Об изменениях в педиатрическом разделе Российских практических рекомендаций по выбору антибиотиков у детей при инфекциях верхних и нижних дыхательных путей в амбулаторной практике*

Участковый педиатр №04 2016 - Об изменениях в педиатрическом разделе Российских практических рекомендаций по выбору антибиотиков у детей при инфекциях верхних и нижних дыхательных путей в амбулаторной практике*

Номера страниц в выпуске:3-4
Для цитированияСкрыть список
Члены Экспертного совета: С.В.Яковлев – президент МОО «Альянс клинических химиотерапевтов и микробиологов» С.В.Сидоренко – вице-президент МОО «Альянс клинических химиотерапевтов и микробиологов» Педиатрическая группа экспертов: Т.В.Спичак – д-р мед. наук, проф. каф. педиатрии и детской ревматологии педиатрического фак-та ГБОУ ВПО «Первый Московский государственный медицинский университет им. И.М.Сеченова» Минздрава России В.К.Таточенко – д-р мед. наук, проф., гл. науч. сотр. НИИ педиатрии ФГАУ «Научный центр здоровья детей» Минздрава России М.Д.Бакрадзе – д-р мед. наук, проф., рук. отд. диагностики и восстановительного лечения НИИ педиатрии ФГАУ «Научный центр здоровья детей» Минздрава России Н.А.Геппе – д-р мед. наук, проф., засл. врач РФ, зав. каф. детских болезней лечебного фак-та ГБОУ ВПО «Первый Московский государственный медицинский университет им. И.М.Сеченова» Минздрава России И.А.Дронов – канд. мед. наук, доц. каф. детских болезней лечебного фак-та ГБОУ ВПО «Первый Московский государственный медицинский университет им. И.М.Сеченова» Минздрава России А.Л.Заплатников – д-р мед. наук, проф. каф. педиатрии, декан педиатрического фак-та ГБОУ ДПО «Российская медицинская академия последипломного образования» Минздрава России И.Н.Захарова – д-р мед. наук, проф., засл. врач РФ, зав. каф. педиатрии ГБОУ ДПО «Российская медицинская академия последипломного образования» Минздрава России, гл. педиатр Центрального федерального округа России А.Б.Малахов – д-р мед. наук, проф. каф. детских болезней лечебного фак-та ГБОУ ВПО «Первый Московский государственный медицинский университет им. И.М.Сеченова» Минздрава России, гл. детский пульмонолог г. Москвы Э.Б.Мумладзе – канд. мед. наук, доц. каф. педиатрии ГБОУ ДПО «Российская медицинская академия последипломного образования» Минздрава России Н.И.Урсова – д-р мед. наук, проф., зав. каф. педиатрии фак-та усовершенствования врачей ГБУЗ МО «Московский областной научно-исследовательский клинический институт им. М.Ф.Владимирского». Об изменениях в педиатрическом разделе Российских практических рекомендаций по выбору антибиотиков у детей при инфекциях верхних и нижних дыхательных путей в амбулаторной практике*. Участковый педиатр. 2016; 04: 3-4
В 2014 г. экспертами МОО «Альянс клинических химиотерапевтов и микробиологов» были впервые изданы Российские практические рекомендации «Стратегия и тактика рационального применения антимикробных средств в амбулаторной практике», внедрение которых принесло определенные положительные сдвиги по сокращению необоснованной антибактериальной терапии (АБТ) в практическом здравоохранении.
Российские практические рекомендации, подготовленные с участием специалистов разного профиля: терапевтов, педиатров, пульмонологов, оториноларингологов, гастроэнтерологов, урологов, акушеров-гинекологов, дерматовенерологов, клинических фармакологов и микробиологов, охватывают общие проблемы антибиотикорезистентности возбудителей внебольничных инфекций, стратегию и тактику применения антимикробных средств, а также содержат конкретные рекомендации по антибиотикотерапии наиболее актуальных инфекций в амбулаторной практике.
Целями педиатрического раздела Практических рекомендаций являются рациональный выбор антибактериальных препаратов (АБП) при инфекциях верхних и нижних дыхательных путей и сдерживание необоснованной АБТ в амбулаторной практике.
Поводами для внесения изменений в педиатрический раздел Практических рекомендаций явились новые данные о росте резистентности бактериальных возбудителей к антимикробным препаратам в детской популяции и сохраняющиеся тенденции необоснованного назначения АБП.
Как показало многоцентровое исследование PATRIOT, около 70% детей с неосложненной острой респираторной вирусной инфекцией продолжают получать антибиотики в амбулаторных условиях. Их назначают большинству пациентов с острым бронхитом (95%) и риносинуситом (96%), несмотря на то, что эти антибиотики чаще связаны с вирусными инфекциями.
Наиболее значимые изменения в Практических рекомендациях, связанные с высокими темпами роста устойчивости бактериальных возбудителей, коснулись выбора и дозы антибиотиков.
При относительно благополучной ситуации с ростом резистентных штаммов пневмококка в среднем по Российской Федерации, по данным исследования ПеГАС, начиная с 2011–2012 гг., у детей в Москве и Санкт-Петербурге стали регистрировать снижение чувствительности к пенициллину 29–45% изолятов пневмококка. Эта тенденция сохраняется и уровень пенициллинорезистентности пневмококков в Москве к 2013–2014 гг. достиг 48%.
Для его преодоления в регионах с высоким уровнем резистентности и у детей из организованных учреждений с круглосуточным пребыванием, где возможны резистентные штаммы, рекомендуется использовать высокую дозу (до 90 мг/кг в сутки) амоксициллина.
Изменения коснулись и минимальной дозы амоксициллина, увеличенной до 45–50 мг/кг в сутки для «спокойных» регионов и неорганизованных детей в связи с появившимися сообщениями о недостаточной эффективности дозы менее 40 мг/кг в сутки.
В обновленных Практических рекомендациях макролидные антибиотики, занимавшие 2-е место по частоте назначений в педиатрической амбулаторной практике, сместились на позицию антибиотиков 3-й линии из-за высоких темпов роста резистентности стрептококков (Streptococcus pneumoniae и Streptococcus pyogenes) и даже микоплазм к макролидам и желания сохранить этот класс антибиотиков для будущего.
К 2011–2012 гг. в Москве и Санкт-Петербурге устойчивость S. pneumoniae к 14–15-членным макролидам составляла 26–30,8%, а к 16-членным – 14,8–20% [4, 5], превысив порог чувствительности для всего класса макролидов к 2014 г. по Москве до 40 и 31% соответственно.
Количество устойчивых штаммов S. pyogenes к макролидам выросло более чем в 2 раза к 2013–2014 гг. по сравнению с 2011–2012 гг.
Устойчивость Mycoplasma pneumoniae к макролидным антибиотикам у детей, впервые зарегистрированная в 2000 г. во Франции и Японии, достигла колоссального уровня в Азиатском регионе (23–90%), преодолела рубеж устойчивости на юге Италии (26%), в Израиле (30%) и отдельных штатах США (27%). Тенденции к росту резистентности микоплазм к макролидным антибиотикам прослеживаются и в России.
Более быстрый рост устойчивости к 14–15-членным макролидам по сравнению с 16-членными связан с разными механизмами формирования устойчивости и более частым назначением в амбулаторной практике 14–15-членных препаратов.
Для сдерживания отмеченных негативных явлений необходимы разумные ограничения для использования макролидов в педиатрической практике и выбор препаратов в пользу 16-членных.
Цефалоспорины для приема внутрь являются 3-й группой антибиотиков, используемых педиатрами в амбулаторной практике для лечения респираторных бактериальных инфекций.
Это связано с тем, что активность пероральных цефалоспоринов уступает таковой у парентеральных аналогов, а к препаратам I поколения с более узким спектром антимикробной активности по сравнению с амоксициллином бактериальные возбудители респираторных инфекций выработали устойчивость.
Следует констатировать отсутствие достаточной антипневмококковой активности пероральных цефало­споринов II (цефуроксим аксетил) и III (цефиксим, цефтибутен) поколений и нецелесообразность их использования при пневмококковых инфекциях.
Тем не менее пероральные цефалоспорины III поколения, являясь высокоэффективными антигемофильными препаратами, в определенных ситуациях могут успешно заменить макролиды, сдерживая их чрезмерно частое использование. Перекрестная аллергия между пенициллинами и макролидами невелика (3–7%). Цефалоспорины не вызывают тяжелых аллергических реакций и могут успешно назначаться вместо пенициллинов, если в анамнезе отсутствуют указания на тяжелые аллергические реакции. Цефалоспорины III поколения могут заменить макролиды, назначаемые вместо амоксициллина при сложности дифференцировать стрептококковый тонзиллит и инфекционный мононуклеоз, и помочь избежать амоксициллиновой сыпи.
Основными механизмами сдерживания необоснованной АБТ в амбулаторной практике является улучшение дифференциальной диагностики между вирусной и бактериальной, типичной и атипичной инфекциями, а также определение в практических рекомендациях условий, при которых необходимо немедленное назначение антибиотика, допустима выжидательная тактика или лечение без АБП.
Поскольку возможности использования лабораторных маркеров бактериальных инфекций при нетяжелых инфекциях, которые принято лечить в амбулаторной практике, достаточно ограничены, в помощь практическим врачам приведены другие дополнительные способы улучшения дифференциальной диагностики.
Вместо клинической шкалы МакАйзека, имеющей низкую диагностическую ценность (53%), при подозрении на стрептококковый тонзиллит предложен алгоритм, в котором основное место отведено тестам экспресс-диагностики стрептококкового антигена в мазках со слизистой миндалин и глотки, а также признакам и симптомам (наличие катаральных явлений, возраст ребенка младше 3 лет, отсутствие ответа на пробную АБТ), позволяющим с высокой долей вероятности исключить стрептококковую этиологию заболевания.
Для улучшения дифференциальной диагностики между острым вирусным бронхитом и бронхитом атипичной этиологии раздел дополнен клиническими особенностями микоплазменного бронхита, а также анализом методов лабораторной диагностики (серологического исследования и полимеразной цепной реакции) и возможных ошибок в интерпретации результатов, повышающих обоснованность АБТ.
Отдельно рассмотрены ситуации, когда при остром вирусном бронхиолите, который не должен лечиться антибиотиками, их назначение оправдано.
В Практических рекомендациях подчеркнута важность рентгенологического подтверждения пневмонии. Типичные очаговые или инфильтративные изменения на рентгенограммах позволяют исключить острый бронхит или вирусный бронхиолит и повысить обоснованность АБТ. Дифференциальная диагностика типичной и атипичной внебольничной пневмонии по приведенным клиническим признакам способствует улучшению выбора стартовой АБТ при пневмонии. Однако в неясных случаях, учитывая нарастание резистентности пневмококков к макролидам, оправдано начинать лечение с b-лактамов, переходя на макролиды при отсутствии эффекта.
Для каждого антибиотика, использующегося для лечения респираторных бактериальных инфекций в амбулаторной практике, в приведенных табл. 1–4 определена последовательность (препараты 1, 2 и 3-й линий) с пояснениями их выбора.
таб 4-1-2.jpg
таб 4-3-4.jpg
В большинстве случаев препаратом 1-й линии является амоксициллин в высокой дозе для детей из регионов с высоким уровнем резистентности S. pneumoniae к пенициллинам или для детей с круглосуточным пребыванием в замкнутых коллективах. Как и в рекомендациях Всемирной организации здравоохранения, преимущество имеют диспергируемые таблетки, обеспечивающие эффект, близкий к парентеральному введению антибиотиков.
Амоксициллин/клавуланат – препарат 2-й линии – рекомендовано назначать детям, получавшим антибиотики в течение предшествующих 3 мес.
Макролидам отводится позиция препаратов 3-й линии, назначаемым при аллергии к b-лактамам, с преимуществом выбора 16-членных препаратов (джозамицин).
Для принятия консенсуса все замечания и дополнения экспертов, внесенные в педиатрический раздел Российских практических рекомендаций, неоднократно обсуждались на междисциплинарных совещаниях. После всех согласований принято решение опубликовать измененную редакцию педиатрического раздела Практических рекомендаций.
Список исп. литературыСкрыть список
В избранное 0
Количество просмотров: 73
Предыдущая статьяПрофессиональное выгорание: есть ли выход?
Следующая статьяФенспирид в терапии острых респираторных инфекций