Педиатрия №03 2009 - Лечение кашля у детей

Кашель является самым частым симптомом болезней органов дыхания у детей. Безусловно, он является защитной реакцией организма, способствующей выведению из дыхательных путей чужеродных частиц, микроорганизмов или патологического бронхиального секрета, что обеспечивает очищение бронхов. В физиологических условиях кашель играет вспомогательную роль в процессе очищения дыхательных путей и обычно отмечается крайне редко, поэтому возникновение у ребенка кашля должно рассматриваться как проявление недостаточности механизмов санации трахеобронхиального дерева, и в этих случаях кашель чаще связывают с патологическими изменениями в респираторном тракте. Однако эффективность кашля в значительной степени зависит от реологических свойств мокроты. В то же время для воспалительных заболеваний респираторного тракта характерно увеличение вязкости мокроты и снижение мукоцилиарного клиренса. Кроме того, гиперсекреция вязкой слизи, отек и бронхоспазм приводят к развитию бронхообструктивного синдрома, который ухудшает течение и прогноз болезни. Поэтому основной целью терапии респираторных заболеваний, сопровождающихся кашлем, является разжижение мокроты, снижение ее адгезивных свойств и облегчение эвакуации [1–3].
Лечение кашля у детей следует начинать с устранения его причины, следовательно, эффективность терапии прежде всего зависит от правильно и своевременно установленного диагноза заболевания. Однако необходимость лечения собственно кашля, т.е. назначения так называемой противокашлевой терапии, возникает только тогда, когда он нарушает самочувствие и состояние больного, например, когда у ребенка имеет место непродуктивный, сухой, навязчивый кашель. Особенностью этого кашля является отсутствие эвакуации скопившегося в дыхательных путях секрета. При этом не происходит освобождения рецепторов слизистой оболочки респираторного тракта от раздражающего воздействия, например, при ирритативном, инфекционном или аллергическом воспалении.
Следует подчеркнуть, что у детей раннего возраста, особенно грудного возраста, непродуктивный кашель чаще обусловлен повышенной вязкостью бронхиального секрета, нарушением «скольжения» мокроты по бронхиальному дереву, недостаточной активностью мерцательного эпителия бронхов и сокращения бронхиол. Немалую роль играет недостаточность синтеза сурфактанта, особенно выраженная в первые месяцы жизни. Поэтому целью назначения противокашлевой терапии в подобных случаях является прежде всего разжижение мокроты, снижение ее адгезивных свойств и усиление тем самым эффективности кашля, т.е. эффективность противокашлевой терапии заключается по сути в усилении кашля при условии перевода его из сухого непродуктивного во влажный, продуктивный.
Лечение продуктивного кашля с обильной мокротой заключается, наоборот, в изменении физико-химических свойств секрета и снижении его продукции и проводится, когда кашель очень интенсивный, сопровождается рвотой, нарушает сон ребенка или когда имеется риск развития аспирации, например, у детей с тяжелой патологией центральной нервной системы (ЦНС), миопатией, у новорожденных детей, особенно недоношенных.
Таким образом, для правильного выбора противокашлевого лечения необходимо:
• установить диагноз заболевания, вызвавшего кашель у ребенка,
• оценить длительность, продуктивность и интенсивность кашля, а также и степень его влияния на состояние больного;
• на основании анамнестических, физикальных и при необходимости дополнительных лабораторных и/или инструментальных данных оценить характер бронхиального секрета (слизистый или гнойный, степень вязкости, подвижности, количество и т.д.), выявить наличие или отсутствие бронхоспазма.
В настоящее время врачи располагают большим количеством лекарственных средств, применяющихся при кашле. Основные направления терапии кашля при респираторной инфекции включают:
• мероприятия по улучшению дренажной функции бронхов;
• восстановление адекватного мукоцилиарного клиренса;
• противовоспалительную терапию;
• при необходимости бронхолитическую терапию.
Назначение антибиотиков не является обязательным, подход к назначению этих препаратов должен быть строго индивидуален. Тяжелые приступы остро возникшего кашля нуждаются в обязательной госпитализации для исключения инородного тела в дыхательных путях.
Лекарственные препараты, улучшающие откашливание мокроты, можно разделить на средства, стимулирующие отхаркивание, и муколитические (или секретолитические) препараты [2–5]. По составу они могут быть как природного происхождения, так и полученные синтетическим путем. Отхаркивающие препараты увеличивают бронхиальную секрецию, разжижают мокроту и облегчают отхаркивание. Муколитические препараты (бромгексин, амброксол, ацетилцистеин, карбоцистеин и др.) эффективно разжижают мокроту, несущественно увеличивая ее количество.
Среди средств, стимулирующих отхаркивание, выделяют рефлекторно действующие препараты и препараты резорбтивного действия. Рефлекторно действующие препараты при приеме внутрь оказывают умеренное раздражающее действие на рецепторы желудка, что возбуждает рвотный центр продолговатого мозга, рефлекторно усиливают секрецию слюнных желез и слизистых желез бронхов, что ведет к разжижению мокроты. Помимо этого, препараты данной группы усиливают перистальтику бронхов и повышают активность реснитчатого эпителия, что способствует продвижению мокроты из нижних дыхательных путей в верхние отделы и удалению ее наружу с помощью кашля. В высоких дозах эти препараты могут вызывать гиперсаливацию и рвоту, поэтому у грудных детей с поражением ЦНС применять их нужно с осторожностью из-за возможной аспирации вследствие чрезмерной стимуляции рвотного и кашлевого центров. К этой группе относятся препараты термопсиса, алтей, солодка, терпингидрат, эфирные масла и др. Действующим началом отхаркивающих средств растительного происхождения являются алкалоиды и сапонины, которые способствуют регидратации слизи за счет увеличения транссудации плазмы, усилению моторной функции бронхов и отхаркиванию за счет перистальтических сокращений бронхиальной проводимости, повышения активности мерцательного эпителия.
Ко второй подгруппе относят препараты резорбтивного действия: натрия и калия йодид, аммония хлорид, натрия гидрокарбонат и другие солевые препараты, которые, всасываясь в желудочно-кишечном тракте, выделяются слизистой оболочкой бронхов и, увеличивая бронхиальную секрецию, разжижают мокроту и облегчают отхаркивание. Йодсодержащие препараты также стимулируют расщепление белков мокроты при наличии лейкоцитарных протеаз. Однако при применении препаратов резорбтивного действия отмечается значительное увеличение объема мокроты. Кроме того, эти препараты (особенно йодиды) достаточно часто вызывают аллергические реакции и, как правило, неприятны на вкус.
Весьма эффективно увеличивает водную часть бронхиального секрета обильное питье, наилучшими являются щелочные минеральные воды. Эффективным у детей может оказаться обильное питье минеральной воды типа боржоми, особенно в сочетании со щелочными ингаляциями. При наличии респираторного заболевания полезно и увлажнение окружающего воздуха, особенно в зимний период в помещении с батареями центрального отопления.
Одним из эффективных противокашлевых средств периферического действия является увлажнение слизистых оболочек. Это – прежде всего использование аэрозолей и паровых ингаляций, которые уменьшают раздражение слизистой и снижают вязкость бронхиального секрета. Увлажняющий эффект также может быть достигнут интраназальным применением теплого физиологического раствора или специальных солевых лекарственных средств (Аква-марис, Салин, Физиомер).
Препараты обволакивающего действия в основном применяются при кашле, возникающем вследствие раздражения слизистой оболочки верхних (надгортанных) отделов респираторного тракта, например при острых респираторных вирусных инфекциях. Действие их основано на создании защитного слоя для слизистой оболочки носо- и ротоглотки. Обычно они представляют собой таблетки для рассасывания во рту или сиропы и чаи, содержащие растительные экстракты (эвкалипта, акации, лакрицы, дикой вишни и др.), глицерин, мед и другие компоненты. Применять их следует часто, каждые 3–4 ч, небольшими порциями, в теплом виде, иначе эффект будет незначительный.
Использование отхаркивающих средств рефлекторного действия наиболее эффективно при острых воспалительных процессах в дыхательных путях, когда еще нет выраженных изменений в бокаловидных клетках и мерцательном эпителии, при наличии сухого малопродуктивного кашля. Весьма эффективно их сочетание с муколитиками. Однако препараты данной группы не рекомендуется сочетать с антигистаминными и седативными средствами, а также назначать детям с бронхообструктивным синдромом.
Фитопрепараты (лекарственные средства, приготовленные из растительного сырья) традиционно очень широко используются при лечении заболеваний органов дыхания у детей. И, несмотря на появление большого количества синтетических лекарственных средств, интерес к фитотерапии неслучаен. Препараты, производимые на растительной основе, содержат биологически активные вещества (действующее начало), которые более естественно, чем синтетические препараты, включаются в обменные процессы организма. Следствием этого является хорошая переносимость, редкое развитие побочных эффектов и осложнений при проведении фитотерапии. Уровень развития современной фармацевтической промышленности позволяет выпускать фитопрепараты высокого качества, содержащие строго дозированное количество биологически активных веществ. Это обеспечивает гарантированную безопасность и эффективность лечения растительными препаратами.
Фармакологическое действие растительных препаратов определяется содержанием в них биологически активных веществ: эфирных масел, сапонинов и флавоноидов. Лекарственные растения обладают мягким терапевтическим действием, усиливают эффективность комплексной терапии, имеют незначительные побочные эффекты. Фитотерапия эффективна, физиологична, непереносимость отмечается нечасто. Некоторые фитопрепараты, применяемые в пульмонологии, обладают не только отхаркивающим действием, но и другими лечебными свойствами: бронхолитическим, противовоспалительным, мукокинетическим и др.
В то же время следует помнить, что лекарственные средства этой группы могут значительно увеличить объем бронхиального секрета, который маленькие дети не в состоянии самостоятельно откашлять, а это может привести к значительному нарушению дренажной функции легких и реинфицированию. Так, препараты ипекакуаны способствуют значительному увеличению объема бронхиального секрета, усиливают или вызывают рвотный рефлекс. Усиливает рвотный и кашлевой рефлексы трава термопсиса, поэтому у детей первых месяцев жизни, а также с поражением ЦНС использовать их не следует: они могут стать причиной аспирации, асфиксии, образования ателектазов или усилить рвоту, связанную с кашлем. Анис, солодка и душица обладают довольно выраженным слабительным эффектом и не рекомендуются при наличии у больного ребенка диареи. Ментол вызывает спазм голосовой щели, приводящий к острой асфиксии. Ряд препаратов противопоказан для использования в первые три года жизни (Бронхосан, содержащий ментол, Термопсис).
Следует отметить, что растительное происхождение лекарственного средства еще не означает его полной безопасности для ребенка: успех фитотерапии зависит от качества сырья и технологии его переработки. Согласно «Закону о лекарственных средствах» растительный экстракт является лекарственным веществом, которое должно быть строго стандартизировано, определяться точным описанием процесса производства и аналитическими данными. Следовательно, эффективно и безопасно можно применять фитопрепараты, приготовленные только официнально, т.е. в условиях контролируемого фармацевтического производства. Именно поэтому при выборе фитопрепарата следует уделять особое внимание стране и компании-производителю лекарственного средства. В настоящее время в педиатрической практике нашли широкое применение такие официнальные фитопрепараты, как Туссамаг (тимьян), Проспан (плющ), Бронхипрет (тимьян, первоцвет, плющ) и др.
Туссамаг (ратиофарм, Германия) – эффективный растительный препарат для лечения кашля у взрослых и детей. Препарат в качестве активного действующего вещества содержит растительный компонент – тимьян. Тимьян обладает комбинированным действием: отхаркивающим, способствует разжижению мокроты и ускоряет ее отделение, уменьшает бронхоспазм, обладает противоотечным, смягчающим действием, поддерживает естественный иммунитет. Тимьян содержит карвакрол и тимол, что обеспечивает его противомикробное действие.
Туссамаг хорошо переносится и безопасен в применении, что обеспечивается немецким качеством и экологически чистым сырьем, у него невысок риск развития аллергических реакций, так как в его состав входит только один компонент. Препарат выпускается в разных лекарственных формах для детей и взрослых: сироп от кашля, сироп от кашля без сахара, капли от кашля. Туссамаг имеет приятный вкус и разрешен к применению у детей с 1 года.
Муколитические (или секретолитические) препараты в подавляющем большинстве случаев являются оптимальными при лечении болезней органов дыхания у детей. К муколитикам относятся производные цистеина: N-ацетилцистеин (Н-АЦ-ратиофарм, АЦЦ, флуимуцил), карбоцистеин (Мукосист, Флудитек и др.); производные бензиламина: бромгексин (Бисольван), амброксол (Амбробене, Лазолван, Амброгексал и др.), а также дорназе (пульмозим) и протеолитические ферменты (дезоксирибонуклеаза) и др. Необходимо отметить, что упоминание протеолитических ферментов имеет скорее историческое значение, так как в настоящее время они не используются (могут спровоцировать бронхоспазм, кровохарканье, аллергические реакции). Исключение составляет рекомбинантная аДНКаза (Пульмозим), которую в последние годы назначают больным с муковисцидозом.
Муколитические препараты воздействуют на гель-фазу бронхиального секрета и эффективно разжижают мокроту, существенно не увеличивая ее количество. Некоторые из препаратов этой группы имеют несколько лекарственных форм, обеспечивающих разные способы доставки лекарственного вещества (оральный, ингаляционный, эндобронхиальный и др.), что чрезвычайно важно в комплексной терапии болезней органов дыхания у детей.
Общепринятым при выборе муколитической терапии является характер поражения респираторного тракта. Муколитики могут быть широко использованы в педиатрии при лечении заболеваний нижних дыхательных путей, как острых (трахеиты, бронхиты, пневмонии), так и хронических (хронический бронхит, бронхиальная астма, врожденные и наследственные бронхолегочные заболевания, в том числе муковисцидоз). Назначение муколитиков показано и при заболеваниях ЛОР-органов, сопровождающихся выделением слизистого и слизисто-гнойного секрета (риниты, синуситы).
С другой стороны, при составлении программ терапии кашля у детей существенное значение имеют возрастные особенности реагирования дыхательных путей на инфекционно-воспалительный или аллергический процесс. В частности, в неонатальном периоде высокая частота, затяжное и осложненное течение респираторной патологии обусловлены анатомо-физиологическими особенностями новорожденного. Одним из причинных факторов может явиться дефицит образования и выброса сурфактанта, в том числе качественный его дефицит. Кроме того, отсутствие кашлевого рефлекса у детей первых дней и недель жизни достаточно часто требует принудительного отсасывания слизи из верхних и нижних дыхательных путей, что может привести к травмированию и инфицированию слизистых оболочек. Особенностью физиологических реакций детей первых трех лет жизни является выраженная гиперпродукция и повышение вязкости слизи в сочетании с отеком слизистой оболочки бронхов, что вторично нарушает мукоцилиарный транспорт, вызывает обструкцию бронхов, способствует развитию инфекционного воспаления. Таким образом, при проведении комплексной терапии у детей с респираторной патологией необходимо учитывать возраст ребенка.
В то же время механизм действия отдельных муколитиков различается, поэтому муколитики обладают разной эффективностью.
Ацетилцистеин. N-ацетилцистеин (Н-АЦ-ратиофарм, АЦЦ, Флуимуцин) является одним из наиболее активных муколитических препаратов. Механизм его действия основан на эффекте разрыва дисульфидных связей кислых мукополисахаридов мокроты. Это приводит к деполяризации мукопротеинов, способствует уменьшению вязкости слизи, ее разжижению и облегчению выведения из бронхиальных путей, существенно не увеличивая объем мокроты. Освобождение бронхиальных путей, восстанавливая нормальные параметры мукоцилиарного клиренса, способствует уменьшению воспаления в слизистой оболочке бронхов. Муколитический эффект ацетилцистеина выраженный и быстрый. Чрезвычайно важно, что препарат также способствует разжижению гноя и тем самым повышает его эвакуацию из дыхательных путей.
Высокая эффективность ацетилцистеина обусловлена его уникальным тройным действием: муколитическим, антиоксидантным и антитоксическим. Антиоксидантное действие связано с наличием у ацетилцистеина нуклеофильной тиоловой SH-группы, которая легко отдает водород, нейтрализуя окислительные радикалы. Препарат способствует синтезу глутатиона – главной антиокислительной системы организма, что повышает защиту клеток от повреждающего воздействия свободнорадикального окисления, свойственного интенсивной воспалительной реакции.
Ацетилцистеин обладает выраженной неспецифической антитоксической активностью: препарат эффективен при отравлении органическими и неорганическими соединениями. Детоксикационные свойства ацетилцистеина используются при лечении отравлений. Ацетилцистеин – основной антидот при передозировке парацетамола. I.Ziment описал предотвращение повреждений печени не только при передозировке парацетамола, но и при геморрагических циститах, вызванных алкилирующими веществами (в частности, циклофосфамидом).
Ацетилцистеин оказывается эффективным при приеме внутрь, парентерально, при эндобронхиальном и сочетанном введении. Действие препарата начинается через 30–60 мин и продолжается в течение 4 ч. Очевидно, что использование ацетилцистеина показано в первую очередь в случаях непродуктивного кашля, обусловленного вязкой, густой и трудно отделяемой мокротой. В оториноларингологии также широко используют выраженное муколитическое действие препарата при гнойных синуситах для улучшения оттока содержимого пазух носа.
Бромгексин. Бромгексин (Бисольван) представляет собой производное алкалоида визина и обладает муколитическим, мукокинетическим и отхаркивающим действием. Муколитический эффект препарата связан с деполимеризацией кислых полисахаридов отделяемого бронхов и стимуляцией секреторных клеток слизистой оболочки бронхов, вырабатывающих секрет, содержащий нейтральные полисахариды. В результате деполимеризации мукопротеиновых и мукополисахаридных волокон происходит уменьшение вязкости мокроты. Препарат оказывает и слабое противокашлевое действие. Практически все исследователи отмечают более низкий фармакологический эффект бромгексина по сравнению с препаратом нового поколения, являющимся активным метаболитом бромгексина – амброксолом. Однако доступность бромгексина, его относительно небольшая стоимость, отсутствие побочных эффектов и удобство расфасовки объясняют достаточно широкое применение данного препарата.
Амброксол. Амброксол (Амбробене, Амброгексал, Лазолван) относится к муколитическим препаратам нового поколения, является метаболитом бромгексина и дает более выраженный отхаркивающий эффект. В педиатрической практике в комплексной терапии органов дыхания предпочтительнее использовать препараты амброксола, имеющие несколько лекарственных форм: таблетки, сироп, растворы для ингаляций, приема внутрь, инъекций и эндобронхиального введения.
Амброксол оказывает влияние на синтез бронхиального секрета, выделяемого клетками слизистой оболочки бронхов. Секрет разжижается путем расщепления кислых мукополисахаридов и дезоксирибонуклеиновых кислот, одновременно улучшается выделение секрета.
Важной особенностью Амброксола является его способность увеличивать содержание сурфактанта в легких, блокируя распад и усиливая синтез и секрецию сурфактанта в альвеолярных пневмоцитах типа 2. Сурфактант является важнейшим фактором, поддерживающим поверхностное натяжение легких и улучшающих их растяжимость. Являясь гидрофобным пограничным слоем, сурфактант облегчает обмен неполярных газов, оказывает противоотечное действие на мембраны альвеол. Он участвует в обеспечении транспорта чужеродных частиц из альвеол до бронхиального отдела, где начинается мукоцилиарный транспорт. Оказывая положительное влияние на сурфактант, амброксол опосредованно повышает мукоцилиарный транспорт и в сочетании с усилением секреции гликопротеидов (мукокинетическое действие) дает выраженный отхаркивающий эффект. Имеются указания на стимуляцию синтеза сурфактанта у плода, если амброксол принимает мать [6]. Клинические исследования позволили доказать активность препарата при профилактике респираторного дистресс-синдрома и пульмонального шока.
По данным Morgenroth, амброксол нормализует функции измененных серозных и мукозных желез слизистой оболочки бронхов, способствует уменьшению кист слизистой оболочки и активирует продукцию серозного компонента. Улучшение функции слизистых желез особенно важно у больных с хроническими заболеваниями легких, для которых характерны гипертрофия бронхиальных желез с образованием кист и уменьшением числа серозных клеток. Таким образом, амброксол способствует продукции качественно измененного секрета.
Амброксол не провоцирует бронхообструкцию. Более того, K.Weissman и соавт. показали статистически достоверное улучшение показателей функций внешнего дыхания у больных с бронхообструкцией и уменьшение гипоксемии на фоне приема амброксола [7].
Данные литературы свидетельствуют о противовоспалительном и иммуномодулирующем действии амброксола. Препарат усиливает местный иммунитет, активируя тканевые макрофаги и повышая продукцию секреторного IgА. Амброксол оказывает подавляющее действие на продукцию мононуклеарными клетками интерлейкина 1 и фактора некроза опухоли, являющихся одними из медиаторов воспаления [8], а также усиливает естественную защиту легких посредством увеличения макрофагальной активности. Предполагают, что ингибирование синтеза провоспалительного цитокинеза может улучшить течение лейкоцитобусловленного легочного повреждения. В настоящее время является доказанным, что амброксол обладает противоотечным и противовоспалительным действием, эффективно способствует купированию обострения хронического бронхита и защищает против блеомицининдуцированного легочного токсина и фиброза [9]. Stockley и соавт. сообщают, что амброксол ингибирует хемотаксис нейтрофилов in vitro.
Сочетание амброксола с антибиотиками безусловно имеет преимущество перед использованием одного антибиотика, даже если доказана эффективность антибактериального препарата [10]. Амброксол способствует повышению концентрации антибиотика в альвеолах и слизистой оболочке бронхов, что улучшает течение заболевания при бактериальных инфекциях легких.
Применяют амброксол при острых и хронических заболеваниях органов дыхания, включая бронхиальную астму, бронхоэктатическую болезнь, респираторный дистресс-синдром у новорожденных. Можно использовать препарат у детей любого возраста, даже у недоношенных. Возможно применение у беременных женщин во II и III триместре беременности.
Амбробене. К препаратам амброксола, наиболее часто используемых в педиатрии, относится Амбробене (ratiopharm, Германия). Амбробене имеет широкий выбор лекарственных форм: таблетки, раствор для приема внутрь и ингаляций, сироп, капсулы ретард, раствор для инъекций. Доза препарата для детей до 5 лет составляет 7,5 мг 2–3 раза в день, детям старше 5 лет – 15 мг 3 раза в день. Пациентам старше 12 лет Амбробене назначают по 30 мг 3 раза в сутки или 1 капсулу ретард в сутки. Применение капсул ретард особенно оправдано у больных с хроническими заболеваниями органов дыхания. Длительность курса лечения составляет от 1 до 3–4 нед в зависимости от эффекта и характера процесса.
Таким образом, лечение кашля у детей является актуальной, но непростой задачей. Кашель может сопутствовать многим заболеваниям, поэтому своевременный и правильно установленный диагноз является основным залогом успешной терапии кашля у детей. Важно помнить, что кашель – защитная реакция организма, способствующая восстановлению проходимости дыхательных путей и выздоровлению. Врач должен не подавлять кашель, а уметь им управлять.
Комплексная терапия кашля должна строиться с учетом основных этиологических и патогенетических факторов заболевания, а рациональное использование современных фармакологических препаратов и способов их доставки обеспечивает эффективность проводимого лечения. В программах комплексной терапии болезней органов дыхания у детей, сопровождающихся кашлем, выбор препаратов должен быть строго индивидуальным и учитывать механизм фармакологического действия лекарственного средства, характер патологического процесса, преморбидный фон и возраст ребенка.