Буллезный эпидермолиз

Участковый педиатр №02 2014 - Буллезный эпидермолиз

Номера страниц в выпуске:1,2,4
Для цитированияСкрыть список
Коталевская Юлия Юрьевна. Буллезный эпидермолиз. Участковый педиатр. 2014; 02: 1,2,4
Буллезный эпидермолиз (БЭ) – редкое наследственное заболевание кожи, основным признаком которого являются пузыри, возникающие самопроизвольно, особенно легко в местах, подвергающихся давлению и трению. Клинически заболевание очень гетерогенно, проявления БЭ разнообразны и зависят от типа БЭ.
Впервые заболевание, при котором на теле даже после соприкосновения с одеждой образуются пузыри, было описано еще в 1886 г. Генрихом Кебнером. В 1962 г. Н.Пирсоном была разработана первая серьезная схема классификации, основанная на применении трансмиссионной электронной микроскопии. Были определены три основных типа БЭ: эпидермолитический (простой БЭ), люцидолический (пограничный БЭ) и дермолитический (дистрофический БЭ). Эти типы были основаны на данных об ультраструктурном уровне образования пузырей у пациентов с БЭ.
Классификация. В 2008 г. международная группа экспертов пересмотрела использующуюся с 2000 г. классификацию БЭ с учетом современных клинических и генетических исследований. Каждый тип и подтип классифицируется по фенотипическим проявлениям, способу наследования и тяжести течения заболевания. На настоящий момент описано более 30 разновидностей БЭ.
Наследственные варианты БЭ в настоящее время разделяются на три большие группы в соответствии с уровнем образования пузырей в тканях: простой буллезный эпидермолиз, пограничный буллезный эпидермолиз и дистрофический буллезный эпидермолиз; кроме того, в классификацию включен синдром Киндлера. Простой БЭ характеризуется цитолизом в кератиноцитах, без повреждения базальной мембраны. Пограничный БЭ возникает из-за расщепления кожи и образования пузыря на уровне lamina lucida или светлой пластинки (отсюда определение «пограничный») в результате дефекта полудесмосом и ослабления связей крепящих фибрилл. Дистрофический БЭ вызван образованием пузырей ниже lamina densa или плотной пластинки (т.е. отслоением дермы) в дермо-эпидермальной зоне базальной мембраны. При синдроме Киндлера образование пузырей может быть на разных уровнях.
Эпидемиология. БЭ относится к редким заболеваниям. Так, по данным разных исследовательских групп в мире примерно около 500 тыс. пациентов с БЭ. По данным Национального регистра США распространенность разных форм БЭ составляет 1:50 000 новорожденных. Средняя распространенность БЭ в мире составляет примерно 1,7:100 000 новорожденных; кроме того, БЭ встречается у всех расовых групп.
Генетика. Генетическая основа БЭ весьма разнообразна, за основные типы БЭ отвечают гены кератинов 5, 14, коллагена 7, 17, гены ламинина, интегрина. В них описаны разные виды мутаций: делеции, инсерции, мутации рамки считывания и др. БЭ наследуется по аутосомно-доминантному или по аутосомно-рецессивному типу. Кроме того, причиной возникновения БЭ могут быть такие генетические механизмы, как однородительская дисомия, гонадный мозаицизм и мутации de novo.

Клинические проявления

Простой БЭ. Современная классификация БЭ делит простой БЭ на 12 подтипов. Наиболее распространенными подтипами простого БЭ являются: локализованный подтип (ранее тип Вебера–Коккейна), генерализованный подтип Доулинга–Меары (герпетиформный), генерализованный подтип другой (ранее Кёбнера), простой БЭ с пятнистой пигментацией. Фенотип данных подтипов варьируется, пузыри могут появляться на кистях рук и стопах, а могут покрывать все тело, что иногда приводит к летальному исходу. Обычно пузыри заживают без образования шрамов.
Наиболее распространенным подтипом простого БЭ является локализованный подтип: обычно в семьях большое количество больных, и заболевание встречается в нескольких поколениях. При данном подтипе пузыри 1.jpgлокализуются на ладонях и подошвах, однако в раннем возрасте могут носить распространенный характер, с возрастом проявления минимизируются. Обострение клинических проявлений происходит в летнее время.
Самый тяжелый вариант простого БЭ – генерализованный подтип Доулинга–Меары. Он характеризуется наличием пузырей или везикул, возникающих группами (отсюда название «герпетиформный простой БЭ», поскольку некоторые повреждения могут имитировать повреждения, возникающие при простом герпесе). Заболевание проявляется в момент рождения, степень тяжести в значительной степени варьируется как в пределах одной семьи, так и по сравнению с другими семьями. При данном подтипе отмечаются распространенный или сливной ладонно-подошвенный гиперкератоз, дистрофия ногтей, атрофическое рубцевание, милии, гипер- и гипопигментация и повреждение слизистых. Образование пузырей может принимать тяжелую форму, иногда приводящую к смерти новорожденного или младенца. При данном подтипе могут также возникать задержка роста, стеноз гортани и возможна преждевременная смерть. 2.jpg
Пограничный БЭ. Также характеризуется хрупкостью кожи и слизистых оболочек, спонтанным появлением пузырей, практически без травм. Одним из признаков является образование грануляционной ткани на определенных частях тела. Пузыри обычно заживают без существенных рубцов. В настоящее время пограничный тип БЭ делят на 2 основных подтипа, один из которых подразделяется еще на 6 подтипов. Основные подтипы пограничного БЭ: подтип Херлитца (ранее летальный); подтип не-Херлитца (ранее генерализованный атрофический).
Подтип Херлитца – наиболее тяжелый генерализованный вариант пограничного БЭ. В более ранней литературе он иногда назывался летальным БЭ в связи с высоким риском преждевременной смерти. К типичным симптомам данного подтипа относятся образование множества пузырей, эрозий и атрофических рубцов кожи, ониходистрофия, приводящая к полной утрате ногтевых пластин и серьезным рубцам ногтевых лож, милии, тяжелое поражение мягких тканей в ротовой полости, гипоплазия эмали и тяжелый кариес зубов. Патогномоничным симптомом является обильная грануляционная ткань, симметрично образующаяся вокруг рта, в области средней части лица и вокруг носа, в верхней части спины, подмышечных впадинах и ногтевых валиках. Возможными системными осложнениями являются тяжелая полиэтиологическая анемия, задержка роста, эрозии и стриктуры желудочно-кишечного тракта и поражение слизистых оболочек верхних дыхательных путей и мочеполового тракта, поражение почек, наружных оболочек глаза и в редких случаях поражение кистей рук. Смертность крайне высока, особенно в первые несколько лет жизни, в результате прекращения прибавки в массе тела, сепсиса, пневмонии или обструкции гортани и трахеи. 8.jpg
Подтип не-Херлитца проявляется образованием генерализованных пузырей, эрозий и корок на коже, атрофических рубцов, рубцовой алопеции («по мужскому типу»), дистрофией или потерей ногтей, гипоплазией эмали и кариесом. В отличие от подтипа Херлитца внекожные проявления редки, а ожидаемая продолжительность жизни чаще всего является обычной.
Дистрофический БЭ. Делится на 2 главных подтипа по типу наследования – доминантный и рецессивный дистрофический БЭ. Рецессивный дистрофический БЭ делится на 2 подтипа – тяжелый генерализованный подтип (ранее Аллопо–Сименса) и генерализованный другой подтип (ранее не-Аллопо–Сименса).
Доминантный дистрофический БЭ клинически характеризуется рецидивирующим образованием пузырей, милиями и атрофическим рубцеванием, особенно на конечностях, а также дистрофией и в конечном итоге утратой ногтей. У большинства пациентов поражение кожи является генерализованным. Внекожные проявления, не считая поражения пищевода, редки. 9.jpg
Рецессивный дистрофический тяжелый генерализованный подтип (ранее Аллопо–Сименса) характеризуется генерализованным образованием пузырей, эрозиями, атрофическими рубцами, ониходистрофией и утратой ногтей, псевдосиндактилией пальцев рук и ног. Кроме того, с возрастом развиваются контрактуры суставов локтей и коленей, кистей и стоп. При данном подтипе часто встречаются внекожные проявления, включающие поражения желудочно-кишечного и мочеполового трактов, внешних оболочек глаза, хроническую анемию, задержку роста. У пациентов с данным подтипом крайне высокий риск образования агрессивных плоскоклеточных карцином.
Рецессивный дистрофический генерализованный другой подтип (ранее не-Аллопо–Сименса) характеризуется локализацией пузырей на руках, ногах, коленях и локтях, иногда на сгибах, на туловище. Заболевание протекает менее тяжело, чем рецессивный дистрофический тяжелый генерализованный подтип, заживление происходит без образования рубцов.

Диагностика

Диагностика осуществляется в несколько этапов. Диагноз устанавливается на основании клинических проявлений и должен подтверждаться биопсией кожи с использованием иммуногистохимического антигенного картирования. Антигенное картирование служит основным средством немолекулярной диагностики при БЭ, оно может дать быструю информацию о типе БЭ и, таким образом, о прогнозе, исходе и течении заболевания. Кроме того, результаты антигенного картирования дают основания для генетического анализа. 10.jpg
Антигенное картирование является методом оценки экспрессии антигенов (главным образом, структурных белков) в срезах ткани посредством иммуногистохимии. Антигенное картирование, используемое вместе со специфичными моноклональными антителами, позволяет не только установить один из основных типов БЭ, но и структурный белок, наиболее вероятно подвергшийся мутации. Данным методом определяется присутствие, отсутствие или сниженная экспрессия структурных белков кератиноцитов или дермо-эпидермального соединения, а также их распределение в пузыре в коже пациентов с БЭ. Тем самым может быть определен уровень образования пузырей.
После определения типа или подтипа БЭ с помощью антигенного картирования или на основании клинических проявлений возможно проведение генетического анализа. Генетическая диагностика позволяет выявить мутации, определить тип и локализацию мутации, а в итоге тип наследования заболевания. В настоящее время генетический анализ является методом, достоверно подтверждающим диагноз. При БЭ обычно генетический анализ проводят методом прямого секвенирования.
Генетический анализ позволяет провести дородовую диагностику последующего потомства в семье, где есть пациент с БЭ. Дородовая диагностика проводится в семье, где уже известен генетический дефект. Кроме того, при использовании вспомогательных репродуктивных технологий (экстракорпоральное оплодотворение) в семьях с БЭ возможно проведение преимплантационной диагностики для некоторых типов БЭ при условии, что мутация ранее установлена. Также учитывая активно ведущиеся разработки в области потенциального лечения БЭ в разных странах мира, точно установленная и подтвержденная форма БЭ позволит пациентам в будущем принять участие в ряде программ по подбору лечения БЭ.

Принципы лечения

В настоящее время не существует методов излечения ни одной из форм БЭ. Несмотря на это, существуют эффективные превентивные и симптоматические методы терапии. В целом лечение должно быть комплексным и осуществляться многодисциплинарной командой врачей, так как БЭ – это системное заболевание. Многочисленные специалисты должны обладать опытом и знать о многообразии и зачастую об уникальности осложнений, которые могут иметь эти пациенты.
Лечение БЭ симптоматическое. Основным в лечении БЭ является уход за ранами, который состоит из нескольких этапов, с целью их быстрого заживления и эпителизации кожных покровов. Основной задачей при перевязке является не допустить разрастания размеров пузыря и сохранить покрышку пузыря для профилактики эрозий и лучшего заживления раны. Большинство ран больных БЭ покрываются множеством слоев бинтов или стерильных неприлипающих материалов.
Пациенты с тяжелыми подтипами БЭ часто нуждаются в хирургическом вмешательстве на желудочно-кишечном тракте и на руках.
Кроме того, имея множество осложнений со стороны разных органов и систем, пациенты с БЭ должны наблюдаться у значительного количества узких специалистов. Помимо этого часто семьям необходима помощь психологов и социальных служб.
Список исп. литературыСкрыть список
Количество просмотров: 2651
Следующая статьяБлаготворительный фонд «Дети БЭЛА»

Поделиться ссылкой на выделенное