Принципы терапии кашля при острых респираторных заболеваниях: от общего к частному

Участковый педиатр №05 2018 - Принципы терапии кашля при острых респираторных заболеваниях: от общего к частному

Номера страниц в выпуске:8-10
Для цитированияСкрыть список
Принципы терапии кашля при острых респираторных заболеваниях: от общего к частному. Участковый педиатр. 2018; 5: 8-10
Интервью с доктором медицинских наук, профессором, заведующей кафедрой педиатрии ФГБОУ ВО «Московский государст

12.jpg– Ольга Витальевна, какие факторы, на Ваш взгляд, становятся причиной частых острых респираторных инфекций (ОРИ) у детей?
– Причин множество, в частности, недостаточно сформированный противоинфекционный иммунитет – как врожденный, так и адаптивный, приобретенный. Это физиологическая особенность детского возраста. У достаточно большой категории детей имеются предрасполагающие факторы к частым ОРИ. Среди других факторов можно также выделить неблагоприятное течение беременности, конституциональные особенности, поздний старт иммунной системы, нерациональное питание, хронические заболевания дыхательных путей и ЛОР-органов, частый контакт с респираторными инфекциями, стресс, полипрагмазию. Экологическая обстановка – это еще один очень серьезный предрасполагающий фактор частых ОРИ. Дети больших городов, а также дети курящих родителей, к большому сожалению, болеют чаще детей из экологически чистых районов.
У большинства детей, как правило, присутствует несколько предрасполагающих факторов. Таких детей мы относим к группе диспансерного наблюдения «часто болеющие дети» (ЧБД). Хотя в настоящее время этот термин иногда оспаривается, мне импонирует выделение таких детей в отдельную диспансерную группу. Это дети, не страдающие хроническими заболеваниями, но имеющие высокий риск их формирования и высокий риск осложнений. За рубежом в таких случаях применяется термин recurrence – повторные, рецидивирующие инфекции. На мой взгляд, эти понятия совпадают.

– Расскажите, пожалуйста, об основных подходах в лечении острых респираторных заболеваний (ОРЗ).
– Принципы лечения ОРЗ предусматривают одновременное решение нескольких задач:
• Во-первых, необходимо создать лечебно-охранительный режим для пациента и уменьшить вероятность распространения инфекции.
• Очень важна своевременная эрадикация (уничтожение) возбудителя. В этом случае целесообразно применение противовирусных и/или антибактериальных средств.
• Патогенетическая терапия влияет на механизмы патологического процесса.
• Симптоматическая терапия устраняет или уменьшает симптомы заболевания, нарушающие качество жизни пациента.
Для достижения наибольшей эффективности терапии целесообразно применение комплексного лечения ОРИ. Однако желательно избежать полипрагмазии. В связи с этим особый интерес представляют препараты, обладающие широким спектром фармакологического действия, воздействующие на различные клинические проявления заболевания.

– Одним из симптомов ОРИ, вынуждающих родителей обратиться к врачу, является кашель. И бывает, что к моменту обращения к врачу родители уже сами начинают давать ребенку противокашлевые средства. Какие опасности это может таить?
– В патогенезе ОРИ кашель играет важную роль. Кашель является защитным рефлексом, направленным на восстановление проходимости дыхательных путей, однако эффективность кашля в значительной степени зависит от реологических свойств мокроты. Для воспалительных реакций респираторного тракта характерны увеличение вязкости мокроты и снижение мукоцилиарного клиренса, а также гиперсекреция мокроты. Все перечисленные факторы приводят к развитию бронхообструктивного синдрома, который ухудшает течение и прогноз болезни.
В ходе терапии ОРИ, сопровождающихся кашлем, важно не подавлять кашлевой рефлекс с помощью противокашлевых средств, так как это может значительно ухудшить дренажную функцию бронхов, увеличить вероятность вторичного инфицирования, усугубить дыхательную недостаточность. Поэтому потребность в противокашлевых средствах при кашле на фоне ОРИ у детей возникает редко [1] – только при непродуктивном кашле, нарушающем самочувствие и состояние больного (например, приводящем к рвоте, болям в грудной клетке, нарушающим сон и аппетит).

– Какие средства стоит выбирать для терапии кашля при ОРИ?
– При ОРИ с кашлем предпочтение следует отдать муколитическим препаратам, которые разжижают мокроту и способствуют переходу малопродуктивного кашля в продуктивный. Муколитические препараты эффективно разжижают мокроту, при этом не увеличивая существенно ее количество, и являются оптимальными при наличии кашля с гиперпродукцией вязкого секрета. В то же время механизм действия отдельных представителей этой группы различен, поэтому муколитики обладают разной эффективностью.
Желательно применение препаратов с комплексным фармакологическим эффектом. Например, ацетилцистеин (АЦЦ®) помимо муколитического действия и снижения избыточной продукции муцинов оказывает еще антиоксидантное и противовоспалительное действие. Среди биологических и фармакологических эффектов ацетилцистеина также следует выделить восстановление мукоцилиарного клиренса и продукции секреторного иммуноглобулина (Ig)A, подавление избыточной продукции IgE и IgG4, разрушение биопленок, делающее патогенные бактерии и грибы уязвимыми для антимикробных факторов хозяина, подавление адгезии болезнетворных бактерий к эпителиоцитам.
Антиоксидантное действие ацетилцистеина реализуется за счет двух механизмов. Прямое антиоксидантное действие обусловлено способностью молекулы ацетилцистеина инактивировать активные формы кислорода. Также ацетилцистеин способен нейтрализовать активные формы азота, тем самым оказывая влияние не только на окислительный, но и на нитрозилирующий стресс. Непрямое антиоксидантное действие ацетилцистеина обусловлено увеличением внутриклеточного содержания восстановленного глутатиона [2, 3].
Так как оксидативный стресс может приводить к повреждениям структур паренхимы легких и дыхательных путей, а также способен нарушать местный иммунный ответ, ацетилцистеин как антиоксидант защищает дыхательные пути и препятствует рецидиву инфекции. Также доказано, что ацетилцистеин способен снижать уровень провоспалительных цитокинов, уменьшать выраженность воспалительного ответа [4].
Таким образом, ацетилцистеин способствует не только облегчению и устранению кашля, но и уменьшению воспаления слизистой, облегчению всей клинической симптоматики ОРИ и скорейшему выздоровлению.

– Вы упомянули, что хронические заболевания дыхательных путей и ЛОР-органов – тоже одна из причин частых эпизодов ОРИ. С чем это связано?
– Во-первых, у таких детей уже есть определенный дисбаланс иммунной системы, ее защитные функции снижены. Такие дети легче заболевают, тяжелее и длительнее болеют, им чаще назначаются антибиотики. Во-вторых, у пациентов с сопутствующими (коморбидными) респираторными патологиями – аденоидитами, хроническими риносинуситами, тонзиллитами – уже есть очаг хронической инфекции, в более чем 90% случаев это сопровождается образованием бактериальных биопленок, в результате чего повышается устойчивость возбудителей к действию антибактериальных препаратов. В результате воспаления нарушается работа мукоцилиарного клиренса – эффективного инструмента очищения дыхательных путей. А мокрота – отличная среда для размножения бактерий и присоединения бактериальной суперинфекции, что в итоге может привести к осложнениям и затяжному течению болезни.

– Возможно ли в таком случае применение антибактериальных препаратов с первого дня ОРИ?
– В наши дни на фоне нерационального приема антибактериальных средств появилась глобальная проблема – риск развития антибиотикорезистентности. Резистентность микроорганизмов ведет к снижению эффективности мероприятий по профилактике и лечению инфекционных болезней, а ее распространение является одной из самых острых проблем современности, несущей как экономические угрозы для всех стран, так и угрозу здоровью и жизни населения. Поэтому Всемирная организация здравоохранения бьет тревогу по поводу нерационального использования антибиотиков, а Правительство Российской Федерации утвердило Стратегию предупреждения распространения антимикробной резистентности.
Учитывая, что преобладающее большинство ОРИ (85–90%) имеет вирусную этиологию, назначение антибактериальных препаратов оправдано лишь в редких случаях (10–15%) и только после подтверждения бактериальной природы возбудителя. При гриппе, герпетических инфекциях возможно использование противовирусных средств, доказавших свою эффективность. В остальных случаях стоит ограничиться патогенетической и симптоматической терапией.
Кстати, ацетилцистеин привлекает повышенное внимание и в свете борьбы с антибиотикорезистентностью, так как помимо муколитического действия способен уменьшать адгезию патогенных бактерий к эпителиальным клеткам слизистой оболочки дыхательных путей, тем самым уменьшая колонизацию дыхательных путей патогенными микробами. В исследованиях in vitro была продемонстрирована способность ацетилцистеина снижать образование биопленок различных грамположительных и грамотрицательных бактерий и грибов и уменьшать продукцию экстрацеллюлярного полисахаридного матрикса, способствуя разрушению зрелых биопленок [5–8]. Это свойство ацетилцистеина особенно полезно при ОРИ у детей с хроническими респираторными патологиями, такими как хронические тонзиллиты, аденоидиты, риносинуситы и отиты, которые с высокой частотой сопровождаются формированием бактериальных биопленок.

– Строго говоря, муколитики не являются симптоматическими средствами, они влияют на патогенез ОРИ. А насколько быстро действует ацетилцистеин и когда следует ожидать эффекта?
– В сравнительных исследованиях по эффективности ацетилцистеина, амброксола и бромгексина у детей с острым бронхитом, которые мы проводили, показано, что наиболее быстрый клинический эффект был получен при применении ацетилцистеина. Так, на 2-е сутки после назначения ацетилцистеина кашель несколько усиливался, но становился более продуктивным, на 3-й день лечения отмечалось ослабление кашля, на 4–5-й – исчезновение кашля. Те же эффекты наблюдались в среднем на 1 день позже для амброксола и на 2 дня позже – для бромгексина. В результате проведенных наблюдений было установлено, что по сравнению с другими препаратами действие ацетилцистеина развивается быстрее, что делает выбор препарата предпочтительнее при ОРЗ. Терапевтический эффект усиливают и антиоксидантные свойства ацетилцистеина [9].
Помимо быстро развивающегося и выраженного фармакологического действия доказана безопасность применения ацетилцистеина. В библиотеке Кокрейна (The Cochrane Library) был опубликован систематический обзор исследований по оценке эффективности и безопасности ацетилцистеина при терапии острых инфекций верхних и нижних дыхательных путей у детей. Результаты данного обзора демонстрируют в целом хорошую безопасность у детей старше 2 лет. В ходе исследований отмечена хорошая переносимость препарата, а также доказано, что ацетилцистеин не вызывает бронхоспазм и бронхорею [10].
Нами также была оценена безопасность применения ацетилцистеина в сравнительном исследовании применения муколитиков, относящихся к различным фармакологическим группам, у детей в возрасте до 15 лет. При приеме ацетилцистеина не отмечалось усиления бронхообструктивного синдрома у детей с бронхиальной астмой [11].
Подводя итог, хочу подчеркнуть, что лечение кашля у детей является актуальной и непростой задачей. Кашель может сопутствовать очень большому количеству заболеваний, поэтому своевременный и правильно установленный диагноз является основным залогом успешной терапии кашля у детей. Комплексная терапия кашля должна строиться с учетом основных этиологических и патогенетических факторов заболевания. Современные муколитические препараты в подавляющем большинстве случаев являются оптимальными при лечении болезней органов дыхания у детей, в том числе у пациентов с аллергией, другими сопутствующими респираторными патологиями. В программах комплексной терапии болезней органов дыхания у детей, сопровождающихся кашлем, выбор муколитических препаратов должен быть строго индивидуальным и учитывать механизм фармакологического действия лекарственного средства, характер патологического процесса, преморбидный фон и возраст ребенка.
Важно помнить, что кашель – это защитная реакция организма, способствующая восстановлению проходимости дыхательных путей и выздоровлению. Врач должен не подавлять кашель, а уметь им управлять.

– Ольга Витальевна, благодарим Вас за интервью!
Список исп. литературыСкрыть список
Литература
1. Вишнева Е.А., Торшхоева Р.М., Левина Ю.Г. и др. Применение комбинированных противокашлевых препаратов в педиатрии. Педиатрическая фармакология. 2010; 6.
2. Cuzzocrea S et al. Protective effect of N-acetylcysteine on multiple organ failure induced by zymosan in the rat. Crit Care Med 1999; 8: 1524–32.
3. Kleshyov AL et al. Adventitia-derived nitric oxide in rat aortas exposed to endotoxin: cell origin and functional consequences. Am J Physiol 2000; 279 (6): H2743–2751.
4. Lasram MM et al. Antioxidant and anti-inflammatory effects of N-acetylcysteine against malathion-induced liver damages and immunotoxicity in rats. Life Sci 2014.
5. Aslam S, Darouiche RO. Role of antibiofilm-antimicrobial agents in controlling device-related infections. Int J Artif Organs 2011; 34 (9): 752–8.
6. Blasi F, Page C, Rossolini GM et al. The effect of N-acetylcysteine on biofilms: Implications for the treatment of respiratory tract infections. Respir Med 2016; 117: 190–7.
7. Roveta A, Debbia E. Comparison of the activity of N-acetylcysteine, ambroxol, bromhexine and sobrerol on Staphylococcus aureus biofilms. GIMMOC 2004.
8. Davis SS, Deverell LC. Rheological factors in mucociliary clearance: the assessment of mucotropic agents using in vitro model. Mod Prob Paediatric 1977; 19: 207–32.
9. Зайцева О.В. Рациональный выбор муколитической терапии в лечении болезней органов дыхания у детей. РМЖ. 2009; 19: 1217–22.
10. Chalumeau M. Acetylcysteine and carbocysteine for acute upper and lower respiratory infections in pediatrics patients without chronic broncho-pulmonary disease. Cohr 2013. DOI: 10.1002/14651858.CD003124.pub4
11. Самсыгина Г.А., Зайцева О.В. Бронхиты у детей. Отхаркивающая и муколитическая терапия. Пособие для врачей. М., 1999.
Количество просмотров: 186
Предыдущая статьяИзучения применения ренгалина в амбулаторном лечении кашля (реал)
Следующая статьяУвлажнители воздуха: выбираем аппарат

Поделиться ссылкой на выделенное