Основные симптомы и синдромы в детской гепатологии

Участковый педиатр №02 2019 - Основные симптомы и синдромы в детской гепатологии

Номера страниц в выпуске:2-4
Для цитированияСкрыть список
Основные симптомы и синдромы в детской гепатологии. Участковый педиатр. 2019; 02: 2-4
Обзор выступления доктора медицинских наук, профессора, заведующей отделением педиатрической гастроэнтерологии, гепатологии и диетологии ФГБУН «ФИЦ питания и биотехнологии», заведующей кафедрой гастроэнтерологии и диетологии ФГБОУ ВО «РНИМУ им. Н.И. Пирогова» Татьяны Викторовны Строковой. Выступление состоялось в рамках XIII научно-практической конференции «Современные вопросы педиатрии».

Начало своего выступления профессор Т.В. Строкова посвятила разъяснению терминологии и классификации.
Острый гепатит – остро возникшее заболевание, как правило, ассоциированное с инфицированием вирусами гепатита или токсическим воздействием на ткань печени разных агентов. Токсический гепатит наиболее часто связан с приемом лекарственных препаратов или некоторых биологически активных добавок.
Хронический гепатит – диффузно-воспалительное заболевание печени длительностью более 6 мес.
Цирроз печени (ЦП) – диффузный процесс, характеризующийся фиброзом и трансформацией нормальной структуры печени с образованием узлов регенерации; эта патология – исход имеющегося прогрессирующего заболевания.
Метаболические болезни – наследственные заболевания, возникающие в результате мутаций структурных генов, под контролем которых осуществляется синтез различных белков. Это сложные группы болезней, которые необходимо дифференцировать между собой и устанавливать диагнозы для адекватного назначения патогенетической и симптоматической терапии.
Аномалии развития – заболевания, связанные с пороками развития желчной и/или сосудистой системы (воротной и селезеночной вен).
Далее Татьяна Викторовна остановилась на теме хронического гепатита, классификация которого принята Американской ассоциацией гепатологов в 1994 г. и продолжает применяться в клинической практике. В соответствии с ней выделяется всего 5 форм заболевания:
1) аутоиммунный гепатит;
2) хронический вирусный гепатит B, C, D;
3) метаболические болезни печени;
4) лекарственный гепатит;
5) криптогенный гепатит.
Аутоиммунный гепатит, как правило, протекает как первичный хронический процесс. Острые проявления болезни, связанные с появлением желтухи, требуют исключения острых вирусных гепатитов, а у 25–30% пациентов подросткового возраста являются признаками декомпенсации длительно протекающего процесса.
Гепатиты В и С – медленно прогрессирующие у детей заболевания, переходящие в ЦП не чаще чем в 1–2% от всех случаев. Гепатит D – быстропрогрессирующее заболевание, исходом которого обычно является ЦП, по данным разных авторов, в 50–75% наблюдений. Наличие ЦП у пациентов с гепатитами В и С – основание для исключения других причин быстрого прогрессирования заболевания. Кроме того, Т.В. Строкова заметила, что особое внимание следует обратить на пациентов, особенно старше 3-летнего возраста, с клиническими проявлениями хронического гепатита, которым по результатам обследования этиологическим фактором болезни признается инфицирование иными вирусами (герпес, цитомегаловирус, Эпштейна–Барр и т.д.). Во всем мире считается признанной точка зрения, что такие пациенты требуют углубленного обследования для исключения наследственных болезней обмена с поражением печени.
Криптогенный гепатит – гепатит с неустановленным этиологическим фактором на момент обследования пациента. В России, как и в международной практике, в структуре специализированных отделений доля криптогенного гепатита составляет 10–13%. Период верификации диагноза может занимать длительный интервал времени, иногда годы, и определяется уровнем компетенции врачей и возможностью проведения определенных диагностических тестов и методов.

Основные клинические симптомы в гепатологии

К ним относятся: желтуха, гепатомегалия, спленомегалия, а также различные внепеченочные знаки (польмарность, сосудистые звездочки, ксантелазмы и венозная сеть), на которые не всегда обращают внимания. Татьяна Викторовна подчеркнула необходимость правильного сбора анамнеза и тщательного осмотра, в том числе с оценкой размера и консистенции печени, поскольку увеличение органа может не сопровождаться жалобами со стороны ребенка.

Основные биохимические синдромы

К ним относятся:
• гипербилирубинемия;
• синдром цитолиза (СЦ);
• синдром холестаза;
• гипогликемия;
• диспротеинемия;
• дислипидемия.
Определение этих изменений, выделение ведущего среди них или их сочетания позволяют правильно построить алгоритм диагностики и своевременно определить этиологический фактор и установить диагноз.

Гипербилирубинемия

Уровень общего билирубина в норме 3,4–20,5 мкмоль/л, фракция прямого (связанного) билирубина составляет 15–20% от общего. Желтая окраска кожных покровов и склер связана с накоплением билирубина в сыворотке крови и отложением его в тканях. Визуально желтуха определяется при уровне билирубина выше 51,3 мкмоль/л. Осмотр пациента необходимо проводить при дневном освещении. Именно в этих условиях при более низких цифрах билирубина можно определить наличие субиктеричности склер.
Дифференциально-диагностические лабораторные критерии желтух у детей приведены в табл. 1.
Screenshot_3.png

Профессор Строкова напомнила о наследственных гипербилирубинемиях. Они подразделяются на неконъюгированные (синдром Жильбера, синдром Криглера–Найяра 1-го типа, синдром Ариаса) и конъюгированные (синдром Дабина–Джонсона, синдром Ротора). Синдром Криглера–Найяра, как правило, может быть заподозрен в младенчестве неонатологами и педиатрами, синдром Жильбера диагностируют в основном педиатры у пациентов пубертатного возраста.
Каждый из наследственных синдромов имеет свои черты. Дифференциально-диагностические критерии наследственных гипербилирубинемий приведены в табл. 2.
Татьяна Викторовна подчеркнула важность тщательного наблюдения за новорожденными с затянувшейся конъюгационной желтухой. Есть заболевания, например билиарные атрезии, которые могут протекать со «светлым промежутком» и даже некоторым окрашиванием стула в течение первых 3 нед жизни. Помочь при билиарной атрезии может только оперативное лечение – проведение операции по Касаи. Условием успешности хирургического лечения является его проведение в первые 3 мес жизни. Поэтому, если у ребенка сохраняется желтуха в течение месяца жизни и более, это повод для более углубленного обследования.
Screenshot_4.png

Синдром цитолиза

Screenshot_5.pngСЦ связан с нарушением целостности мембран гепатоцитов и поступлением в кровь содержащихся в них ферментов. Выделяют минимальный СЦ (до 3–5 N КФК), умеренный (до 10 N) и высокий (более 10 N). Случайное выявление СЦ требует обязательного обследования ребенка. Наиболее часто минимальное или умеренное проявление СЦ характерно для хронического вирусного гепатита и метаболических болезней, высокий СЦ – для аутоиммунного гепатита и миодистрофии.
При наличии СЦ необходимо оценить наличие или отсутствие синдрома холестаза у пациента и в зависимости от возраста ребенка выстраивать алгоритм обследования (рис. 1).
Профессор Строкова заострила внимание на том, что у больных с воспалительными заболеваниями кишечника может наблюдаться развитие так называемого overlap-синдрома: сочетание воспалительного заболевания кишечника и первичного склерозирующего холангита. Течение болезни в этом случае может носить волнообразный характер, и нередко наблюдается, когда при обострении воспалительного процесса в кишечнике происходит снижение выраженности процесса в печени, и наоборот. Такие пациенты требуют строго индивидуального подхода.

Сочетание гипербилирубинемии и СЦ

Сочетание гипербилирубинемии и СЦ у больного с хроническим гепатитом требует исключения острого вирусного гепатита или обострения имеющегося процесса. Перечень маркеров гепатитов В, С, D и их активности, маркеры неинфекционного процесса приведены на рис. 2. При сочетании гипербилирубинемии и СЦ важно уточнять наличие антител к гепатитам А и Е. В последние годы из гепатологической практики видно, как вирус гепатита Е запускает ряд аутоиммунных механизмов с формированием у ребенка более серьезных процессов, нежели просто вирусный гепатит.
Если вирусный гепатит исключен, следует уточнять уровень церулоплазмина, a1-антитрипсина, исследовать железный статус (ферритин, сывороточное железо, трансферрин, общая железосвязывающая способность и т.д.), биохимические маркеры холестаза (g-глутамилтрансфераза – ГГТ, щелочная фосфатаза – ЩФ). Детям раннего возраста Т.В. Строкова рекомендует проводить масс-спектрометрию для исключения аминоацидопатии, органических ацидурий, нарушений b-окисления жирных кислот.

Синдром холестаза

Синдром холестаза – нарушение экскреторной функции гепатобилиарной системы, проявляющееся снижением канальцевого тока желчи, печеночной экскреции воды, билирубина и желчных кислот, в результате чего происходит накопление желчи в гепатоцитах и желчных путях с дальнейшим повышением концентрации ее компонентов в сыворотке крови. Это результат патологических процессов, локализованных на любом участке от синусоидальных мембран гепатоцитов до фатерова соска, что и определяет картину заболевания. Генез синдрома холестаза может быть разным: от инфекционных агентов, аномалий развития до наследственных болезней обмена (табл. 3).
Профессор Строкова рассказала о развитии большого количества клинических проявлений холестаза (рис. 3). Дефицит желчных кислот приводит к нарушению эмульгирования жиров, стеаторее, мальабсорбции, дефициту жирорастворимых витаминов, гипопротеинемии. Соответственно, у пациента выявляются признаки нарушения питания, геморрагический синдром, связанный с нарушением утилизации витамина К. Также выявляются гипербилирубинемия, СЦ. Для части пациентов (особенно раннего возраста) характерна желтуха разной степени выраженности. Повышение желчных кислот в крови клинически проявляется кожным зудом.
Screenshot_6.png
Screenshot_7.png

Рекомендуемые для исследования показатели крови при синдроме холестаза приведены в табл. 4.
Рассказывая о маркерах холестаза, Татьяна Викторовна обратила внимание на то, что ксантелазмы – это не столько косметический дефект, как иногда интерпретируется данный признак врачами, сколько симптом тяжелого и, как правило, наследственного заболевания, связанного с нарушениями липидного обмена.
Screenshot_8.pngПри наличии синдрома холестаза у пациентов необходимо тщательно собирать семейный анамнез болезни, поскольку так могут проявляться не только заболевания печени. Алгоритм обследования при наличии синдрома холестаза приведен на рис. 4. Расширенные внутрипеченочные протоки по данным ультразвукового исследования являются показанием для проведения М-РХПГ, сцинтиграфии и биопсии печени. Профессор Строкова напомнила, что у инструментальных методов обследования есть свои чувствительность и специфичность. В контексте темы холестаза чувствительность – это выявление холестаза, а специфичность – это способность различить внутри- и внепеченочный холестаз. Учитывая полиморфность клинических проявлений у пациента с хроническим заболеванием печени, важно выстраивать индивидульный алгоритм обследования с учетом возраста, основных симптомов и синдромов, выявляемых в конкретном случае.

Оценка наличия нарушений обмена веществ

Очень важной в гепатологии считается оценка того, что является ведущим у пациента – изменение белкового обмена, изменение углеводного обмена или изменение липидного обмена (рис. 5). Как правило, необходима детализация биохимического анализа крови.

Гипогликемии

Методы определения гликемии:
• гликемический профиль;
• гликемические кривые;
• нагрузка с глюкозой;
• нагрузка с фруктозой;
• нагрузка белком;
• с глюкагоном;
• суточное мониторирование глюкозы.
Гипогликемии наблюдаются помимо сахарного диабета при целом ряде наследственных заболеваний с нарушением обмена (болезни накопления гликогена, фруктоземия, тирозинемия, фруктозо-1,6-бифосфатазная недостаточность, болезнь кленового сиропа и т.д.).

Дислипидемия

Дислипидемии – самостоятельные заболевания и патохимические состояния, связанные с количественными и качественными нарушениями состава липидов и липопротеидов (ЛП) в крови. Липиды находятся в плазме крови в связанной с белками форме и образуют следующие классы ЛП: хиломикроны, ЛП очень низкой плотности – пре-b-ЛП, ЛП низкой плотности (ЛПНП) – b-ЛП, ЛП высокой плотности (ЛПВП) – a-ЛП. Есть ряд самостоятельных заболеваний, сопровождающихся дислипидемией, которые часто перекликаются с гепатологической практикой.

Дополнительные методы диагностики

Биопсия печени, цели проведения:
• Подтверждение диагноза.
• Выяснение этиологии гепатита.
• Определение степени активности.
• Уточнение стадии прогрессирования.
• Оценка эффективности лечения.
• Верификация цирроза.
Биопсия и морфологическое исследование ткани печени многие годы считались важным звеном при диагностическом поиске. В настоящее время внедрившиеся в нашу практику инструментальные методы, методы молекулярно-диагностические снизили частоту выполнения данного исследования. Незаменима роль биопсии при оценке стадии и гистологической активности патологического процесса. Важным является ее проведение у пациентов с аутоиммунным гепатитом, особенно при принятии решения об отмене иммуносупрессивной терапии. Морфологические и биохимические маркеры активности процесса не всегда соответствуют друг другу, и результаты биопсии печени будут иметь решающее значение для принятия правильной тактики ведения таких больных.
Место энзимодиагностики и молекулярно-генетических методов. При постановке диагноза у пациентов с гепатомегалией, спленомегалией, гепатоспленомегалией основными методами обследования являются клинический анализ крови, биохимия, коагулограмма, а также инструментальные методы обследования. Они позволяют выявить ключевые симптомы или синдромы у пациента. Для исключения наследственных болезней обмена важным являются проведение тандемной масс-спектрометрии (ТМС), исследование органических кислот в моче, энзимодиагностика. В зависимости от полученных результатов для подтверждения диагноза в тесном сотрудничестве с медицинскими генетиками определяются показания к проведению молекулярно-генетического исследования.
Заканчивая свое выступление, профессор Строкова подчеркнула, что в построении диагностического алгоритма важным остается выделение ведущих клинико-лабораторных проявлений со стороны печени и желудочно-кишечного тракта, наличие или отсутствие поражения иных органов и систем. Правильная интерпретация данных анамнеза, оценка характера жалоб, профессиональный осмотр и знание клинических проявлений большого количества заболеваний позволяют осуществить эффективный диагностический поиск, в короткие сроки установить диагноз и своевременно оказать лечебную помощь.
Список исп. литературыСкрыть список
Количество просмотров: 687
Предыдущая статьяПериод поллинации
Следующая статьяВедение медицинской документации от А до Я

Поделиться ссылкой на выделенное

Прямой эфир