Современный взгляд на проблему: применение антибактериальной терапии при заболеваниях ЛОР-органов у детей

Участковый педиатр №02 2018 - Современный взгляд на проблему: применение антибактериальной терапии при заболеваниях ЛОР-органов у детей

Номера страниц в выпуске:13
Для цитированияСкрыть список
Современный взгляд на проблему: применение антибактериальной терапии при заболеваниях ЛОР-органов у детей. Участковый педиатр. 2018; 02: 13
За последние годы частота распространения заболеваний ЛОР-органов у детей составляет 35–37% среди всех заболеваний верхнего отдела дыхательных путей, из них 50% переходит в хроническую форму. Наиболее распространенными оториноларингологическими заболеваниями у детей являются отиты, риносинуситы и тонзиллофарингиты. Так, по данным ряда авторов, частота острого отита составляет 40–70% [1–3]. В США 42% рецептов на пероральные антибиотики у детей выписываются по поводу острых средних отитов [3–5]. До 95% детей переносят хотя бы 1 эпизод острого среднего отита за первые 7 лет жизни [1, 2, 6, 7].

Развитие и широкое применение в оториноларингологии новейших методов исследования позволили с новых позиций оценить вопросы этиопатогенеза, диагностики и эффективности лечения заболеваний ЛОР-органов у детей [1, 2, 6]. В настоящее время существует полиморфизм точек зрения на лечение отита, синусита и тонзиллофарингита, свидетельствующий о том, что проблема далека от своего решения. 
Современная клиническая оториноларингология немыслима без использования антибактериальной терапии (АБТ). Целенаправленная АБТ с учетом чувствительности микрофлоры остается основой лечения ЛОР-патологии у детей. В то же время планомерная бактериологическая и эпидемиологическая оценка степени резистентности бактерий к антибактериальным средствам – основа для разработки схем рациональной АБТ инфекционно-воспалительных заболеваний [3, 6, 8]. Важно понимать, что лишь рациональная АБТ способствует снижению распространения резистентности микроорганизмов к антибактериальным препаратам, уменьшению продолжительности и осложнений воспалительных заболеваний ЛОР-органов. Врач должен руководствоваться основными принципами антибиотикотерапии, которые позволяют обеспечить достаточный терапевтический эффект и в то же время избежать нежелательных реакций со стороны больного [5, 9].
Вместе с тем большое внимание уделяется комплаентности препарата. Для обеспечения комплаентности у детей следует отдавать предпочтение пероральному приему, как наиболее щадящему, исключающему психотравмирующий фактор у ребенка. А также немаловажное значение для потребителя представляет доступность препарата.
Согласно современным рекомендациям одним из главных факторов в лечении детей с заболеваниями ЛОР-органов является эмпирическая АБТ. При лечении острых заболеваний ЛОР-органов бактериальной природы более рационально назначать пенициллины и цефалоспорины; макролиды не должны назначаться как препараты 1-й линии, за исключением следующих ситуаций: при непереносимости лекарственных средств пенициллинового ряда, когда в силу возможной перекрестной аллергии нельзя назначать и цефалоспорины, или при предшествующем в течение последних 1–3 мес приеме b-лактамов. Для АБТ ЛОР-органов предложены алгоритмы их назначения, учитывающие ведущих бактериальных возбудителей. 

Острый тонзиллофарингит

АБТ требуется лишь при остром тонзиллофарингите, вызванном 
b-гемолитическим стрептококком группы А. Стартовым препаратом для лечения стрептококкового острого тонзиллофарингита остается феноксиметилпенициллин, альтернативный препарат – амоксициллин. У пациентов с доказанной аллергией на пенициллины рекомендуется назначение цефалоспоринов II–III поколений (например, цефиксим); при доказанной аллергии и на пенициллины, и на цефалоспорины II–III поколений могут быть назначены макролиды или линкозамиды [10].

Острый риносинусит

Назначение антибактериального препарата требуется лишь при убедительных данных, подтверждающих бактериальную природу острого риносинусита [11]. Вирусные острые риносинуситы не требуют АБТ. Препарат 1-го выбора – амоксициллин. При отсутствии заметного клинического эффекта по прошествии 3 дней следует перейти на амоксициллин/клавуланат или пероральный цефалоспорин III поколения с высокой антипневмококковой активностью. Макролиды могут назначаться в тех же ситуациях, которые были приведены выше [12]. 

Острый средний отит

По протоколу Американской академии педиатрии по ведению острого среднего отита у детей, критерием для назначения АБТ является возраст: 
• дети первого полугода жизни – антибактериальный препарат назначается даже в том случае, если диагноз сомнителен; 
• дети в возрасте от 6 мес до 2 лет – антибактериальный препарат назначается всем детям, у которых диагноз очевиден, а в случае сомнительного диагноза АБТ используется при тяжелом течении, в остальных ситуациях (легкое и среднетяжелое течение при сомнительном диагнозе) показано наблюдение в течение 48–72 ч;
• дети в возрасте от 2 лет и старше – сомнительный диагноз допускает наблюдение в течение 48–72 ч, при очевидном диагнозе острого среднего отита антибактериальный препарат однозначно показан при тяжелой форме, а при легкой и среднетяжелой возможна выжидательная тактика и наблюдение в течение 48–72 ч [13].
Препарат выбора – амоксициллин, который может быть сменен на амоксициллин/клавуланат или цефалоспорин III поколения (например, цефиксим) при отсутствии достаточного клинического эффекта в течение 3 дней [14]. При затянувшемся остром среднем отите и рецидивирующем остром среднем отите лечение следует начинать с амоксициллина/клавуланата. Макролиды могут назначаться при аллергии к b-лактамным антибиотикам.

Таким образом, рекомендации при заболеваниях ЛОР-органов у детей достаточно близки: терапия, как правило, начинается с амоксициллина, препараты 2-го ряда – защищенные пенициллины и цефалоспорины III поколения. 
Среди цефалоспоринов III поколения интерес представляет препарат Панцеф (цефиксим). Панцеф высоко активен в отношении Streptococcus pneumoniaе, Streptococcus pyogenes; Haemophilus influenzae, Moraxella catarrhalis (в т.ч. штаммам, продуцирующим β-лактамазы) и ряда других грамположительных и грамотрицательных бактерий, что позволяет рассматривать этот антибиотик в качестве альтернативного препарата при терапии ЛОР-заболеваний у детей. Препарат Панцеф выпускается в виде таблеток, покрытых пленочной оболочкой (для детей старше 12 лет), и гранул для приготовления суспензии (с 6 мес). Дозирование препарата Панцеф: 
• взрослые и дети старше 12 лет, с массой тела более 50 кг: 400 мг/сут 1 раз в сутки или 200 мг 2 раза в сутки
• дети от 6 мес до 12 лет, с массой тела менее 50 кг (в виде суспензии): 8 мг/кг 1 раз в сутки или по 4 мг/кг каждые 12 ч [15]. 
Большое значение имеет то обстоятельство, что Панцеф может применяться 1 раз в сутки, это положительно влияет на приверженность лечению [6, 9, 16]. 
Таким образом, препарат Панцеф может быть рекомендован при заболеваниях ЛОР-органов у детей. 

“...рациональная АБТ способствует снижению распространения резистентности микроорганизмов к антибактериальным препаратам, уменьшению продолжительности и осложнений воспалительных заболеваний ЛОР-органов

Л.И.Усеня, С.А.Онищенко, О.И.Усеня ГБУЗ ДГП №143 Департамента здравоохранения г. Москвы

Список исп. литературыСкрыть список
Литература
1. Богомильский М.Р., Минасян В.С. Острый средний отит. Методические указания. М., 2002.
2. Козлов Р.С., Сивая О.В., Шпынев К.В. и др. Антибиотикорезистентность Streptococcus pneumoniae в России в 1999–2005 гг.: результаты многоцентровых проспективных исследований ПеГАС-I и ПеГАС-II. Клин. микробиология и антимикроб. терапия. 2006; 8: 33–47.
3. Фокин А.А. Роль цефалоспоринов в терапии внебольничных инфекций нижних и верхних отделов дыхательных путей (на основе данных по чувствительности возбудителей в России). Клин. микробиология и антимикробная терапия. 2010; 12 (2): 146–53.
4. Середа Е.В., Катосова Л.К., Волков И.К. Эффективность цефалоспорина III поколения цефиксима при заболеваниях органов дыхания у детей. Лечащий врач. 2004; 1: 30–4.
5. Страчунский Л.С., Козлов С.Н. Современная антимикробная химиотерапия. Руководство для врачей. М., 2002.
6. Белоусов Ю.Б. Шатунов С.М. Антибактериальная терапия. М., 2009.
7. Kligman EW. Earache. In: Weiss B.D. et al. Twenty common problem in primary care. 1st edition. New York: McGrow Yill, 2002.
8. Baraibar R. Incidence and risk factors of acute otitis media in children. J Clin Microb Infect 2007; 3: 13–22.
9. Крюков А.И. Туровский А.Б. Острое воспаление наружного и среднего уха. Consilium Medicum. 2008; 8 (8): 323–4.
10. Острый тонзиллофарингит. Клинические рекомендации. М., 2016. http://cr.rosminzdrav.ru
11. Orlandi RR et al. International Consensus Statement on Allergy and Rhinology: Rhinosinusitis Executive Summary. Forum Allergy Rhinol 2016; 6 (Suppl. 1): S22–209.
12. Острый риносинусит: клинические рекомендации. Под редакцией А.С.Лопатина. Российское общество ринологов. 2017. http://rhinology.ru/wp-content/uploads/2017/09/Острыйриносинусит-21.09.pdf
13. Leberthal AS et al. The diagnosis and management of acute otitis media. Pediatrics 2013; 131: 964.
14. Отит средний острый. Клинические рекомендации. М., 2016. http://cr.rosminzdrav.ru
15. Инструкция по медицинскому применению препарата Панцеф.
16. Teele DN, Klein JO, Rosner B et al. Epidemiology of otitis media during the first seven years of life in children in Greater Boston. J Infect Dis 1989; 160: 83–94.
Количество просмотров: 127
Предыдущая статьяВопросы вакцинации по эпидемическим показаниям
Следующая статьяОт вируса папилломы человека – до рака шейки матки Уровень информированности населения Российской Федерации об одной из самых распространенных инфекций, передаваемых половым путем, – вирусе папилломы человека (ВПЧ), является низким.

Поделиться ссылкой на выделенное