Cрыгивание и рвота у детей: что делать?

Педиатрия №03 2009 - Cрыгивание и рвота у детей: что делать?

Номера страниц в выпуске:58-67
Для цитированияСкрыть список
И.Н.Захарова . Cрыгивание и рвота у детей: что делать? . Consilium Medicum. Педиатрия. (Прил.) 2009; 03: 58-67
В основе функциональных нарушений, проявляющихся срыгиваниями и рвотой, лежит гастроэзофагеальный рефлюкс (ГЭР), приводящий к затеканию (забросу) содержимого желудка в пищевод. ГЭР рассматривается как самостоятельная нозологическая единица, он обусловлен снижением тонуса нижнего пищеводного сфинктера и повышением внутрижелудочного давления. ГЭР наблюдается практически у всех младенцев, однако у большинства детей он является физиологическим, непостоянным и не приводит к нарушениям их здоровья. В то же время у части детей может быть патологический ГЭР, способный стать причиной внезапной смерти грудного ребенка во время сна. Вследствие этого однозначный вывод: ГЭР нужно лечить! Необходимость коррекции синдрома срыгиваний и рвоты обусловлена возможными осложнениями этого состояния (задержкой массоростовых показателей, развитием анемии, эзофагита, аспирационной пневмонии, опасностью синдрома внезапной смерти). ГЭР сопровождается ухудшением качества жизни семьи, возможным отдаленным влиянием на состояние здоровья детей.
Рвота может сопровождаться:
• предшествовавшей тошнотой;
• бледностью кожных покровов, чувством «дурноты»;
• многими физиологическими реакциями (гиперсаливацией, потливостью, тахикардией, снижением артериального давления и др.);
• активным участием вспомогательной мускулатуры (диафрагмы, межреберных мышц, мышц живота);
• быстро развивающимися водно-электролитными нарушениями (табл. 1).

14-t1.jpg

Различают следующие виды регургитации и рвоты в зависимости от объема рвотных масс и силы струи:
• срыгивание (объем от 5 до 30 мл);
• обильная рвота (50–100 мл или больше);
• рвота фонтаном (струя с дальностью до 50 см и более);
• атоническая рвота (вялое вытекание содержимого желудка – при нарушении функции пищевода, атонии желудка).
При проведении дифференциального диагноза необходимо тщательно собрать анамнез. Имеют значение связь рвоты с приемом пищи, характер рвотных масс, наличие примесей (табл. 2), особенности запаха и другие характеристики. Наличие кислого запаха рвотных масс свидетельствует о их желудочном происхождении. Присутствие слизи в рефлюктате подтверждает наличие гастрита, в том числе аллергического происхождения, особенно у детей раннего возраста (при аллергии на белок коровьего молока).

14-t2.jpg

Таким образом, данные анамнеза или визуальный осмотр рвотных масс позволяют предположить уровень поражения, а проведенные дополнительные исследования – поставить правильный диагноз. В ряде случаев запах рвотных масс может также помочь уточнить характер метаболических нарушений в организме и провести соответствующие целенаправленные исследования (табл. 3).

14-t3.jpg

Характер рвотных масс, время возникновения рвоты в зависимости от приема пищи могут помочь уточнить топику поражения (табл. 4).

14-t4-5.jpg

Таким образом, рвота является симптомом многих заболеваний и для уточнения ее причин необходимо провести полное комплексное обследование ребенка. Собирая анамнез у больного, осуществляя клиническое, иструментальное и лабораторное обследование, врач должен стремиться определить основной патогенетический механизм рвоты и в зависимости от этого уточнить план диагностики и лечения больного. Повторная рвота приводит к серьезным клиническим и метаболическим нарушениям. Врача в первую очередь настораживает рвота:
1) повторная, особенно фонтаном;
2) сопровождающаяся сильной головной болью;
3) с примесью крови;
4) с примесью желчи;
5) сопровождающаяся выраженными метаболическими нарушениями (метаболический алкалоз, гиперкалиемия, гипонатриемия и др.);
6) в сочетании с задержкой стула;
7) с олигурией или полиурией;
8) с необычным запахом мочи (ацетона, кленового сиропа, потных ног, сыра, прелых листьев и др.);
9) в сочетании с желтухой и увеличением печени.
Рвота опасна развитием метаболических нарушений (табл. 5).
Согласно классификации Э.Керпель-Фрониуса, предложенной в 1975 г., выделяют первичные и вторичные рвоты и срыгивания. Первичные развиваются, когда патология находится в самом желудочно-кишечном тракте (ЖКТ). Вторичные срыгивания и рвоты не связаны с патологией со стороны ЖКТ (например, рвота при внутричерепной гипертензии, почечной или печеночной колике и др.). На наш взгляд, наиболее удобным является деление рвот на 5 групп, что дает возможность врачу представить патогенез рвоты в каждом конкретном случае, назначить рациональное обследование и подобрать правильное, патогенетически обоснованное лечение.
Классификация рвоты у детей раннего и старшего возраста:
1. Рвота центрального генеза: возникает при раздражении барорецепторов.
2. Рвота психогенного генеза.
3. Рвота вследствие висцеро-висцеральных или вегетовисцеральных рефлекторных нарушений при разных заболеваниях.
4. Рвота в результате нарушений гомеостаза в организме (раздражение хеморецепторной зоны, находящейся вблизи рвотного центра).
5. Рвота механического генеза (вследствие нарушения пассажа пищи по ЖКТ из-за органических или функциональных поражений органов пищеварения).
В свою очередь рвоты механического генеза удобно делить на органические (связанные с пороками развития) и функциональные.

Рвота центрального генеза
Рвота центрального генеза (табл. 6) чаще наблюдается при раздражении барорецепторов головного мозга. Причиной может быть объемный процесс в головном мозге, внутричерепные кровоизлияния, отек головного мозга, травма, гидроцефалия, менингиты и другие состояния, сопровождающиеся повышением внутричерепного давления. Рвота в сочетании с головной болью является типичным проявлением рвоты центрального генеза.

14-t6.jpg

При рвотах центрального генеза, связанных с гидроцефальным синдромом, необходима консультация нейрохирурга. При наличии менингита обязательным является назначение антибактериальной терапии, а люмбальная пункция является не только диагностической, но и лечебной, так как уменьшает внутричерепное давление. Рвоты центрального происхождения могут наблюдаться при механическом раздражении головного мозга (сотрясении, кровоизлиянии, воспалении мозговых оболочек, повышении внутричерепного давления), ишемии (нарушении кровообращения в вертебробазилярном бассейне). При рвоте на фоне внутричерепной гипертензии характерны головные боли, светобоязнь и отсутствие тошноты. К рвотам центрального происхождения относятся рвоты, связанные с воздействием патологических импульсов, поступающих из органа слуха и равновесия (при поражении лабиринта внутреннего уха, болезни движения – кинетозе или при интенсивном раздражении). В этом случае необходимо обследование и лечение у оториноларинголога.

Психогенная рвота
Психогенные и неврогенные рвоты чаще отмечаюся у детей с лабильной психикой и провоцируются возбуждением или страхом, иногда носят демонстративный характер (табл. 7). Нередко они возникают при насильственном кормлении. Невротическая рвота часто возникает при истерии. Рвота неврогенного генеза возникает часто у детей раннего возраста с нервно-артритическим типом конституции, наблюдается у пациентов, эмоционально лабильных, с «капризным» аппетитом и определенными вкусовыми пристрастиями. У детей старшего возраста невротическая рвота может являться выражением таких эмоций, как чувство вины, стыда; чаще отмечается у девочек, в ответ на неприятный запах, вкус, зрительные и словесные образы, эмоциональные переживания, стрессовые ситуации. Психогенная рвота чаще возникает по утрам, у эмоционально лабильных подростков в связи с предстоящими занятиями в школе и переживаниями по поводу возможных затруднений, особенно перед предстоящими экзаменами. При необходимости эту рвоту можно легко подавить. Не имея в своей основе каких-либо анатомических дефектов со стороны ЖКТ, рвота может стать неукротимой. Чаще всего подобные рвоты возникают у детей, к которым предъявляют повышенные требования. Следует отметить, что рвоты психогенного генеза исчезают во время каникул, когда психологическая нагрузка на ребенка значительно уменьшается. Психогенная рвота наблюдается у детей старшего возраста и может быть признаком шизофрении.

14-t7.jpg

Лечение рвоты психогенного генеза представляет собой трудную задачу [2]. Используются психотерапия, гипноз, иглорефлексотерапия. Иногда необходимо поменять обстановку, коллектив (перейти в другой детский сад, другую школу). Применяют производные фенотиазина, антигистаминные препараты (димедрол, супрастин), прокинетики. Наилучший эффект оказывает прокинетик домперидон (Мотилиум). Противорвотным действием обладает витамин В6 (пиридоксина гидрохлорид), назначаемый внутрь (подросткам до 100 мг/сут). При осложнениях, вызванных повторной психогенной рвотой, проводится соответствующая коррекция метаболических нарушений.

Рвота при вегетовисцеральных нарушениях
Ведущее звено в формировании вегетовисцеральных нарушений – поражение диэнцефальных структур мозга, лимбической системы, продолговатого мозга с последующим расстройством нейроэндокринной регуляции [3]. Тяжелые соматовегетативные нарушения развиваются при внутрижелудочковых кровоизлияниях. Клиническим проявлением синдрома вегетативно-висцеральных нарушений у детей раннего возраста являются лабильность сосудистого тонуса, сердечного ритма. У детей отмечается выраженная мраморность кожных покровов, преходящий цианоз. Эти нарушения сосудистого тонуса при синдроме вегетативно-висцеральных нарушений сопровождаются лабильностью пульса и изменениями артериального давления. Одновременно у доношенных детей выявляются нарушения терморегуляции, характерен длительный субфебрилитет, извращения характера температурной кривой (утренняя выше вечерней), а у недоношенных детей, находящихся в инкубаторах, отмечается склонность к перегреванию [3]. Одним из наиболее частых проявлений синдрома вегетативно-висцеральных дисфункций у детей раннего возраста являются различные варианты дискинезии ЖКТ. В зависимости от преобладания симпатического или парасимпатического отделов вегетативной нервной системы могут наблюдаться различные нарушения функции сфинктеров (зияние или спазм). Часто встречаются такие формы дисфункций ЖКТ, как персистирующие рвоты и срыгивания, которые могут быть обусловлены халазией кардии и дискоординацией пищеводно-желудочного сфинктера с развитием эзофагита, аспирационного синдрома с развитием аспирационной пневмонии. Возможно развитие пилороспазма, реже – дуоденоспазма [3].
При лечении вегетативно-висцеральных дисфункций новорожденных используются патогенетическая и посиндромная терапия. При тяжелых поражениях с выраженными сдвигами метаболизма, дыхательными и сердечно-сосудистыми нарушениями проводится интенсивная терапия, включающая оксигенацию, антиоксидантную терапию, инфузии антигеморрагических и антигипоксических средств, гормонов и антибиотиков, витаминно-энергетических смесей. Ведущее место в патогенетической терапии принадлежит немедикаментозным воздействиям (лечебный массаж, упражнения в воде и сухая иммерсия). Из традиционных физиотерапевтических способов лечения используется электрофорез (с магнезией, эуфиллином, витаминами), чаще на шейную (воротниковую) зону. Используются аэроионотерапия (лампа Чижевского), ароматерапия, музыкотерапия. При синдроме дискинезии ЖКТ используются метоклопрамид, Биморал, Но-шпа, Пипольфен, Аминазин. При гипомоторном типе ЖКТ иногда применяется прозерин. Для коррекции дисбактериоза кишечника используются пробиотики, ферменты. При сочетании замедления мозгового кровотока, по данным ультразвукового исследования (УЗИ), и лабильности общего сосудистого тонуса (мраморность кожи) используются кавинтон или винпоцетин, пирацетам.
Рвота вследствие висцеральных нарушений обычно имеет рефлекторный генез (рефлекс с органа) – с ЖКТ, желчных путей (печеночная колика), мочевых путей (почечная колика), брюшины и др. Повышение давления в полом органе способствует раздражению барорецепторов, и возникает рвотный рефлекс (например, рвота при нарушении уродинамики вследствие гидронефроза, рвота при дисфункции желчного пузыря, обусловленной спазмом сфинктера, рвота при желчно-каменной болезни при отхождении камня, рвота при спазме мускулатуры привратника и др.).
При лечении рвоты, обусловленной вегетовисцеральными пароксизмами (табл. 8), в первую очередь назначается спазмолитическая терапия (Одестон, Дюспаталин, Метеоспазмил, Но-шпа). Для лечения детей раннего возраста можно применять свечи с папаверином, Но-шпу.

14-t8.jpg

Рвота при нарушениях гомеостаза в организме
Рвота при нарушениях гомеостаза в организме связана с раздражением хеморецепторной зоны, располагающейся рядом с рвотным центром. Выделяют инфекционные и неинфекционные варианты рвоты.
Рвота инфекционно-токсического генеза является частым симптомом инфекционных заболеваний, рвота возникает под воздействием как экзогенных токсинов возбудителя, так и эндогенных, образующихся в ЖКТ и других органах. У детей раннего возраста рвота часто наблюдается на фоне инфекционного поражения верхних отделов ЖКТ (гастрит, гастроэнтерит разной этиологии – вирусной, сальмонеллезной, стафилококковой и др.). Нередко рвота появляется в самом начале заболевания. Примером могут служить рвота при энтеровирусной инфекции. Рвота может быть начальным симптомом скарлатины, менингита, энцефалита. При инфекции мочевых путей рвота может быть единственным симптомом заболевания, поэтому для выяснения причины рвоты необходимо обязательное исследование мочи. Рвота может быть ранним симптомом острого среднего отита. Длительный приступообразный кашель, завершающийся рвотой с примесью слизи, является характерным симптомом коклюша, инородного тела, ложного крупа. Учащение срыгиваний, появление позывов на рвоту могут являться первыми признаками токсикоза и в зависимости от темпов его развития могут иметь манифестный характер или нарастать постепенно. Обращает на себя внимание последовательность возникновения симптомов: вначале учащенные срыгивания, отказ от еды, затем – тошнота (ребенок бледный, испуган, лицо страдальческое), далее – позывы на рвоту, после рвоты – глотательные движения и негромкий, болезненный плач.
При частой, неукротимой рвоте быстро нарастают обезвоживание и нарушения гомеостаза. Рвота способствует развитию алкалоза за счет выброса водородных ионов и гипокалиемии; однако при токсикозе такой сдвиг со стороны кислотно-щелочной системы возникает редко в связи с метаболическим ацидозом.
Нарастающий ацидоз, олигурия, надпочечниковая недостаточность могут способствовать задержке калия и усилению рвоты, которая в данном случае выполняет защитную функцию, способствуя уменьшению гиперкалиемии и профилактике нарушений сердечной деятельности. Уточнить причину затянувшейся рвоты можно на основании лабораторных данных (газы крови, уровень электролитов) и электрокардиограммы.
При интоксикации в сочетании с рвотой нельзя пропустить острую хирургическую патологию, протекающую с синдромом острого живота, требующую срочного хирургического вмешательства (перитонит, панкреатит, аппендицит, тромбоз мезентериальных вен, разрыв селезенки, перфоративные язвы кишечника). Тщательный анамнез, анализ клинической картины, ультразвуковое исследование органов брюшной полости, люмбальная пункция, осмотр глазного дна, данные биохимических и других анализов позволяют выяснить причину рвоты.
Среди неинфекционных причин рвот, связанных с нарушениям гомеостаза в организме, выделяют следующие:
1) нарушения обмена аминокислот (некетоническая гиперглицинемия, гипервалинемия, фенилкетонурия, лизинурическая непереносимость белка, тирозинемия);
2) органические ацидемии (болезнь, при которой моча пахнет кленовым сиропом, метилмалоновая ацидурия, пропионацидемия, изовалериановая ацидемия, лактат-ацидоз);
3) нарушения в цикле мочевины (аргининянтарная ацидурия, недостаточность орнитинтранскарбамилазы, гиперорнитинемия, цитруллинемия);
4) прочие [галактоземия, адреногенитальный синдром, наследственная непереносимость фруктозы, метаболический ацидоз (все причины, включая сахарный диабет), уремия, муковисцидоз, печеночная кома, почечный канальцевый ацидоз, порфирия, синдром Ли, передозировка витамина D].
Лечение рвоты, связанной с нарушением гомеостаза в организме, заключается в терапии основного заболевания, так как рвота в данном случае является симптомом этого заболевания. Этиотропная терапия заболевания должна дополняться симптоматической (например, восполнение дефицита жидкости и электролитов при частой рвоте).

Рвота механического генеза
У детей причиной нарушения пассажа пищи могут являться инородные тела пищевода, так как дети часто берут в рот и проглатывают различные предметы. Инородные тела с ровной поверхностью и небольших размеров, как правило, проскакивают в желудок. Однако при наличии сужения пищевода в нем могут застревать различные предметы, чаще это происходит в месте первого физиологического сужения пищевода. В случае инородного тела пищевода рвота является порой единственным симптомом. Срыгивания и рвоты механического генеза можно разделить на функциональные и органические, при которых можно при специальном исследовании подтвердить порок развития ЖКТ (табл. 9).

14-t9-10.jpg

Существует немало и других причин нарушения пассажа пищи по ЖКТ, среди них ведущее место занимает ГЭР. Видимый ГЭР называют срыгиванием (регургитацией), что характерно для детей раннего возраста. В отличие от рвоты срыгивание не сопровождается вегетативными нарушениями, отсутствует напряжение мышц брюшного пресса, а возврат пищи происходит пассивно [4]. У значительной части детей срыгивания можно рассматривать как вариант нормальной реакции организма, поскольку они не вызывают выраженных изменений в состоянии здоровья детей [5]. При срыгивании объем выброса содержимого желудка колеблется от 5 до 30 мл. У 60–100% детей в возрасте до 6 мес периодически наблюдается физиологический рефлюкс [6].
По данным S.Orenstein (1993, 1996 гг.), регургитация хотя бы один раз в сутки бывает у половины младенцев первых 3 мес, в возрасте до 4 мес – у 2/3 детей, а к 10–12 мес – лишь у 5% детей [7]. Автор считает, что только 25% родителей испытывают в связи с этим выраженное беспокойство. Частота синдрома срыгиваний у детей первого года жизни, по данным ряда исследователей, колеблется от 18 до 50% [8]. Распространенность ГЭР в популяции, по данным рН-метрии методом случайной выборки, составляет 10% [9]. С возрастом симптомы ГЭР купируются полностью: к 10 мес – у 55%, в 18 мес – у 81%, к 2 годам – у 98% детей. Физиологические срыгивания встречаются не чаще 1–2 раз в сутки, небольшим объемом (табл. 10). Самочувствие ребенка при этом не нарушено, нарушений физического развития не наблюдается. После введения густого прикорма физиологические срыгивания обычно исчезают. В первую очередь среди основных причин физиологического ГЭР следует исключать перекорм. Хороший аппетит у здоровых детей, неконтролируемое кормление могут являться предпосылкой для перекорма и срыгиваний. Перекорм реже встречается при естественном вскармливании, значительно чаще он возникает при искусственном вскармливании, особенно при быстром переходе на кисло-молочные продукты.
Характеристика срыгиваний у детей раннего возраста:
• обычно временное явление;
• характеризуются пассивным вытеканием содержимого желудка (редко с силой);
• содержимое желудка может иметь кислый запах;
• нет участия вспомогательной мускулатуры;
• не приводят к нарушению функций органов и систем;
• как правило, не отражаются на самочувствии ребенка.
Рефлюкс считается физиологическим, если ребенок хорошо прибавляет в массе, и у него нет никаких клинических осложнений. Физиологическая регургитация у детей первого года жизни нередко вызвана следующими причинами:
• быстрым сосанием, аэрофагией, перекормом, нарушением режима кормления;
• неадекватным подбором смесей.
Аэрофагия – заглатывание большого количества воздуха в момент кормления, может встречаться при гипогалактии, в случае, когда ребенок быстро и жадно сосет грудь либо при искусственном вскармливании при наличии большого отверстия в соске. Дети с аэрофагией после кормления беспокойны, у них отмечается вздутие живота. Накапливающийся в желудке воздух выходит из желудка вместе с молоком. При срыгиваниях, появляющихся сразу после кормления, молоко – свежее, нествороженное. При аэрофагии достаточно подержать ребенка в вертикальном положении во время и после кормления: это способствует удалению изо рта воздуха и прекращению срыгиваний. Иногда срыгивание у детей раннего возраста провоцируют ситуации, приводящие к повышению внутрибрюшного давления (тугое пеленание, запоры, длительный крик; табл. 11).

14-t11.jpg

Таким образом, анатомо-физиологические особенности ЖКТ, общая морфофункциональная незрелость нервно-мышечного аппарата у детей раннего возраста приводят к недостаточной функциональной активности сфинктеров пищевода и дискоординации последовательности их взаимодействия, что является частой причиной срыгиваний у детей раннего возраста.
Срыгивания у детей раннего возраста нельзя идентифицировать с гастроэзофагеальной рефлюксной болезнью (ГЭРБ). Известно, что у значительной части младенцев срыгивания спонтанно исчезают к 12–18 мес. Течение срыгиваний может быть более благоприятным, если терапия будет начата в возрасте до 3 мес. В тех случаях, когда нет эффекта от проводимой терапии, либо в случаях развития осложненного ГЭР (эзофагит, железодефицитная анемия, нарушение физического развития, бронхолегочные осложнения, стриктуры пищевода, внезапная смерть ребенка во время сна и др.) можно предположить наличие ГЭРБ. У детей с упорными срыгиваниями (от 3 до 5 баллов) нередко отмечается не только отставание в физическом развитии, но и диагностируется железодефицитная анемия, а также выявляется высокая частота заболеваний ЖКТ и респираторной патологии в возрасте до 3 лет.
Патологический ГЭР определяется как постоянный и длительный заброс кислого желудочного содержимого в пищевод, сопровождаясь развитием воспалительной реакции слизистой оболочки пищевода с выраженными клиническими проявлениями [7, 11]. У детей первых 3 мес жизни с синдромом срыгиваний в 40–70% случаев диагностируется физиологический ГЭР и только в 1–2% – патологический. У детей в возрасте 4–12 мес жизни частота патологического рефлюкса и ГЭРБ возрастает до 5%. Выделяют ряд признаков, позволяющих дифференцировать физиологический и патологический ГЭР (табл. 12).

14-t12.jpg

В отличие от физиологического при патологическом ГЭР имеет значение несостоятельность желудочно-пищеводного перехода (длина, учащение эпизодов расслабления), снижение гравитационного и перистальтического клиренса дистальных отделов пищевода от заброшенного содержимого, а также задержка опорожнения желудка [12].
Наиболее информативным с дифференциально-диагностической точки зрения методом обследования детей, страдающих упорными срыгиваниями, является 24-часовая внутрипищеводная рН-метрия. Этот метод позволяет выявить общее число эпизодов рефлюкса, их длительность, мониторировать уровень кислотности в пищеводе. По данным рН-метрии, при функциональных срыгиваниях (регургитациях) рН в дистальном отделе пищевода может быть ниже 4,0 но не более 1 ч за сутки (менее 4% от общего времени мониторирования), тогда как при патологическом ГЭР продолжительность рефлюкса превышает 5 мин [13]. Применяется также и такой метод диагностики, как эзофагогастродуоденоскопия с прицельной биопсией слизистой оболочки пищевода. Это обследование позволяет оценить характер слизистой оболочки, состоятельность кардиального сфинктера и др. Гистологическое исследование позволяет в максимально ранние сроки определить степень выраженности воспалительного процесса [7, 13].
У 70% детей с последствиями церебральной ишемии вследствие гипоксии срыгивания являются одним из основных клинических симптомов. Перинатальное поражение центральной нервной системы в результате внутриутробной гипоксии, асфиксии и травмирования в родах может быть причиной как повышения, так и снижения тонуса симпатического отдела нервной системы. Нарушения со стороны вегетативной нервной системы могут приводить к нарушениям моторики желудка и пилороспазму, что приводит к замедлению опорожнения желудка. Пилороспазм – спастическое сокращение пилорической части желудка, наблюдающееся преимущественно у грудных детей, обусловленное функциональными расстройствами нервно-мышечного аппарата привратниковой части желудка, что способствует легкому возникновению срыгиваний и рвоты. В клинической картине преобладают особенности синдрома срыгивания и рвоты. Характерны обильные срыгивания, которые отмечаются с рождения. Рвота возникает вскоре после приема пищи, объем рвотных масс не превышает количества съеденной пищи. Рвотные массы имеют кислый запах, в них возможна примесь желчи. Ребенок беспокоен, характерно нарушение сна. Общее состояние ребенка практически не страдает. Масса тела обычно нарастает в соответствии с возрастом. Возможно умеренное урежение мочеиспусканий, появление запоров. Как правило, перистальтика желудка не усилена, привратник не пальпируется. На УЗИ органов брюшной полости привратник не изменен. При проведении эзофагогастродуоденоскопии патологии со стороны желудка не выявляется, привратник округлой формы, свободно проходим, при инсуффляции воздухом наблюдается медленное полное раскрытие привратника. При проведении рентгенологического исследования не выявляется нарушений проходимости привратника. Дифференциальный диагноз проводят с пилоростенозом. Лечение пилороспазма предполагает увеличение кратности кормлений (на одно) и уменьшение разового объема. При искусственном вскармливании рекомендуется использовать смеси с загустителями (Фрисовом, Нутрилон-антирефлюкс, Семпер Лемолак, Энфамил антирефлюкс). Используются спазмолитики, витамин В1. Рекомендуется электрофорез папаверина гидрохлорида, дротаверина на область эпигастрия №5–10; аппликации парафина на область живота №5–6 через день.
Срыгивания и рвота у детей с халазией кардии появляются уже в первые дни жизни, рвотные массы не содержат примеси желчи. Объем и частота срыгиваний варьируют. На 2–3-й неделе жизни развивается гипотрофия.
Вопрос о диетотерапии синдрома срыгивания и рвоты обсуждался отечественными и зарубежными педиатрами на протяжении последних 100 лет. Так, А.Ф.Тур рекомендовал детям, находящимся на искусственном вскармливании, более концентрированные смеси, назначаемые небольшими, но более частыми порциями, более раннее введение прикорма. В настоящее время тактика ведения данных пациентов существенно изменилась. Даже если ребенок срыгиват, но прибавляет в массе и хорошо развивается, не следует пренебрегать традиционными рекомендациями по тщательному соблюдению техники вскармливания во избежание аэрофагии. При сосании ребенок должен плотно захватывать сосок с околососковой ареолой. Если ребенок кормится из бутылочки, отверстие в соске должно быть таким, чтобы молоко вытекало каплями, необходимо также следить, чтобы соска не была заполнена воздухом. После кормления ребенку следует придать вертикальное положение на 15–20 мин для того, чтобы он срыгнул воздух. Также можно рекомендовать приподнятый головной конец кровати. Необходимо избегать перекорма у активно сосущих детей. Если при повторных контрольных вскармливаниях выясняется, что ребенок высасывает гораздо больше нормы, ему следует ограничить время кормления и делать перерывы для отдыха при жадном сосании. Частой причиной, усиливающей срыгивания, может стать метеоризм. При метеоризме рекомендуют препараты на основе симетикона (Эспумизан, Саб-симплекс и др.), которые снижают поверхностное натяжение пузырьков и облегчают отхождение газов. Назначение диетотерапии зависит от вида вскармливания ребенка. При естественном вскармливании в первую очередь необходимо создать спокойную обстановку для кормящей матери, направленную на сохранение лактации, нормализовать режим кормления ребенка, исключающий перекорм и аэрофагию.
Существующие диетические методы лечения синдрома срыгиваний при искусственном вскармливании направлены главным образом на предотвращение или снижение ГЭР. Существуют два пути решения проблемы срыгивания:
• предотвратить обратное движение содержимого желудка;
• улучшить опорожнение желудка.
При искусственном вскармливании необходимо обратить внимание на режим кормления ребенка, на адекватность выбора молочных смесей, на их объем, который должен соответствовать возрасту и массе тела ребенка. Дети должны получать специальные антирефлюксные смеси, которые имеют повышенную вязкость за счет введения в состав специализированных загустителей. В качестве таких загустителей используются два вида полисахаридов:
• неперевариваемые (камедь, составляющая основу клейковины бобов рожкового дерева),
• перевариваемые (модифицированный рисовый крахмал).
Смеси с загустителями рекомендованы Европейским союзом детских гастроэнтерологов для лечения ГЭР у грудных детей. Клейковина рожкового дерева (камедь) – гель, образующий комплекс углеводов (галактоманнан). Ее готовят из семян белой акации, которая растет в ряде средиземноморских стран. Клейковина акации в отличие от каш и рисовых отваров обладает слабительным эффектом, обусловленным волокнистой структурой. Она не имеет пищевой ценности, так как не гидролизуется ферментами ЖКТ. Для приготовления смесей используют модифицированный промышленным способом рисовый крахмал. В ряд смесей добавлен кукурузный крахмал. Научный комитет Европейского совета по питанию принял максимально допустимое количество добавленного крахмала в адаптированные смеси – 2 г на 100 мл. Антирефлюксные смеси обладают хорошей переносимостью и обеспечивают потребность детей во всех основных пищевых веществах и энергии. В табл. 13 перечислены основные антирефлюксные смеси.

14-t13.jpg

Антирефлюксные смеси следует применять дифференцированно, в зависимости от содержащихся в них загустителей, а также от состояния здоровья ребенка. Как показали современные диагностические методы с применением ультрасонографии, антирефлюксные смеси не оказывают достоверного влияния на эвакуаторную функцию желудка [14]. Смеси, содержащие камедь бобов рожкового дерева, показаны при интенсивных срыгиваниях (3–5 баллов). Эти продукты одновременно обладают некоторым послабляющим действием, обусловленным влиянием неперевариваемых углеводов на моторику кишечника [5]. Такие смеси могут быть рекомендованы как в полном объеме, так и в виде замены части кормления [15]. При этом количество смеси, необходимой ребенку, и длительность ее назначения определяются наступлением терапевтического эффекта. Хорошо известна смесь Фрисовом, содержащая кейковину бобов рожкового дерева. В настоящее время в эту смесь добавлены нуклеотиды, еще более приближающие ее к грудному молоку. Смесь оказывает не только антирефлюксное действие, но благодаря высокому содержанию камеди (0,6 г/100 мл в первой формуле и 0,5 г/100 мл во второй формуле) и послабляющее действие. В случае чрезмерного влияния на стул можно смешивать эту смесь с Фрисолаком.
Еще в начале 1980-х годов в специальных исследованиях было показано, что клейковина рожкового дерева не влияет на всасывание минеральных веществ и микроэлементов. Клинико-лабораторное подтверждение этого факта получили также С.В.Бельмер и соавт. (2003 г.): при достаточно длительном (в течение 2–4 мес) применении антирефлюксных смесей Фрисовом и Нутрилон АР все биохимические показатели, а также антропометрические и психомоторные показатели соответствовали возрасту [16]. Тем не менее авторы справедливо отмечают, что, несмотря на высокую клиническую эффективность антирефлюксных смесей, они не должны использоваться бесконтрольно, как альтернатива обычным адаптированным молочным смесям. Эти смеси применяются на определенном этапе лечения синдрома срыгиваний, при конкретных показаниях. Длительность применения антирефлюксных смесей должна определяться индивидуально и может быть достаточно длительной (не менее 2–3 мес) [16], и только после достижения стойкого терапевтического эффекта ребенок переводится на обычную адаптированную молочную смесь.
По мнению Т.Н.Сорвачевой (2004 г.), смеси, включающие в качестве загустителя крахмал, действуют несколько «мягче», эффект от их применения наступает в более отдаленный период по сравнению с продуктами, содержащими камедь [17]. Эти смеси показаны детям с менее выраженными срыгиваниями (1–3 балла) как при нормальном, так и при склонности к неустойчивому стулу. Крахмалосодержащие смеси целесообразно рекомендовать для полной замены ранее получаемой молочной смеси.
Таким образом, антирефлюксные смеси относятся к полноценным, эффективным и безопасным специализированным продуктам детского питания [18]. Необходимо подчеркнуть, что сгущенная пища не может быть применена у больных с эзофагитами, так как нарушенное продвижение по пищеводу может замедлять его очищение от сгущенного материала рефлюкса. Вопрос о медикаментозном лечении грудных детей с синдромом срыгивания решается строго индивидуально, а выбор программы зависит от конкретного случая и не подлежит схематизации. Успешность коррекции синдрома срыгивания и рвоты у детей раннего возраста будет зависеть от терапии, назначенной детским неврологом (дегидратация, ноотропы, препараты, улучшающие мозговое кровообращение, седативные и др.).
При лечении синдрома рвоты у детей старшего возраста также необходимо помнить о включении в схему терапии немедикаментозного лечения и постуральной терапии. Терапия положением применяется особенно в ночное время. Это простейшее мероприятие препятствует рефлюксу желудочного содержимого в пищевод в горизонтальном положении. В этой связи подъем головного конца кровати становится обязательной рекомендацией. Попытка выполнить это за счет увеличения числа или величины подушек является ошибкой. Лучше всего подкладывать под ножки кровати бруски высотой до 15 см.
Список исп. литературыСкрыть список
1. Хендерсон Д.М. Патофизиология органов пищеварения. СПб., 1997.
2. Фролькис А.В. Функциональные заболевания желудочно-кишечного тракта. Л.:Медицина, 1991.
3. Беляева И.А., Яцык Г.В., Боровик Т.Э., Скворцова В.А. Комплексные подходы к реабилитации детей с дисфункциями желудочно-кишечного тракта. Вопр. совр. пед. 2006; 5 (3): 109–13.
4. Корниенко Е.А., Шабалов Н.П. Заболевания желудочно-кишечного тракта. Неонатология. Под ред. Н.П.Шабалова. 1996; 2: 230–83.
5. Конь И.Я., Сорвачева Т.Н., Пашкевич В.В. Современные подходы к диетологической коррекции синдрома срыгиваний у детей. Пособие для педиатров. М., 2004.
6. Шиляев Р.Р., Петрова О.А., Копилова Е.Б. Синдром срыгиваний и рвоты у детей раннего возраста. Современные подходы к диагностике и лечению. Учебно-методическое пособие. Иваново, 2001.
7. Orenstein S. Regurgitation and GERD. J Pediatr Gastroenterol Nutr 2001; 32: 16–8.
8. Хорошева Е.В. Алиментарная коррекция синдрома срыгиваний у детей первого года жизни. Автореф. дис. ... канд. мед. наук. М., 2001.
9. Vandenplas Y, Sacre L. Milk thickening agents as a treatment for gastroesophageal reflux. Clin Pediatr 1987; 26: 66–8.
10. Vandenplas Y, Ashrenari A, Belli D et al. A proposition for the diagnosis and treatment of gastro-oesophageal reflux disease in children: a report from a working group on gastro-oesophageal reflux disease. Eur J Pediatr 1993; 152: 704–11.
11. Хавкин А.И., Жихарева Н.С. Современные представления о гастроэзофагеальной рефлюксной болезни у детей. Педиатрия. 2002; 1: 63–6.
12. Хавкин А.И. Функциональные нарушения желудочно-кишечного тракта у детей раннего возраста. М., 2000.
13. Конь И.Я., Шилина Н.М., Сорвачева Т.Н., Пашкевич В.В. Опыт применения антирефлюксной смеси «Энфамил антирефлюкс» у детей грудного возраста. Вопр. детск. диетол. 2005; 3 (5): 38–40.
14. Fabiani E, Bolli V, Pieroni G еt al. Effect of water-soluble fiber (Galactomannans)-enriched formula on gastric emptying time of regurgitating infants evaluated using an ultrasound technique. J Pediatr Gastroenterol Nutr 2000; 31: 248–50.
15. Грибакин С.Г. Антирефлюксные смеси Фрисовом 1 и Фрисовом 2 при функциональных нарушениях ЖКТ у детей. Практика педиатра. 2006; 10: 26–8.
16. Бельмер С.В., Хавкин А.И., Гасилина Т.В. и др. Синдром срыгивания у детей первого года. Пособие для врачей. М., 2003.
17. Сорвачева Т.Н. Алиментарная коррекция срыгиваний у детей. В кн.: Руководство по детскому питанию (под ред. В.А.Тутельяна, И.Я.Коня). М., 2004; 441–7.
18. Carroll AE, Garrison MM, Christakis DA. A systematic review of nonpharmacological; and nonsurgical therapies for gastroesophageal reflux in infants. Arch Pediatr Adolesc Med 2002; 156 (2): 109–13.
Количество просмотров: 3092
Предыдущая статьяАлгоритм лечения детских кишечных колик
Следующая статьяВирусные гепатиты у детей

Поделиться ссылкой на выделенное

Прямой эфир