Практическая работа педиатра и антибиотикорезистентность: как найти баланс

Участковый педиатр №03 2019 - Практическая работа педиатра и антибиотикорезистентность: как найти баланс

Номера страниц в выпуске:14-16
Для цитированияСкрыть список
Практическая работа педиатра и антибиотикорезистентность: как найти баланс. Участковый педиатр. 2019; 03: 14-16
Интервью с доктором медицинских наук, профессором кафедры микробиологии и микологии, руководителем отдела молекулярной микробиологии и эпидемиологии ФГБУ «Детский научно-клинический центр инфекционных болезней Федерального медико-биологического агентства», главным внештатным специалистом-микробиологом Комитета здравоохранения Санкт-Петербурга Сергеем Владимировичем Сидоренко.

Screenshot_29.png– Сергей Владимирович, ситуация по росту антибиотикорезистентности в Российской Федерации такова, что в 2017 г. была принята Национальная стратегия по предупреждению развития устойчивости к антимикробным препаратам. Какие тенденции прослеживаются в настоящее время в состоянии антибиотикорезистентности основных возбудителей респираторных и мочевых инфекций?
– Для уточнения чувствительности возбудителей к антибактериальным препаратам (АБП) постоянно в разных регионах страны проводятся небольшие и крупные исследования. Объем исследуемых штаммов достаточно велик. Нужно сказать, что примерно 5–6 лет назад по результатам исследований наметился переломный момент, после которого резко стала расти устойчивость основных возбудителей респираторных инфекций к макролидным АБП, таким как эритромицин, азитромицин, кларитромицин. Если 10 лет назад резистентность к этим препаратам находилась на уровне около 10%, то сейчас она приближается к 40%, и эта тенденция сохраняется. Рост устойчивости возбудителей инфекций дыхательных путей, прежде всего пневмококка, к пенициллину и его родственникам также происходит, но не такими быстрыми темпами. 
Неблагоприятные тенденции отмечаются и в чувствительности к АБП возбудителей мочевых инфекций, в частности, растет устойчивость к фторхинолонам. Если лет 10 назад любую мочевую инфекцию, цистит у взрослых лечили ципрофлоксацином или офлоксацином, то теперь, к сожалению, это невозможно. Растет устойчивость и к b-лактамным АБП, но в меньшей степени. 

– На Ваш взгляд, какой из факторов имеет решающее значение в росте антибиотикорезистентности? 
– Это всегда комбинация нескольких факторов. Чаще внимание акцентируется на неразумном назначении и применении АБП, реже даже в среде специалистов обсуждаются особенности микробов, механизмы, которые приводят к резистентности. 
И пациент, и врач несут ответственность за рациональное применение АБП: пациент должен избегать самолечения, соблюдать предписанную врачом схему применения препарата, а врач – избыточно не назначать АБП. Могу отметить благоприятную тенденцию в Санкт-Петербурге: во многих аптеках нельзя купить АБП без рецепта. Родители пациентов, конечно, жалуются на необходимость лишний раз ходить к врачу за рецептом, но отдача от таких мер того стоит. Также следует понимать, что хранение АБП в домашней аптечке про запас – плохая практика.

– В первичном звене здравоохранения отмечается затруднение этиологической диагностики возбудителей инфекций. Есть ли надежда на изменение ситуации?
– В первичном звене этиологическая диагностика всегда будет ограничена, в большом объеме она станет доступна не скоро. У нас есть единичные примеры, когда ее можно провести в поликлинике. Так, при ангине или остром тонзиллофарингите с помощью современных тестов возможна экспрессная детекция пиогенного стрептококка. Они не дешевые, но их можно выполнить непосредственно на приеме у врача в течение 5–10 мин. Но, к сожалению, для очень многих других возбудителей таких тестов нет. Рассчитывать на то, что в ближайшем будущем в поликлиниках будет реальная быстрая эффективная диагностика, не приходится. Тем не менее, ориентируясь на клиническую картину, на свой опыт и знания, врач может избежать избыточного назначения АБП. 
Есть и обратная сторона у этой ситуации: очень часто педиатры неправильно интерпретируют результаты микробиологических исследований. Иногда лучше исследования не проводить или не показывать результаты врачам, которые не совсем корректно интерпретируют результаты микробиологических исследований. Например, известно, что 30% населения являются носителями золотистого стафилококка на слизистой оболочке носа. Многие врачи назначают лечение, если он высевается из верхних дыхательных путей. Это грубая ошибка. 
Большая беда еще в том, что коммерческие лаборатории проводят микробиологические исследования и отдают результаты пациенту. Часто это приводит к глубоко непрофессиональным действиям родителей, к необоснованной попытке элиминировать тех или иных возбудителей из верхних дыхательных путей. Правильной видится практика, когда результаты лабораторных исследований поступают к врачу. 

– При решении о назначении АБП при инфекциях респираторного тракта, если не затрагивать тему острого тонзиллофарингита, основной является клиническая картина?
– Конечно, и принципиально важно знание о том, что 70–90% среди возбудителей респираторных инфекций у детей – это вирусы. У пожилого человека, особенно на фоне хронической обструктивной болезни легких, конечно, имеет место мощный бактериальный компонент. У детей же превалируют вирусные агенты, и, соответственно, нет точки приложения для АБП.
Сложными для трактовки бывают ситуации, когда на фоне вирусной инфекции, особенно на фоне гриппа, развиваются бактериальные осложнения. Здесь очень важны представления о нормальном течении вирусной инфекции. Бронхит, вызванный вирусами, может сопровождаться кашлем в течение 3 нед. Это нормальное течение заболевания. Кашель беспокоит ребенка и родителей, но лечить такой кашель АБП совершенно бесперспективно, это избыточное применение антибиотиков.

– Каковы правила назначения АБП первой и последующей линий?
– Основной ориентир – клинические рекомендации для лечения отдельных нозологических форм: инфекций мочевых путей, отитов, синуситов и т.д. Хочу отметить, что сейчас подвергается сомнению необходимость выделения препаратов первой и последующей линий.

– В каких клинических ситуациях в поликлинической практике следует назначать незащищенные пенициллины?
 – Если речь не идет о вирусных инфекциях респираторного тракта, то в подавляющем числе случаев. Пиогенный стрептококк универсально чувствителен к пенициллину. Если мы говорим о пневмококковых инфекциях, то по данным исследований, например в Санкт-Петербурге, выявлен существенный рост резистентности пневмококка к пенициллину.  Гемофильная палочка в РФ имеет пограничный уровень устойчивости к незащищенным пенициллинам, но роль ее далеко не ведущая. 
Амоксициллин как представитель группы незащищенных пенициллинов экспертами признается стартовым препаратом для лечения респираторных инфекций у пациентов без факторов риска инфицирования лекарственно-устойчивыми или b-лактамазпродуцирующими возбудителями. Конечно, в клинической практике важно ориентироваться на лечение конкретной нозологии, эпидемическую картину, клиническую ситуацию. Если определенно имеет место бактериальный синусит, например бактериальный гайморит, скорее всего понадобятся АБП: если это первый эпизод гайморита, то показан обычный амоксициллин; если это гайморит, который обостряется 2–3 раза в году, тогда скорее показан амоксициллин/клавуланат. 
Если говорить о мочевых инфекциях, то применение незащищенных пенициллинов совершенно нецелесообразно.

– В каких клинических ситуациях следует назначать защищенные пенициллины?
– Лаконичный ответ звучит следующим образом: защищенные пенициллины, прежде всего амоксициллин/клавуланат, показаны при инфекциях, устойчивость возбудителей которых к пенициллинам связана с продукцией b-лактамаз.
Главный фактор риска инфицирования лекарственно-устойчивыми возбудителями – прием АБП в течение предшествующих 3 мес, особенно если имели место нарушения в курсе терапии. Например, длительность приема была сокращена или применяемая доза не обеспечивала минимальной подавляющей концентрации АБП. Другими факторами риска являются также госпитализация в течение предшествующих 3 мес, посещение детских дошкольных учреждений, контакт с детьми, посещающими детские дошкольные учреждения, и некоторые другие. 
О защищенных пенициллинах речь может идти тогда, когда имеются повторные, рецидивирующие респираторные инфекции либо тяжелое течение заболевания. Также они применяются при мочевых инфекциях.

– Сергей Владимирович, каковы точки приложения макролидов в поликлинической практике?
– Вернемся к теме антибиотикорезистентности. Мы говорили о высоком уровне устойчивости возбудителей инфекций респираторного тракта к макролидам, о сохраняющейся тенденции к ее росту. Поэтому применение макролидов в педиатрической практике при респираторных инфекциях должно резко снизиться. 
К нашему счастью, это уже происходит, но темпы сокращения потребления макролидов должны быть ускорены. В целом макролиды должны занимать очень небольшое место в лечении респираторных инфекций. Минимизация применения макролидов – это глобальная тенденция.
У макролидов есть конкретная точка приложения при атипичных инфекциях. В этом эпидемическом сезоне мы отмечали подъем заболеваемости пневмонией микоплазменной природы. Болели школьники-подростки, иногда заболевала чуть ли не половина класса. Это пневмонии, как правило, нетяжелого течения, но сопровождающиеся затяжным кашлем. В ситуации, когда педиатр знает, что в его регионе имеет место подъем заболеваемости микоплазменными инфекциями, следует назначать макролидные АБП. Сейчас заболеваемость микоплазменной инфекцией идет на спад. Это говорит о том, что педиатр должен следить за эпидемической ситуацией, отслеживать эпидемические подъемы и ведущего возбудителя. В прошлом сезоне показаний для назначения макролидов не было, возможно в следующем эпидемическом сезоне вновь не будет повода для их назначения. 
Макролиды также назначаются при непереносимости пенициллинов. 

– Сергей Владимирович, какое окно ожидания есть у врача до назначения АБП в ситуации инфекции дыхательных путей? 
– Врачам нужно помнить, что, если на 5–7-й день после острого эпизода сохраняется субфебрилитет, это не показание для назначения АБП. К сожалению, распространена практика, когда при сохранении субфебрилитета в течение 3–5 дней, ситуация трактуется в пользу бактериальной инфекции, а это не так. Субфебрилитет на уровне 37,1–37,2°C с кашлем может тянуться долго, и это не говорит о бактериальной природе инфекции. Бронхит вирусной этиологии с кашлем и субфебрилитетом может тянуться 3 нед, вирусный тонзиллофарингит – 7 дней. 
В случае отита, если болевой синдром очень выражен и ребенок в возрасте до 2 лет, если имеет место двусторонний отит – тогда не следует оттягивать назначение АБП. Если болевой синдром купируется анальгетиками, ребенок старше 2 лет, то можно подождать 3–4 дня, в течение которых процесс обычно разрешается. 
Самое важное – не назначать АБП в ситуациях, которые этого не требуют. Также важно не идти на поводу у родителей, которые в АБП видят панацею. Врачу следует потратить время на разъяснения, выдержать нужный тон, но донести до родителей свою профессиональную точку зрения. 

– Сергей Владимирович, благодарим Вас за интервью.

Screenshot_30.png

Screenshot_31.png
Screenshot_32.png

Список исп. литературыСкрыть список
Количество просмотров: 143
Предыдущая статьяОбновление клинических рекомендаций «Алгоритмы специализированной медицинской помощи больным сахарным диабетом» 2019 г.*: базовая информация по сахарному диабету 1-го типа у детей и подростков

Поделиться ссылкой на выделенное