Ультразвуковые исследования брюшной полости в детской поликлинике

Участковый педиатр №02 2018 - Ультразвуковые исследования брюшной полости в детской поликлинике

Номера страниц в выпуске:21
Для цитированияСкрыть список
Ультразвуковые исследования брюшной полости в детской поликлинике. Участковый педиатр. 2018; 02: 21
Qui bene diagnoscit, bene curat – «кто хорошо диагностирует, тот хорошо лечит». Это положение особенно актуально для поликлинического звена педиатрической службы – быстро, эффективно и дешево провести диагностику. 

Визуализация – основа диагностики. Наиболее распространенный метод визуализации (неразрушающего контроля) – ультразвуковые исследования (УЗИ). УЗИ неинвазивны, не имеют ионизирующего эффекта, аппараты мобильны, позволяют выполнить обследование в любое время суток в любых условиях. Врач получает результаты УЗИ в режиме реального времени [1].
Показания для УЗИ органов брюшной полости:
• синдром болей в животе;
• колики;
• необъяснимая потеря массы тела;
• рвота;
• запоры;
• диарея;
• желтуха;
• аномальные результаты биохимических проб функций печени и поджелудочной железы, увеличение живота в объеме;
• пальпируемые объемные образования;
• необходимость оценки состояния паренхиматозных органов, сосудов и лимфатической системы;
• асцит;
• абсцессы.
УЗИ в экстренных случаях могут быть выполнены в любое время дня и ночи, но наличие газа в желудке или кишечнике значительно снижает результативность исследования [2].

29.jpgРекомендации по назначению УЗИ и подготовке к нему дают педиатр, гастроэнтеролог или другой клиницист. Перед УЗИ пациент не должен есть или пить. Для взрослого такой интервал может длиться 8 ч. У детей раннего или младшего возраста срок голодания сокращается до 3 ч. При угрозе дегидратации, необходимости приема лекарств возможно питье воды. С целью снятия метеоризма желательно проведение специальных мероприятий (диета, физические упражнения, фитотерапия, пеногасители).

Затруднения при УЗИ, обусловленные метеоризмом, объясняются физическими свойствами ультразвука. Скорость проведения ультразвука по воде, крови, мягким тканям, печени, мышцам составляет около 500 м/с, по костям – 4400 м/с, по воздуху – 340 м/с. Поглощение ультразвука воздухом больше, чем мягкими тканями. Пузырек воздуха, находящийся в кишечнике, выступает как поверхность раздела, рассеивающая ультразвук. Воздух в кишечнике не позволяет получить качественное изображение.
Не все методы снятия метеоризма эффективны:
• Результаты диеты с исключением газообразующих продуктов отсрочены: она должна соблюдаться не менее 3 сут. Диета может быть рекомендована не каждому ребенку. Например, невозможно лишить ребенка грудного возраста молока.
• Положение на животе в теплой ванне, массаж живота по ходу толстой кишки теплым мягким предметом, теплой ладонью – эффект непостоянный, кратковременный.
• Пищеварительные ферменты – требуется длительный прием, эффект непостоянный.
• Назначение про- и пребиотиков – подбор препаратов может занять длительное время, эффект отсроченный.
• Назначение растительных препаратов (ромашка, фенхель, отвары чабреца, земляники) – не все травы можно дать младенцам, отсутствует постоянный и быстрый эффект.
• Прокинетики. Для образования пузырька (разрыв жидкости с заполнением полости газом) диаметром 1 мм требуется давление 0,98–1,0 атм. Давление образования пузырька не зависит от его диаметра. Но для его «схлопывания» требуется давление в 144 атм. Чем меньше диаметр газового пузырька, тем больше давления требуется для сжатия. При микроскопических пузырьках оно может достигать тысяч атмосфер, что невозможно в биологических объектах [3, 4]. Таким образом, прокинетики, стимулирующие моторику, могут вызвать боль.
Наиболее перспективны методы, направленные на разрыв оболочки газового пузыря, что достигается пеногасителями. Самый известный из них – симетикон (например, препарат Боботик) [5]. Боботик (симетикон) может назначаться со 2-го месяца жизни. Препарат снижает поверхностное натяжение стенки пузыря, что приводит к выходу газа, всасыванию его и/или удалению при пассаже химуса. Это предупреждает образование больших газово-слизистых конгломератов, вызывающих болезненное вздутие. Боботик не всасывается, выводится в неизмененном виде, что позволяет применять его длительно без побочных эффектов [6]. Без подготовки крайне сложно визуализировать глубокие структуры, особенно лимфатические узлы брюшной полости, поджелудочную железу. Это может быть причиной ложноотрицательного заключения, например об отсутствии метастазов в лимфоузлы, новообразований поджелудочной железы. Назначение препарата облегчает исследование, существенно улучшая визуализацию (рис. 1, 2).
В 1 мл Боботика содержится 66,66 мг симетикона, что больше, чем в препаратах-аналогах, поэтому Боботик отмеряется каплями. Боботик назначается детям от 28 дней до 2 лет по 8 капель 4 раза в сутки. Его можно смешивать со смесью или кипяченой водой. Боботик экономично расходуется, легко дозируется через крышечку-пипетку; это наиболее удобная в применении детская лекарственная форма: препарат не обязательно разводить, а можно закапать прямо в рот ребенку, так как он имеет приятный вкус [7].

Заключение

30.jpgСиндром болей в животе – одно из наиболее частых состояний, приводящих ребенка к врачу. Инструментальная диагностика во многом основывается на УЗИ. Результативность исследования часто снижается метеоризмом. Для подготовки ребенка к УЗИ брюшной полости проводятся разные процедуры: назначение диеты, массаж живота. Наиболее эффективным следует признать включение в комплекс подготовки препарата симетикон (Боботик).
Но работа врача – это постоянное критическое осмысливание показаний к обследованию, их результатов и соотношения этих результатов с общей концепцией болезни данного пациента. Когда-то врач оценивал правильность своего заключения по результатам секционных исследований (рис. 3). Безусловно, эта «методика» объективна. В современных условиях есть множество методик – «волшебных фонарей» (прежде всего УЗИ), которые позволяют заглянуть внутрь тела, не разрушая его. Но объективность методик проверяется разумом. Врачебная деятельность – это постоянно проводимый дифференциальный диагноз. Диагноз per se как медицинско-философское понятие есть абстракция, которая должна постоянно совпадать с критериями конкретного состояния. Необходимо добиваться соответствия статики абстрактного понятия динамичному течению болезни. Это заставляет врача сохранять бдительность и внимательность, учитывать влияние терапии на естественное течение процесса, постоянно переосмысливая уже имеющуюся информацию, соотнося ее с поступающей. Методики и консультанты приходят и уходят, лечащий врач остается. Именно на нем лежит ответственность – соотнести субъективное и объективное, жалобы и анамнез, осмотр и результаты лабораторно-инструментальных исследований.

В.М.Делягин ФГБУ «НМИЦ ДГОИ им. Дмитрия Рогачева», ФГБОУ ВО «РНИМУ им. Н.И.Пирогова»
Список исп. литературыСкрыть список
Литература
1. Chen L. Abdominal Ultrasound Imaging: Anatomy, Physics, Instrumentation, and Technique. In: Sahani D, Samir A. (Eds.) Abdominal imaging, Abdominal Ultrasound Imaging: Anatomy, Physics, Instrumentation, and Technique. 2nd Ed. St. Louis, 2017; p. 17–23.
2. Lumb Ph, Karaitsos D. Critical car ultrasound. Saunders, 2015.

3. Явление кавитации. http://khd2.narod.ru/hydrodyn/cavitat.htm
4. Демин И.Ю., Прончатов-Рубцов Н.В. Современные акустические методы исследований в биологии и медицине. Учебно-методические материалы по программе повышения квалификации «Хранение и обработка информации в биологических системах». Н. Новгород, 2007.

5. Metcalf T, Irons T, Sher L et al. Simethicone in the treatment of infant colic: a randomized, placebo-controlled, multicenter trial. Pediatrics 1994; 94 (1): 29–34.
6. Пахомовская Н.Л., Потапов А.С., Волынец Г.В. Диагностика и этапы помощи детям при младенческих коликах. Педиатрия (Прил. к журн. Consilium Medicum). 2016; 1: 54–8.
7. Кипшакбаева Ф.М. Обзор эффективности применения симетикона с позиций доказательной медицины. Медицина. 2014; 3: 17–8.
Количество просмотров: 89
Предыдущая статья15 февраля в Информационном агентстве России «ТАСС» состоялась пресс-конференция «Детская онкология в России – взгляд изнутри»
Следующая статьяУ каждого штамма свой эффект, или Предназначение пробиотиков

Поделиться ссылкой на выделенное