Терапия острой ротавирусной инфекции у детей

Участковый педиатр №04 2019 - Терапия острой ротавирусной инфекции у детей

Номера страниц в выпуске:12
Для цитированияСкрыть список
Терапия острой ротавирусной инфекции у детей. Участковый педиатр. 2019; 04: 12
Известно, что от 50 до 80% случаев острой кишечной инфекции (ОКИ) у детей обусловлены вирусами, в первую очередь ротавирусами группы А и норовирусами 2-го генотипа. В Российской Федерации в структуре причин ОКИ ротавирусный гастроэнтерит находится на первом месте, вызывая от 30 до 60% всех этиологически подтвержденных случаев кишечных инфекций у детей.

Возбудителем ротавирусного гастроэнтерита является вирус, входящий в обширный род Rotavirus семейства Reoviride. Свое название вирус получил благодаря кольцевой структуре, напоминающей спицы и обод (от латинского слова rota – колесо). 
Источником инфекции при ротавирусной ОКИ является больной человек или носитель, выделяющий ротавирусы с калом. При этом основной механизм передачи – фекально-оральный, реализующийся пищевым, водным и контактно-бытовым путем. Надо отметить, что для вирусных кишечных инфекций наиболее характерным является зимне-весенний период.
Основным симптомом ОКИ является диарея. При ротавирусной инфекции развивается осмотическая диарея. Для этого варианта диареи  характерно нарушение полостного или мембранного пищеварения и накопление в просвете кишки осмотически активных нутриентов, что способствует выходу воды в полость кишки по осмотическому градиенту и увеличению массы жидкого химуса. 
Клинические проявления ротавирусной инфекции включают триаду симптомов: диарею, лихорадку, рвоту. 
Заболевание в большинстве случаев характеризуется острым началом, развитием интоксикационного синдрома, симптомами поражения верхних отделов желудочно-кишечного тракта – ЖКТ (гастроэнтерит) и умеренными катаральными явлениями со стороны верхних дыхательных путей. Инфекция начинается с повышения температуры тела до 38–39°C, повторной рвоты. Одновременно или несколько часов спустя появляется жидкий, обильный водянистый стул желтого или желто-зеленого цвета, непереваренный, нередко пенистый.

Диагностика и терапия

В настоящее время для проведения адекватной терапии до получения результатов лабораторных исследований рекомендуется использовать классификацию ОКИ по типу диареи, которая предусматривает их разделение на инвазивные и водянистые (секреторные или осмотические) диареи. Классификация ОКИ по этиологическому принципу и лечение конкретной нозологической формы (которая устанавливается, как правило, ретроспективно) не отвечает потребностям современного врача-педиатра.

В большинстве случаев при первом осмотре больного невозможно установить этиологическую природу ОКИ, поэтому диагностика проводится в 2 этапа.
I этап – это предварительная диагностика ОКИ. Она основана на оценке клинико-эпидемиологических данных и позволяет предположить этиологию заболевания до получения лабораторного подтверждения диагноза.
II этап – это окончательная диагностика ОКИ, которая становится возможной после получения результатов лабораторных исследований (бактериологического, вирусологического, серологического и др.). 
При этом идентификация специфического этиологического агента, вызвавшего острую инфекционную диарею, часто не имеет существенного значения для терапевтической тактики. Для начала терапевтических мероприятий более важным является оценка общего состояния ребенка, оценка степени дегитратации, определение уровня поражения ЖКТ (гастрит, гастоэнтерит, энтерит, энтероколит, колит) и типа диареи (инвазивная, секреторная, осмотическая). 
Screenshot_18.pngОценка степени дегидратации обычно проводится по количеству дефицита жидкости в организме: легкая (3–5%), умеренная или среднетяжелая (6–9%) и тяжелая (более 10%). По мнению некоторых авторов, лучшей оценкой степени дегидратации является определение потери массы тела, однако в большинстве случаев точная масса тела ребенка до болезни не известна, за счет чего качество критерия снижается. Всемирная организация здравоохранения (ВОЗ) рекомендует упрощенную схему для врачей, которая позволяет классифицировать дегидратацию следующим образом: тяжелая, умеренная и отсутствие (см. таблицу).
Исход острой диареи во многом зависит от своевременно начатой и адекватной терапии.
 Лечение ОКИ включает следующие направления:
• диетотерапия;
• регидратационная терапия;
• этиотропная терапия (антибактериальная, антипаразитарная);
• вспомогательная терапия (пробиотики, энтеросорбция).
Диетотерапии в настоящее время не придается важное значение при лечении ОКИ. Следует отметить, что грудным детям и детям старшего возраста следует придерживаться своего обычного рациона. Раннее возвращение к нормальному рациону способствует меньшей продолжительности болезни. Исключить можно только слишком жирную, жареную пищу и газообразующие продукты. Детям первого года жизни, находящимся на грудном вскармливании, следует сохранять грудное молоко, а дети на искусственном вскармливании должны начать получать свою обычную молочную смесь после окончания первой регидратационной фазы (в идеале через 2–4 ч). 
Согласно рекомендациям ВОЗ, регидратационная терапия является первоочередным и наиболее важным звеном лечения острой диареи у детей и взрослых. При этом с целью уменьшения частоты неблагоприятных реакций Европейское общество детских гастроэнтерологов и диетологов (ESPGHAN) рекомендует избегать парентеральных инфузий во всех случаях, когда возможно проведение оральной регидратации. 
В случае отсутствия или минимальной выраженности дегидратации проведение регидратационной терапии не требуется. 
При выраженной дегидратации необходимо восполнять потерю жидкости из расчета 50–100 мл/кг массы тела оральным регидратационным раствором в течение 4 ч. Затем регидратацию осуществляют из расчета восполнения суточной физиологической потребности в жидкости + 10 мл/кг на каждый стул и 2 мл/кг на каждый эпизод рвоты. Оральный регидратационный раствор вводят в небольших количествах – примерно 5 мл каждые 1–2 мин – при помощи чайной ложки, шприца, пипетки.
Результаты проведенных исследований свидетельствуют, что применение оральных регидратационных глюкозо-солевых растворов с уменьшенной осмолярностью (менее 250 ммоль/л) ассоциируется с меньшей потребностью в парентеральной регидратации, меньшей кратностью стула и меньшей частотой рвоты по сравнению с регидратацией стандартными растворами у пациентов с нехолерным гастроэнтеритом. 
При тяжелой дегидратации необходимы срочная госпитализация и проведение парентеральной (внутривенной) регидратации.
За последнее десятилетие значительно сократили перечень показаний для назначения антибиотиков при лечении ОКИ у детей. Так, согласно рекомендациям ВОЗ, антимикробная терапия при инфекционных диареях показана только при следующих нозологических формах: холере, брюшном тифе, шигеллезе и амебиазе. Отечественными показаниями к назначению антимикробной терапии у детей с ОКИ являются: развитие (угроза развития) генерализованных форм (тифоподобных, септических) заболеваний; тяжелые формы инвазивных диарей, а также среднетяжелые формы инвазивных ОКИ у детей до 2 лет или из группы риска; появление крови в стуле как проявление геморрагического колита независимо от тяжести течения заболевания; в случаях легкого течения болезни у детей первого года, находящихся в «группе риска», а также при явлениях гемоколита.
Нередко в комплексную терапию ОКИ включают энтеросорбенты, которые адсорбируют токсины, микроорганизмы и газы в просвете кишечника, что облегчает состояние пациента. 
Что касается применения пробиотиков при ротавирусной инфекции, известно, что разные пробиотические штаммы отличаются по своим клиническим эффектам и не все пробиотики одинаково эффективны при том или ином заболевании. Рабочая группа ESPGHAN в 2014 г., рассмотрев данные по эффективности различных штаммов пробиотиков при ОКИ у детей, пришла к выводу, что на современном этапе пробиотиками с положительной рекомендацией являются: Lactobacillus GG, Saccharomyces boulardii, Lactobacillus reuteri штамм DSM 17938 (исходный штамм ATCC 55730), термически обработанные Lactobacillus acidophilus LB. 
L. rhamnosus GG имеет наибольшую доказательную базу эффективности при лечении ротавирусной инфекции, способствуя сокращению длительности диареи на 0,4–1,7 сут.
В связи с этим применение L. rhamnosus GG является целесообразным дополнением к регидратационной терапии в лечении острой ротавирусной инфекции у детей.
Штамм L. rhamnosus GG включен в руководство ESPGHAN/ESPID’14 «Тактика ведения острого гастроэнтерита у детей». 

По материалам статьи М.Л.Бабаян, опубликованной в журнале Consilium Medicum. Педиатрия. (Прил.) 2018; 1.
Список исп. литературыСкрыть список
Количество просмотров: 86
Предыдущая статьяПиелонефрит у детей: что важно знать
Следующая статьяМетаболическое программирование, эпигенетика и витамин D: что их объединяет?

Поделиться ссылкой на выделенное

Прямой эфир