Ингаляционная терапия в педиатрии: от фундаментальной науки к практическому использованию

Педиатрия №03 2018 - Ингаляционная терапия в педиатрии: от фундаментальной науки к практическому использованию

Номера страниц в выпуске:66-68
Для цитированияСкрыть список
Н.Г.Колосова, Н.А.Геппе. Ингаляционная терапия в педиатрии: от фундаментальной науки к практическому использованию. Consilium Medicum. Педиатрия. (Прил.) 2018; 03: 66-68
Высокая распространенность респираторных заболеваний в педиатрической практике в настоящее время актуализирует вопросы эффективной и безопасной терапии. Ингаляционный путь введения является предпочтительным в педиатрической практике, поскольку позволяет проводить высокодозную и комбинированную терапию большинства острых и хронических заболеваний верхних и нижних дыхательных путей. Большое разнообразие различных ингаляционных устройств для доставки лекарственных препаратов создает трудности для практикующего врача при назначении ингаляционной терапии ребенку. Широкое использование ингаляционной терапии требует от специалиста знания не только фармакологии, но и технических характеристик различных устройств. В данной статье рассматриваются основные и наиболее часто используемые устройства, предназначенные для ингаляционной терапии, их характеристики, преимущества и недостатки применения в детской практике.
Ключевые слова: ингаляционная терапия, дети, небулайзеры, ингаляторы, дозированные аэрозольные ингаляторы, дозированные порошковые ингаляторы.

Для цитирования: Колосова Н.Г., Геппе Н.А. Ингаляционная терапия в педиатрии: от фундаментальной науки к практическому использованию. Педиатрия (Прил. к журн. Consilium Medicum). 2018; 3: 66–68. DOI: 10.26442/2413-8460_2018.3.66-68

Review

Inhalation therapy in pediatrics: from basic science to practical use

N.G.Kolosova, N.A.Geppe
I.M.Sechenov First Moscow State Medical University of the Ministry of Health of the Russian Federation. 
119991, Russian Federation, Moscow, ul. Trubetskaia, d. 8, str. 2
kolosovan@mail.ru

Abstract
The high prevalence of respiratory diseases in pediatric practice is currently updating issues of effective and safe therapy. Inhalation route of administration is preferred in pediatric practice, because it allows for high-dose and combination therapy for most acute and chronic diseases of the upper and lower respiratory tract. A wide variety of different inhaled drug delivery devices makes it difficult for the practitioner to administer inhalation therapy to a child. The widespread use of inhalation therapy requires a specialist knowledge not only of pharmacology, but also the technical characteristics of various devices. This article discusses the main and most frequently used devices designed for inhalation therapy, their characteristics, advantages and disadvantages of use in pediatric practice.
Key words: inhalation therapy, children, nebulizers, inhalers, metered-dose aerosol inhalers, metered-dose powder inhalers.

For citation: Kolosova N.G., Geppe N.A. Inhalation therapy in pediatrics: from basic science to practical use. Pediatrics (Suppl. Consilium Medicum). 2018; 3: 66–68. DOI: 10.26442/2413-8460_2018.3.66-68

22.jpgРаспространенность заболеваний респираторного тракта у детей сохраняется на высоком уровне, поэтому вопросы безопасной и эффективной терапии остаются актуальными и в настоящее время. Ингаляционный путь введения является предпочтительным в педиатрической практике, поскольку позволяет проводить высокодозную и комбинированную терапию большинства острых и хронических заболеваний верхних и нижних дыхательных путей (табл. 1) [1].
Существует множество ингаляционных устройств, используемых для доставки лекарственных препаратов в дыхательные пути, – дозированные аэрозольные ингаляторы (ДАИ), дозированные порошковые ингаляторы (ДПИ), Респимат, небулайзеры [2]. Выбор средства доставки при различных заболеваниях имеет часто принципиальное значение, так как использование ряда устройств имеет возрастные ограничения, а ошибки при применении ингаляторов ведут к неправильному распределению лекарственного вещества в дыхательных путях, необоснованному увеличению объема лечения, росту числа побочных эффектов и общей стоимости терапии (табл. 2) [2–4].
Учитывая преимущества и недостатки различных ингаляционных средств доставки (см. табл. 2), оптимальным выбором для лечения респираторных заболеваний у детей раннего возраста и пациентов в периоде обострения является небулайзерная терапия [5, 6]. Наиболее распространенный и эффективный способ доставки препаратов – это небулайзер (от лат. nebula – туман), состоит из компрессорного или ультразвукового прибора, с помощью которого происходит распыление лечебного раствора, и распылителя особенной конструкции (именно эта часть небулайзера определяет его основные характеристики), пропускающего преимущественно мелкодисперсные частицы раствора (1–5 мкм), которые являются оптимальными для поступления в дыхательные пути [3].
23.jpg
Эффективность ингаляционной небулайзерной терапии зависит от легочной депозиции лекарственного препарата в нижних дыхательных путях, которая, в свою очередь, складывается из множества факторов – свойств распыляемой жидкости, вида небулайзера, свойств аэрозоля (размер аэрозольной частицы), а также от факторов, связанных с пациентом (наличие заболеваний, дыхательный паттерн и др.); см. рисунок [4].
Одной из важных характеристик аэрозольной терапии является размер ингалируемых частиц, определяющий взаимодействие аэрозоля с бронхолегочной системой. Осаждение в дыхательных путях частиц разного размера регулируется различными силами. Крупные частицы (более 10 мкм) сильно подвержены влиянию скорости из-за их относительной большой массы и, следовательно, удаляются из воздушного потока за счет столкновения с естественными анатомическими препятствиями в полости носа, носоглотке, полости рта, гортани. Более мелкие частицы, как правило, достигают более глубоких отделов легких путем седиментации. Оптимальный размер частиц для ингаляционной терапии составляет от 0,5 до 7,5 мкм, при этом размер между 2 и 5 мкм является предпочтительным для оседания в бронхиальном дереве. Самые мелкие (от 0,1 до 0,5 мкм) частицы, движущиеся броуновским движением, склонны выдыхаться. Таким образом, дисперсность распределения по размерам – важный параметр, который необходимо учитывать при осаждении. Чаще всего капли, образующиеся в большинстве небулайзерных систем, имеют несколько неоднородное распределение по размерам [6–8].
Также одним из основных параметров эффективности ингаляционного устройства является легочная депозиция – отношение дозы препарата, поступившей в легкие, к номинальной разовой дозировке (указанной на ингаляторе) [2, 7].
Поскольку вдыхаемые частицы переносятся воздушным потоком, для оценки ожидаемого осаждения лекарственных средств, поступающих в результате вдыхания, необходимо понимать сложность распределения этого потока в различных областях дыхательной системы. Сложная геометрическая структура дыхательных путей может зависеть от возраста, пола, роста/массы тела, характера респираторного заболевания и наличия сопутствующих заболеваний. К тому же по мере перехода от верхних к нижним дыхательным путям меняется форма, площадь поперечного сечения воздухоносных трубок, что, безусловно, влияет на скорость и объем распределения лекарственного препарата [2].
Наиболее используемыми небулайзерными системами являются компрессорные небулайзеры, работа которых основана на принципе Вентури (поток сжатого воздуха, проходящий через узкое отверстие, создает отрицательное давление), что, в свою очередь, приводит к абсорбированию жидкости через специальные каналы в системе небулайзера. Высокая скорость воздушного потока прерывает поток жидкости и формирует частицы аэрозоля так называемого первично генерированного аэрозоля. В дальнейшем эти частицы сталкиваются с «заслонкой» (пластинка, шарик и т.д.), в результате чего образуется «вторичный» аэрозоль – ультрамелкие частицы размером 0,5–10 мкм (около 0,5% от первичного аэрозоля). Вторичный аэрозоль далее ингалируется, а большая доля частиц первичного аэрозоля (99,5%) осаждается на внутренних стенках камеры небулайзера и вновь вовлекается в процесс образования аэрозоля [1, 3, 5]. Распылители в небулайзерах разных компаний-производителей могут иметь особенности конструкции.
Ультразвуковой приборы используются реже в настоящее время, так как имеют ряд недостатков. Генерация аэрозоля происходит путем вибрации пьезоэлектрического кристалла, в результате чего ультразвуковые волны продуцируют гетеродисперсный первичный аэрозоль над поверхностью жидкости. Дробление аэрозольных частиц происходит путем возрастания частоты вибраций пьезоэлектрического кристалла. Ингалируемый раствор нагревается в ходе небулизации, что может привести к изменению свойств или разрушению лекарственного препарата. К тому же при увеличенной вязкости раствора возможно снижение эффективности образования мелкодисперсного аэрозоля [1, 2].
Особенностью меш-небулайзеров является сочетание характеристик ультразвуковых и компрессорных ингаляторов. Электронно-сетчатые (меш) небулайзеры – самые современные виды данных устройств. Они объединяют в себе достоинства ультразвуковых и компрессорных небулайзеров [6]:
• работают бесшумно;
• имеют комфортную температуру распыляемого аэрозоля, подходят для пациентов любого возраста, в том числе для детей;
• обеспечивают высокую скорость распыления лекарственного аэрозоля;
• не воздействуют на лекарственный препарат и не нагревают его, позволяют применять практически все группы препаратов, предназначенные для проведения ингаляционной терапии: бронхолитики, антибиотики, средства для разжижения мокроты, антисептики, противовоспалительные препараты, гормоны и кромоны.
Технология меш-распыления (Vibrating Mesh Technology), используемая в небулайзере Гленмарк NEBZMART портативный MBPN002, основана на «просеивании» частиц раствора через специальную сетку-мембрану. Колебания повышенных частот подаются на сетку-мембрану, а не на раствор, при этом лекарственный препарат распыляется равномерно, не разрушаясь. Размер распыляемых частиц 4–5 мкм позволяет лекарству воздействовать непосредственно на слизистую верхних и нижних дыхательных путей. Меш-небулайзеры компактны, бесшумны при работе. В данном ингаляторе (NEBZMART) возможно использование всех лекарственных растворов, предназначенных для ингаляционной терапии. Меш-небулайзеры характеризуются наименьшим остаточным объемом, следовательно, позволяют наиболее экономно расходовать лекарственные средства.
Таким образом, выбор ингаляционного устройства для проведения терапии респираторных заболеваний зависит от многих факторов и прежде всего от индивидуальных особенностей дыхания пациента, характера заболевания (табл. 3) [3, 9, 10].
24.jpg

Ингаляционный путь доставки возможен для ИГКС, b2-агонистов и антихолинергических препаратов, ряда муколитиков и антибиотиков. У детей первых лет жизни небулайзер обеспечивает более надежную доставку препарата в дыхательные пути по сравнению с ДАИ со спейсером благодаря простой технике ингаляции, возможности доставки большей дозы препарата и получения эффекта за более короткий промежуток времени [10].
Выбор ингаляционного устройства должен зависеть от экономической эффективности, предпочтений пациента и возможности его правильного использования. Технику ингаляции пациента нужно проверять обязательно, особенно при оценке причин неэффективности терапии, и при необходимости повторно обучить больного и его родителей правильному использованию ингаляционных приборов [9].

Сведения об авторах
Колосова Наталья Георгиевна – канд. мед. наук, доц. каф. детских болезней лечебного фак-та ФГАОУ ВО «Первый МГМУ им. И.М.Сеченова». E-mail: kolosovan@mail.ru
Геппе Наталья Анатольевна – д-р мед. наук, проф., зав. каф. детских болезней лечебного фак-та ФГАОУ ВО «Первый МГМУ им. И.М.Сеченова», Университетская детская клиническая больница
Список исп. литературыСкрыть список
1. Геппе Н.А., Мокина Н.А. Современная ингаляционная терапия. Практическое руководство для врачей. ГЭОТАР-Медиа, 2016. / Geppe N.A., Mokina N.A. Sovremennaia ingaliatsionnaia terapiia. Prakticheskoe rukovodstvo dlia vrachei. GEOTAR-Media, 2016. [in Russian]
2. Aerosol Drug Management Improvement Team (ADMIT). https://www.inhalers4u.org
3. Laube BL et al What the pulmonary specialist should know about the new inhalation therapies . Eur Respir J 2011; 37: 1308–31.
4. Thiago C. Carvalho and Jason T. McConville Function and performance of medical nebulizers. J Pharm Pharmacol 2016; 68: 556–78.
5. Boe J, Dennis JH, O’Drisscol BR. Europian Respiratory Society Guidelines on the use of Nebulizers. ERJ 2001; 8 (1): 228–42.
6. Lass JS et al. New advances in aerosolised drug delivery: vibrating membrane nebuliser technology. Exp Opin Drug Deliv 2006; 3: 693–702.
7. Lavorini F, Pedersen S, Usmani OS. Aerosol Drug Management Improvement Team (ADMIT). Dilemmas, Confusion, and Misconceptions Related to Small Airways Directed Therapy. Chest 2017; 151 (6): 1345–55. DOI: 10.1016/j.chest.2016.07.035
8. Carvalho TC et al. Influence of particle size on regional lung deposition – What evidence is there? Int J Pharm 2011; 406: 1–10.
9. Pirozynski M, Sosnowski TR. Inhalation devices: from basic science to practical use, innovative vs generic products. Expert Opinion on Drug Delivery, 2016. DOI: 10.1080/17425247.2016.1198774
10. Национальная программа. «Бронхиальная астма у детей. Стратегия лечения и профилактика». 5-е изд. М., 2017. / Natsional'naia programma. "Bronkhial'naia astma u detei. Strategiia lecheniia i profilaktika'. 5-e izd. M., 2017. [in Russian]
Количество просмотров: 89
Предыдущая статьяОценка эффективности противовоспалительной терапии кашля при острых респираторных инфекциях у детей
Следующая статьяСовременная терапия острых респираторных вирусных инфекций и гриппа у детей: как противостоять полипрагмазии?

Поделиться ссылкой на выделенное