Подходы к лечению хронического бронхита у детей

Участковый педиатр №05 2016 - Подходы к лечению хронического бронхита у детей

Номера страниц в выпуске:16
Для цитированияСкрыть список
Г.А.Самсыгина. Подходы к лечению хронического бронхита у детей. Участковый педиатр. 2016; 05: 16
Под хроническим бронхитом (ХБ) понимают диффузное прогрессирующее заболевание бронхиального дерева, которое характеризуется развитием воспалительного процесса в слизистой оболочке, сопровождающегося гиперсекрецией мокроты, нарушением очистительной и защитной функции бронхов. Для ХБ характерно наличие у больного ребенка длительного кашля и разнокалиберных влажных и сухих хрипов в легких на протяжении не менее 3 мес в году в течение 2 последних лет. В отличие от ХБ затяжной, или подострый, бронхит характеризуется кашлем (чаще продуктивным, но он может быть и сухим) и наличием хрипов в легких, продолжающихся от 1 до 3 мес, в среднем 1,5 мес. Затяжной бронхит отмечается у детей, имеющих отягощенный преморбидный фон, а также у детей грудного и раннего возраста в силу незрелости иммунной системы.

Итак, ХБ представляет собой заболевание, связанное с длительным воздействием неспецифических раздражителей бронхов и сопровождающееся гиперсекрецией слизи и определенными структурными изменениями слизистой оболочки бронхов. Выделяют первичный и вторичный ХБ. К первичному относят такой, при котором патологический процесс ограничивается респираторным трактом. Основная причина первичного ХБ у детей – это рецидивирующая респираторная инфекция, особенно парагриппозная, аденовирусная, РС-вирусная, микоплазменная, хламидийная. Первичный ХБ также может сформироваться после перенесения ребенком таких инфекций, как корь и коклюш, а также вследствие неблагоприятного исхода пневмонии.
К вторичным бронхитам относятся заболевания бронхов, которые являются проявлением или осложнением заболеваний других органов и систем организма или осложнением другого заболевания респираторного тракта.
Для ХБ характерно диффузное поражение бронхов при отсутствии локального пневмосклероза. Бактерии и грибы при ХБ играют значительно большую роль, чем при остром бронхите, хотя роль вирусов, прежде всего респираторных, сохраняется. При первичном ХБ респираторные вирусы имеют первостепенное значение как в развитии воспалительного процесса в бронхах, так и при обострении уже начавшего хронического воспаления, при этом вирусы чаще выступают в ассоциации с бактериями и реже имеют самостоятельное значение. Таким образом, при длительном воздействии вирусов на тканевые структуры эпителия бронхов, при снижении местной защиты под действием неблагоприятных факторов или при парциальных иммунодефицитах возможно развитие хронического воспаления, и это, в свою очередь, приводит к размножению на слизистой оболочке бронхов бактерий. Ведущими бактериальными возбудителями становятся Haemophilus influenzae, Streptococcus pneumoniae, Moraxella catarrhalis, стафилококки, которые выступают сами по себе или в сочетании с грибами. Этим ХБ существенно отличается от острого бронхита, при котором в 90% случаев воспаление вызвано респираторными вирусами, а в 10% случаев такими микроорганизмами, как Mycoplasma spp., Chlamydophila pneumoniae и др. 
Размножение в бронхах микробов и грибов способствует дальнейшему прогрессированию воспаления как за счет повреждения структур бронхов, так и за счет активации ферментов и цитокинов воспаления, вследствие чего нарушается мукоцилиарный клиренс легких, разрушается эластин, что, в свою очередь, способствует тяжелому повреждению слизистой оболочки бронхов. В период между обострениями при ХБ часто имеют место стойкое распространенное сужение внутрилегочных путей и повышение бронхиальной резистентности. Ее результатом становится бронхиальный спазм.
Клиника, тяжесть, течение и исходы ХБ зависят от ряда факторов, таких как причины болезни, возраст больного и преморбидный фон ребенка, предрасположенность, обусловленная в значительной мере генетическими факторами, а также влиянием экологически неблагоприятных воздействий.

Тактика ведения больных

К настоящему времени разработаны и обоснованы основные принципы комплексной терапевтической тактики, направленной на снижение активности инфекционно-воспалительного процесса в бронхах у детей с ХБ [1–6]. Основой лечения детей с ХБ являются подавление инфекционного начала и улучшение мукоцилиарного клиренcа (борьба с отеком слизистой оболочки бронхов, гиперсекрецией бронхиальной слизи, спазмом гладкой мускулатуры бронхов при его наличии). 
Ведущая роль в плане лечения принадлежит антибиотикотерапии. Адекватная антибиотикотерапия позволяет не только купировать симптомы воспаления, но и привести к эрадикации возбудителя, увеличивает интервалы между обострениями, что в конечном итоге улучшает качество жизни пациентов (см. таблицу).
рис 9-1.jpg
Сложности при выборе антибиотического препарата, метода его введения, длительности курса у ребенка с ХБ обусловлены также и тем, что эти дети нередко получают повторные и длительные курсы антибиотикотерапии в связи с частыми обострениями.
В последние годы большое внимание уделяется иммуностимуляции противоинфекционной защиты, особенно при частых обострениях хронического воспалительного процесса. 
Противовоспалительная терапия препаратом фенспирид – следующее направление лечения ХБ. Механизм действия фенспирида включает блокирование H1-гистаминовых и a1-адренергических рецепторов, а также опосредованное влияние на метаболизм арахидоновой кислоты. Фенспирид также подавляет секреторную активность слизистых желез бронхиального дерева, способствуя уменьшению выработки слизи, образованию мокроты, снижению гиперреактивности бронхов, активности воспалительного процесса и уменьшению обструкции [7]. Рекомендуемая суточная доза для детей (разделенная на 2–3 приема) при массе тела до 10 кг – 10–20 мл/сут; при массе тела больше 10 кг —30–60 мл/сут.
Важное место в лечении ХБ занимают муколитические и бронхолитические средства, действие которых направлено на улучшение дренажной функции легких и бронхов, повышение мукоцилиарного клиренса и уменьшение обструкции бронхов. В настоящее время имеется большое число препаратов, обладающих муколитическими свойствами. Основными из них являются ацетилцистеин, карбоцистеин, амброксол. Муколитическая терапия должна сочетаться с кинезитерапией: дренажи, специальные методы лечебной физкультуры, массаж грудной клетки в периодах обострения и ремиссии.
При наличии бронхоспазма в комплексную терапию включаются бронхоспазмолитические препараты короткого действия – ипратропия бромид и ипратропия бромид + фенотерол. В ряде случаев показан пролонгированный b2-агонист формотерол.
В последние годы стала широко использоваться в лечении больных с ХБ ингаляционная терапия. С помочью небулайзеров вводится ряд бронхолитиков и муколитиков. Такое использование лекарственных препаратов является при ХБ основным методом лечения.
В комплекс лечения и реабилитации наряду с муколитическими и бронхолитическими препаратами включается постоянное проведение лечебной физкультуры и специальных ее разновидностей (дренажное положение, вибромассаж грудной клетки, упражнения на больших гимнастических мячах, батуте, дыхательная гимнастика и др.), а также дозированных спортивных упражнений.

Заключение

Надо сказать, что комплексная терапия ХБ, включающая антибиотикотерапию и другие симптоматические средства, о которых говорилось выше, в настоящее время нередко является недостаточно эффективной. Особенно часто это отмечается при вторичном ХБ, когда мы говорим не об излечении от ХБ, а о контроле за ним. Это, с одной стороны, определяет необходимость поиска и разработки новых медикаментозных средств, направленных на снижение активности воспаления в бронхах и уменьшение частоты обострений, с другой – определяет важность более раннего выявления таких заболеваний, как муковисцидоз, пороки развития бронхов, иммунодефициты и другие, при которых разворачивается ХБ.

Список исп. литературыСкрыть список
1. Carolan PL, Bye MR. Pediatric Bronchitis. http://emedicine.medscape.com/article/1001332-overview#showall
2. Хронические заболевания легких у детей. Под ред. Н.Н.Розиновой, Ю.Л.Мизерницкого. М.: Практика, 2011.
3. Смирнова М.О., Сорокина Е.В. Бронхиты у детей: принципы современной терапии. Трудный пациент. 2009; 7 (8).
4. Дронов И.А., Шахназарова М.Д. Роль макролидных антибиотиков в лечении острого бронхита и внебольничной пневмонии у детей. Фарматека. 2016; 314 (1): 10–4.
5. Середа Е.В. Бронхиты у детей: современные принципы терапевтической тактики. Фарматека. 2002; 11: 38–44.
6. Середа Е.В., Селимзянова Л.Р, Кустова О.В. и др. Хронический бронхит при врожденных и наследственных заболеваниях органов дыхания у детей. Современные технологии диагностики и терапевтическая тактика. Рос. педиатр. журн. 2012; 4: 36–40.
7. Визель А.А., Визель И.Ю., Пронина И.Ю. Противовоспалительный препарат фенспирид. Пульмонология. 2007; 2: 80–8.
В избранное 0
Количество просмотров: 134
Предыдущая статьяСухой кашель как повод для размышлений
Следующая статьяЧасто задаваемые вопросы клинических врачей: ответ иммунолога