Острые кишечные инфекции у наших пациентов

Участковый педиатр №05 2018 - Острые кишечные инфекции у наших пациентов

Номера страниц в выпуске:18
Для цитированияСкрыть список
Острые кишечные инфекции у наших пациентов. Участковый педиатр. 2018; 5: 18
Интервью с кандидатом медицинских наук, сотрудником отделения гастроэнтерологии НИКИ педиатрии им. акад. Ю.Е.Вельтищева ФГБОУ ВО «Российский национальный исследовательский медицинский университет им. Н.И.Пирогова» Минздрава России Маргаритой Левоновной Бабаян.

21.jpg– Маргарита Левоновна, какое значение в настоящее время придается этиологической диагностике острых кишечных инфекций (ОКИ)?
– Достижения микробиологии последних лет позволили с высокой степенью объективности составить представление о спектре возбудителей ОКИ у детей. Мы знаем, что у большинства детей ОКИ имеют вирусную этиологию. Однако даже для госпитализированных детей этиологическая диагностика затруднена в первые дни ОКИ, поэтому лечение должно начинаться еще до того, как будут получены ее результаты. Как правило, мы ориентируемся на клиническую симптоматику, оцениваем степень обезвоживания и характер диареи – водянистая или инвазивная, оцениваем уровень поражения желудочно-кишечного тракта – гастрит, гастроэнтерит, энтероколит. Данная информация важна для определения тактики ведения. После составления представления о текущем состоянии ребенка без промедления должно быть начато лечение.
Поскольку лечение начинается в первые дни и у подавляющего большинства детей оно оказывается эффективным, результат этиологической диагностики теряет свою актуальность.

– У всех ли детей, у которых проводилась этиологическая диагностика, удается установить возбудителя ОКИ?
– Нет, большинство детей остаются без уточненного диагноза, хотя уровень диагностических тестов достаточно высок. Проводится анализ кала на кишечную группу, в том числе путем ПЦР-диагностики – уточняются антигены вирусов и бактерий в кале. Чаще выявляется вирусная инфекция (ротавирус, норовирус и др.).

– Какие общие подходы должны соблюдаться при лечении ОКИ?
– В первую очередь должна быть проведена оценка степени обезвоживания, поскольку основой лечения в настоящее время признана регидратация, предупреждающая обезвоживание, особенно у маленьких детей. Регидратация – ключевой компонент лечения ОКИ. Она проводится глюкозо-солевыми растворами осмолярностью ниже 250 ммоль/л.
Что касается диетотерапии, то отношение к ней за последние годы пересмотрено: считается, что чем раньше ребенок вернется к своему обычному рациону, тем быстрее происходит выздоровление. Только в первые дни исключаются жирная, жареная, раздражающая пища, грубая клетчатка, свежие овощи и фрукты, а в остальном ребенок придерживается своего обычного рациона. У детей, находящихся на грудном вскармливании, естественно, оно продолжается; если ребенок на искусственном вскармливании – следует как можно скорее вернуться к той смеси, которую ребенок получал до болезни.
Медикаментозная терапия может включать антибактериальные препараты (АБП), кишечные антисептики, а также сорбенты и пробиотики. Конечно, для врача полезна информация о том, вирусная или бактериальная инфекция имеет место у ребенка. Но даже если есть предположение о бактериальной этиологии ОКИ, нужно взвесить необходимость АБП и кишечных антисептиков, они не являются необходимыми во многих случаях. Антибиотики показаны главным образом только при тяжелых бактериальных инфекциях, вызванных Shigella spp., Campylobacter spp., Salmonella enterica, Vibrio cholerae, Clostridium difficile; в остальных случаях, как правило, можно обходиться без АБП. В своей практической работе педиатры назначают АБП неоправданно часто, забывая, что негативные последствия для собственной микрофлоры перевешивают потенциальную пользу от их применения при вирусной кишечной инфекции. В Европейском руководстве по терапии ОКИ у детей указывается, что противоинфекционная терапия не должна назначаться рутинно, только для определенных патогенов или при некоторых клинических ситуациях1.
22.jpgЛечение ОКИ, как уже упоминалось, также включает энтеросорбенты (в первую очередь смектит1) и пробиотики1. Сорбенты кумулируют в себе патогены, токсины, газы; это облегчает симптоматику заболевания. Они «успокаивают» пищеварительный тракт, а каловые массы становятся более плотными.
Что касается пробиотиков, то последние данные показали, что они эффективны в отношении продолжительности и интенсивности симптомов ОКИ, правда, речь идет только о некоторых пробиотиках с доказанными эффективностью и безопасностью. Наибольшей доказательной базой обладают Lactobacillus rhamnosus GG (LGG) и Saccharomyces boulardii1, которые рассматриваются в качестве дополнения к регидратационной терапии. Причина такой избирательности кроется в штамм-специфическом наборе свойств и эффектов, не совпадающих у разных пробиотических штаммов. И в зависимости от этих характеристик мы должны выбрать штамм, эффективный в конкретной клинической ситуации. LGG и S. boulardii по результатам проведенных крупных исследований в наибольшей степени подходят для терапии ОКИ как по набору эффектов, так и по уровню безопасности. Доказаны их способность сокращать продолжительность заболевания (быстрее наступает выздоровление), длительность госпитализации, уменьшать выраженность симптомов, также подтверждена способность предотвращать антибиоткоассоциированную диарею.

– Исходя из чего Вы выбираете пробиотик для ребенка, госпитализированного по поводу ОКИ?
– Исходя из руководств, в том числе международных, литературных данных, собственного опыта. При лечении важно поддержать нормальную микрофлору, стимулировать иммунную систему и ускорить процесс выздоровления. Естественно, возникает вопрос о выборе между «лидерами» – LGG и S. boulardii – в конкретной клинической ситуации. Так, например, по результатам одного из исследований, одновременное назначение  АБП и пробиотиков показало большую эффективность лактобактерий, в том числе LGG, по сравнению с  S. boulardii в профилактике развития дисбиотических нарушений2. 

– Имеет ли значение, какую этиологию заболевания Вы предполагаете?
– В целом нет, поскольку рекомендованные для терапии ОКИ пробиотические штаммы эффективны как при вирусных, так и бактериальных инфекциях.

– Маргарита Левоновна, при ОКИ регидратацию и сорбенты назначают сразу. А когда назначать пробиотик?
– Пробиотик также имеет смысл назначить сразу. Разумность такого шага можно проиллюстрировать на примере рекомендованного международными документами LGG. Этот штамм обладает хорошими исходными данными – высокой жизнеспособностью, он нечувствителен к воздействию соляной кислоты и желчи, а в кишечнике проявляет активность против условно-патогенных и патогенных микроорганизмов, может применяться одновременно с АБП. У LGG высокая способность к адгезии. Нужно сказать, что чем выше способность пробиотического штамма адгезироваться к эпителию кишечника, тем его лечебное действие более выражено. Высокая адгезивная способность – особенность этого штамма, за счет нее он предотвращает эскалацию присутствия патогенной и условно-патогенной микрофлоры и обеспечивает колонизационную резистентность, усиливает барьерную функцию кишечника, что очень важно. Также врачам при лечении ОКИ важно наличие у препарата антитоксического эффекта. У LGG доказано прямое антитоксическое действие в отношении, например, ротавируса, C. difficile, Escherichia coli. Способность оказывать иммуномодулирующее воздействие через усиление синтеза иммуноглобулинов A – еще одна сильная сторона LGG. Перечисленные эффекты достаточно быстро проявляются после начала применения этого штамма. Назначая курс в начале заболевания, врач способствует ускорению выздоровления и предупреждению рецидивов кишечной инфекции в дальнейшем.

– Маргарита Левоновна, единственное на нашем рынке моноштаммовое и высокодозное средство, содержащее LGG, – Нормобакт L. Помимо LGG Нормобакт L содержит пребиотический компонент. Какое значение для клинической практики, на Ваш взгляд, могут иметь эти характеристики?
– Нужно сказать, что в клинических руководствах по терапии ОКИ подчеркивается, что эффекты пробиотиков штаммоспецифичны, и в силу этого обстоятельства доказательная база требуется для каждого применяемого в практике штамма. Именно поэтому, например, в рекомендациях ESPGHAN приведены только несколько штаммов (один из которых LGG), уровни доказательности и безопасности которых достаточно высоки. Лишь к этим единичным штаммам есть достаточный уровень доверия для того, чтобы фигурировать в международных руководящих документах для применения у детей, в том числе первых месяцев жизни. Назначая ребенку моноштаммовый препарат, содержащий, например, только LGG, мы с высокой долей уверенности можем прогнозировать процессы, которые запустятся в кишечнике ребенка. Преимущество высокодозного препарата, содержащего LGG, в том, что возрастает вероятность того, что он реализует свой потенциал; количества этого микроорганизма будет достаточно, чтобы адгезироваться и реализовать все свои эффекты.
Нужно понимать, что результативный эффект применения комбинации, например двух отдельных штаммов, не равен эффектам каждого из них, взятого по отдельности. Именно поэтому в документах присутствует призыв не экстраполировать свойства отдельных штаммов на их комбинации. В поликомпонентных препаратах каждый из штаммов может быть по-своему полезен, но сложнее спрогнозировать их эффекты в кишечнике конкретного пациента. Штамм LGG очень хорошо изучен, его эффекты понятны и прогнозируемы. Кроме того, в мультиштаммовых препаратах концентрация отдельных штаммов заведомо ниже, чем высокодозном моноштаммовом препарате, поэтому эффекты каждого отдельного штамма, возможно, не будут столь выражены.
Присутствие в Нормобакте L фруктоолигосахаридов усиливает эффекты пробиотического штамма, способствует поддержанию нормальной флоры кишечника.

– Маргарита Левоновна, благодарим Вас за интервью.
Список исп. литературыСкрыть список
1. Guarino A, Ashkenazi S et al. European Society for Pediatric Gastroenterology, Hepatology, and Nutrition/European Society for Pediatric Infectious Diseases Evidence-Based Guidelines for the Management of Acute Gastroenteritis in Children in Europe: Update 2014. J Ped Gastroenterol Nutriton 2014; 59: 132–52
2. Zoppi G, Cinquetti M, Benini A et al. Modulation of the intestinal ecosystem by probiotics and lactulose in children during treatment with ceftriaxone. Curr Therap Res 2001; 62: 418–35.
Количество просмотров: 108
Предыдущая статьяИнфекции мочевых путей. Обсуждаем проблемы диагностики и терапии
Следующая статьяФармацевты-изобретатели: немедицинские открытия, совершенные аптекарями

Поделиться ссылкой на выделенное