Задачи по теме «Пульмонология»*

Педиатрия №03 2018 - Задачи по теме «Пульмонология»*

Номера страниц в выпуске:132-134
Для цитированияСкрыть список
Задачи по теме «Пульмонология»*. Consilium Medicum. Педиатрия. (Прил.) 2018; 03: 132-134
Рубрику ведут доктор медицинских наук, профессор И.Н.Холодова, кандидат медицинских наук, доцент И.В.Бережная, 
кафедра педиатрии с курсом поликлинической педиатрии им. Г.Н.Сперанского ФГБОУ ДПО «Российская медицинская академия непрерывного профессионального образования» Минздрава России

Задача 5
На прием к сельскому врачу обратилась мама с ребенком 7 лет.
Мальчик болен с 6 мес, когда впервые был поставлен диагноз «обструктивный бронхит». В последующем данное заболевание повторялось с периодичностью раз в 2–4 мес. С 2-летнего возраста наблюдались типичные приступы удушья. Лечение получал только для снятия приступа. В последние 2 года приступы участились (по нескольку раз в неделю). Последний приступ – 2 дня назад. Исследования функции внешнего дыхания проводились месяц назад – стабильное нарушение бронхиальной проходимости по обструктивному типу, объем форсированного выдоха 68%, пиковая скорость выдоха 70%, тест с Вентолином всегда положителен. Выявлена сенсибилизация к домашней пыли, березе, некоторым видам трав. Ребенок постоянно получает препараты кромогликата натрия, b2-адреномиметики, муколитики, периодически применялись ингаляционные глюкокортикоиды.
Наследственность: дедушка ребенка по материнской линии страдает бронхиальной астмой, у матери – аллергический ринит.
Объективно: ребенок астенического телосложения, отстает в физическом развитии. В контакт вступает неохотно, на вопросы отвечает односложно. Признаков дыхательной недостаточности нет. Кожа чистая, бледная, периорбитальный цианоз. Дыхание жесткое, выдох затруднен, хрипов нет. Частота дыхания (ЧД) 27 в 1 мин. Пульс 90 уд/мин, артериальное давление 110/65 мм рт. ст. Живот мягкий, безболезненный, печень +1 см, эластичная, селезенка не пальпируется.

Задание:
1. Сформулируйте диагноз согласно существующей классификации. Обоснуйте его.
2. Укажите допущенные ошибки в ведении ребенка.
3. Назначьте лечение.

Задача 6
Девочка 3 лет доставлена скорой помощью в стационар с жалобами матери на ухудшение состояния ребенка: слабость, вялость, отказ от еды, повышение температуры тела до 38,8°С, кашель.
Из анамнеза известно, что ребенок заболел 6 дней назад, когда появились слизистое отделяемое из носа, боль в горле, редкий кашель. Температура не повышалась. Участковым педиатром диагностирована острая респираторная вирусная инфекция (ОРВИ). Было назначено симптоматическое лечение. На фоне проводимых мероприятий состояние ребенка улучшилось. Однако на 6-й день от начала заболевания у девочки повысилась температура тела до 38,8°С, появились слабость, вялость, отказ от еды, беспокойный сон, усилился кашель. Мать повторно вызвала участкового врача. После осмотра ребенка врач решил ее госпитализировать.
При осмотре в стационаре отмечались бледность, периоральный цианоз, возникающий при плаче, раздувание крыльев носа, одышка до 50 дыханий в 1 мин с участием вспомогательной мускулатуры. Перкуторно: над легкими определялся коробочный оттенок перкуторного звука, справа под лопаткой – участок притупления, там же выслушивались мелкопузырчатые хрипы и крепитация на высоте вдоха. Над остальными участками легких выслушивалось жесткое дыхание. Частота сердечных сокращений (ЧСС) 140 уд/мин.
Общий анализ крови: гемоглобин (Hb) 132 г/л, эритроциты 3,8×102/л, цветовой показатель 0,96, лейкоциты 12,8×109/л, палочкоядерные (п/я) 8%, сегментоядерные (с/я) 52%, эозинофилы 1%, лимфоциты 32%, моноциты 7%, СОЭ 23 мм/ч.
Общий анализ мочи: цвет светло-желтый, удельный вес 1010, белок 0,03 г/л, глюкоза – нет, эпителий плоский – немного, лейкоциты 0–1 в поле зрения, эритроциты – нет, цилиндры – нет, слизь – немного.
Биохимический анализ крови: общий белок 64 г/л, мочевина 5,4 ммоль/л, калий 4,6 ммоль/л, натрий 135 ммоль/л, аланинаминотрансфераза 28 Ед/л, аспартатаминотрансфераза 21 Ед/л, С-реактивный белок ++.
Кислотно-основное состояние крови: рO2 67 мм рт. ст., рСO2 63 мм рт. ст., рН 7,3, BE 2,3 ммоль/л, АВ 19 ммоль/л, ВВ 42 ммоль/л, SB 20 ммоль/л.

Задание:
1. Сформулируйте и обоснуйте диагноз.
2. Какие исследования необходимо провести для подтверждения заболевания?
3. Назначьте лечение. Принципы выбора антибиотика.

Задача 7
Мальчик 5 лет поступил в стационар с жалобами на приступообразный кашель, свистящее дыхание, одышку.
Анамнез заболевания: с 4 мес – на искусственном вскармливании. С 5 мес страдал атопическим дерматитом. До 3 лет рос и развивался соответственно возрасту, не болел.
После поступления в детский сад (с 3 лет) стал часто болеть респираторными заболеваниями (6–8 раз в год). ОРВИ сопровождались навязчивым кашлем, небольшой одышкой, сухими и влажными хрипами в легких. При неоднократном рентгенологическом исследовании диагноз пневмонии не подтверждался. В 4 года во время ОРВИ возник приступ удушья, который купировался ингаляцией сальбутамола. В дальнейшем приступы повторялись каждые 4–5 мес, были связаны либо с ОРВИ, либо с употреблением в пищу шоколада и цитрусовых.
Семейный анамнез: у матери ребенка – атопический дерматит, у отца и деда по отцовской линии – бронхиальная астма.
Настоящее заболевание началось 3 дня назад. На фоне повышения температуры тела до 38,2°С отмечался насморк; затем присоединился приступообразный кашель, в связи с чем ребенок был госпитализирован.
При осмотре: состояние средней тяжести. Температура тела 37,7°С, сухой навязчивый кашель. Слизистая оболочка зева слегка гиперемирована, зернистая. Дыхание свистящее, выдох удлинен. ЧД 32 в 1 мин. Грудная клетка вздута, над легкими – перкуторный звук с коробочным оттенком, с обеих сторон выслушиваются сухие свистящие и влажные хрипы. Тоны сердца слегка приглушены, ЧСС 88 уд/мин. Живот мягкий, безболезненный. Печень и селезенка не увеличены. Стул оформленный.
Клинический анализ крови: Hb 130 г/л, эритроциты 4,6×1012/л, лейкоциты 6,7×109/л, п/я 3%, с/я 49%, лимфоциты 31%, эозинофилы 9%, моноциты 8%, СОЭ 8 мм/ч.
Общий анализ мочи: количество 140,0 мл, прозрачность полная, относительная плотность 1018, лейкоциты 2–3 в поле зрения, эритроциты, белок, глюкоза – отсутствуют.
Рентгенограмма грудной клетки: легочные поля повышенной прозрачности, усиление бронхолегочного рисунка в прикорневых зонах, очаговых теней нет.

Задание:
1. Поставьте и обоснуйте диагноз.
2. Какие дополнительные методы обследования необходимо провести? В консультации каких специалистов нуждается ребенок?
3. Назначьте лечение на момент поступления в стационар.

Задача 8
Девочка 3 лет поступила в центральную клиническую больницу впервые с жалобами на постоянный влажный кашель, одышку в покое, рецидивирующие пневмонии, длительный субфебрилитет.
Из анамнеза жизни известно, что ребенок от 3-й беременности, протекавшей физиологично, 2-х срочных родов. Масса тела при рождении 3600 г, рост 52 см. На грудном вскармливании до 1 года. Прикорм по возрасту.
Из анамнеза заболевания известно, что у девочки с 4 мес жизни отмечался частый кашель с выделением слизисто-гнойной мокроты. Лечилась амбулаторно. На 2-м году жизни перенесла трижды пневмонию с явлениями дыхательной недостаточности 2–3-й степени, по поводу чего лечилась в отделении реанимации больницы по месту жительства.
При поступлении состояние тяжелое. Жалобы на сниженный аппетит, неустойчивый стул, периодически черного цвета, постоянный кашель с мокротой слизисто-гнойного характера, периодически с прожилками крови. Масса тела 10 кг 800 г, рост 84 см. Кожные покровы бледные с акроцианозом, видимые слизистые бледные, чистые. Насыщение кислородом 88%. Одышка смешанного характера в покое. ЧД 60 в 1 мин. Кашель частый, малопродуктивный. Мокрота слизисто-гнойного характера с прожилками крови. Тоны сердца ритмичные, приглушены, на верхушке сердца выслушивается мягкий систолический шум. ЧСС 134 в 1 мин. Перкуторно: над легкими слева притупление легочного звука, справа звук с коробочным оттенком. Дыхание проводится с обеих сторон, ослабленное, больше слева, там же выслушивается обилие влажных разнокалиберных хрипов. Живот увеличен в объеме, мягкий, безболезненный. Печень +3 см из-под края реберной дуги. Пальпируется нижний край селезенки. Стул 3–4 раза в день, периодически жидкий. Дизурических явлений нет.
Общий анализ крови: Hb 82 г/л, эритроциты 4,6×1012/л, ретикулоциты 12 г/л, тромбоциты 170,0×109/л, лейкоциты 7,7×109/л, п/я 11%, с/я 42%, лимфоциты 32%, эозинофилы 5%, моноциты 10%, СОЭ 12 мм/ч.
Общий анализ мочи: количество 70 мл, относительная плотность 1018, лейкоциты 2–3 в поле зрения, эритроциты не обнаружены, бактерии – в умеренном количестве.
Реакция Грегерсона: положительная.
Кровь на иммуноглобулин (Ig)E к коровьему молоку: 1+.
Хлориды пота: 19,8 ммоль/л.
IgM, IgG к вирусу цитомегалии и токсоплазмозу: отрицательны.
Микроскопическое исследование мокроты: выявлено значительное количество макрофагов с включением гемосидерина.
Рентгенограмма легких: отмечается средней интенсивности негомогенное затемнение левого легкого, в области правого легкого видны множественные очаговые тени, местами сливные. Корни легких малоструктурны. Тень сердца расширена за счет левых отделов. Купола диафрагмы ровные. Синусы свободны.

Задание:
1. Поставьте предварительный диагноз.
2. С какой целью измерялись хлориды пота?
3. Для чего исследовалась кровь на антитела к вирусу цитомегалии и токсоплазмозу?
4. Опишите стадии рентгенологической картины.
5. Какова тактика лечения?

Задача 9
Ребенок 2 лет был направлен в стационар для уточнения диагноза и тактики лечения.
Ребенок от 1-й беременности, протекавшей физиологично, 1-х срочных самостоятельных родов. Масса при рождении 2650 г, длина 46 см.
С рождения у ребенка отмечался кандидоз слизистой полости рта, плохо поддающийся местному лечению. В возрасте 3 мес отмечались подъем температуры до 38°С, жидкий стул. В связи с этим поступил в стационар по месту жительства, где были диагностированы двусторонняя пневмония, синдром нарушенного кишечного всасывания (лактазная недостаточность). По поводу пневмонии получал антибактериальную терапию Аугментином, Клафораном. В последующем родители отмечали частое возникновение у ребенка одышки, даже при минимальной физической нагрузке. На 2-м году жизни перенес 2 пневмонии и 3 бронхита. Полного эффекта от лечения никогда не было. Нарастали слабость, одышка, бледность кожных покровов, в весе всегда прибавлял плохо.
При поступлении состояние тяжелое. Масса тела 9800 г, рост 77 см. Кожные покровы бледные, с сероватым оттенком. На слизистой полости рта многочисленные элементы молочницы. Отмечается диффузная мышечная гипотония. Выраженная одышка с втяжением уступчивых мест грудной клетки. ЧД 78 в 1 мин. Кашель редкий, сухой. Над всей поверхностью легких перкуторно коробочный звук. При аускультации легких дыхание проводится во все отделы, ослаблено, выслушиваются крепитирующие хрипы. Тоны сердца приглушены, ритмичные. ЧСС 146 уд/мин. Живот вздут, мягкий, безболезненный. Печень +3 см из-под края реберной дуги. Стул, диурез – без особенностей.
В отделении назначены внутривенная антибактериальная терапия, системная противогрибковая терапия. Однако состояние ребенка оставалось тяжелым, сохранялась одышка, двусторонние диффузные облаковидные изменения на рентгенограмме легких. В связи с этим был назначен преднизолон в дозе 1 мг/кг, на фоне которого отмечена положительная динамика в виде уменьшения одышки, появления аппетита, улучшения рентгенологической картины.
Общий анализ крови: Нb – 102 г/л, эритроциты 3,2×1012/л, тромбоциты 270×109/л, лейкоциты 18,7×109/л, п/я 2%, с/я 46%, лимфоциты 41%, эозинофилы 5%, моноциты 6%, СОЭ 20 мм/ч.
Посев мокроты на флору: S. aureus 104, Candida albicans 103.
Рентгенограмма легких: очаговые тени в виде «снежной пыли» с обеих сторон, больше справа. Сосудисто-интерстициальный рисунок усилен. Корни малоструктурны. Тень сердца расширена за счет левых отделов. Купола диафрагмы ровные. Синусы свободны.

Задание:
1. Поставьте предварительный диагноз.
2. Перечислите стадии патоморфологического процесса.
3. Как долго ребенок будет получать преднизолон? Каковы другие принципы терапии?
4. Прогноз.

Задача 10
Мальчик 4 мес был направлен в больницу участковым педиатром по поводу одышки, периодического приступообразного кашля, разжиженного «жирного» стула, плохой прибавки массы тела.
Мальчик от 2-й беременности (ребенок от 1-й беременности умер в возрасте 7 мес от пневмонии). Масса тела при рождении 3600 г, рост 53 см, находится на грудном вскармливании.
С 1-го месяца жизни у ребенка отмечается приступообразный кашель, периодически «жирный» стул.
При поступлении состояние тяжелое. Масса 4600 г, рост 55 см. Отмечается выраженная одышка с втяжением уступчивых мест грудной клетки. ЧД 62 в 1 мин. Кожные покровы бледные, сухие, цианоз носогубного треугольника. Подкожно-жировой слой развит слабо. Тоны сердца приглушены, ЧСС 144 в 1 мин. Перкуторно: над легкими звук с коробочным оттенком. Аускультативно: по всем легочным полям на фоне ослабленного дыхания выслушивается большое количество мелкопузырчатых хрипов. Живот увеличен в объеме, вздут, урчит при пальпации. Печень +3 см из-под края правой реберной дуги. Селезенка +1 см. Стул 6 раз в день, обильный, жирный.
Общий анализ крови: Нb 102 г/л, эритроциты 4,6×1012/л, тромбоциты 270×109/л, лейкоциты 14,2×109/л, п/я 11%, с/я 45%, лимфоциты 32%, эозинофилы 4%, моноциты 8%, СОЭ 14 мм/ч.
Общий анализ мочи: количество 80 мл, относительная плотность 1012, лейкоциты 1–2 в поле зрения, эритроциты не обнаружены, бактерии – в незначительном количестве.
Копрограмма: нейтральный жир +++.
Хлориды пота: 72 ммоль/л.
Генетическое обследование: dF508/G542Х.
Посев мокроты на флору: Staphylococcus aureus 104.
Рентгенограмма легких: отмечаются повышенная прозрачность легочных полей, низкое стояние диафрагмы, усиление прикорневого легочного рисунка. Тень сердца не изменена. Легочные синусы свободны.

Задание:
1. Поставьте диагноз.
2. Перечислите стадии патологического процесса в легких.
3. Каковы основные принципы лечения легочной формы заболевания?

Уважаемые читатели! Правильные ответы на заданные вопросы будут опубликованы в журнале «Педиатрия (Прил. к журн. Consilium Medicum)» №4, 2018 г.

Ответы на задачи, опубликованные в №2, 2018

Задача 1
1. Внебольничная двухсторонняя пневмония, осложненная плевритом справа.
2. Streptococcus pneumoniae.
3. Общий анализ крови, общий анализ мочи, биохимический анализ крови, рентген грудной клетки, классический бактериологический анализ мокроты и ПЦР-диагностики и определение антигенов.
4. Маска О2, амоксициллин перорально в дозе 80–90 мг/кг в сутки, нестероидные противовоспалительные препараты или глюкокортикоиды – преднизолон перорально 1 мг/кг в сутки на 2–4 дня.

Задача 2
1. Синдром Картагенера.
2. Аутосомно-рецессивный.
3. Пульмонолог, педиатр, оториноларинголог, кардиолог.
Задача 3
1. Врожденная пневмония. Аспирационный синдром. Асфиксия новорожденного. Церебральная ишемия. Задержка внутриутробного развития.
2. Обострение хронического пиелонефрита у матери во время беременности, задержка внутриутробного развития, длительный безводный промежуток.
3. Трансплацентарный, аспирационный, лимфогенный.
4. Полусинтетические пенициллины.

Задача 4
1. Острая левосторонняя внебольничная пневмония.
2. Нуждается (возраст, тяжесть состояния).
3. Лейкоцитоз, нейтрофилез со сдвигом влево, ускорение СОЭ.
4. Защищенные пенициллины.
Список исп. литературыСкрыть список
Количество просмотров: 91
Предыдущая статьяКафедра детских болезней Центра им. В.А.Алмазова: от традиций к инновациям

Поделиться ссылкой на выделенное