Педиатрия №03 2009 - Ирригационная терапия гипертоническим раствором в педиатрической ринологии

Наиболее актуальной проблемой в работе как врача-педиатра, так и оториноларинголога являются заболевания верхнего отдела дыхательных путей, которые занимают одно из первых мест в структуре детской заболеваемости и наблюдаются, по данным разных авторов, примерно у 25–50% детского населения (М.Р.Богомильский, 2008; Е.П.Карпова, 2008). Несмотря на достигнутые успехи в диагностике и лечении этих заболеваний у детей и подростков, число их неуклонно увеличивается, поэтому важной социально-экономической задачей является изучение причин возникновения, разработки методов диагностики, лечения и профилактики заболеваний верхнего отдела дыхательных путей у детей и подростков.
В конце XX века накопленные знания об этиологии и патогенезе оториноларингологической патологии, а также технологические возможности фарминдустрии обеспечили появление на рынке большого количества препаратов местного действия, что особенно важно в педиатрической практике. Среди препаратов местного действия для эндоназального применения на первое место вышли a-адреномиметики и глюкокортикостероиды, обеспечивающие противоотечное и противовоспалительное действие. В качестве этиотропной терапии стали использовать растворы антибиотиков и антисептиков. Однако эффект от применения препаратов местного действия был крайне незначительный без предварительного туалета полости носа. С этой целью использовали соляные растворы.
Промывание полости носа приводит к многократному разбавлению действующих на слизистую оболочку факторов (бактерий, аллергенов, триггеров и др.), механическому ее очищению, что получило название «элиминационная терапия». Обнаруженный лечебный эффект самого соляного раствора позволил внедрить термин «ирригационная терапия». В настоящее время ирригационная терапия является неотъемлемой частью терапии ринологической патологии в педиатрии, что отражено в таких международных согласительных документах, как EPOS 2007 г. (W.Fokkens, V.Lund, J.Mullol) и ARIA 2008 г. Применение ирригационной терапии рекомендовано также при воспалительных заболевания уха и носоглотки.
Ирригация полости носа – один из самых древних методов лечения и профилактики простудных заболеваний. Впервые промывания носа стали применять йоги в древней Индии около 3000 лет назад, где эта процедура получила название «Джала Нети». В качестве емкости использовался небольшой медный чайник – «Нети пот», а воду брали из реки Ганг. Следует отметить, что подобные процедуры применяются в Индии и в настоящее время. В античной Европе особое внимание уделялось действию морского воздуха при лечении патологии дыхательной системы, что было отмечено в трудах Гиппократа и Галена.
История современной ирригационной терапии началась в 1930–1940-х годах с работ А.Ласквича и А.Проеца. В отечественной оториноларингологии наиболее значимыми в систематизации и разработке новых методов промывания носа являются труды А.И.Кюлева, который выделил следующие процедуры:

1. носовое орошение;
2. назальный душ;
3. ретроназальный душ;
4. назофарингеальные ванночки;
5. назофарингеальное аспирационное промывание;
6. промывание носа методом перемещения по Проецу.

С появлением современных готовых соляных растворов в устройствах, обеспечивающих мелкодисперсное распыление жидкости в носу, большинство этих процедур стало историей. На российском фармацевтическом рынке до настоящего времени присутствовало несколько готовых соляных растворов для промывания носа (см. таблицу).



Однако все они являются либо гипо-, либо изотоническими соляными растворами. Гипертонических растворов для промывания полости носа на российском рынке не было представлено, хотя готовые гипертонические растворы для интраназального применения давно широко применяются в странах Западной Европы, Северной Америки и Австралии. В России давно известен и успешно применяется отечественными ЛОР-врачами «кустарный» способ приготовления гипертонического соляного раствора: «чайная ложка поваренной соли на стакан кипяченой воды».
В Северной Америке и Западной Европе с целью анализа клинической эффективности гипертонических растворов в ринологии выполнено большое количество научных работ. Важно, что значительная часть этих работ проведена в педиатрической практике (D.Parsons, 1996; D.Shoseyov и соавт., 1998). Исследования, проведенные A.Talbot и соавт. (1997 г.), показали, что буферный (pH 7,6) 3% раствор хлорида натрия способен стимулировать мукоцилиарный транспорт. В группе здоровых добровольцев, промывавших полость носа гипертоническим буферным раствором, время транспорта сахарина уменьшилось в среднем на 3,1 мин (17%), в то время как у лиц, использовавших для промывания изотонический буферный раствор, оно практически не изменилось.
Еще в одном двойном слепом исследовании удалось показать, что промывания гипертоническим (3,5%) раствором у детей с хроническим синуситом более эффективны, чем промывание изотоническим раствором. После 4-недельного курса ирригаций гипертоническим раствором отмечено существенное уменьшение выраженности симптомов (выделений в носоглотку, кашля), а также рентгенологической картины. Этого не наблюдалось в группе, получавшей промывания изотоническим раствором: здесь статистически достоверной была динамика только первого симптома (D.Shoseyov и соавт., 1998).
Обращает на себя внимание открытое рандомизированное исследование, проведенное W.Garavello и соавт. (2005 г.), результатом которого явилось установление факта снижения количества пероральных антигистаминных препаратов, принимаемых детьми с проявлениями сезонного аллергического ринита, при ежедневном промывании носа соляным гипертоническим раствором в течение 7 нед (в том числе в период контакта с аллергенами). К недостаткам работы стоит отнести маленькую выборку: в исследование были включены только 22 ребенка, из них 20 закончили исследование.
Хорошие результаты получены при применении гипертонических растворов у взрослых. C.Freche и соавт. (1998 г.) провели исследование клинической эффективности 2,3% гипертонического раствора морской воды при ринологических заболеваниях у взрослых. В исследование были включены 80 взрослых людей с диагнозами «гипертрофический ринит» (11 пациентов), «аллергический ринит» (17 пациентов), «полипозный риносинусит» (8 пациентов), «вазомоторный ринит» (8 пациентов), «риносинусит» (11 пациентов), «катаральный ринит» (25 пациентов). Оценку результатов 2-недельного применения гипертонического раствора проводили на основании визуальной аналоговой шкалы (ВАШ) и данных стандартного оториноларингологического осмотра. По данным ВАШ, отмечены следующие изменения функции носового дыхания: полное восстановление функции носового дыхания или значительное улучшение отмечалось у 77,4% пациентов, тогда как ухудшение отметил лишь 1 (1,4%) пациент. В целом удовлетворительным результат лечения риносинусита был признан у 65% пациентов: у 25% – отличный результат и у 40% – хороший. За неудовлетворительный результат лечения принимали умеренные положительные изменения в динамике общей симптоматики заболевания (16,25%), незначительные изменения (5%) или их отсутствие (13,75%). При этом пациенты отмечали отличную переносимость препарата в 62,5%, хорошую – в 32,5%, неприятные ощущения при орошении полости носа отмечали только 5% пациентов.
В рандомизированном контролируемом исследовании, проведенном D.Rabado и соавт. (2002 г.), отмечена более высокая эффективность длительного (6 мес) ежедневного применения препарата гипертонического соляного раствора по сравнению с изотоническим раствором. Это выражалось более значимым улучшением самочувствия пациентов, снижением клинических проявлений заболевания и частотой применения других лекарственных препаратов. Исследование 2005 г. этих же авторов повторило результат предыдущего, при этом длительность применения гипертонического раствора составила уже 12 мес.
Отдельно изучался эффект гипертонического раствора солей Мертвого моря. Так, проспективное рандомизированное единично слепое контролированное плацебо исследование, проведенное S.Cordray, J.Harjo, L.Miner (2005 г.), показало высокую эффективность лечения аллергического ринита (улучшение показателей качества жизни и снижение выраженности клинических симптомов) методом промывания носа гипертоническим раствором солей Мертвого моря. Эффективность лечения пациентов в данной группе исследования была сравнима с таковой у пациентов, которым в качестве терапии применялся спрей водного раствора триамцинолона.
В другом проспективном рандомизированном двойном слепом исследовании M.Friedman, R.Vidyasagar, N.Joseph (2006 г.) доказали улучшение качества жизни людей с хроническим риносинуситом при применении гипертонического раствора солей Мертвого моря в течение 1 мес.
Таким образом, механизмы, приводящие к изменениям мукоцилиарного транспорта и объема полости носа при промывании гипертоническим раствором, нуждаются в дальнейшем изучении. Возможно, они связаны со стимуляцией продукции желез слизистой оболочки, гиперпродукцией слизи и усилением осмотического ионного потока через апикальную поверхность эпителиальных клеток. Это, с одной стороны, изменяет реологические свойства слизи, а с другой – уменьшает содержание жидкости в слизистой оболочке, что может привести к улучшению носового дыхания (А.С.Лопатин, 2004).
На основании имеющихся данных клинических исследований можно считать обоснованным применение гипертонических соляных растворов при хронических воспалительных изменениях в полости носа и околоносовых пазухах (риносинуситах) как в стадии обострения, так и в качестве профилактики обострений хронического риносинусита.
В начале 2009 г. впервые было анонсировано появление на российском фармацевтическом рынке гипертонического (концентрация соли 2,6%) назального спрея Квикс® [Берлин-Хеми АГ (Менарини Груп), Германия] на основе воды Атлантического океана. Квикс® выпускается в форме дозированного спрея, при этом разрешен к применению как у взрослых, так и у младенцев в возрасте от 3 мес. Благодаря апробированному антибактериальному фильтру, который встроен в насос наконечника, исключается бактериальная контаминация раствора в течение 6 мес после вскрытия флакона. Благодаря осмотической активности соляной раствор Квикс® может быть использован не только в качестве препарата ирригационной (элиминационной) терапии для очищения носовых ходов и увлажнения слизистой оболочки носа, но и для улучшения носового дыхания, что позволит уменьшить применение сосудосуживающих препаратов, обладающих серьезными побочными эффектами и вызывающими развитие медикаментозного ринита. Также это открывает новые возможности при лечении такого патологического состояния, как ринит беременных.
Необходимо подчеркнуть, что гипертонический раствор не оказывает системного действия, хорошо переносится. По данным исследований C.Freche и соавт. (1998 г.), 95% пациентов оценили переносимость гипертонического раствора как отличную и хорошую.
Таким образом, применение гипертонического раствора Квикс® в педиатрической практике у детей с патологией полости носа и околоносовых пазух целесообразно, высокоэффективно, безопасно и позволяет сократить лекарственную нагрузку.