Гастроэзофагеальный рефлюкс у детей: терапевтическая тактика

Педиатрия №03 2018 - Гастроэзофагеальный рефлюкс у детей: терапевтическая тактика

Номера страниц в выпуске:16-23
Для цитированияСкрыть список
Maria do Céu Espinheira, Jorge Amil Dias. Гастроэзофагеальный рефлюкс у детей: терапевтическая тактика. Consilium Medicum. Педиатрия. (Прил.) 2018; 03: 16-23
Гастроэзофагеальный рефлюкс (ГЭР) возникает более чем у 2/3 здоровых младенцев. Регургитация отмечается как минимум один раз в день у 1/2 детей в первые 3 мес жизни. Большинство эпизодов рефлюкса являются асимптоматическими. При возникновении симптомов ГЭР, нарушающих самочувствие ребенка, можно говорить о гастроэзофагеальной рефлюксной болезни. Настоящий обзор сконцентрирован на лечении ГЭР.
Ключевые слова: гастроэзофагеальный рефлюкс, регургитация, гастроэзофагеальная рефлюксная болезнь, терапевтические возможности, дети.

Для цитирования: Espinheira M., Dias J. Гастроэзофагеальный рефлюкс у детей: терапевтическая тактика. Педиатрия (Прил. к журн. Consilium Medicum). 2018; 3: 16–23. DOI: 10.26442/2413-8460_2018.3.16-23

Review

Management of gastroesophageal reflux in pediatrics

Maria do Céu Espinheira, Jorge Amil Dias
Universidade do Porto. Portugal, Porto, 4099-002;
Centro Hospitalar de São João, Serviço de Pediatria, Unidade de Gastroenterologia Pediátrica. Portugal, Porto, 4202-451
Jorge.amil@outkook.pt

Abstract
Gastroesophageal reflux (GER) occurs in more than 2/3 of healthy babies. Regurgitation is observed at least once a day in 1/2 children in the first 3 months of life. Most reflux episodes are asymptomatic. If there are any symptoms of GER, violating the health of the child, we can talk about gastroesophageal reflux disease. This review focuses on the treatment of GER.
Key words: gastroesophageal reflux, regurgitation, gastro-esophageal reflux disease, therapeutic options, children.

For citation: Espinheira M., Dias J. Management of gastroesophageal reflux in pediatrics. Pediatrics (Suppl. Consilium Medicum). 2018; 3: 16–23.
DOI: 10.26442/2413-8460_2018.3.16-23

Введение

Гастроэзофагеальный рефлюкс (ГЭР) возникает из-за транзиторного расслабления кардии. Являясь физиологическим процессом, он отмечается до нескольких раз в день у детей и взрослых. Большинство эпизодов рефлюкса не приводит к забросу пищи в пищевод. Регургитации у младенцев способствуют укороченный внутрибрюшной отдел пищевода в сочетании с физиологической незрелостью кардиального отдела желудка в течение первых месяцев жизни, что приводит к пассивному попаданию в ротовую полость небольшого количества пищи в отсутствии рвоты. В норме количество эпизодов регургитации и объем рефлюктата уменьшаются с возрастом.
ГЭР возникает более чем у 2/3 здоровых младенцев, вызывая существенное беспокойство у родителей. Регургитация отмечается как минимум 1 раз в день у 1/2 детей в первые 3 мес жизни. К 4-му месяцу у 2/3 детей регургитация возникает как минимум 1 раз в сутки, при этом 40% младенцев срыгивают более часто. Частота регургитации в последующем уменьшается до 14% к 7-му месяцу и до 5% к 10–14-му месяцу. Дальнейшее снижение частоты регургитации отмечается на протяжении 2-го года жизни.
Большинство эпизодов рефлюкса являются асимптоматическими. При возникновении симптомов ГЭР, нарушающих самочувствие ребенка, можно говорить о гастроэзофагеальной рефлюксной болезни (ГЭРБ). К основным клиническим проявлениям ГЭРБ относятся рвота, дисфагия, боли в животе и за грудиной, эзофагит, недостаточная прибавка массы тела, респираторные заболевания и дентальные эрозии. Данные симптомы не являются специфичными для ГЭР, в связи с чем необходимо проведение дифференциальной диагностики с другими патологическими состояниями.
Пациенты с наличием сопутствующей патологии, в частности, страдающие неврологическими заболеваниями или оперированные по поводу атрезии пищевода или диафрагмальной грыжи, входят в группу риска по развитию осложнений тяжелой ГЭРБ.
Диагностика ГЭР может потребовать проведения эндоскопического и рентгенологического исследований, рН-метрии или импедансометрии.
Настоящий обзор сконцентрирован на лечении ГЭР. При отсутствии патологических изменений по данным проведенного обследования, регургитация легкой и средней степени требует только консервативной терапии. Медикаментозная терапия и хирургическое лечение показаны для пациентов с ГЭРБ.

Терапевтическая тактика

Физиологический ГЭР часто вызывает беспокойство родителей. При этом большинство случаев рефлюкса, особенно у младенцев, исчезает самостоятельно с возрастом и не требует лечения, за исключением некоторых консервативных мероприятий, описанных ниже.
Терапевтическая тактика у пациентов с ГЭРБ может включать мероприятия по изменению образа жизни, лекарственные препараты и буферные агенты, ингибиторы секреции и прокинетики, а также оперативное лечение в редких случаях.
При выборе тактики лечения его потенциальная эффективность должна быть соотнесена с возможными побочными эффектами терапии.

Немедикаментозное и нехирургическое лечение

1.jpgКонсервативная терапия в настоящее время является тактикой первого выбора при младенческой ГЭРБ в случае отсутствия симптомов тревоги, свидетельствующих о наличии осложненного ГЭР (см. таблицу) [1]. Лечение включает в себя позиционную терапию, модификацию режима кормлений или диеты кормящей матери у младенцев, находящихся на грудном вскармливании.
Данные в отношении эффективности позиционной терапии хотя и ограничены, однако довольно обнадеживающие [2, 3].
Частота и степень ГЭР может снижаться при изменении положения тела, в частности, при вертикализации ребенка после кормления. Положение на животе может увеличивать риск развития внезапной младенческой смерти, поэтому в настоящее время не рекомендуется в терапии ГЭРБ у младенцев [1]. Положение на животе допустимо к применению, когда младенец бодрствует и находится под непрерывным наблюдением взрослых, или у детей старше 1 года в связи со снижением риска внезапной смерти в этом возрасте. Результаты некоторых исследований позволили предположить, что профилактикой ГЭР является положение на правом боку в 1-й час после кормления с последующим положением на левом боку, что способствует опорожнению желудка и снижает вероятность рефлюкса в поздний постпрандиальный период [2]. Стоит все же отметить, что положение на боку также повышает риск внезапной младенческой смерти [2], в связи с чем более безопасным и, соответственно, рекомендуемым должно быть положение ребенка на спине после кормления [4].
В одном из пилотных исследований было показано, что использование специальной детской кроватки, удерживающей ребенка в положении на спине с приподнятым на 40° головным концом, способствует снижению регургитации, кислого рефлюкса и частоты возникновения ассоциированных с рефлюксом симптомов [3]. Полусидячее положение ребенка после кормления, особенно при использовании детских переносок или автомобильных кресел, не должно использоваться из-за увеличения вероятности возникновения ГЭР [5].
Уменьшение объема кормлений в случае перекорма, расчет питания в соответствии с массой тела ребенка, а также модификация режима питания в сторону более частых кормлений меньшим объемом могут быть эффективными мероприятиями для уменьшения ассоциированных с ГЭР симптомов.
Кормление с использованием загустителей в течение продолжительного времени используется у младенцев с регургитацией. Коммерческие смеси используют различные загустители (картофельный, рисовый, кукурузный крахмал, тапиоку). При этом стоит отметить, что загущение смеси позволяет уменьшить растяжение проксимального отдела пищевода и частоту видимой регургитации, а не количество эпизодов рефлюкса как таковых [1, 6, 7].
Существует мнение о возможной ассоциации использования смесей с загустителями с риском развития энтероколита у недоношенных младенцев. В связи с этим Организация по контролю за использованием лекарственных препаратов и продуктов питания (Food and Drug Administration – FDA) не рекомендует применение данных продуктов у младенцев, рожденных на сроке гестации менее 37 нед. С другой стороны, самостоятельное приготовление смесей с загустителями путем добавления злаков в стандартные формулы способствует значимому увеличению калорийности рациона ребенка при длительном применении таких продуктов. Данного недостатка лишены антирефлюксные смеси промышленного производства. Однако использование загустителей (особенно неперевариваемых углеводов) в коммерческой смеси может влиять на процесс абсорбции микронутриентов [8]. Камедь, используемая в некоторых смесях в качестве загустителя, может способствовать формированию более мягкого стула, ускорению кишечного транзита, а в ряде случаев приводить к развитию диареи и абдоминальной боли [9]. Кроме того, до настоящего времени отсутствует достаточная информация в отношении потенциальной аллергенности загустителей, используемых в производстве детского питания.
Клинические проявления аллергии к белкам коровьего молока могут напоминать симптоматику ГЭРБ. Если первичная терапевтическая тактика не приводит к уменьшению симптомов ГЭР, то существующие рекомендации указывают на целесообразность исключения из рациона ребенка продуктов на основе белка коровьего молока в течение 2–4 нед [1]. Если ребенок находится на грудном вскармливании, то элиминационная диета назначается матери, так как следовые концентрации белка коровьего молока, употребляемого кормящей женщиной, могут проникать в состав грудного молока. Искусственно вскармливаемые младенцы в рамках диетотерапии должны быть переведены на смеси на основе полного гидролиза белка или аминокислот. Аллергия к белкам коровьего молока должна всегда обсуждаться в процессе дифференциальной диагностики причин ГЭР, особенно у младенцев с отягощенным наследственным аллерго-анамнезом. Смеси на основе частичного гидролиза белка могут быть эффективными при ГЭР у детей, не страдающих аллергией к белкам коровьего молока, так как они легче усваиваются и способствуют более быстрому опорожнению желудка [10].
Консервативная терапия ГЭР у детей старшего возраста и подростков аналогична таковой у взрослых пациентов. Мероприятия включают в себя модификацию характера питания, ограничение использования в рационе таких продуктов, как кофеин, шоколад, алкоголь, острых продуктов, а также отказ от поздних приемов пищи. Для детей, страдающих избыточной массой тела, показано ее снижение. Провоцировать ГЭР могут курение и использование жевательных никотиновых таблеток после приема пищи.
Несмотря на то что эффективность позиционной терапии в этой группе детей и подростков, как и у взрослых, недостаточно хорошо изучена, сон с приподнятым головным концом кровати и положение на левом боку могут способствовать уменьшению эпизодов рефлюкса [1].

Медикаментозная терапия

Лекарственная терапия может быть рекомендована пациентам с ГЭРБ, имеющим повышенную кислотность в пищеводе, при условии неэффективности консервативной терапии. Диагноз ГЭРБ, установленный на основании клинических проявлений, не всегда является объективным, поскольку регургитация сама по себе часто отмечается у детей первого года жизни, носит временный характер и исчезает самостоятельно. В то же время такие симптомы, как беспокойство, рвота или потеря массы тела не являются специфичными для ГЭР. Многие эксперты сходятся во мнении в отношении чрезмерного и необоснованно длительного использования антирефлюксных препаратов, особенно у младенцев [11]. Результаты недавно опубликованного систематического обзора не продемонстрировали достоверной эффективности использования лекарственных препаратов в лечении неспецифических проявлений, ассоциированных с ГЭР у детей первого года жизни [12].
В лечении ГЭРБ у младенцев могут быть использованы лекарственные средства, которые возможно разделить на две главные группы: прокинетики и кислотоснижающие препараты.

Кислотоснижающие препараты

Снижение кислотности лежит в основе терапии ГЭРБ у детей. К основным классам кислотоснижающих препаратов относятся антациды, Н2-блокаторы гистаминовых рецепторов (Н2-Б) и ингибиторы протонной помпы (ИПП). Оба последних препарата одобрены для использования в педиатрии.

Антациды

Антациды нейтрализуют кислоту в желудке вследствие наличия в составе солей алюминия, кальция или магния, выступающих в качестве оснований при взаимодействии с соляной кислотой. В результате уменьшается болевой синдром и обеспечивается возможность восстановления поврежденной слизистой пищевода.
Несмотря на то что антациды очень часто используются в терапии ГЭРБ у детей, убедительные доказательства их эффективности в отношении облегчения симптомов заболевания и заживления слизистой отсутствуют [13–15].
Кроме того, стоит отметить, что данные препараты не лишены побочных эффектов. В частности, ряд исследователей указывают на развитие токсических реакций при использовании алюминийсодержащих антацидов [16, 17]. У пациентов, принимавших кальцийсодержащие антациды, описан молочно-щелочной синдром, характеризующийся гиперкальциемией, алкалозом и развитием почечной недостаточности [18, 19].
Для облегчения симптомов и снижения риска развития осложнений ГЭР могут быть использованы альгинаты. Ввиду отсутствия системного механизма действия данные препараты могут рассматриваться как наиболее безопасные [20]. При этом безопасность и эффективность препаратов, оказывающих защитное действие на слизистую, таких как альгинаты и сукральфат, у детей не до конца изучены [21]. Современные руководства не рекомендуют длительное использование антацидов с целью терапии ГЭРБ у детей [1].

Н2-блокаторы гистаминовых рецепторов

Терапевтический эффект H2-Б опосредован ингибированием рецепторов гистамина 2-го типа на париетальных клетках желудка и, соответственно, снижением желудочной секреции. Ранитидин является наиболее часто используемым H2-Б, однако достоверные различия в эффективности доступных H2-Б не доказаны.
Терапевтический эффект препаратов сохраняется на протяжении около 6 ч, соответственно они должны быть рекомендованы к применению 2–3 раза в день.
Клинические исследования продемонстрировали эффективность таких H2-Б, как циметидин и низатидин, в отношении восстановления слизистой при эрозивном эзофагите у детей, по сравнению с плацебо [22, 23]. Однако H2-Б очевидно менее эффективны, чем ИПП в отношении облегчения симптомов и заживления слизистой пищевода при эрозивных дефектах [24–26].
Несмотря на наличие терапевтической эффективности, прием H2-Б характеризуется быстрым развитием тахифилаксии и формированием толерантности в течение 6 нед от начала терапии, что ограничивает их длительное использование в лечении ГЭРБ [1, 27]. Прием циметидина может увеличивать риск развития патологии печени. Кроме того, он может вступать в реакцию с некоторыми лекарственными препаратами, влиять на метаболизм витамина D, а также приводить к развитию эндокринных нарушений, в частности, развитию гинекомастии. Аналогичные побочные эффекты могут обсуждаться и в отношении других представителей H2-Б [28, 29]. Результаты некоторых исследований указывают на то, что использование Н2-Б может быть ассоциировано с более высокой частотой летального исхода, риском развития некротизирующего энтероколита и сепсиса у госпитализированных младенцев с очень низкой массой тела [30]. Частота побочных эффектов терапии H2-Б довольно вариабельная, при этом некоторые исследователи указывают, что они отмечаются у 54,7% пациентов, хотя в 95% случаев являются слабо или умеренно выраженными [27, 31].

Ингибиторы протонной помпы

ИПП снижают секрецию соляной кислоты посредством блокады Na+/K+ аденозинтрифосфатазы протонной помпы, являющейся финальным этапом секреции соляной кислоты париетальными клетками желудка.
ИПП являются наиболее мощным классом кислото-снижающих препаратов, эффективность которых превышает таковую у H2-Б, что способствует более быстрому восстановлению слизистой при эрозивном эзофагите. Данные препараты ингибируют постпрандиальную секрецию кислоты и поддерживают желудочный pH>4 в течение более продолжительного времени, чем H2-Б. Ряд исследований указывают на эффективность ИПП в лечении тяжелого эзофагита и эзофагита, рефрактерного к терапии H2-Б у детей [1, 32].
С другой стороны, ряд исследований продемонстрировали, что ИПП не превосходят плацебо в облегчении симптомов, ассоциированных с ГЭР [33]. Таким образом, ИПП могут быть рекомендованы при осложненном ГЭР в отсутствии эффекта от консервативной терапии.
Так как метаболизм ИПП у детей отличается от метаболизма у взрослых пациентов, для достижения пиковой концентрации препарата в сыворотке в педиатрической практике необходимо использование более высокой дозировки в расчете на килограмм массы тела [34, 35]. Эффективные дозы, определяемые на основании купирования клинических симптомов и внутрипищеводной рН-метрии, могут варьироваться у различных представителей ИПП. В соответствии с современными протоколами, ИПП должны быть использованы в минимальной эффективной дозе однократно в день и за 30 мин до приема пищи для достижения максимальной эффективности [1]. Для достижения максимального кислотоснижающего эффекта может потребоваться до 4 дней.
FDA одобрила возможность использования отдельных ИПП в педиатрической практике, включая эзомепразол для детей в возрасте младше 1 года, омепразол, лансопразол и эзомепразол для детей старше 1 года и рабепразол для пациентов старше 12 лет.
В отличие от H2-Б длительное применение ИПП не сопровождается развитием тахифилаксии и потерей эффективности с течением времени.
Применение ИПП у взрослых пациентов обычно безопасно и хорошо переносится. В то же время существует мнение о чрезмерном и необоснованном назначении ИПП в педиатрии, особенно у младенцев первого года жизни, учитывая потенциальный риск развития побочных эффектов терапии [11, 36–38]. Частота побочных эффектов от применения данных препаратов может достигать 62% [27, 33].
До 14% детей демонстрируют индивидуальную непереносимость препаратов, выражающуюся преимущественно в появлении головных болей, диареи, запора или тошноты [35, 37, 39]. Данные проявления могут быть купированы на фоне снижения суточной дозы препарата или замены на другой вид ИПП. Подавление кислотности на фоне приема H2-Б и ИПП является фактором риска для развития респираторных инфекций, внебольничной пневмонии, гастроэнтерита, сепсиса, преимущественно в отделениях реанимации новорожденных, кандидемии и некротизирующего энтероколита у недоношенных младенцев [27, 33, 36, 38, 40, 41]. Патогенетический механизм, лежащий в основе повышенного риска развития указанных состояний, реализуется за счет исчезновения защитного кислотного барьера в желудке, предотвращающего избыточную колонизацию желудочно-кишечного тракта. Несмотря на неоднозначные результаты отдельных исследований, длительный прием ИПП может быть ассоциирован со снижением всасывания витаминов и минералов. Мальабсорбция кальция при этом сопровождается вторичным гиперпаратиреозом, способствующим активации остеокластов и резорбции костной ткани, что увеличивает риск формирования переломов [42]. ИПП могут конкурировать за всасывание с витамином B12 и магнием [43]. Кроме того, нормальная кислотность желудочного сока способствует гипергастринемии, которая потенциирует рост. У 50% детей, получавших ИПП на протяжении более 2,5 лет, была документирована гиперплазия энтерохромафинных клеток, хотя данные морфологические изменения могут расцениваться как доброкачественные [44]. У пациентов, получавших ИПП на протяжении более 1 года, было описано возникновение доброкачественных полипов в фундальном отделе желудка [45].
Снижение желудочной секреции может нарушать процесс переваривания белка, что может сопровождаться повышением риска сенсибилизации к пищевым аллергенам на фоне сохранения иммуногенности отдельных пептидов. Шведские авторы указали на достоверное повышение частоты развития бронхиальной астмы или иных аллергических заболеваний у детей, матери которых получали кислотоснижающие препараты во время беременности, в независимости от наличия отягощенного аллергоанамнеза, триместра беременности, в котором осуществлялся прием препарата, или назначения ИПП в дальнейшем самому ребенку [46, 47].
Таким образом, решение о длительной кислотоснижающей терапии при ГЭРБ должно быть взвешенным и обязательно принимать во внимание риск развития побочных эффектов на фоне долгосрочной терапии.

Прокинетики

Действие прокинетиков определяется улучшением сократимости пищевода и нижнего пищеводного сфинктера, а также улучшением опорожнения желудка, что может снизить транзиторное расслабление нижнего пищеводного сфинктера.
Терапия прокинетиками может быть ассоциирована с развитием ряда побочных эффектов, включая экстрапирамидные расстройства и нарушение сердечного ритма, в связи с чем их потенциальная эффективность не превосходит по значимости возможные осложнения терапии [1, 48].
Одним из наиболее распространенных прокинетиков является метоклопрамид. Частота побочных эффектов, включая сонливость, беспокойство и экстрапирамидные нарушения, развивающихся на фоне его применения, варьируется в пределах 11–34% [49]. Результаты метаанализа, включившего 7 рандомизированных контролируемых исследований, оценивающих эффективность применения метоклопрамида у детей младше 2 лет, продемонстрировали, что терапия была эффективна в отношении облегчения симптомов ГЭРБ, однако была четко ассоциирована с развитием побочных эффектов [49].
Домперидон, часто используемый у детей первых двух лет жизни, также может провоцировать нарушения проводимости в виде удлинения интервала QT, аналогичные таковым при применении цизаприда [50].
Антибактериальный препарат эритромицин, выступающий в качестве агониста мотилиновых рецепторов, также способен стимулировать кишечную перистальтику. Он используется с целью активации моторики у младенцев с замедленным опорожнением желудка, слабой моторикой тонкой кишки или ГЭР, несмотря на то что не является препаратом, одобренным FDA как прокинетик. Использование эритромицина также может быть ассоциировано с развитием пилоростеноза и удлинением интервала QT у младенцев [51].
Применение баклофена, являющегося агонистом ГАМКb-рецепторов, также может иметь клиническую эффективность, препятствуя транзиторному расслаблению нижнего пищеводного сфинктера, сокращая постпрандиальный кислотный и некислотный рефлюкс и снижая интенсивность симптомов. При этом монотерапия баклофеном не снижает степень повреждения пищевода под воздействием соляной кислоты. Но с учетом механизма действия использование данного препарата в сочетании с ИПП рассматривается как перспективное направление терапии ГЭРБ. Применение баклофена также может сопровождаться развитием побочных эффектов, включая сонливость, тошноту и снижение судорожного порога [52]. Стоит отметить, что несмотря на демонстрацию эффективности в уменьшении интенсивности симптомов рефлюкса у взрослых, данные по применению баклофена у детей ограничены.
Недавно проведенные исследования показали, что мозаприд способен снижать рефлюкс-индекс у пациентов с ГЭРБ и сопутствующей неврологической патологией, при этом совместное применение мозаприда с эзомепразолом может обеспечить быстрое облегчение таких специфических для ГЭРБ симптомов, как боли в животе и отрыжка. Несмотря на это, дальнейшие исследования по возможности применения данного препарата должны рассматриваться в перспективе [53, 54].
Цизаприд в настоящее время не является доступным препаратом, ввиду риска развития на фоне терапии фатальных аритмий и удлинения интервала QT [48].
В целом существующие рекомендации указывают на то, что убедительные данные в пользу рутинного использования прокинетиков для лечения ГЭРБ у младенцев и детей старшего возраста в настоящее время отсутствуют [1, 27].

Хирургическое и эндоскопическое лечение

Недостаточная эффективность терапевтических мероприятий должна являться основанием для повторной оценки результатов обследования с целью уточнения диагноза ГЭРБ и исключения других патологических состояний, которые могут сопровождаться аналогичными симптомами или усиливать интенсивность клинических проявлений ГЭР. Необходимо отметить, что решение о целесообразности хирургического лечения должно приниматься после исключения таких заболеваний, как синдром циклической рвоты, руминация, гастропарез и эозинофильный эзофагит, ввиду того, что они могут стать причиной сохранения симптомов после проведения оперативного лечения [1].
Четкий отбор пациентов является непосредственным залогом успеха эффективности хирургического лечения при ГЭР. Оперативное лечение должно рассматриваться в отношении пациентов, у которых симптомы ГЭР являются интенсивными и жизнеугрожающими, при наличии высокого риска развития серьезных осложнений ГЭРБ, включая астму, аспирационную пневмонию, персистирующий эзофагит, а также у детей с рефрактерным к стандартной терапии течением ГЭРБ или в случае, когда ребенок в возрасте 2–3 лет нуждается в длительном применении таких препаратов, как H2-Б или ИПП (см. таблицу). В отношении детей, страдающих сопутствующими неврологическими заболеваниями, потенциальная эффективность оперативного лечения и возможные риски должны быть тщательно взвешены [1]. В процессе подготовки к оперативному лечению семье пациента должны быть четко разъяснены как его потенциальная эффективность, так и возможные осложнения, включая возобновление симптомов [1].
Для коррекции ГЭР у детей могут быть использованы различные хирургические методики. Наиболее часто используемым хирургическим методом лечения является проведение фундопликации, позволяющей уменьшить ГЭР, не нарушая моторику пищевода. Методика подразумевает формирование из тканей дна желудка манжеты, охватывающей дистальный отдел пищевода, следствием чего является повышение давления в области нижнего пищеводного сфинктера и сокращение эпизодов его транзиторного расслабления. Кроме того, данная методика способствует удлинению внутрибрюшного отдела пищевода, подчеркивает угол Гиса и препятствует формированию диафрагмальной грыжи. Фундопликация по Ниссену рассматривается в качестве эффективного терапевтического мероприятия в некоторых случаях ГЭРБ у детей. Стоит отметить, что целесообразность ее применения у новорожденных и детей раннего возраста остается предметом дискуссий, соответственно, данная оперативная тактика может обсуждаться в отношении младенцев с ГЭРБ, рефрактерной к консервативной терапии, а также при наличии жизнеугрожающих осложнений заболевания.
Лапароскопические методы хирургической коррекции ГЭР являются предпочтительными, в связи с тем, что они менее инвазивные, менее травматичные, способствуют более быстрому восстановлению пациента и сокращению сроков пребывания в стационаре, а также имеют лучший косметический эффект. При этом отдаленные последствия лапароскопического хирургического лечения изучены недостаточно. Ряд исследований указывают на аналогичные отдаленные исходы как лапароскопических, так и открытых методик хирургической коррекции. По мнению других исследователей, лапароскопическая фундопликация по Ниссену, хотя и менее травматична, однако менее эффективна, чем традиционный открытый способ хирургического лечения [55–57].
Фундопликация по Ниссену совместно с пилоропластикой сопоставима с фундопликацией без пилоропластики в отношении риска возобновления симптомов и необходимости повторного вмешательства, при этом осложнения в раннем послеоперационном периоде чаще фиксировались при сочетанной хирургической коррекции. В этой связи наиболее часто используется изолированная фундопликация без пилоропластики [58].
У некоторых пациентов, имеющих сопутствующую неврологическую патологию, целесообразным является проведение хирургической коррекции ГЭР вместе с постановкой гастростомы [59].
Роботизированные хирургические методики могут стать альтернативой обычному лапароскопическому лечению. Компьютерная техника позволяет достичь хороших результатов, однако убедительных доказательств преимущества данной методики над стандартной хирургической тактикой до настоящего времени не получено. Дополнительно целесообразно отметить высокую стоимость роботизированных методов хирургического лечения [60].
Частичная фундопликация может рассматриваться в качестве возможной хирургической методики, особенно применительно к детям с сопутствующими нарушениями пищеводной моторики и возможностью развития дисфагии в послеоперационном периоде. При этом некоторые исследования указывают на более высокую частоту возобновления симптомов рефлюкса после частичной фундопликации, по сравнению с фундопликацией по Ниссену [61]. Результаты метаанализа, проведенного P.Glen, указывают на то, что для корректного сравнения частичной и полной фундопликации требуются дальнейшие исследования, а в настоящее время отсутствуют убедительные данные, свидетельствующие в пользу преимущества одной методики над другой. Соответственно, выбор хирургической тактики определяется опытом хирурга и предпочтением пациента [62].
Полная эзофагогастральная диссоциация используется довольно редко, но может рассматриваться как допустимая тактика после повторно несостоятельных фундопликаций у детей с тяжелой неврологической патологией или другими сопутствующими заболеваниями, приводящими к развитию аспирационного синдрома в момент приема пищи [63–65]. Данная методика подразумевает формирование анастомоза между пищеводом и тощей кишкой и соединением билиарно-панкреатического протока с кишечной петлей. Как эзофагогастральная диссоциация, так и фундопликация могут сопровождаться осложнениями и не предотвращают риск аспирации содержимого ротовой полости.
Формирование кардиальной складки способствует повышению давления в кардиальном отделе и также может рассматриваться как возможная хирургическая методика у младенцев.
Стоит отметить, что лучшим предиктором эффективности оперативного лечения является опыт работы хирургической бригады с той или иной хирургической методикой.
В соответствии с результатами исследований, частота возобновления симптомов в послеоперационном периоде варьируется в пределах 5–15%, и около 20% детей нуждается в повторной фундопликации [66]. Эффективность фундопликации по Ниссену у детей ниже, чем у взрослых, в этой связи до настоящего времени не существует однозначной концепции в отношении того, превосходит ли по значимости потенциальная эффективность фундопликации возможные осложнения длительной терапии ИПП. По результатам катамнестических исследований, от 37 до 62% взрослых пациентов нуждаются в продолжении приема ИПП после оперативного лечения. Эффективность антирефлюксных хирургических методик у детей, в контексте облегчения симптомов ГЭР, может достигать 86% [67]. В целом в отношении определенной группы детей, хирургическое лечение будет иметь однозначное преимущество, способствуя значительному улучшению качества жизни, уменьшению выраженности симптомов ГЭР и улучшению параметров нутритивного статуса [68, 69]. Пациенты, имеющие респираторные проявления ГЭР, обычно имеют большее удовлетворение результатами хирургического лечения, по сравнению с пациентами, демонстрирующими только гастроинтестинальные проявления заболевания [1, 70].
Дети с сопутствующей неврологической патологией чаще нуждаются в повторном проведении оперативной коррекции, по сравнению с неврологически здоровыми пациентами (15 и 7% соответственно), а также имеют более высокие показатели смертности [67]. Однозначное заключение в отношении эффективности фундопликации вынести довольно затруднительно, с учетом неоднородности групп пациентов, представленных в литературе [67].
Клинический исход различных антирефлюксных хирургических методик у детей может быть сравним, при этом дисфагия в постоперационном периоде реже фиксируется после частичной фундопликации [67].
Ряд патологических состояний могут снизить эффективность антирефлюксного хирургического лечения. Несостоятельность фундопликации по Ниссену может наблюдаться на фоне предшествующего оперативного лечения по поводу атрезии пищевода или врожденной диафрагмальной грыжи, что может быть спрогнозировано на этапе выбора терапевтической тактики [71, 72].
Тактика ведения пациентов с рецидивирующим постоперационным ГЭР и такими осложнениями, как разрыв или смещение манжеты, и/или формирование диафрагмальной грыжи, подразумевает повторное проведение фундопликации, хотя риск неэффективного хирургического лечения в таком случае увеличивается [73, 74].

Терапевтические эндоскопические мероприятия

За последние годы были внедрены новые эндоскопические методики, направленные на улучшение барьерной функции нижнего пищеводного сфинктера и сокращение эпизодов ГЭР.
В основном обсуждаются три различных эндоскопических метода.
Пероральная эндоскопическая фундопликация может дополнять существующие медикаментозные и хирургические способы терапии ГЭРБ у детей, особенно при наличии сопутствующей неврологической патологии. Результаты исследований указывают на четкое улучшение качества жизни больных и прекращение приема ИПП у 67% пациентов [75]. При этом стоит отметить, что данная процедура может быть ассоциирована с развитием некоторых осложнений, в частности кровотечения.
Во время эндолюминальной гастропликации укрепление области перехода пищевода в желудок достигается за счет формирования в ходе эндоскопии множественных складок в области желудка под нижним пищеводным сфинктером.
В ходе процедуры Stretta в результате доставления радиочастотной энергии в область перехода пищевода в желудок формируется зона повышенного давления, препятствующая рефлюксу за счет образования рубца в нижнем отделе пищевода. Данная процедура также сокращает число транзиторных расслаблений нижнего пищеводного сфинктера под воздействием афферентных импульсов блуждающего нерва. Исследования указывают на уменьшение проявлений ГЭРБ у большинства пациентов в течение 10 лет катамнестического наблюдения. Побочные эффекты лечения возникают редко и являются минимально выраженными [48, 75].
M.Thomson и соавт. в 2004 г. первыми опубликовали результаты применения данной методики у детей. Авторы указали на исчезновение симптомов ГЭРБ и отсутствие необходимости использования антирефлюксной терапии у 88% пациентов на первом году и у 56% пациентов через 3 года после лечения, при этом в 25% случаев потребовалось повторное вмешательство. Данные в отношении отдаленных исходов гастропликации у детей к настоящему времени отсутствуют.
Исследования у взрослых указывают на неоднозначную эффективность данного метода лечения в отношении купирования симптомов ГЭРБ, улучшения качества жизни пациентов и необходимости продолжения медикаментозной терапии в течение 4 лет катамнестического наблюдения. Возможность использования процедуры Stretta у детей основывается на III уровне доказательности.
Обсуждаемые эндоскопические методики имеют ограниченные показания к выполнению и должны осуществляться группой специалистов, имеющих опыт проведения подобных манипуляций.
Учитывая отсутствие достаточных данных в отношении отдаленной эффективности представленных эндоскопических методик, в настоящее время они не рекомендуются к использованию для лечения ГЭРБ у детей.

Заключение

Тактика ведения ребенка с симптомами ГЭР подразумевает необходимость разграничения неосложненной регургитации, вследствие физиологического рефлюкса, и случаев ГЭРБ. Это лежит в основе дальнейшей терапевтической тактики.
В случае физиологического ГЭР требуется минимум дополнительных исследований, а тактика ведения ребенка подразумевает использование консервативных методов лечения.
Если регургитация сопровождается появлением симптомов ГЭРБ, рефлюкс должен быть документирован по результатам исследований. Терапевтическая тактика в данном случае может быть различной и заключается преимущественно в использовании кислото-снижающих препаратов, включая ИПП в качестве первого выбора для долгосрочного использования.
Определение четких показаний является залогом успеха оперативного антирефлюксного лечения. Оперативное лечение должно рассматриваться в отношении пациентов, у которых симптомы ГЭР являются интенсивными и жизнеугрожающими, при наличии высокого риска развития серьезных осложнений ГЭРБ, включая астму, аспирационную пневмонию, персистирующий эзофагит, а также у детей с рефрактерным к стандартной терапии течением ГЭРБ или в случае, когда ребенок в возрасте 2–3 лет нуждается в длительном применении таких препаратов, как H2-Б или ИПП.
Необходимо учитывать, что другие заболевания могут проявляться аналогичными с ГЭР симптомами, при этом требуют особых диагностических мероприятий и определенного терапевтического подхода.

Сведения об авторах
Maria do Céu Espinheira – Universidade do Porto, Portugal
Хорхе Амил Диас (Jorge Amil Dias) – д-р мед. наук, проф. педиатрии, Университет г. Порто, рук. отд-ния детской гастроэнтерологии и педиатрии госпиталя S.João. E-mail: Jorge.amil@outkook.pt
Список исп. литературыСкрыть список
1. Vandenplas Y et al. Pediatric gastroesophageal reflux clinical practice guidelines: joint recommendations of the North American Society for Pediatric Gastroenterology, Hepatology, and Nutrition (NASPGHAN) and the European Society for Pediatric Gastroenterology, Hepatology, and Nutrition (ESPGHAN). J Pediatr Gastroenterol Nutr 2009; 49 (4): 498–547.
2. Van Wijk MP et al. Effect of body position changes on postprandial gastroesophageal reflux and gastric emptying in the healthy premature neonate. J Pediatr 2007; 151 (6): 585–90: 590.e1-2.
3. Vandenplas Y et al. A preliminary report on the efficacy of the Multicare AR-Bed in 3-week-3-month-old infants on regurgitation, associated symptoms and acid reflux. Arch Dis Child 2010; 95 (1): 26–30.
4. Moon RY. SIDS and other sleep-related infant deaths: expansion of recommendations for a safe infant sleeping environment. Pediatrics 2011; 128 (5): e1341–67.
5. Orenstein SR, Whitington PF, Orenstein DM. The infant seat as treatment for gastroesophageal reflux. N Engl J Med 1983; 309 (13): 760–3.
6. Khoshoo V et al. Smaller volume, thickened formulas in the management of gastroesophageal reflux in thriving infants. J Pediatr Gastroenterol Nutr 2000; 31 (5): 554–6.
7. Orenstein SR, Magill HL, Brooks P. Thickening of infant feedings for therapy of gastroesophageal reflux. J Pediatr 1987; 110 (2): 181–6.
8. Bosscher D et al. Thickening infant formula with digestible and indigestible carbohydrate: availability of calcium, iron, and zinc in vitro. J Pediatr Gastroenterol Nutr 2000; 30 (4): 373–8.
9. Dupont C, Vandenplas Y. Efficacy and Tolerance of a New Anti-Regurgitation Formula. Pediatr Gastroenterol Hepatol Nutr 2016; 19 (2): 104–9.
10. Vandenplas Y. Management of paediatric GERD. Nat Rev Gastroenterol Hepatol 2014; 11 (3): 147–57.
11. D'Agostino JA et al. Use of Gastroesophageal Reflux Medications in Premature Infants After NICU Discharge. Pediatrics 2016; 138 (6). PII: e20161977.
12. Mattos AZ et al. Antisecretory treatment for pediatric gastroesophageal reflux disease. A systematic review. Arq Gastroenterol 2017; 54 (4): 271–80.
13. Williams RM et al. Multicenter trial of sucralfate suspension for the treatment of reflux esophagitis. Am J Med 1987; 83 (3b): 61–6.
14. Herrera JL et al. Sucralfate used as adjunctive therapy in patients with severe erosive peptic esophagitis resulting from gastroesophageal reflux. Am J Gastroenterol 1990; 85 (10): 1335–8.
15. Simon B, Ravelli GP, Goffin H. Sucralfate gel versus placebo in patients with non-erosive gastro-oesophageal reflux disease. Aliment Pharmacol Ther 1996; 10 (3): 441–6.
16. Woodard-Knight L et al. Aluminium absorption and antacid therapy in infancy. J Paediatr Child Health 1992; 28 (3): 257–9.
17. Tsou VM et al. Elevated plasma aluminum levels in normal infants receiving antacids containing aluminum. Pediatrics 1991; 87 (2): 148–51.
18. Irtiza-Ali A et al. Milk alkali syndrome associated with excessive ingestion of Rennie: case reports. J Ren Care 2008; 34 (2): 64–7.
19. Watson SC et al. Antacids, altered mental status, and milk-alkali syndrome. Case Rep Emerg Med 2012; 2012: 942452.
20. Corvaglia L et al. The efficacy of sodium alginate (Gaviscon) for the treatment of gastro-oesophageal reflux in preterm infants. Aliment Pharmacol Ther 2011; 33 (4): 466–70.
21. Ummarino D et al. Effect of magnesium alginate plus simethicone on gastroesophageal reflux in infants. J Pediatr Gastroenterol Nutr 2015; 60 (2): 230–5.
22. Simeone D et al. Treatment of childhood peptic esophagitis: a double-blind placebo-controlled trial of nizatidine. J Pediatr Gastroenterol Nutr 1997; 25 (1): 51–5.
23. Cucchiara S et al. Cimetidine treatment of reflux esophagitis in children: an Italian multicentric study. J Pediatr Gastroenterol Nutr 1989; 8 (2): 150–6.
24. Chiba N et al. Speed of healing and symptom relief in grade II to IV gastroesophageal reflux disease: a meta-analysis. Gastroenterology 1997; 112 (6): 1798–810.
25. Armstrong D et al. Symptom relief in gastroesophageal reflux disease: a randomized, controlled comparison of pantoprazole and nizatidine in a mixed patient population with erosive esophagitis or endoscopy-negative reflux disease. Am J Gastroenterol 2001; 96 (10): 2849–57.
26. Kovacs TO et al. Comparison of the efficacy of pantoprazole vs. nizatidine in the treatment of erosive oesophagitis: a randomized, active-controlled, double-blind study. Aliment Pharmacol Ther 2002; 16 (12): 2043–52.
27. Cohen S, Bueno de Mesquita M, Mimouni FB. Adverse effects reported in the use of gastroesophageal reflux disease treatments in children: a 10 years literature review. Br J Clin Pharmacol 2015; 80 (2): 200–8.
28. Garcia Rodriguez LA, Wallander MA, Stricker BH. The risk of acute liver injury associated with cimetidine and other acid-suppressing anti-ulcer drugs. Br J Clin Pharmacol 1997; 43 (2): 183–8.
29. Garcia Rodriguez LA, Jick H. Risk of gynaecomastia associated with cimetidine, omeprazole, and other antiulcer drugs. BMJ 1994; 308 (6927): 503–6.
30. Romaine A, Ye D, Fang F et al. Safety of histamine-2 receptor blockers in hospitalized VLBW infants. Early Hum Dev 2016; 99: 27–30.
31. Orenstein SR et al. Nizatidine for the treatment of pediatric gastroesophageal reflux symptoms: an open-label, multiple-dose, randomized, multicenter clinical trial in 210 children. Clin Ther 2005; 27 (4): 472–83.
32. Tolia V, Gilger MA, Barker PN, Illueca M. Esomeprazole for the Treatment of Erosive Esophagitis in Children: An International, Multicenter, Randomized, Parallel-Group, Double-Blind (for Dose) Study. J Pediatr Gastroenterol Nutr 2015; 60 (Suppl. 1): S24–30.
33. Orenstein SR et al. Multicenter, double-blind, randomized, placebo-controlled trial assessing the efficacy and safety of proton pump inhibitor lansoprazole in infants with symptoms of gastroesophageal reflux disease. J Pediatr 2009; 154 (4): 514–20.
34. Omari T, Davidson G, Bondarov P et al. Pharmacokinetics and Acid-suppressive Effects of Esomeprazole in Infants 1–24 Months Old With Symptoms of Gastroesophageal Reflux Disease. J Pediatr Gastroenterol Nutr 2015; 60 (Suppl. 1): S2–8.
35. Kierkus J et al. Comparative safety and efficacy of proton pump inhibitors in paediatric gastroesophageal reflux disease. Drug Saf 2014; 37 (5): 309–16.
36. Winter H et al. Esomeprazole for the Treatment of GERD in Infants Ages 1–11 Months. J Pediatr Gastroenterol Nutr 2015; 60 (Suppl. 1): S9–15.
37. Tolia V et al. Safety of lansoprazole in the treatment of gastroesophageal reflux disease in children. J Pediatr Gastroenterol Nutr 2002; 35 (Suppl. 4): S300–7.
38. Tavares J. Long-Term Effects of Achlorhydria on the Stomach (Helicobacter pylori and PPI Therapy), in Esophageal and Gastric Disorders in Infancy and Childhood, H.T.M.T.J.E.F.G.W.H.I.K.M. Khan, Editor. 2017, Springer-Verlag; p. 1387–95.
39. Gilger MA et al. Safety and Tolerability of Esomeprazole in Children With Gastroesophageal Reflux Disease. J Pediatr Gastroenterol Nutr 2015; 60 (Suppl. 1): S16–23.
40. Canani RB et al. Therapy with gastric acidity inhibitors increases the risk of acute gastroenteritis and community-acquired pneumonia in children. Pediatrics 2006; 117 (5): e817–20.
41. Laheij RJ et al. Risk of community-acquired pneumonia and use of gastric acid-suppressive drugs. Jama 2004; 292 (16): 1955–60.
42. Yang YX et al. Long-term proton pump inhibitor therapy and risk of hip fracture. JAMA 2006; 296 (24): 2947–53.
43. Valuck RJ, Ruscin JM. A case-control study on adverse effects: H2 blocker or proton pump inhibitor use and risk of vitamin B12 deficiency in older adults. J Clin Epidemiol 2004; 57 (4): 422–8.
44. Hassall E et al. Gastric histology in children treated with proton pump inhibitors long term, with emphasis on enterochromaffin cell-like hyperplasia. Aliment Pharmacol Ther 2011; 33 (7): 829–36.
45. Pashankar DS, Israel DM. Gastric polyps and nodules in children receiving long-term omeprazole therapy. J Pediatr Gastroenterol Nutr 2002; 35 (5): 658–62.
46. Trikha A et al. Development of food allergies in patients with gastroesophageal reflux disease treated with gastric acid suppressive medications. Pediatr Allergy Immunol 2013; 24 (6): 582–8.
47. DeMuth K et al. Relationship between treatment with antacid medication and the prevalence of food allergy in children. Allergy Asthma Proc 2013; 34 (3): 227–32.
48. Mt-Isa S et al. Prokinetics prescribing in paediatrics: evidence on cisapride, domperidone, and metoclopramide. J Pediatr Gastroenterol Nutr 2015; 60 (4): 508–14.
49. Tighe M et al. Pharmacological treatment of children with gastro-oesophageal reflux. Cochrane Database Syst Rev 2014; 11: Cd008550.
50. Ngoenmak T et al. Effects of Domperidone on QT Interval in Children with Gastroesophageal Reflux Disease. Pediatr Neonatol 2016; 57 (1): 60–4.
51. Ericson JE et al. Use and Safety of Erythromycin and Metoclopramide in Hospitalized Infants. J Pediatr Gastroenterol Nutr 2015; 61 (3): 334–9.
52. Vadlamudi NB et al. Baclofen for the treatment of pediatric GERD. J Pediatr Gastroenterol Nutr 2013; 57 (6): 808–12.
53. Komura M et al. Mosapride for gastroesophageal reflux disease in neurologically impaired patients. Pediatr Int 2017; 59 (3): 347–51.
54. Lee JY et al. A Double-blind, Randomized, Multicenter Clinical Trial Investigating the Efficacy and Safety of Esomeprazole Single Therapy Versus Mosapride and Esomeprazole Combined Therapy in Patients with Esophageal Reflux Disease. J Neurogastroenterol Motil 2017; 23 (2): 218–28.
55. Pacilli M et al. Four year follow-up of a randomised controlled trial comparing open and laparoscopic Nissen fundoplication in children. Arch Dis Child 2014; 99 (6): 516–21.
56. Zhang P et al. Laparoscopic vs. open Nissen's fundoplication for gastro-oesophageal reflux disease in children: A meta-analysis. Int J Surg 2016; 34: 10–6.
57. Fyhn TJ et al. Randomized Controlled Trial of Laparoscopic and Open Nissen Fundoplication in Children. Ann Surg 2015; 261 (6): 1061–7.
58. Maxson RT et al. Delayed gastric emptying in neurologically impaired children with gastroesophageal reflux: the role of pyloroplasty. J Pediatr Surg 1994; 29 (6): 726–9.
59. Wilson GJ, Van der Zee DC, Bax NM. Endoscopic gastrostomy placement in the child with gastroesophageal reflux: is concomitant antireflux surgery indicated? J Pediatr Surg 2006; 41 (8): 1441–5.
60. Graneli C et al. Outcome after Computer-Assisted (Robotic) Nissen Fundoplication in Children Measured as Pre- and Postoperative Acid Reducing and Asthma Medications Use. Eur J Pediatr Surg 2015; 25 (6): 532–6.
61. Kubiak RJ, Andrews J, Grant HW. Long-term outcome of laparoscopic nissen fundoplication compared with laparoscopic thal fundoplication in children: a prospective, randomized study. Ann Surg 2011; 253 (1): 44–9.
62. Glen P et al. Partial versus complete fundoplication for the correction of pediatric GERD: a systematic review and meta-analysis. PLoS One 2014; 9 (11): e112417.
63. DeAntonio JH, Parrish DW, Rosati SF et al. Laparoscopic gastroesophageal dissociation in neurologically impaired children with gastroesophageal reflux disease. J Pediatr Surg 2017. DOI: 10.1016/j.jpedsurg.2017.10.010
64. Lansdale N et al. Long-term and 'patient-reported' outcomes of total esophagogastric dissociation versus laparoscopic fundoplication for gastroesophageal reflux disease in the severely neurodisabled child. J Pediatr Surg 2015; 50 (11): 1828–32.
65. Molinaro F et al. Esophagogastric dissociation reduces the re-operation rate for persistent gastroesophageal reflux in severely neurologically impaired children. Pediatr Surg Int 2014; 30 (10): 997–1001.
66. Pascoe E et al. Outcomes of fundoplication for paediatric gastroesophageal reflux disease. Pediatr Surg Int 2016; 32 (4); 353–61.
67. Mauritz FA et al. Effects and efficacy of laparoscopic fundoplication in children with GERD: a prospective, multicenter study. Surg Endosc 2017; 31 (3); 1101–10.

68. Mauritz FA et al. Laparoscopic antireflux surgery increases health-related quality of life in children with GERD. Surg Endosc 2017; 31 (8): 3122–9.
69. Oh C et al. Analysis of Growth, Nutritional Status and Hospital Visitation Scores Associated with Reflux After Nissen Fundoplication in Neurologically Impaired Children with Gastroesophageal Reflux. World J Surg 2017.
70. Frongia G et al. Long-term effects of fundoplication in children with chronic airway diseases. J Pediatr Surg 2015; 50 (1): 206–10.
71. Lopez-Fernandez S et al. Failed Nissen fundoplication in children: causes and management. Eur J Pediatr Surg 2014; 24 (1): 79–82.
72. Krishnan U et al. ESPGHAN-NASPGHAN Guidelines for the Evaluation and Treatment of Gastrointestinal and Nutritional Complications in Children With Esophageal Atresia-Tracheoesophageal Fistula. J Pediatr Gastroenterol Nutr 2016; 63 (5): 550–70.
73. Laje P et al. Laparoscopic fundoplication in neonates and young infants: Failure rate and need for redo at a high-volume center. J Pediatr Surg 2017; 52 (2): 257–9.
74. Rothenberg SS. Two decades of experience with laparoscopic nissen fundoplication in infants and children: a critical evaluation of indications, technique, and results. J Laparoendosc Adv Surg Tech A 2013; 23 (9): 791–4.
75. Muthusamy VR et al. The role of endoscopy in the management of GERD. Gastrointest Endosc 2015; 81 (6): 1305–10.
Количество просмотров: 241
Предыдущая статьяРезолюция Экспертного совета «Принципы рациональной антибиотикотерапии респираторных инфекций у детей. Сохраним антибиотики для будущих поколений» 31 марта 2018 г., Москва
Следующая статьяФункциональные нарушения желудочно-кишечного тракта у детей раннего возраста – современный взгляд на традиционные проблемы у младенцев

Поделиться ссылкой на выделенное