит хирургическое лечение или консервативное, направленное на нормализацию оттока мочи. Мы исправляем нарушенный пассаж мочи и только тогда можем рассчитывать, что антибактериальная терапия будет эффективна. До этого рассчитывать на успех не приходится.
Естественно, лечение ИМП должно начинаться сразу. При подтверждении диагноза педиатр назначает АБП – это основная линия лечения острой мочевой инфекции, базовая терапия, причем это должно быть сделано до того, как ребенок будет направлен на консультацию к специалисту – нефрологу или урологу. Также врач должен взять анализ мочи на стерильность. Этот анализ позволит выявить возбудителя инфекции и показать, какой антибиотик будет более эффективным при назначении. Но результат этого анализа будет готов только на 4–5-й день, и, следовательно, ребенок может остаться без лечения в эти дни. Поэтому во всем мире во всех медицинских учреждениях проводится постоянный мониторинг спектра микробных возбудителей ИМП и осуществляется наблюдение за изменением чувствительности основных возбудителей к различным антибиотикам. На основании полученных данных составляются клинические рекомендации, которыми и должен руководствоваться врач при лечении ИМП. Несмотря на то, что в разных странах имеются различные рекомендации, все же в основном они во многом похожи и составляют начальную, эмпирическую терапию. На первом месте в терапии ИМП стоят защищенные b-лактамные аминопенициллины (как правило, они назначаются в амбулаторных условиях), на втором – цефалоспорины III–IV поколения, аминогликозиды и карбапенемы (эти препараты назначаются в стационарах). После получения результата посева мочи проводится коррекция антибиотика с учетом чувствительности микроорганизма.
Также при лечении ИМП хорошо зарекомендовали себя препараты нитрофуранового ряда, например Фурагин, которые тоже не утратили своего значения до настоящего времени.
Кроме антибактериальной терапии в лечении ИМП используется и иммунотерапия. Сегодня актуальным представителем этого направления является препарат Уро-Ваксом, который позиционируется как противорецидивный препарат. К сожалению, в последние годы работ, посвященных данному направлению, недостаточно.
Также используются бактериофаги, которые были открыты задолго до того, как был открыт первый антибиотик пенициллин. После введения антибиотиков в практику про бактериофаги забыли, хотя научные работы с ними еще велись. С 1970-х годов интерес к бактериофагам возобновился, и, например, в США они сейчас снова разрешены к применению. Приходится констатировать, что эти средства не получили широкого распространения: мало работ, слабая доказательная база, не всегда при применении бактериофагов есть клинический эффект. Но все же я считаю, что это направление терапии требует дальнейших разработок.
Еще одно направление терапии – фитотерапия. Растения в том или ином виде применялись человеком для лечения на всем протяжении истории. Следует считать, что именно использование лекарственных растений дало начало фармацевтической науке. Тем не менее способы получения отваров и настоев, которые применялись прежде, технологически устарели, они не соответствуют достижениям сегодняшнего дня. Разработаны высокотехнологичные способы донести до пациента компоненты растений в удобной форме, например в таблетированной, без потери полезных качеств, в их концентрированном виде.
Одним из представителей фитотерапевтических препаратов, применяемых при ИМП, является Канефрон Н, в состав которого входят три растения – золототысячник, любисток и розмарин. Этот препарат используется давно и с хорошим эффектом. Отечественные и зарубежные работы показали, что этот препарат эффективен как в остром периоде, так и в период ремиссии; он может использоваться для предупреждения рецидивов. Его можно применять в составе комплексной терапии вместе с АБП, это повышает эффективность лечения. Канефрон Н используется и при калькулезном пиелонефрите, связанном с мочекаменной болезнью. Это злостное заболевание, с ним очень сложно справиться, поскольку все камни, как правило, инфицированы, их удаление не гарантирует излечение – нужно еще справиться с сохраняющимся пиелонефритом.
В медицине сейчас доказательная база является очень важным элементом реноме препарата. Клинический опыт отдельного врача страдает высокой степенью субъективности. Объективную картину дают только крупные исследования с высоким уровнем доказательности и статистической обработкой данных. Мой собственный поиск работ, посвященных эффективности Канефрона Н, дал результат в 62 исследования, которые и являются достаточной доказательной базой эффективности этого препарата.

“У детей раннего возраста лихорадка может быть одним из симптомов ИМП, поэтому важно исследовать общий анализ мочи в ситуациях, когда респираторная инфекция неочевидна


– Каково Ваше отношение к длительной антибактериальной профилактике?
– В клинических рекомендациях она присутствует, тем не менее уже есть работы, показавшие, что длительная антибактериальная профилактика не дает эффекта. В практике детского уролога ее приходится назначать, поскольку это дети, у которых нарушен пассаж мочи, и даже в отдаленном послеоперационном периоде не всегда стоит говорить о его полной нормализации.
Приведу несколько примеров, демонстрирующих случаи, когда длительная профилактика необходима.
Первый пример – дети с ПМР. При небольшой выраженности рефлюкса применяется метод консервативного лечения. Эффективность выбранной тактики оценивается спустя 6 мес по результатам контрольной цистографии. На этот период для предотвращения развития острой ИМП необходимо назначение уросептиков.
Другой пример – в послеоперационном периоде у детей на небольшой срок устанавливаются различные дренажи (пиелостомы, стенты, уретральные катетеры). Все это приводит к развитию катетерассоциированной микрофлоры, которая покрывает стенки дренажа. Их удаление в раннем послеоперационном периоде не всегда устраняет лейкоцитурию и бактериурию. В некоторых случаях изменения могут быть выявлены и через 6 мес и более. При этом вновь повышается риск развития острой инфекции.

“У детей с неосложненной ИМП бессимптомные изменения в анализах мочи не всегда требуют назначения терапии

И последний пример: в ряде случаев мы выписываем детей с установленными дренажами после хирургического вмешательства – так называемыми стентами. Такие дренажи устанавливаются на более длительный срок. И здесь мы точно столкнемся с катетерассоциированной микрофлорой. Со временем дренаж будет удален, но показатели анализов мочи долгое время могут оставаться патологическими.
В перечисленных случаях детям показана длительная лекарственная профилактика, выбор будет скорее всего сделан в пользу уросептиков, например уже упомянутого Фурагина. Есть сторонники назначения АБП в небольшой дозе, но я склонен применять этот антисептик. Также можно назначить Канефрон Н в комбинации с антисептиком. Такую комбинацию дети могут получать в качестве профилактики месяцами. С профилактической целью Фурагин назначается не в полной дозе: например, назначается 1 таблетка Фурагина перед сном. Канефрон Н же для длительной профилактики применяется по своей стандартной схеме (15–25 капель или 1–2 таблетки 3 раза в день в зависимости от возраста пациента).
Длительность курса антибиотикопрофилактики может составлять от 1 до 6–12 мес.

– Какие ошибки наиболее часто совершают педиатры поликлиник при ведении ИМП?
– Перечислю их, исходя из своего опыта:
1. У ребенка в общих анализах мочи количество лейкоцитов в пределах нормы, а в анализе по Нечипоренко выше нормы, по поводу чего ему назначается антибактериальное лечение. Считаю, что анализ мочи по Нечипоренко не является ведущим в постановке диагноза ИМП.
2. Минимальная лейкоцитурия (5–6 лейкоцитов в общем анализе мочи) расценивается как проявление ИМП, хотя в соответствии с современными учебниками и руководствами норма у мальчиков до 5 лейкоцитов, у девочек – до 8. Если у девочки в общем анализе 10–12 лейкоцитов, нужно более тщательно провести гигиенические процедуры и повторить анализ.
3. Очень часто не делаются посевы мочи в поликлиниках.
4. Не оцениваются другие факторы, приводящие к ИМП. Примером может быть ребенок с бессимптомной лейкоцитурией и хроническими запорами. Необходимо при сборе анамнеза очень тщательно расспрашивать маму о том, как ребенок очищает кишечник.
5. Частая ошибка – неправильная трактовка учащенного мочеиспускания при нормальном анализе мочи. Это не является признаком инфекции нижних мочевых путей. В данном случае речь может идти о гиперактивном мочевом пузыре как одной из форм нейрогенной дисфункции. После 4 лет ребенок в среднем должен мочиться от 7 до 9 раз в сутки днем, ночью он должен удерживать мочу и спать. При гиперактивном детрузоре частота мочеиспусканий может быть от 12 до 20 раз в сутки и даже более. Необходимо изучить дневники мочеиспускания, исключить врожденную патологию по данным УЗИ (при гиперактивном пузыре можно видеть утолщение стенки мочевого пузыря свыше 3 мм). При нормальных анализах мочи ни о каком назначении АБП не может быть речи, так как лечение радикально отличается от лечения ИМП, здесь применяются М-холинолитики, которые сразу сократят количество мочеиспусканий.
Это ошибки, которых педиатры должны избегать.

– Сергей Николаевич, благодарим Вас за интервью.
Список исп. литературыСкрыть список
Количество просмотров: 161
Предыдущая статьяЛечение инфекционно-воспалительных заболеваний горла
Следующая статьяОстрые кишечные инфекции у наших пациентов

Поделиться ссылкой на выделенное