Синдром тонзиллофарингита при острых респираторных инфекциях у детей

Участковый педиатр №05 2016 - Синдром тонзиллофарингита при острых респираторных инфекциях у детей

Номера страниц в выпуске:8-9
Для цитированияСкрыть список
Т.К.Чудакова. Синдром тонзиллофарингита при острых респираторных инфекциях у детей. Участковый педиатр. 2016; 05: 8-9
Ежегодно в мире регистрируется более 1 млрд острых респираторных инфекций (ОРИ). Тонзиллофарингит у детей в 70–80% случаев вызывают вирусы (аденовирусы, Коксаки и ECHO, гриппа, парагриппа, Эпштейна–Барр – ВЭБ, цитомегаловирусы – ЦМВ, герпеса 1, 2, 6-го типа)

Аденовирусная инфекция (АИ). АИ занимает в структуре острых респираторных вирусных инфекций до 10–15%. Восприимчивость к АИ наиболее высока у детей раннего возраста. По нашим данным, у детей, больных АИ, синдром тонзиллофарингита встречался в 29,2% случаев, ринофарингита – в 20,8%.
АИ протекает с поражением верхних дыхательных путей в виде ринита и фарингита, с обильным серозным отделяемым из носа, влажным кашлем с первых дней болезни, выраженным экссудативным компонентом воспаления и умеренными симптомами интоксикации. Часто с первых дней болезни выявляются признаки тонзиллофарингита (миндалины гипертрофированы с умеренной гиперемией, наблюдаются налеты в лакунах). Характерным для АИ является синдром полиаденита – со значительным увеличением переднешейных и подчелюстных лимфатических узлов до 1–1,5 см, может отмечаться увеличение размеров печени, реже – селезенки. Могут встречаться и другие варианты АИ с проявлением синдромов фарингоконъюнктивальной лихорадки, эпидемического кератоконъюнктивита, энтерита, мезаденита, пневмонии. Длительность лихорадки может составить до 7–10 дней и более. Синдром интоксикации у больных АИ обычно выражен относительно умеренно. 

Инфекционный мононуклеоз (ИМ). Для ИМ характерны лихорадка, тонзиллофарингит, увеличение шейной группы лимфоузлов, особенно при увеличении размеров печени и селезенки. Возбудителем ИМ могут быть ВЭБ, ЦМВ, вирусы герпеса 6-го типа. Изменения в зеве у больных ИМ проявляются в виде катарального или лакунарного тонзиллофарингита. По нашим данным, у детей, больных ИМ, синдром тонзиллофарингита встречался в 91,7% случаев, фарингита – в 8,3%.
Одним из основных симптомов ИМ являются увеличение носоглоточных миндалин и затрудненное носовое дыхание, храпящее дыхание во время сна. Характерна лимфаденопатия с увеличением размеров шейных и подчелюстных лимфоузлов более 1,5–3 см без признаков воспаления. Синдром интоксикации у больных ИМ выражен умеренно, несмотря на длительную лихорадку. 
Для диагностики ИМ важное значение имеют гематологические изменения (лейкоцитоз с лимфоцитозом и появление атипичных мононуклеаров). Окончательно решить вопрос о диагнозе позволяют положительные результаты иммуноферментного анализа крови с определением иммуноглобулина (Ig) M и IgG к вирусам ВЭБ, ЦМВ, герпеса 6-го типа и проведение исследования крови методом полимеразной цепной реакции для определения ДНК возбудителей ИМ. 

Энтеровирусный тонзиллофарингит (ЭТ). По нашим данным,  у детей герпангина в 89% случаев вызывается вирусами Коксаки А (серотипы 2, 3, 4, 6, 7 и 10) и Коксаки В-3. Для ЭТ характерны лихорадка и везикулезный фарингит или тонзиллофарингит (герпангина) – появление мелких пузырьков на небных дужках, задней стенке глотки, реже на небе, язычке, небных миндалинах; в сочетании с гиперемией в зеве и болями в горле. Пузырьки быстро лопаются, и на их месте возникают поверхностные изъязвления, покрытые сероватым налетом и окруженные узким венчиком гиперемированной слизистой оболочки. Отдельные язвочки могут сливаться, образуя более обширные дефекты. 

БГСА-тонзиллит. Наиболее значимым бактериальным возбудителем острого тонзиллита является b-гемолитический стрептококк группы А (БГСА, Streptococcus pyogenes), который встречается в 5–30% случаев острого тонзиллофарингита и обострения хронического тонзиллита [1, 2]. 
Для БГСА-тонзиллита характерно острое начало: повышение температуры тела до высоких цифр, выраженные симптомы интоксикации и нарушение общего состояния. Для БГСА-тонзиллита пато-гномоничны яркая гиперемия в зеве и сильные боли в горле, увеличивающиеся при глотании, приводящие к отказу ребенка от еды и приема жидкости; быстрый переход катарального воспаления в гнойное. В клиническом анализе крови у больных бактериальным тонзиллофарингитом отмечаются лейкоцитоз со сдвигом формулы влево и повышение СОЭ.
Удобным тестом для определения БГСА в полости рта, а значит, для назначения антибактериальной терапии тонзиллофарингита, является Стрептатест. Экспресс-метод позволяет получить результат через 15–20 мин с высокой специфичностью. Чувствительность Стрептатеста составляет 97,3%, а специфичность – 97,3% [1, 3]. Экспресс-метод дополняет бактериологический метод исследования, позволяющий определить чувствительность микроорганизмов к антибиотикам. 

При вирусной этиологии тонзиллофарингита показана противовирусная терапия. Антибактериальную терапию не назначают с профилактической целью. Показанием к назначению АБТ является бактериальная инфекция или подозрение на бактериальную инфекцию. При выборе этиотропной терапии тонзиллита и тонзиллофарингита у детей назначение системной антибактериальной терапии является обязательным только при высоковероятной бактериальной этиологии заболевания при длительности лихорадки более 4–5 дней, а также при клинических проявлениях эпиглоттита. Антибиотики обладают рядом нежелательных побочных эффектов, вызывая изменения в составе нормальной микрофлоры пищеварительной, дыхательной и других систем, аллергические реакции, развитие резистентности и перекрестной устойчивости микроорганизмов. Острота проблемы роста антибиотикорезистентности стала поводом для проведения 21 сентября 2016 г. Генеральной Ассамблеи ООН в Нью-Йорке с целью обсуждения этой проблемы и согласование путей ее решения. В итоге страны подтвердили обязательство разработать национальные планы действий в отношении устойчивости к противомикробным препаратам [4].Традиционный аргумент в пользу назначения антибиотиков при инфекциях дыхательных путей у детей – это необходимость предупреждения бактериальных осложнений на фоне вирусных инфекций. Однако каких-либо убедительных данных о высокой профилактической эффективности антибиотиков при вирусных инфекциях нет, при этом исторически сложившуюся практику антибактериальной терапии следует признать избыточной [5]. 
Показательны и результаты недавнего исследования, в ходе которого были проанализированы ошибки при назначении антибактериальных препаратов (АБП) в нашей стране: самой частой ошибкой является назначение антибиотика при отсутствии к нему показаний либо по незарегистрированному показанию. Данный вид ошибок составляет почти 1/3 (29,8%) всех случаев ошибочного применения АБП. При этом в 61,2% АБП использовали для лечения вирусных заболеваний [6].
Поводом для назначения АБП должна быть документированная или предполагаемая бактериальная инфекция. Наличие отдельных симптомов системной воспалительной реакции (лихорадка, лейкоцитоз, нейтрофилез, увеличение СОЭ), как и неспецифических симптомов респираторной инфекции (насморк, заложенность носа, першение в горле, кашель), не всегда является отражением бактериального воспаления и не во всех случаях требует обязательного неотложного назначения АБП. 
В 2008 г. Английский национальный институт клинического мастерства (National Institute for Clinical Excellence – NICE) опубликовал рекомендации для врачей общей практики по тактике ведения пациентов с острыми инфекциями дыхательных путей вирусно-бактериальной этиологии со склонностью к спонтанному разрешению, которые могут быть рекомендованы к практическому использованию в амбулаторной практике.

Рекомендации NICE (выборочно)

1. Неотложное назначение системных АБП и/или тщательное дополнительное обследование рекомендовано в следующих ситуациях:
• тяжелое субъективное состояние пациента или тяжелое течение заболевания, серьезно лимитирующее активность пациента;
• симптомы и клинические признаки не позволяют исключить серьезную инфекцию нижних дыхательных путей или осложненное течение инфекции (пневмония, мастоидит, перитонзиллярный абсцесс, интраорбитальные осложнения или вовлечение ЦНС);
• пациенты, имеющие высокий риск осложненного или прогрессирующего течения инфекции вследствии тяжелых сопутствующих заболеваний.
2. Рассмотреть неотложное назначение антибиотиков в следующих клинических ситуациях:
• билатеральный острый средний отит у ребенка до 2 лет;
• острый средний отит у ребенка с отореей;
• боли в горле или острый тонзиллит при количестве баллов Centor (MacIsaac) ≥3.
3. Для взрослых и детей старше 3 мес, не попадающих в категорию 1 или 2, с симптомами простуды, кашля, острого среднего отита, острого тонзиллита, острого риносинусита, острого трахеита или бронхита оправдана тактика неназначения антибиотика или отсроченного назначения антибиотика – через 5–7 дней в случае сохранения или усугубления симптоматики на фоне адекватной симптоматической терапии.
4. Необходимо анализировать и критически оценивать ожидание пациента в отношении назначения или неназначения антибиотика.
5. Необходимо объяснить пациенту характер естественного течения и продолжительность симптомов инфекционного заболевания.
6. Необходимо объяснить пациенту, как купировать и контролировать симптомы болезни (лихорадка, кашель, боли в горле) симптоматическими средствами [5]. 

Местная терапия острого тонзиллофарингита

рис 5-1.jpgСимптоматическая терапия, включая применение местных антисептических средств, системная антибактериальная терапия, а также их сочетание – пути лечения острого тонзиллофарингита (ОТФ). 
Основным показанием для системной антибиотикотерапии является БГСА-тонзиллит [5, 7, 8]. Ориентиром для предположения стрептококковой этиологии заболевания служат результаты экспресс- и культуральной диагностики, а также клинические проявления заболевания, перечисленные в шкалах Centor и McIsaaс [7–9].
Местная антисептическая терапия ОТФ может играть роль стартовой в случае неуточненной этиологии ОТФ, особенно если нет данных о бактериальном характере воспаления. Местная терапия позволяет снизить остроту воспаления, ускорить элиминацию причинно-значимого возбудителя, уменьшить дискомфорт в глотке, тем самым улучшая качество жизни пациента. Для местной терапии используют разные методы доставки активных лечебных компонентов: таблетки для рассасывания, таблетки, полоскания, спреи; также применяются физиотерапевтические методики и т.д. Местная терапия может проводиться с первых часов заболевания; официнальные местные средства, разрешенные для применения в педиатрической практике, как правило, не оказывают системного воздействия на организм, а взаимодействие с препаратами, применяемыми системно, и их передозировка маловероятны.
Выбор лекарственной формы местных препаратов в педиатрической практике во многом зависит от возраста ребенка, его предпочтений и субъективного опыта родителей. Однако есть объективные данные, показывающие, применение какой из форм обеспечивает доставку действующего вещества в очаг воспаления в наибольшей степени [10]. С помощью сцинтиграфии как метода количественной оценки эффективности доставки лекарства проведено исследование, показавшее, что постепенное поступление лекарства в ротовую полость и глотку (таблетки для рассасывания) имеет выраженное преимущество перед распылением и полосканием (см. рисунок). Таблетки для рассасывания обеспечивают быструю, эффективную и длительную доставку активных ингредиентов, что определяет потенциальную выгоду этой лекарственной формы при лечении боли в горле.

рис 5-2.jpgПри выборе местных антисептических препаратов для лечения острых фарингита, тонзиллита и тонзиллофарингита у детей важно учитывать их безопасность и эффективность, а также удобство в применении.Так, например, таблетки для рассасывания Стрепсилс, содержащие комбинацию амилметакрезол (АМК) и 2,4-дихлорбензиловый спирт (ДХБС) обладают высоким уровнем эффективности и безопасности и являются препаратом выбора при лечении боли в горле у детей с 6 лет [11]. Данная комбинация обладает антисептическим и антимикотическим действием и направлена на лечение респираторных инфекций [11]. Таблетки для рассасывания Стрепсилс в исследовании А.Шепарда и соавт. in vitro показали вирулицидное рис 5-3.jpgдействие против вируса парагриппа 3-го типа. Комбинация АМК/ДХБС может оказывать потенциальное местное противовирусное действие у пациентов с ангиной, сопряженной с вирусными ОРВИ. Положительный контроль показал полную инактивацию вируса (снижение титра на 4,35 log10 и более) через 1 мин [14].
Преимущества формы выпуска препарата линейки Стрепсилс в виде таблеток для рассасывания определяется более равномерным распределением препарата в тканях глотки, включая участки, недоступные для спреев и растворов для полоскания, и более длительным местным действием препарата. 
Специально разработанные для применения в педиатрической практике таблетки для рассасывания Стрепсилс лимонные применяются с 2008 г. Стрепсилс, таблетки для рассасывания клубничные, – второй препарат в детской линейке Стрепсилс, является оральным антисептиком, созданным специально для детей на основе их предпочтений, что повышает приверженность детей лечению [15].
Таблетки для рассасывания Стрепсилс (лимонные, клубничные) для детей с 6 лет обладают высоким уровнем безопасности [10], не содержат сахара, поэтому их можно применять для лечения фарингита и тонзиллофарингита у детей, страдающих сахарным диабетом. 
Стрепсилс в форме таблеток для рассасывания является одним из оптимальных лекарственных средств местной антисептической и симптоматической терапии воспалительных заболеваний ротоглотки у детей, не требующих назначения антибактериальной терапии.
Таким образом, препарат Стрепсилс, таблетки для рассасывания (лимонные, клубничные) для детей с 6 лет, может применяться в качестве стартовой терапии синдрома тонзиллофарингита при ОРИ у детей.

Список исп. литературыСкрыть список
1. Гаращенко Т.И., Бойкова Н.Э. Проблемы выбора стартовой этиотропной терапии при острых тонзиллофарингитах у детей. Вопр. практической педиатрии. 2013; 8 (5): 79–84.
2. Лопатин А.С. Местные антимикробные препараты в лечении инфекций верхних дыхательных путей. КАХ. 2000; 2 (2).
3. Pechera JC. Clinical presentation of pfaryngitis. Acute bacterial pharyngitis. Cambridge Publications 1994.
4. На встрече в ООН руководители стран мира заявили о своей решимости вести борьбу с устойчивостью к противомикробным препаратам. Совместный выпуск новостей ВОЗ/ФАО/МБЭ. http://www.who.int/mediacentre/news/releases/2016/commitment-antimicrobial-resistance/ru/
5. Яковлев С.В., Рафальский В.В., Сидоренко С.В., Спичак Т.В. Стратегия и тактика рационального применения антимикробных средств в амбулаторной практике. Российские практические рекомендации. М.: Пре100принт, 2014.
6. Медицинские ошибки при применении антибиотиков пенициллиновой группы. Клин. микробиология и антимикробная химиотерапия. 2016; 2: 93–103.
7. Chiappini E, Regoli M, Bonsignori F et al. Analysis of different recommendations from international guidelines for the management of acute pharyngitis in adults and children. Clin Ther 2011; 33 (1): 48–58.
8. Pelucchi C, Grigoryan L, Galeone C et al. ESCMID Guideline for the management of acute sore throat. Clin Microbiol Infect 2012; 18 (Suppl. 1): 1–28.
9. Shulman ST, Bisno AL, Clegg HW et al. Infectious Diseases Society of America. Clinical practice guideline for the diagnosis and management of group A streptococcal pharyngitis: 2012 update by the Infectious Diseases Society of America. Clin Infect Dis 2012; 55 (10): e86–102.
10. Limb М, Connor А et al. Scintigraphy can be used to compare delivery of sore throat formulations. Int J Clin Pract 2009; 63 (4): 606–12.
11. PSUR RB august 2014 – july 2015.
12. Инструкция по медицинскому применению Стрепсилс®.
13. Божко А.В. Эффективность таблетированной формы антисептического препарата при острых респираторных вирусных инфекциях. Лечащий врач. 2007; 8: 81–2.
14. Шепард, А. Зайбешари С. In vitro противовирусная активность амилметакрезола (АМК) и 2,4-дихлорбензилового спирта (ДХБС) против респираторного патогена парагриппа 3 типа. Ежегодная конференция Ассоциации медицинской микробиологии и инфекционных заболеваний Канады – Канадской ассоциации клинической микробиологии и инфекционных заболеваний (AMMI Канада – CACMID), 16–18 апреля 2015 г. в Шарлоттауне, Остров Принца Эдуарда, Канада.
15. Thompson A, Reader S et al. Open-label taste-testing study to evaluate the acceptability of both strawberry-flavored and orange-flavored amylmetacresol/2,4-dichlorobenzyl alcohol throat lozenges in healthy children. Drugs R D 2013; 13 (2): 101–7.
16. Энциклопедия лекарств. Регистр лекарственных средств России. Изд-е 21, перераб. и доп. М.: РЛС, 2013.
В избранное 0
Количество просмотров: 129
Предыдущая статьяАнтибактериальная терапия бактериального риносинусита у детей
Следующая статьяОсобенности выбора жаропонижающих препаратов при лихорадке у детей