Новые данные по пищевой аллергии: лечение и профилактика

Участковый педиатр №03 2019 - Новые данные по пищевой аллергии: лечение и профилактика

Номера страниц в выпуске:6-8
Для цитированияСкрыть список
Новые данные по пищевой аллергии: лечение и профилактика. Участковый педиатр. 2019; 03: 6-8
Обзор выступления заведующей отделением педиатрии Детского университетского госпиталя Загреба (Хорватия), руководителя Центра детской гастроэнтерологии и питания, избранного президента Европейского общества детских гастроэнтерологов, гепатологов и нутрициологов (ESPGHAN) с 2019 г. Саньи Колачек (MD, MSc, PhD).

Screenshot_12.pngВыступление состоялось в рамках научно-практической конференции кафедры педиатрии ФГБОУ ДПО «Российская медицинская академия непрерывного профессионального образования» Минздрава России с международным участием «Европейские рекомендации по питанию грудных детей и особенности их применения в России».

Распространенность пищевой аллергии. Профессор Колачек привела данные, в соответствии с которыми за последнее время число пациентов с пищевой аллергией (ПА) удвоилось, соответственно, увеличились расходы здравоохранения. Распространенность среди детей составляет 5–12%, среди взрослых – 4%.
Причины ПА. ПА – иммунологически опосредованная патологическая реакция на пищевые аллергены, это полиорганная патология, протекающая с вовлечением желудочно-кишечного тракта (ЖКТ), кожи, респираторного тракта; отмечаются схожие симптомы при повторном контакте с значимым аллергеном. По типу реакции выделяют три варианта:
• иммуноглобулин (Ig)E-опосредованный (реакция развивается в период от нескольких минут до 2 ч);
• не-IgE-опосредованный (клинические симптомы проявляются в течение 2–48 ч);
• смешанный.
Эпитопы – определенные участки молекулы аллергена, которые вызывают иммунологическую реакцию. Эпитопы могут иметь линейную и конформационную структуру. Первые более стабильны, поскольку резистентны к тепловой обработке, кислотности желудочного сока, воздействию ферментов ЖКТ, попадают в тонкую кишку практически в неизмененном виде, что провоцирует аллергическую реакцию; реакция на них более продолжительна в масштабе жизни. Они содержатся в рыбе, моллюсках, арахисе, орехах. Конформационные эпитопы проще разрушаются, например, в процессе термической обработки. Аллергия на продукты, содержащие такие эпитопы, имеет больше шансов носить транзиторный характер (например, коровье молоко, яйцо, соя, пшеница).
Всего установлено 8 пищевых белков-аллергенов, которые являются причиной 93% аллергических реакций (коровье молоко, яйцо, соя, пшеница, рыба, моллюски, арахис, орехи). Профессор Колачек подчеркнула, что у детей основные аллергены – белок коровьего молока (БКМ), яйцо, орехи, арахис, рыба и моллюски, а у взрослых – моллюски, орехи и арахис.
Клинические проявления аллергии чрезвычайно разнообразны, они зависят от возраста пациентов (младенец, ребенок, взрослый), типа аллергической реакции (IgE-зависимая, не-IgE, смешанная), особенностей поражения органов и систем (ЖКТ, кожа, респираторный тракт и др.).
Далее профессор Колачек подробно остановилась на протоколе диагностки, актуальном в настоящее время (рис. 1)1. Вначале диагноз ПА предполагается на основании анализа клинических симптомов. Далее могут быть выполнены дополнительные исследования (например, определение специфических IgЕ в сыворотке или кожные скарификационные пробы). Лабораторные тесты не относятся к обязательным для постановки диагноза ПА, поскольку выявление специфических IgЕ к пищевым аллергенам считается признаком сенсибилизации, но не означает наличия заболевания, и этого может быть недостаточно для назначения элиминационной диетотерапии. Чтобы решить вопрос об элиминационной диете, необходимо сначала подтвердить наличие ПА с помощью диагностической элиминации на срок более 2–4 нед. Если улучшения клинической картины нет – это не ПА. Если симптомы купировались, элиминация считается успешной, и в дальнейшем через 2–4 нед от начала диагностической элиминационной диеты возможна провокация пищевым аллергеном, которая может быть двойной слепой плацебо-контролируемой («золотой стандарт») или открытой. Если при провокации симптомы не возобновляются, клиническая картина не ухудшается, это также значит, что у пациента нет ПА. Если симптомы возвращаются, диагноз ПА подтвержден. Элиминационная диета назначается и проводится при подтвержденном таким образом диагнозе ПА.
Screenshot_13.pngПрофессор Колачек отметила, что одна из частых проблем – распространенность самодиагностики ПА без подтверждения диагноза в соответствии с современными протоколами.
У пациентов, которые демонстрируют тяжелые проявления аллергии и у которых выявлен высокий уровень специфических IgЕ, провокационные пробы не осуществляются. В таком случае соблюдение элиминационной диеты продолжается, ребенок госпитализируется; лечение проводится в условиях стационара.
Профессор Колачек сделала акцент на том, что элиминационная диета не всегда вполне физиологична, особенно когда речь идет о поливалентной ПА. Если из рациона удаляются важные для роста и развития ребенка продукты, могут быть неадекватные темпы физического развития, дефицит пищевого рациона по полиненасыщенным жирным кислотам, витаминам, минералам и другим нутриентам. Кроме того, длительная элиминация важнейших пищевых продуктов способствует формированию не вполне адекватных пищевых привычек. Следовательно, назначение элиминационной диеты должно осуществляться строго с учетом специального протокола. Также рекомендуется консультация диетолога.
Ребенок, находящийся на грудном вскармливании (ГВ), может развивать аллергию к БКМ и яйцу. В составе грудного молока остаются следовые количества не до конца расщепленных антигенов, поэтому ребенок развивает ПА на продукты, которые получает мать. Наиболее часто у детей на ГВ выявляется аллергия к БКМ (АБКМ). Если предполагается ПА у ребенка, находящегося исключительно на ГВ, безусловно, не следует отказываться от ГВ. В этом случае назначается диагностическая элиминационная диета матери.
Сокращенно диагностика ПА выглядит следующим образом. 
¤ При ГВ:
• элиминационная диета для матери – 2–4 нед;
• последующее диагностическое введение аллергена матери + наблюдение за симптомами у ребенка.
¤ При искусственном вскармливании (ИВ):
• элиминационная диета – 2–4 нед;
• провокационная проба;
• при положительной пробе – элиминация на 6 мес.

Подходы к терапии

Профессор Колачек подчеркнула, что в основе лечения ПА лежит элиминация причинного аллергена из диеты ребенка.
Грудное вскармливание. Проявления ПА у детей, находящихся на ГВ, как правило, не столь выражены, как у детей, находящихся на ИВ. Чаще всего ПА проявляется проктоколитом с прожилками свежей крови в стуле, при этом ребенок обычно неплохо себя чувствует. В этом случае назначается элиминационная диета матери (исключается БКМ и яйцо). В продолжительной практике С. Колачек лишь у 2 детей с тяжелыми проявлениями ПА пришлось отказаться от ГВ в пользу аминокислотной смеси.
Если кормящая женщина находится на безмолочной диете, необходимо рекомендовать ей витаминно-минеральные добавки с витамином D и кальцием.
Искусственное вскармливание. Первый выбор – это полуэлементная диета (применение глубокого гидролизата). В полуэлементных смесях для детей пищевой аллерген обрабатывается путем расщепления аллергенных участков (эпитопов) на отдельные короткие пептиды. Такие продукты хорошо переносятся 90% детей, страдающих от ПА. Однако около 10–15% детей с тяжелой формой будут сохранять проявления ПА, несмотря на вскармливание гидролизованной смесью. В данной ситуации могут помочь элементные (аминокислотные) смеси, которые сразу можно назначить при очень тяжелой аллергической энтеропатии с профузной диареей и тяжелых проявлениях атопического дерматита (АтД), четко зависящих от употребления БКМ, либо при тяжелом течении ПА у ребенка на ГВ.
Screenshot_14.png

Вскармливание соевыми смесями дешевле, их вкус приятнее. Необходимо понимать, что соя также является пищевым аллергеном, при этом смеси сделаны на основе цельного соевого белка. Кроме того, возможна перекрестная реакция на соевый белок, особенно у детей, которые проявляют ПА хронической диареей. Поэтому в этой группе пациентов никогда нельзя начинать с соевой смеси, хотя в некоторых других случаях это возможно, что указывается в клинических рекомендациях. Группы детей, у которых можно использовать соевые смеси:
• дети старше 6 мес;
• дети с IgE-опосредованной АБКМ;
• случаи, когда применение иных смесей невозможно.
Цельное молоко (овечье, буйволиное, кобылье, козье) не должно употребляться для вскармливания детей с ПА, и, кроме того, высока вероятность перекрестных реакций. Молочные напитки на основе миндаля, кокоса, фундука, овса, картофеля, риса, сои вовсе не подходят для вскармливания детей.
Профессор Колачек перечислила продукты, не рекомендованные детям с АБКМ:
• частично гидролизованная смесь;
• молоко других млекопитающих (овечье, буйволиное, кобылье, козье);
• немодифицированное соевое или рисовое молоко;
• безлактозные смеси;
• кисломолочные смеси;
• молочные напитки на основе миндаля, кокоса, фундука, овса, картофеля, риса, сои.
Screenshot_15.pngМолекулярный вес различных смесей (рис. 2). Безусловно, смеси на основе частично гидролизованного белка имеют более низкую молекулярную массу, нежели смеси на основе цельного белка, но все равно она в 3 раза выше, чем у глубоко гидролизованных смесей. Приблизительная средняя молекулярная масса детских смесей: глубокий гидролиз казеина или сыворотки – 400, частичный гидролиз – 1200, цельный белок казеина или сыворотки – 12 000 DA.
Является ошибкой назначение смеси на основе частично гидролизованного белка как гипоаллергенной для лечения ПА у детей, поскольку в этих смесях частично сохраняются аллергенные пептиды с высокой молекулярной массой. Они иногда могут использоваться для профилактики, но не для лечения, поскольку до 50% детей будет на них реагировать. На смеси на основе глубокого гидролиза сыворотки или казеина реагируют около 10–15% детей.
Подытоживая эту часть своего выступления, профессор Колачек привела алгоритм подхода к выбору питания при ПА у младенцев:
¤ ГВ:
• Элиминационная диета для матери;
• Витаминно-минеральные добавки с витамином D и кальцием;
• При тяжелом течении – аминокислотная смесь.
¤ ИВ (возможны следующие варианты):
• Глубокий гидролизат (первый выбор).
• Аминокислотная смесь:
– при реакции на глубокие гидролизаты;
– при тяжелом течении.
• Смесь на основе белков сои:
– в возрасте после 6 мес;
– IgE-опосредованная АБКМ;
– вкусовые предпочтения, финансовые трудности.
Продукты, подвергнутые тепловой обработке. Это еще один вариант продуктов для детей с ПА. Тепловая обработка значима только для конформационных аллергенов – для молока и яиц. Дети, которые демонстрируют аллергию на БКМ и яйцо, могут переносить испеченные продукты, их содержащие. При варке термическая обработка достигает 100 °C, а при запекании – более 100 °C, разница оказывается принципиальной для нарушения структуры аллергенных эпитопов. Для подтверждения возможности употреблять запеченные продукты предварительно нужно провести провокационную пробу, желательно в условиях лечебного учреждения. Употребление запеченных продуктов улучшает качество жизни ребенка (появляется возможность предложить ему какие-либо запеченные кексы или бисквиты). Кроме того, есть данные, говорящие о том, что введение испеченных продуктов – запеченного яйца или запеченных бисквитов, ускоряет развитие толерантности к необработанному молоку и яйцу в сравнении с детьми при строгой элиминации.
Иммунотерапия. Это метод, при котором постепенно нарастающие количества аллергена помогают десенсибилизации и восстановлению толерантности к пищевым аллергенам. Иммунотерапия может проводиться орально, сублингвально, накожно. Однако в случае ПА этот метод чреват развитием осложнений. Кроме того, исследования показывают, что невозможно сформировать стойкую толерантность к пищевым аллергенам иммунотерапией – при ее прекращении явления ПА могут вернуться. Кроме того, иммунотерапия при ПА не рекомендована для рутинной практики2.
Другие методы. Обсуждается возможность применения китайских трав (часть из которых предлагается для лечения ПА); anti-IgE – антитела (омализумаб), пре- и пробиотики, яйца Trichuris suis. В отношении этих дополнительных терапевтических мероприятий проводится только II фаза клинических исследований, и они пока не рекомендуются для рутинной практики.
Пре- и пробиотики. На данный момент отсутствуют рекомендации для возможности использования пре- и пробиотиков в лечении и профилактике ПА. Есть рекомендации, в которых говорится о возможном применении пробиотиков в случае высокого риска экземы у детей (пробиотики для беременных, кормящих женщин и младенцев – при высоком риске развития аллергии у ребенка!). В настоящее время не так много пробиотиков, которые продемонстрировали эффективность, чаще речь идет о пробиотике LGG, но даже у него доказательств пока недостаточно3.

Вероятная продолжительность ПА

В течение первого года жизни порядка 70% детей вырабатывают толерантность к БКМ. При этом чаще она возникает в случае не-IgE-опосредованной формы АБКМ.

Профилактика ПА

Следующую часть своего выступления профессор Колачек посвятила профилактике ПА.
Элиминация аллергенов. До недавнего времени распространенным было мнение, что исключение определенных продуктов во время беременности и лактации, позднее введение прикорма, позднее введение аллергенов (после 1–3 лет), продолжительное, исключительное ГВ, использование гидролизованной смеси при невозможности ГВ могут помочь предотвратить развитие ПА. По мнению С. Колачек, в настоящее время получены данные исследований, которые полностью опровергают правильность такой тактики.
Основные гайдлайны – ESPGHAN (1999 г.), AAP (Американская академия педиатров, 2008), EAACI (Европейская академия аллергии и клинической иммунологии, 2014) – не рекомендуют элиминационные диеты женщинам в период беременности или лактации с целью профилактики ПА. Сейчас принята совершенно противоположная тактика по сравнению с той, что рекомендовалась ранее. Исследования показали, что разнообразная диета женщин во время беременности и лактации оказывается положительным моментом в профилактике ПА. Для формирования иммунного ответа важен контакт слизистой ЖКТ с комплексной пищевой матрицей, а не с изолированными нутриентами. Разнообразная диета в период беременности и лактации, а также у детей в раннем возрасте является предпочтительной4.
Грудное вскармливание. Грудное молоко – является самым лучшим для ребенка, но длительное ГВ не профилактирует ПА. Безусловно, сейчас рекомендуется ГВ для всех детей в первые 6 мес жизни, но не для предотвращения аллергии.
Тип смеси для вскармливания. Последние рекомендации ESPGHAN (2013 г.), AAP (2008 г.), EAACI (2014 г.): для детей, находящихся на ИВ, которые попадают в группу высокого риска по развитию ПА, показано применение гидролизованных смесей с доказанной эффективностью, поскольку не все гидролизаты обладают одинаковой эффективностью; гидролизованные смеси с доказанным профилактическим действием рекомендуется использовать в первые 4 мес жизни.
Время введения прикорма. Время введения аллергенов детям из группы риска по развитию ПА или уже имеющих проявления ПА, например АБКМ. Элиминация определенных аллергенов при ведении таких детей не имеет никакого смысла, наоборот, она ухудшает ситуацию. Разумное и раннее введение разнообразных продуктов, включая потенциально аллергенные, способствует развитию толерантности у детей, в том числе сенсибилизированных. Путем введения аллергена на первом году жизни можно обеспечить первичную профилактику в целом у значительного числа детей в популяции (не из группы риска), а также вторичную профилактику у более чем 1/2 сенсибилизированных детей и снизить риск развития ПА. Так, поэтапное, обдуманное введение термически обработанного яйца является безопасным и эффективным способом профилактики аллергии на яйцо у детей с высоким риском5.
Профессор Колачек напомнила, что развитие сенсибилизации к продукту может быть и без введения его ребенку в рацион. Это возможно и при попадании аллергенов (например, из пыли) на поврежденную кожу у детей, страдающих АтД. 
В настоящее время предполагается, что постепенное оральное введение пищевых аллергенов может отчасти предупреждать сенсибилизацию путем попадания аллергена через кожу.
В отношении яйца и арахиса однозначно доказана польза от раннего введения в рацион детям из группы риска, что не провоцирует, а возможно, наоборот, способствует выработке толерантности. Таких данных не продемонстрировано в отношении молочных продуктов.
Повышенное разнообразие продуктов, вводимых во время беременности и в первый год жизни (после 4–6 мес), находится в обратной зависимости с вероятностью развития астмы и ПА. Чем выше разнообразие рациона в раннем возрасте, тем благоприятнее исход. Раннее введение аллергенов (4–6 мес) однозначно не наносит вреда. Даже дети с диагностированной аллергией на БКМ могут хорошо переносить выпечку (не вареные продукты, а запеченные). Скорее всего, значение имеет не разовая интервенция, а тип диеты.
В соответствии с последними рекомендациями ESPGHA, US NIAD (2010 г.), AAP (2008 г.), EAACI (2014 г.):
1. Не рекомендуется задерживать введение твердого прикорма. Введение аллергенных продуктов в составе прикорма не должно быть отсрочено как у здоровых детей, так и у детей из группы риска по развитию аллергии.
2. Не рекомендуется задерживать введение аллергенов.
3. Это относится к общей популяции и детям из группы высокого риска.
В 2017 г. опубликованы последние рекомендации ESPGHAN6 в отношении сроков прикорма. Профессор Колачек привела точку зрения 
ESPGHAN:
1. Отсутствуют доказательства того, что введение аллергенных продуктов после 4 мес снижает риск аллергии у детей как в общей популяции, так и с семейным аллергоанамнезом.
2. Аллергенные продукты могут быть введены вместе с введением прикорма после 4 мес.
3. Детям с риском аллергии на арахис нужно вводить его между 4 и 11 мес с последующим наблюдением специалиста. Но перед введением необходимо оценить уровень специфических IgЕ на арахис, если это ребенок с АтД (наличие сенсибилизации на арахис). И это должен сделать аллерголог или гастроэнтеролог, чтобы не спровоцировать реакцию.
Если ребенок имеет признаки аллергии только на БКМ, в декретированные сроки все равно вводятся пшеница, рыба, соя. Это делается по той же схеме, что и у детей без аллергии на БКМ. В случае поливалентной сенсибилизации все равно можно начать вводить эти продукты и контролировать состояние ребенка. Если клинические явления аллергии не возникают, можно продолжать введение аллергена. Если же у ребенка классическая поливалентная аллергия с клиническими проявлениями, естественно, исключаются все аллергены.

В заключение С. Колачек перечислила основные выводы своего выступления:
1. Элиминация аллергенов во время беременности и лактации не рекомендована, поскольку это неэффективно и, наоборот, может способствовать сенсибилизации.
2. Исключительно ГВ в первые 4–6 мес, продолжающееся после введения прикорма.
3. Гидролизованные смеси не рекомендуются для общей популяции. У детей с высоким риском развития аллергии в первые 4 мес используются гидролизованные смеси (частично или глубоко гидролизованные) с доказанной эффективностью.
4. Позднее введение прикорма (после 4–6 мес) и позднее введение аллергенных продуктов не рекомендуется как для общей популяции, так и для детей с высоким риском аллергии с целью профилактики ПА.


3Koletzko S. Probiotics and Prebiotics for prevention of food allergy: Indications and recommendations by Societies and Institutions. JPGN 2016.
4Grimshaw KE et al. Diet and food allergy development in infancy: birth cohort study using prospective food dietary data. JACI 2014.
5Natsume O et al. Lancet 2017; 389: 276–86.
6Fewtrell M, Bronsky J, Campoy C et al. Complementary Feeding: A Position Paper by the European Society for Paediatric Gastroenterology, Hepatology, and Nutrition (ESPGHAN) Committee on Nutrition. J Pediatr Gastroenterol Nutr 2017; 64 (1): 119–32. DOI: 10.1097/MPG.0000000000001454

Screenshot_16.png

Список исп. литературыСкрыть список
Количество просмотров: 223
Предыдущая статьяКесарево сечение со средних веков и до наших дней
Следующая статьяФитодерматиты у детей, вызванные борщевиком Сосновского

Поделиться ссылкой на выделенное