Дети, рожденные путем кесарева сечения: что мы ожидаем от них? Как им помочь?

Участковый педиатр №03 2019 - Дети, рожденные путем кесарева сечения: что мы ожидаем от них? Как им помочь?

Номера страниц в выпуске:2-3
Для цитированияСкрыть список
Дети, рожденные путем кесарева сечения: что мы ожидаем от них? Как им помочь?. Участковый педиатр. 2019; 03: 2-3
Обзор выступления доктора медицинских наук, профессора, заведующей кафедрой педиатрии с курсом поликлинической педиатрии им. Г.Н. Сперанского ФГБОУ ДПО «Российская медицинская академия непрерывного профессионального образования» Минздрава России, заслуженного врача РФ, главного редактора журнала «Педиатрия. Consilium ­Medicum» Ирины Николаевны Захаровой.

Начиная свой доклад, профессор И.Н. Захарова отметила, что в мире наблюдается своеобразная «эпидемия» родов путем кесарева сечения (КС). В настоящее время обнаружена достоверная взаимосвязь между оперативным родоразрешением и заболеваниями, которые проявляются в течение жизни. В частности, с КС так или иначе связывают ожирение, сахарный диабет 1-го типа, болезнь Крона, рассеянный склероз, аллергические заболевания (бронхиальная астма – БА, аллергический ринит, атопический дерматит), аутизм.

Из истории

Термин происходит от глагола ceasare – резать, разрезать или от ceasones, которым называли детей, родившихся оперативным путем.
Еще во времена Юлия Цезаря был издан закон, обязывающий доставать ребенка, если женщина не может самостоятельно родоразрешиться; при этом чрево женщины не зашивалось, поэтому она истекала кровью и погибала. До XIX в. практически все случаи КС заканчивались гибелью матери, поскольку в то время не умели накладывать швы на матку. Долгое время КС проводилось в нестерильных условиях, ассоциированных с высочайшей смертностью. С 1882 г. на матку стали накладывать швы, что стало прорывом в акушерстве.
Далее Ирина Николаевна привела статистические данные по распространенности оперативного родоразрешения в странах мира. Наиболее вопиющая ситуация складывается в Бразилии – 82% детей рождаются путем КС, за ней следует Китай – 60%. В США частота КС достигает 32%, в России – 12–28%. Профессор Захарова продемонстрировала данные академика В.Е. Радзинского: в 1980 г. в России доля КС составляла 1,6%, в 2016 г. – 28%, но есть территории-рекордсмены, в которых около 1/3 детей рождаются путем КС, – Ивановская, Калининградская, Орловская, Магаданская, Тульская области (2014 г.).
В 2014 г. Всемирная организация здравоохранения опубликовала данные, в соответствии с которыми снижение материнской и младенческой смертности происходит при частоте КС до 10%, а дальнейший рост частоты его применения не сопровождается сокращением показателей смертности.
В настоящее время в мире стали бороться против КС. По мнению академика Радзинского, КС часто применяется необоснованно. В части случаев альтернативой КС является вакуум-экстракция, которая на данный момент проводится щадяще для ребенка.
И.Н. Захарова озвучила причины высокой частоты КС (В.В. Абрамченко и соавт., 2005), среди которых:
• первородящие старшего возраста;
• тазовое предлежание плода;
• диспропорция между размерами таза и головки плода;
• анатомически и клинически узкий таз;
• наличие тяжелых неврологических осложнений у детей от предыдущих родов;
• социальные и демографические факторы.
Есть абсолютные показания к проведению КС с позиции акушера-гинеколога (профессор  Н.М. Подзолкова, 2019):
1. Предлежание плаценты (полное, неполное с кровотечением).
2. Преждевременная отслойка нормально расположенной плаценты.
3. Предыдущие операции на матке (2 и более КС, операции по поводу аномалий развития матки, миомэктомия, в том числе в сочетании с предшествующими КС).
4. Неправильное положение плода, в том числе тазовое с массой плода более 3600 г.
5. Многоплодная беременность (при любом неправильном положении одного из плодов, фетофетальный трансфузионный синдром), а также:
• беременность 41 нед и более при отсутствии эффекта от подготовки к родам;
• плодово-тазовые диспропорции (пельвиометрия не используется для принятия решения о способе родоразрешения; определение размеров плода клинически и по ультразвуковым данным не может точно выявить плодово-тазовую диспропорцию);
• угрожающий или начавшийся разрыв матки;
• эклампсия, тяжелая преэклампсия, HELLP-синдром (при отсутствии условий для нормального родоразрешения);
• дистресс плода (гипоксия в родах, декомпенсированные формы плацентарной недостаточности);
• выпадение петель пуповины.
По мнению профессора Н.М. Подзолковой, риск респираторных нарушений выше у детей, рожденных путем КС, до начала родовой деятельности, однако он значительно снижается после 
39 нед беременности. Таким образом, в подавляющем большинстве случаев плановое КС должно проводиться после 39-й недели беременности.
В настоящее время инновационным считается подход, при котором КС проводится в экстренном порядке после начала родовой деятельности для того, чтобы снизить риски для ребенка.

Влияние КС на развитие и состояние ребенка с позиции педиатра

Прежде всего КС негативно сказывается на адаптации новорожденных после родов. И.Н. Захарова перечислила факторы, приводящие к нарушениям адаптации новорожденного после КС, среди которых отсутствие родового стресса, физиологической биомеханики родов, наркоз, более позднее прикладывание к груди, гипогалактия у матери, часто раздельное пребывание, нередко антибактериальная (АБ) терапия у матери в родах, более поздняя выписка из роддома и некоторые другие.
Кроме того, в настоящее время негативное влияние КС на ребенка связывают также с нарушением формирования нормального микробиома. Известно, что первые микробы контактируют с плодом в период внутриутробного развития уже начиная с 10-й недели беременности, также ребенку передается набор представителей нормальной микрофлоры в процессе грудного вскармливания (ГВ), однако наиболее важными с точки зрения передачи микробиоты являются естественные вагинальные роды (ВР). Способ родоразрешения – ключевой фактор постнатального формирования микробиома. При ВР дети получают флору матери (энтеробактерии, бифидобактерии, лактобациллы). Дети, рожденные путем КС, не подвергаются экспозиции материнскими микробами в ходе родов, вместо этого колонизируются микробами кожи и больничной среды. Предполагается, что нарушение микробной композиции у этих детей сохраняется на месяцы и годы. Считается, что задержка микробной колонизации вызывает необратимые изменения в иммунной системе.
Конечно, играет роль еще целый ряд факторов, которые приведены в табл. 1.
Screenshot_3.png

Профессор Захарова рассказала о гипотезе «микробной депривации», согласно которой на развитие толерантности иммунной системы влияют микробиота матери (передается ребенку во время беременности и родов), питание ребенка (положительное влияние ГВ), применение антибиотиков (избирательная гибель микробиоты), пробиотиков (обогащение микробиоты), окружающая среда. Негативное влияние приводит к нарушению формирования толерантности иммунной системы, что реализуется в виде аллергических заболеваний и метаболических нарушений.
Ирина Николаевна также рассказала о методах, предлагаемых учеными для компенсации состава микробиоты у детей, которые рождены путем КС. Среди этих методов забор вагинальной микробиоты перед КС с тем, чтобы затем путем специальных манипуляций передать ее новорожденному (пересадка вагинальной микробиоты per os, накожно). Исследования показали, что такая пересадка позволяет добиться большего микробного разнообразия и более гармоничного микробиома кишечника и кожи у ребенка.
Отмечено, что, конечно, не только КС приводит к нарушению формирования микробиома у ребенка, но и ряд других факторов, в частности, наличие ожирения у матери. Избыточная масса тела связана не только с наследственными факторами и типом питания, но и определенным составом микробиоты кишечника (наличием одних представителей микрофлоры, отсутствием других). По современным данным, во время беременности, родов и ГВ мать передает ребенку микрофлору, предрасполагающую к избыточной массе тела.

Изучение состава микробиоты

В настоящее время микробиом активно изучается с помощью новых методов, основанных на генетических исследованиях, – методике секвенирования ДНК – новом методе, «золотом стандарте» для видовой идентификации бактерий и грибов. Профессор Захарова продемонстрировала результаты уникального исследования, уточняющего микробиом различных локусов – амниотической жидкости, плаценты, молозива, мекония, причем микробиом амниотической жидкости, плаценты, молозива имеют в значительной степени общие черты.
Результаты последних исследований показывают, что микробиота детей, которые родились путем КС, существенно отличается от микробиоты детей от ВР. Так, по результатам одного из исследований, показано, что в микробиоме кожи и ротовой полости после ВР превалирует вагинальная флора (Lactobacillus, Prevotella), после КС – доминирует кожная флора (Staphylococcus, Propionibacterium, Corynebacterium). По результатам другой работы, в кишечнике новорожденного по КС существенно ниже количество лакто- и бифидобактерий. Исследователи из Хьюстона сравнивали микробиом младенцев, появившихся на свет естественным путем и путем КС, через 6 нед. Исследовали образцы микрофлоры 160 младенцев и их матерей, собранные с различных участков тела (десны, подмышечные впадины, кишечник, влагалище и т.д.). Учитывались такие факторы, как показания к КС, состояние здоровья ребенка и матери, принимаемые лекарства и т.д. Продемонстрировано, что микрофлора младенцев быстро прогрессирует и дифференцируется. Сразу после рождения состав микрофлоры на разных участках поверхности тела был приблизительно одинаков у младенцев, рожденных ВР и путем КС. Все задействованные в исследовании младенцы находились на эксклюзивном ГВ, а их контакты с окружающим миром были крайне ограничены. 
К 4–6-й неделе у всех детей обеих групп выделены четкие различия между микробиомом разных участков.

Каковы отдаленные последствия родов путем КС для детей? 

Ирина Николаевна привела следующие риски, выявленные в ходе различных исследований:
• повышается риск ожирения, начиная с детского возраста;
• увеличивается риск неонатальной смерти;
• респираторный дистресс-синдром, персистирующая легочная гипертензия;
• проблема становления лактации;
• задержка формирования психофизической связи «мать–дитя»;
• повышается риск развития БА, аллергии;
• растет риск развития сахарного диабета 1-го типа;
• увеличивается риск развития целиакии;
• повышается риск развития некротизирующего энтероколита, болезни Крона;
• аутизм.
Также профессор Захарова озвучила данные систематического обзора и метаанализа 2018 г., посвященного уточнению рисков и пользы для ребенка в долгосрочной перспективе (O. Keag и соавт., 2018):
• Показана связь между КС и ↑ риском развития БА у детей до 12 лет по сравнению с ВР (13 исследований).
• Связь КС с избыточной массой тела у детей (4 исследования).
• Продемонстрирована связь КС с ↑ риском развития ожирения у детей до 5 лет по сравнению с ВР (6 исследований).
• В отношении гиперчувствительности/аллергии/дерматита/атопии статистически значимой связи между способами родоразрешения не получено (8 исследований).
• КС связано с уменьшением риска воспалительных заболеваний кишечника по сравнению с ВР (3 исследования).
По другим работам выявлена связь между способом родоразрешения и повышением риска сенсибилизации к пищевым аллергенам, а связь между КС и риском развития БА имеет 4-й уровень доказательности.

Что же может снизить риски КС?

Screenshot_4.pngБезусловна польза ГВ. ГВ – профилактика аллергических заболеваний, ассоциированных с КС. Однако, к сожалению, имеется прямая отрицательная корреляция между КС и длительностью ГВ. Есть масса предположений, почему дети после КС реже и на менее продолжительный срок получают ГВ. Так, A. Hobbs и соавт. выявили риск досрочного завершения ГВ у 3021 женщины после оперативных родов по прошествии 4 мес (методом анкетирования и опроса). Работа T. Yeneabat и соавт. показала, что отсроченное начало лактации при КС – предиктор раннего прекращения ГВ. Возможно, КС связано с более слабым давлением сосания новорожденных, что способствует удлинению сроков становления лактации и приводит к более раннему прекращению ГВ (Feng Zhang и соавт.). По результатам другой работы, эпидуральная анестезия – наиболее частый способ обезболивания при проведении КС – подавляет эндогенный уровень окситоцина ко 2-м суткам после родов. Высокие дозы окситоцина, используемые в родах, подавляют не только лактацию, но и сосательный рефлекс у младенцев 
(W. Jonas и соавт.). Также Ирина Николаевна привела результаты и отечественных исследований: частота гипогалактии у родильниц, перенесших операцию КС, достигает 21–42%; у 93,56% причиной перевода детей на искусственное вскармливание (ИВ) была гипогалактия у матери. Частота детей на ИВ приведена в табл. 2:
Результаты исследования Л.И. Ипполитовой (Воронеж, 2010) приведены на рисунке.
Важно, что по результатам крупной работы (E. Prior и соавт., 2012) показатель раннего ГВ при плановом КС достоверно на 20% ниже, чем при ВР. В то же время нет достоверных различий в показателях ГВ при экстренном КС и ВР. КС по экстренным показаниям не сопровождалось ранним отказом от ГВ, а длительность ГВ была сопоставима с таковой при ВР по результатам и другой интересной работы (M. Hyde, 2012).

Что можно рекомендовать детям, родившимся путем КС, при отсутствии грудного молока?

Ирина Николаевна привела ряд исследований, в соответствии с которыми современные смеси, содержащие олигосахариды, пробиотики (Bifidobacterium breve, B. infantis, Lacobacillus reuteri DSM), могут положительно влиять на состав микробиоты кишечника и улучшать прогноз по развитию атопии. Частично гидролизованный белок в составе детской смеси также способствует превентивным эффектам в плане снижения риска развития аллергии. Завершая тему питания у детей после КС, профессор Захарова сделала заключение:
• Питание является определяющим фактором роста и развития детей, рожденных путем КС.
• Нарушение формирования и состава микробиоты у детей, рожденных путем КС, увеличивает риск развития неблагоприятных ближайших и отдаленных последствий для их здоровья.
• Выбор детской смеси для ребенка на ИВ, рожденного путем КС, может определять долгосрочные эффекты для его здоровья.
В заключение И.Н. Захарова суммировала различия между детьми, рожденными ВР и путем КС. При ВР происходит обсеменение ребенка полезной микрофлорой родовых путей матери, лакто- и бифидобактериями, составляющими до 95%. Это способствует развитию микробиоты младенца, в том числе микрофлоры его кишечника, в правильном направлении, становлению иммунной системы и уменьшению частоты функциональных нарушений желудочно-кишечного тракта. После родов путем КС при формировании микробиома ребенка значительную роль играет патогенная флора, что реализуется в виде дисбаланса микробиома. Это способствует кишечным коликам, нарушению стула, беспокойству, а также нарушению формирования иммунной системы.
Врачи должны проводить с родителями беседы, бороться против неоправданного проведения КС. Что можно сделать для детей, которые должны родиться путем КС:
• принять решение о его необходимости;
• рекомендовать перидуральную анестезию;
• приложить к груди сразу после КС;
• обеспечить совместное пребывание матери и ребенка с рождения;
• рекомендовать исключительно ГВ (!);
• при отсутствии ГВ использовать смеси, частично гидролизованные, с пробиотиками.
Эти меры в качестве дополнительных факторов помогут снизить риск негативных влияний КС на ребенка.
Screenshot_5.png

Список исп. литературыСкрыть список
Количество просмотров: 247
Предыдущая статьяВОЗ обновила глобальные перечни лекарственных средств и диагностических тестов для решения насущных проблем здоровья
Следующая статьяКесарево сечение со средних веков и до наших дней

Поделиться ссылкой на выделенное