Диагностика и лечение острого тонзиллофарингита у детей: обновленные российские клинические рекомендации 2016 года

Участковый педиатр №03 2017 - Диагностика и лечение острого тонзиллофарингита у детей: обновленные российские клинические рекомендации 2016 года

Номера страниц в выпуске:4
Для цитированияСкрыть список
Диагностика и лечение острого тонзиллофарингита у детей: обновленные российские клинические рекомендации 2016 года. Участковый педиатр. 2017; 03: 4
Интервью с кандидатом медицинских наук, ведущим научным сотрудником, заведующим отделением детской ЛОР-патологии ФГБУ «Научно-клинический центр оториноларингологии» ФМБА России Дмитрием Петровичем Поляковым.


– Дмитрий Петрович, Вы входили в состав экспертов, работавших над новой редакцией рекомендаций. Какие изменения внесены по сравнению с редакцией 2014 г., что относится к наиболее важному?
– Каких-то глобальных изменений в подходах внесено не было. Однако красной нитью в этой редакции проходит идея отказа от термина «ангина». Классификация, включающая этот термин, устарела, поскольку мы знаем, что фарингоскопическая картина не коррелирует с этиологией. Тем не менее этот термин имеет широкое хождение, что приводит к избытку назначений антибактериальных препаратов (АБП). Именно это и стало аргументом в пользу необходимости разделения всех острых тонзиллофарингитов (ОТФ) на 2 группы – стрептококковые и нестрептококковые (или вирусные), что подразумевает в одном случае необходимость назначения системных АБП, в другом – отказ от них. Таким образом, важным элементом алгоритма ведения детей с ОТФ становится этап этиологической диагностики.
В этом документе четко прописаны рекомендуемые АБП, длительность курсов, дозы. Также приведены рекомендованные и нерекомендованные топические препараты. Кроме того, впервые присутствует раздел информации для пациентов. Также впервые разработаны и приводятся критерии оценки качества медицинской помощи. Важное отличие новой версии от предыдущей – соответствие принципам доказательной медицины, и по аналогии с американскими и европейскими документами положения рекомендаций маркированы в соответствии с уровнем достоверности доказательств и уровнем убедительности рекомендаций. 

– Проведение этиологической диагностики – ключевой элемент в тактике ведения пациентов с ОТФ. Какой метод предпочтителен?
– В рекомендациях указаны два альтернативных метода: бактериологический культуральный и экспресс-тест. Эксперты – авторы рекомендаций отдают предпочтение экспресс-тестам II поколения. Специфичность и чувствительность современных тест-систем столь высоки, что полученный результат по достоверности приближается к результату культурального метода, при этом совокупная его стоимость значительно ниже.

– Почему, на Ваш взгляд, экспресс-тесты не приобретают широкого хождения?
– Экспресс-тесты – прекрасное подспорье педиатра, которое доказало свою эффективность во всех цивилизованных странах. Современное поколение экспресс-тестов разработано и наиболее широко внедрено во Франции, а инициатива по широкому их внедрению на этапе первичной помощи принадлежала страховым компаниям, которые обязаны возмещать пациентам часть убытков по покупке АБП. Таким образом, страховые компании, заинтересованные в рациональном расходовании средств, стали движущей силой оптимизации диагностического этапа. Этим они добились многомиллионной экономии и, соответственно, уменьшения активности выписки АБП по поводу ОТФ. В нашей стране, к сожалению, нет такой финансово заинтересованной стороны, и закупка экспресс-тестов для государственных медицинских учреждений проводится по стране лишь точечно. Есть высокие идеи сдерживания резистентности, но их «проповедуют» те, кто к финансам и закупкам имеет малое отношение.

– Какие клинические критерии, в отсутствие возможности этиологической диагностики, помогают подтвердить диагноз стрептококкового ТФ?
– К сожалению, только этиологическая расшифровка относится к объективным критериям диагноза. Ни фарингоскопическая, ни клиническая картина не позволяют достоверно отличить стрептококковый и нестрептококковый тонзиллит. Если этиологическая диагностика затруднена, можно воспользоваться ориентировочными шкалами (McIsaac, Walsh, Breese, Centor), но при этом достоверность результата невысока. Обобщая шкалу McIsaac, можно сказать, что, как правило, для стрептококкового ТФ характерны:
• выраженная боль в горле, более интенсивная, чем в среднем бывает при вирусной инфекции;
• сохранение плохого самочувствия при медикаментозном снижении температуры;
• концентрация всех клинических проявлений заболевания именно в горле (боль, гиперемия, возможно, налеты или петехиальная энантема), при этом нет конъюнктивита, кашля, чиханья, насморка и т.д.
Нужно отметить, что налеты не являются абсолютным критерием стрептококкового ТФ. Если у пациента имеется общий катаральный синдром с насморком, кашлем и среди прочего тонзиллитом, то наиболее вероятна вирусная инфекция. Но, к сожалению, и в этом случае нельзя исключить сочетание вирусной и бактериальной инфекции.

– Дмитрий Петрович, какой должна быть тактика назначения АБП при ОТФ?
– Идеология рекомендаций такова, что стрептококковый генез нужно доказать, тем самым обосновав назначение АБП. У врача на приеме и на вызове должен быть набор для взятия мазка для микробиологического исследования или экспресс-тест. Если нет никаких способов провести этиологическую диагностику, помогают недостаточно достоверные ориентировочные шкалы, клинический опыт и т.д. Нужно помнить, что нет смысла проводить микробиологический анализ, если пациент, например, перед осмотром поел, или использовал какое-либо из местных антисептических средств, или успел полечиться АБП.
Стартовым препаратом для лечения стрептококкового ОТФ остается феноксиметилпенициллин, альтернативный препарат – амоксициллин. У пациентов с доказанной аллергией на пенициллины рекомендуется назначение цефалоспоринов II–III поколений; при доказанной аллергии и на пенициллины, и на цефалоспорины II–III поколений могут быть назначены макролиды или линкозамиды. Рекомендуемая длительность курса АБП составляет 10 дней (а не 5–7), за исключением азитромицина (5 дней). Сокращение длительности приема АБП приводит к снижению вероятности полной эрадикации b-гемолитического стрептококка группы А.

– Не является ли проблема избыточного назначения АБП при ОТФ надуманной?
– В 2004 г. была опубликована статья Л.С.Страчунского и соавт. по фармакоэпидемиологии назначения АБП при ОТФ, где приводились данные о том, что назначение АБП проводилось в 95% случаев. В конце 2016 г. профессор В.К.Таточенко в соавторстве с сотрудниками НИИ антимикробной химиотерапии опубликовал аналогичные данные по проведенному ими исследованию**. За 12 лет частота назначения антибиотиков снизилась до 94,5%. А должно быть – примерно 30%, и это еще с запасом.

– Сколько дней врач может откладывать старт антибактериальной терапии (АБТ) без повышения вероятности поздних осложнений?
– Для ответа на этот вопрос проведено несколько исследований. В каких-то работах указываются 5, в каких-то – 7–8 дней. Точно доказано, что отсрочка старта АБТ на 5 дней не повышает риск развития осложнений. Знать это очень важно, и всегда можно дождаться результатов культурального метода, а затем уже назначать АБТ.

– В соответствии с новыми рекомендациями терапия местными средствами при ОТФ имеет уровень достоверности доказательств Ib, а уровень убедительности рекомендаций А. Какие местные средства доказали свою эффективность?
– Был проведен большой метаанализ по разным средствам. Все известные европейские и американские компании проводят небольшие качественные исследования, соответствующие надлежащей клинической практике, доказывают эффективность производимых ими средств. Каких-то крупных рандомизированных сравнительных исследований, сопоставляющих эффективность одного антисептика с другими, не проводилось. Единичные исследования компаний позволяют зарегистрировать препарат и предъявить аргументы в пользу применения этого конкретного средства, а не делать выбор между ними.
Что касается методов доставки активных веществ, то их много, все они в той или иной степени эффективны. Однозначно не нужно прибегать к тушированию миндалин лечебными препаратами, снимать налеты и выдавливать пробки. Это ведет к повреждению ткани миндалины, внедрению в место травмы инфекции и росту риска формирования абсцесса.

– Какая задача ставится перед местными средствами при ОТФ?
– Местные средства помогают решить две задачи. Первая – купирование воспаления и, как одного из признаков воспаления, боли. Для этого используются анестетики и нестероидные противовоспалительные препараты. Вторая задача – это антибактериальное воздействие, причем для местного лечения в большей степени подходят не антибиотики, а антисептики, поскольку это препараты с прямым разрушающим микроорганизмы действием. При любом инфекционном воспалении в горле – будь то вирусной или бактериальной этиологии – происходит нарушение микробиологического баланса, усиливается контаминация условно-патогенными микроорганизмами или происходит смещение биоценоза глотки в сторону более патогенных микроорганизмов. Поэтому применение местных антисептиков – это по сути деконтаминация полости рта и глотки во время воспалительного процесса, что, вероятно, снижает риск развития местных осложнений, например, паратонзиллярных и заглоточных абсцессов, лимфаденитов и т.д. В рекомендациях дан перечень эффективных антисептиков, указаны более и менее токсичные из них.
Важно знать, что использование местных антисептиков не снижает риска ревматических осложнений и не исключает необходимость использования системной АБТ, направленной против b-гемолитического стрептококка группы А.

– Дмитрий Петрович, как Вы оцениваете препарат Стрепсилс® для детей с 6 лет?
– Стрепсилс® для детей с 6 лет – хороший антисептик, который способствует деконтаминации полости рта и глотки. В состав препарата Стрепсилс® входят амилметакрезол и дихлорбензиловый спирт, комбинация которых обладает антибактериальным и антимикотическим действиями. Выпускает его уважаемая компания, проведены достоверные, качественные клинические исследования в отношении его эффективности и безопасности, поэтому этот препарат может применяться у детей как со стрептококковым, так и нестрептококковым ОТФ.

– Дмитрий Петрович, благодарим Вас за интервью.
Список исп. литературыСкрыть список
Количество просмотров: 122
Предыдущая статьяГрудное молоко в отделении реанимации и интенсивной терапии. От слов к делу!
Следующая статьяПамятка: развитие ребенка