Значение аллергенов плесневых грибов в развитии аллергических заболеваний полости носа

Участковый педиатр №01 2019 - Значение аллергенов плесневых грибов в развитии аллергических заболеваний полости носа

Номера страниц в выпуске:20-22
Для цитированияСкрыть список
Значение аллергенов плесневых грибов в развитии аллергических заболеваний полости носа. Участковый педиатр. 2019; 01: 20-22
Клинические манифестации аллергического заболевания зависят от локализации аллергического воспалительного процесса. Одним из возможных органов-мишеней являются верхние дыхательные пути – носовые ходы, носоглотка, придаточные пазухи носа.
По сравнению с другими заболеваниями аллергическое воспаление верхних дыхательных путей может показаться не очень значительной проблемой, поскольку оно не связано с тяжелой заболеваемостью и смертностью. Однако данная группа заболеваний снижает качество жизни многих пациентов, ухудшая качество сна и когнитивные функции, вызывая раздражительность и усталость. Так, аллергический ринит (АР) взаимосвязан со снижением успеваемости в школе и на работе. Лечение больных АР ежегодно требует существенных расходов. Более того, косвенные расходы, связанные с потерей производительности труда, больше, чем при бронхиальной астме (БА). Проблему усугубляет тот факт, что у части пациентов отмечается резистентность к стандартной фармакотерапии. При этом четкие рекомендации по тактике ведения в такой ситуации не разработаны.

Screenshot_31.pngРазвитие аллергических заболеваний полости носа может индуцировать сенсибилизация к любой группе ингаляционных аллергенов, одной из которых являются плесневые грибы.
Плесневые грибы – группа грибов, растущих в виде многоклеточных нитей (гифов), которые образуют мицелий; это компонент биосферы, который присутствует практически везде: в открытой среде, в помещениях, ряде рабочих мест. На сегодняшний день описано более 100 тыс. видов грибов. Плесневые грибы распространены повсеместно. В природе они играют важнейшую роль в разложении органических остатков, тем самым давая другим организмам доступ к необходимым питательным веществам, таким как азот и фосфор. Плесневые грибы необходимы для изготовления пищевых продуктов и напитков, а также для производства лекарственных препаратов.
Плесневые грибы являются эукариотическими организмами с клеточной стенкой, состоящей из хитина. Номенклатура плесневых грибов биномиальна, т.е. каждый организм носит название рода и вида. Вместе с тем данные о плесеневых грибах постоянно обновляются, что приводит к изменениям в таксономической классификации. 
Условно плесневые грибы можно разделить на 2 группы – грибы, обитающие в открытой среде (например, Alternaria, Cladosporium) и обитающие преимущественно в помещениях (Penicillium, Aspergillus). 
На состав спор, находящихся в воздухе, оказывают влияние температура и влажность. Концентрация спор в воздухе может варьировать от 50 спор/м3 в холодное время года до 50 тыс. спор/м3 и больше в теплую, влажную погоду. Грибные споры перемещаются с пылевыми облаками и обнаруживаются во всех районах земного шара. В регионах с умеренным климатом концентрация спор возрастает с марта до конца лета и уменьшается с наступлением первых морозов.
В помещениях концентрация спор зависит от сырости/гидроизоляции здания и температурного режима. Так, существует положительная связь между концентрацией спор, уровнем СО2 и значениями температуры.
Screenshot_32.pngГлобальное изменение климата на планете влияет на риск развития респираторной аллергии. Существует взаимосвязь между развитием ряда плесневых грибов (Alternaria alternata, Aspergillus niger, Botrytis cinerea, Cladosporium cladosporioides, Cladosporium oxysporum, и Epicoccum purpurascens) и прогнозируемым изменением климатических условий. Было продемонстрировано, что рост грибов увеличивается при повышении температуры, но при этом спорообразование было снижено.
Плесневые грибы, как и ряд других ингаляционных аллергенов, могут взаимодействовать с различными примесями, загрязняющими воздух. Установлено, что поллютанты могут модифицировать аллергенные белки, индуцируя образование новых и изменение существующих эпитопов и тем самым влияя на их взаимодействие с иммунной системой. Так, было выявлено 5-кратное увеличение концентрации аллергена Asp f1 в конидиях Aspergillus fumigatus под воздействием NO2.
Споры разных видов плесневых грибов есть в составе домашней пыли и, соответственно, присутсвуют в тех же местах, что и домашняя пыль. Поэтому всегда отмечается экспозиция аллергенов нескольких видов грибов в сочетании с воздействием домашней пыли.
Плесневые грибки могут оказывать различное неблагоприятное воздействие на здоровье человека: вызывать инфекционные заболевания, оказывать токсичное действие и индуцировать развитие как IgE-, так и не-IgE-опосредованных иммунопатологических реакций. Зачастую эти процессы могут сочетаться у одного пациента.
Плесневые грибы представляют угрозу для здоровья, прежде всего больным из группы риска, к которым относятся:
• пациенты с иммунодефицитами или получающие иммуносупрессивную терапию;
• пациенты с муковисцидозом;
• больные БА.
Screenshot_33.pngРанняя экспозиция плесневых грибов ассоциирована с риском развития респираторных аллергических заболеваний, что подтверждено целым рядом исследований. В проспективном исследовании когорты детей установлено, что экспозиция плесени в течение раннего детского возраста повышает риск развития астмы, особенно персистирующей, и АР. T.Reponen и соавт. установили высокий риск развития астмы у детей к возрасту 7 лет, после воздействия плесневых грибов в течение первого года жизни. Выявлена положительная взаимосвязь между содержанием плесневых грибов в спальне и развитием астмы у детей к возрасту 6 лет.
Наиболее часто причиной развития аллергических заболеваний являются грибы родов Alternaria, Cladosporium, Penicillium и Aspergillus.
Alternaria spp. обычно относят к грибам внешней среды, однако они могут встречаться и в помещениях, особенно с повышенной влажностью (например, ванные). Основным аллергеном Alternaria spp. является Alt a1, который локализуется в клеточной стенке спор, что объясняет его высокую значимость как ингаляционного аллергена. A. alternata является одним из основных аллергенов окружающей среды, связанных с развитием БА и АР. Установлена ассоциация между экспозицией A. alternata и развитием обструктивных заболеваний легких у детей, БА и АР, а также с тяжестью астмы.
Cladosporium spp. – один из самых распространенных родов плесневых грибов. Подобно Alternaria spp. обитает преимущественно в открытой среде, однако обнаруживается и в закрытых помещениях. Клиническое значение аналогично Alternaria spp. Хотя выделено большое количество протеинов Cladosporium spp., ни один из них не является главным аллергеном. Все идентифицированные аллергены являются минорными, отвечающими за перекрестную сенсибилизацию. Предпологается, что по этой причине моносенсибилизация к Cladosporium spp. встречается редко.
Penicillium встречается как в открытой среде, так и в помещениях, но внимание большинства исследователей сосредоточено на его действии внутри помещений. Концентрация Penicillium в помещениях увеличивается при недостаточном отоплении и вентиляции, плохой освещенности, присутствии домашних животных. Высокие концентрации Penicillium ассоциированы с повышенным риском развития у детей обструктивных нарушений и БА. В настоящий момент выделен целый ряд аллергенов Penicillium spp., вместе с тем не определены родо- и видоспецифические главные аллергенные компоненты, ответственные за развитие аллергии к Penicillium spp.
Aspergillus. Род Aspergillus включает более 100 видов, которые распространены повсеместно. Грибы рода Aspergillus вызывают такие заболевания, как БА, АР и риносинусит, аллергический бронхолегочный аспергилез, гиперчувствительный пневмонит, аспергилема и инвазивный аспергилез. В настоящее время выделено большое число основных аллергенов рода Aspergillus. Основные аллергены, имеющие наибольшее клиническое значение, – Asp f1, f2, f3, f4 и f6.
Распространенность сенсибилизации к плесневым грибкам очень вариабельна и зависит от географического региона. По данным European Community Respiratory Health Survey (ECRHS), частота сенсибилизации к Alternaria и Cladosporium во взрослой популяции, включающей 15 тыс. человек из 15 стран, составляет 0,2–14,4% и 0–11,9%. Достоверных данных о распространенности сенсибилизации к грибковым аллергенам в Российской Федерации нет.
Плесневые грибы могут способствовать развитию таких аллергических заболеваний полости носа, как АР, аллергический синусит, аллергический грибковый синусит.

Аллергический ринит

Типичной нозологической формой аллергического заболевания верхних дыхательных путей является аллергический ринит (АР) – одно из наиболее распространенных заболеваний во всем мире. Распространенность АР, индуцированного сенсибилизацией к плесневым грибам, зависит от географического положения. Большинство исследователей связывает развитие ринита с плесневыми аллергенами, основываясь на наличии сырости и видимого роста плесени в жилых помещениях. АР чаще индуцируется плесневыми грибами, обитающими в открытой среде (например, A. alternata), и значительно реже C. herbarum, Mucor sp., Penicillium sp. и Aspergillus.

Аллергический грибковый риносинусит

Аллергический грибковый риносинусит (АГР) был впервые описан в 1983 г. A.Katzenstein и соавт. АГР отмечается у 5–10% пациентов с хроническим синуситом. Это заболевание является вариантом хронического синусита, в основе которого лежит реакция гиперчувствительности 1-го типа к грибковым аллергенам. Процесс начинается с попадания спор грибка в придаточные пазухи носа с последующим развитием аллергического воспаления. Эозинофилы, мигрирующие в очаг воспаления, вызывают высвобождение токсических белков, способных вызвать деструкцию тканей. Данное заболевание обычно быстро не прогрессирует, однако со временем процесс может выйти за пределы носовой пазухи и привести к разрушению окружающих костей и сжатию соседних структур, таких как глазница или головной мозг.
Согласно последним данным, тяжелые, резистентные к терапии формы риносинусита индуцируются наличием биопленок, содержащих грибы. Грибковые биопленки являются микрогрибковыми комплексами, которые способны колонизировать как биотические, так и абиотические поверхности. Они могут действововать в обход иммунной системы и уменьшать чувствительность к противогрибковым препаратам при сохранении способности высвобождать микроскопические частицы грибковых гифов. В целом ряде исследований показаны присутствие биопленок на слизистой оболочке придаточных пазух больных хроническим риносинуситом и взаимосвязь такого присутствия с течением заболевания.
Screenshot_34.png

Диагностика

Диагностика АР (аллергического синусита), причиной которого является сенсибилизация к аллергенам плесневых грибов, начинается со сбора анамнеза. 
В клинической практике при сборе анамнеза необходимо обращать внимание на следующие позиции: 
• Жилищные условия пациента (наличие видимого роста плесени, влажность и вентиляция помещений), а также условия пребывания в детском дошкольном учреждении/школе.
• Сезонность – существует зависимость времени и частоты обострений аллергических болезней органов дыхания от вегетации грибов, при этом пик их роста совпадает с максимальным содержанием спор в воздушной среде. Наибольшая концентрация спор плесневых грибов в воздухе отмечается с апреля по ноябрь, в зимние месяцы она минимальна.
• В какой ситуации развивается обострение. Обострения аллергических заболеваний, обусловленные сенсибилизацией к грибковым аллергенам, обычно связаны с нахождением в лесу, участием в заготовке сена, контакте с опавшими листьями, пребыванием в сырых помещениях, подвалах и т.д.
• Улучшение течения заболевания после прекращения контакта с плесенью (при хроническом течении заболевания для объективной оценки необходим длительный промежуток времени).
При физикальном обследовании обращают на себя внимание внешние признаки ринита: отсутствие носового дыхания; отечность лица; у больных приоткрыт рот; наличие дерматита над верхней губой и в области крыльев носа; темные круги под глазами; пациенты могут потирать ладонью кончик носа – «аллергический салют»; в случае присоединения вторичной инфекции назальный секрет может носить слизисто-гнойный характер.
У большинства пациентов с АГР отмечаются заложенность носа, ринорея, кашель, нарушение обоняния, боли в горле, лицевые боли.
Необходимо подчеркнуть, что плесневые грибы могут быть обнаружены в полости носа и околоносовых пазухах подавляющего большинства населения. Таким образом, одно наличие грибов не является диагностически значимым критерием АГР, в этой связи предложены критерии постановки диагноза АГР.
Выделяют 5 больших диагностических критериев АГР:
• полипоз носа;
• наличие эозинофилов в назальном секрете с отсутствием грибковой инфекции в околоносовых тканях;
• изменения придаточных пазух носа, характерные для хронического синусита, выявляемые при проведении компьютерной томографии;
• положительные микробиологические и гистологические тесты на наличие плесневых грибов;
• наличие иммуноглобулина (IgЕ) к аллергенам плесневых грибов.
К малым диагностическим критериям относятся брониальная астма в анамнезе, одностороннее поражение, признаки разрушения костей лицевого скелета на рентгенограмме, эозинофилия в клиническом анализе крови.
Лабораторная и инструментальная диагностика при подозрении на аллергическое заболевание полости носа обязательно должна включать:
• клинический анализ крови (возможно наличие эозинофилии в период обострения);
• цитологическое исследование назального секрета (характерно увеличение относительного количества эозинофилов до 10% и более);
• переднюю риноскопию;
• аллергологическое обследование (кожные скарификационные пробы и/или определение специфических IgE, провокационные назальные тесты).

По материалам статьи Е.Е.Варламова и соавт., опубликованной в журнале «Педиатрия» (Прил. к журн. Consilium Medicum)

Screenshot_35.png
Screenshot_36.png

Список исп. литературыСкрыть список
Количество просмотров: 112
Предыдущая статьяОстрый средний отит. Рекомендации – в жизнь
Следующая статьяЦиститы у детей: как диагностировать и чем лечить?

Поделиться ссылкой на выделенное