Аспекты диагностики мочекаменной болезни

Участковый педиатр №05 2017 - Аспекты диагностики мочекаменной болезни

Номера страниц в выпуске:24
Для цитированияСкрыть список
Л.В. Винниченко, И.А. Исмаилова, В.М. Делягин. Аспекты диагностики мочекаменной болезни. Участковый педиатр. 2017; 05: 24
Мочекаменная болезнь (МКБ) – уролитиаз, нефролитиаз, почечно-каменная болезнь – состояние, характеризующееся образованием плотных солидных минеральных структур в мочевыводящей системе (МВС). Нефрокальциноз – отложение солей кальция в паренхиме почек, в канальцах, тубулярном эпителии. Уролиты в разных условиях формируются из: а) комплекса кальция с фосфатами или оксалатами; б) производных пурина; в) аммониевых магниево-фосфатных солей – струвитов; г) цистеина; д) комбинации перечисленных соединений; е) меламина из порошкового молока; ж) лекарственных препаратов и их метаболитов.

МКБ встречается чаще у мальчиков (3:2). МКБ можно классифицировать по химическому составу камней. Конкременты при почечно-каменной болезни у детей представлены кальций-фосфатами или кальций-оксалатами (57%), струвитами (24%), мочевой кислотой (8%), эндемичными конкрементами (2%), смешанными (2%) и другим типом (1%). Знания химического состава камней могут быть полезны при вторичной профилактике уролитиаза. Определить состав камней можно при их отхождении или оперативном удалении (у маленьких детей – по осадку на памперсах). Никаких достоверных связей между типом камней и клинической картиной не существует.

Клиническая картина определяется размерами камня (крупный камень манифестирует ярче, чем мелкий, хотя большие камни вследствие своей неподвижности могут быть бессимптомными); локализацией камня; движением камня от лоханки в мочевой пузырь или из пузыря в уретру; вероятной обструкцией мочевыводящих путей; присоединением инфекции. Кроме того, клиническая картина зависит от возраста: у младших детей преобладают общие симптомы (беспокойство, тошнота), у старших – тянущие боли в пояснице, типичная иррадиация в пах при движении камня, гематурия.
При сборе семейного анамнеза следует уточнить наличие случаев уролитиаза у родственников. Так, у 70% детей с идиопатической гиперкальциурией в семейном анамнезе есть случаи МКБ. Причины идиопатической гиперкальциурии не известны, скорее всего, она наследуется аутосомно-доминантно, так же, как и первичная гипероксалурия (оксалатно-кальциевые камни). Аутосомно-рецессивно (а/р) наследуются цистинурия (дефект транспорта аминокислот, приводящий к цистиновым камням почек), глицинурия (редкий наследственный вариант поражения канальцев, сопровождающийся оксалатными камнями), ксантинурия (ксантиновые камни). Наиболее известным заболеванием с нарушением пуринового обмена является синдром Леш–Нихана (уратные камни).
В личном анамнезе следует обратить внимание на инфекцию МВС, наличие хронических заболеваний (аномалии МВС, трансплантацию почек, воспалительные заболевания толстой кишки, синдром короткого кишечника), длительную иммобилизацию, боли в животе, гематурию, сведения об отхождении камней, пищевые привычки, прием препаратов и витаминов, объем и характер принимаемой жидкости (вода, молоко, энергетические напитки). 
МКБ может проявиться остро с резкой боли в пояснице, иррадиирующей в нижние отделы живота, в пах, в яичко или в половую губу. Возможна массивная гематурия, иногда не сопровождающаяся болью. Безболевая гематурия требует исключения опухоли почки, туберкулеза почки (редко), гемофилии (очень редкий вариант). Гематурия – непостоянный признак МКБ. У 1/3 взрослых, экстренно госпитализированных по поводу МКБ, гематурия была минимальная: 5 и менее эритроцитов в поле зрения высокого разрешения. Для диагноза важна персистирующая гематурия: 5 и более эритроцитов в поле зрения высокого разрешения в 3 из 3 независимо взятых проб центрифугированной мочи в течении 1 нед. Иногда камни бессимптомны и обнаруживаются случайно при обследовании по поводу других заболеваний (инфекция мочевыводящих путей, их аномалии, гиперпаратиреоидизм).

Принципы обследования определяются, прежде всего, возрастом пациента, характером боли, вероятной рис 19-1.jpgинфекцией и приводящими к МКБ состояниями. Например, ребенок с МКБ младшего возраста на приеме будет безудержно плакать, а у подростка обнаружится напряжение мышц косто-вертебрального угла и местная болезненность. Течение инфекции МВС варьирует от клинически стертого до уросепсиса (высокая лихорадка, гипотензия, cold clammy skin). Физикальное обследование обязательно включает в себя определение весо-ростовых показателей (их снижение при дистальном почечном ацидозе, оксалозе, синдроме короткого кишечника и т.д.). В период болевого приступа регистрируются тахикардия, боль и мышечное напряжение в косто-вертебральном углу, артериальная гипертензия (АГ). У подростков с первичным гиперпаратиреоидизмом АГ ассоциируется с гиперкальциемией.

Лабораторные исследования дают заключения о вероятности камня. При подозрении на МКБ требуются общий анализ крови, концентрации общего белка и альбумина, кальция, фосфора, мочевины, мочевой кислоты, креатинина, активности щелочной фосфатазы, паратиреоидного гормона и витамина D. В анализах мочи (в том числе по результатам суточной пробы) врача должны интересовать признаки инфекции (клеточный осадок) и ее идентификация, концентрация белка, кальция, фосфора, оксалатов, цистина, цитратов, магния, мочевой кислоты, клиренс по креатинину. У младших детей для анализа можно использовать осадок на памперсах. Выявление высокой экскреции кальция, оксалатов, мочевой кислоты важно для целенаправленной профилактики камнеобразования и снятия факторов риска.

Визуальные исследования – основа диагностики МКБ. В современных условиях ультразвуковые исследования (УЗИ) первый, нередко единственный и завершающий этап визуальной диагностики МКБ. Динамический визуальный контроль МКБ строится на УЗИ. Специальной подготовки не требуется. Для оценки состояния лоханочной системы, лучшей визуализации паренхимы можно предварительно напоить ребенка. Пациент располагается на животе или на боку. Используются линейные и конвексные датчики с частотой излучения 3-7 Мгц. Чем младше ребенок, субтильней пациент, тем выше частота волны. При опущенных почках исследование можно проводить при задержке дыхания на максимально глубоком вдохе. Оценивают размеры почек, характер паренхимы, состояние чашечно-лоханочной системы. Камни обычно локализуются в чашечках и лоханке и выглядят как эхопозитивные образования. При достаточных размерах и плотности камня хорошо визуализируется «акустическая тень».
Нахождение камня в устье мочеточника или в самом мочеточнике может вызвать нарушения отхождения мочи, формируется гидронефроз.
Выявляемость камней по результатам УЗИ зависит от размера и плотности камня, его локализации, качества аппаратуры, опытности исследователя. Золотой стандарт диагностики – компьютерная томография (КТ). При сопоставлении возможностей УЗИ и КТ чувствительность УЗИ составляет 19–93%, специфичность – более 90%. Менее широко применяются экскреторная внутривенная пиелография, обзорная рентгенография, изотопные исследования.

Дифференциальная диагностика требует расшифровки синдрома гематурии, а также исключения пиелонефрита, поликистозной болезни почек, медуллярной дисплазии почки, кортикального некроза и некроза верхушки почечного сосочка, аномалии развития (обструкция отхождения мочи), инфаркта почки, тромбоза почечной вены, травмы, опухоли.
Список исп. литературыСкрыть список
Количество просмотров: 13
Предыдущая статьяКороткоцепочечные жирные кислоты in vivo
Следующая статьяПрофилактика рецидивов инфекции мочевых путей