Шаг навстречу качественному лечению аллергического ринита

Педиатрия №03 2009 - Шаг навстречу качественному лечению аллергического ринита

Номера страниц в выпуске:31-36
Для цитированияСкрыть список
К.С.Павлова . Шаг навстречу качественному лечению аллергического ринита . Consilium Medicum. Педиатрия. (Прил.) 2009; 03: 31-36
Ведение
Аллергический ринит (АР), являясь одним из самых распространенных аллергических заболеваний, представляет существенную медико-социальную проблему. По данным разных авторов, распространенность АР в странах мира варьирует от 4 до 32%, а в России – от 10 до 24% [1, 3, 4, 6, 8, 12, 13, 15, 18, 23, 31]. При этом данные о заболеваемости АР не отражают истинной распространенности этой нозологии, так как не учитывают огромное количество лиц, не обратившихся за медицинской помощью, или тех, у кого АР неправильно диагностирован. Чаще всего заболевание дебютирует в первой половине жизни. У 50–90% больных АР сочетается с аллергическим конъюнктивитом, особенно это характерно для пациентов с сезонными проявлениями АР. У детей АР часто сопровождается гипертрофией и воспалением аденоидных вегетаций, что усугубляет течение основного заболевания. Другим осложнением АР является гипертрофическое изменение слизистой оболочки носа и придаточных пазух с формированием полипов, которые даже после радикальных хирургических вмешательств склонны к повторному произрастанию. Для пациентов с АР, особенно в сочетании с аденоидитом или полипозом носа, характерны частые респираторные вирусные и бактериальные инфекции с развитием синуситов (в том числе пансинуситов). В свою очередь это приводит к необходимости назначения антибактериальной терапии, пункций верхнечелюстных пазух, неоднократных рентгенологических исследований, а в тяжелых случаях – лечения в условиях стационара. Нередко АР сочетается с серозным средним отитом и евстахиитом. По данным разных авторов, 30–50% больных АР страдают атопической бронхиальной астмой (БА), в то же время 55–85% больных БА отмечают симптомы АР [1–4, 6, 8, 18, 23, 31]. В некоторых случаях развитие АР предшествует дебюту БА, в других – оба заболевания начинаются одновременно. Существует взаимосвязь выраженности симптомов АР и тяжести проявлений БА. При наличии бытовой сенсибилизации у больных отмечается повышение неспецифической гиперреактивности слизистой оболочки носа и бронхов, что свидетельствует о хроническом аллергическом воспалении слизистой оболочки дыхательных путей, поддерживаемом бытовыми аллергенами даже в период видимой клинической ремиссии АР [8].
Физический дискомфорт, вызванный основными симптомами АР и сопутствующими заболеваниями, оказывает нежелательное действие на психологическое состояние и социальную жизнь людей, ограничивая их профессиональную деятельность, ухудшая качество жизни [3, 6, 8, 19, 20, 30, 31]. Головная боль, повышенные раздражительность и утомляемость, снижение концентрации внимания, сопровождающие основные симптомы АР, приводят к снижению способности к обучению у детей и подростков [6, 19].
Проведенный в ГНЦ Института иммунологии ФМБА России ретроспективный анализ историй болезни пациентов с атопическими респираторными заболеваниями показал, что за редким исключением заболевания, начинающиеся с легких проявлений ринита, имеют тенденцию к утяжелению проявлений [8].
Одной из особенностей круглогодичного (бытового) АР является то, что при отсутствии четко определенного провоцирующего фактора (такого как массивный контакт с домашней пылью или домашними животными) проявления ринита, как правило, не ярко выражены, пациент со временем адаптируется к ним и не воспринимает их как симптомы серьезного заболевания. Часто проявления АР пациенты расценивают как «простудные», а в качестве лечебного средства длительно и бесконтрольно используют сосудосуживающие капли, что приводит к развитию медикаментозного ринита. Более половины больных со временем (в среднем через 7–11 лет) отметили прогрессирующее ухудшение течения заболевания: симптомы стали носить не эпизодический, а постоянный характер, проявления более выраженными, а терапия малоэффективной.
Почти 30% больных АР в среднем через 7–10 лет отметили присоединение таких симптомов, как кашель и удушье, и в 25% случаев пациентам впоследствии был поставлен диагноз БА [8].
Пациенты с сезонными проявлениями ринита со временем отметили увеличение продолжительности обострения, а у некоторых (25%) заболевание стало носить круглогодичный характер. У части больных (10%) с исходной бытовой и эпидермальной сенсибилизацией, наоборот, со временем появилась пыльцевая сенсибилизация, и на фоне круглогодичных проявлений АР пациенты отмечали ухудшение в сезон пыления причинно значимых аллергенов [8].
Обращает на себя внимание низкий уровень обращаемости больных АР на ранних стадиях заболевания и позднее направление пациентов с АР к аллергологу (через 6–13 лет от дебюта заболевания). Некоторые пациенты длительное время наблюдались у оториноларинголога по поводу сопутствующей патологии (аденоидит, искривление носовой перегородки, хронический гайморит), получали неадекватную терапию. Таким пациентам нередко проводится хирургическое лечение (аденотомия, риносептопластика, конхотомия, пунктирование верхнечелюстных пазух), блокады с пролонгированными формами глюкокортикостероидов (ГКС; дипроспаном), не приводящие к желаемому результату или имеющие кратковременный эффект [8].
Низкий уровень обращаемости больных АР на ранних стадиях заболевания, поздняя диагностика аллергических заболеваний приводят к тому, что многие пациенты длительное время занимаются самолечением, как правило, включающим чрезмерное употребление деконгестантов и антигистаминных препаратов I поколения.
Обследование и лечение больных АР должны проводиться параллельно врачами двух специальностей – оториноларингологами и аллергологами, что позволяет обеспечить оптимальный комплексный подход к терапии АР.

Лечение АР
За последние 10 лет был принят ряд международных (ARIA – Allergic Rhinitis and its Impact on Asthma – Аллергический ринит и его влияние на астму, 2001, 2008 гг.) и национальных согласительных документов [3, 10, 11, 18], согласно которым лечение АР обязательно включает проведение мероприятий, направленных на элиминацию действующего аллергена, рациональную медикаментозную терапию и аллерген-специфическую иммунотерапию (АСИТ). Больные с персистирующим АР должны быть тщательно обследованы на наличие БА, а у пациентов с БА необходимо проводить диагностику АР. Ранняя диагностика АР позволяет не только своевременно назначить адекватную терапию, но и в некоторых случаях предотвратить развитие перехода легких форм заболевания в тяжелые, присоединение новых симптомов и развитие БА. У больных БА в сочетании с АР важно использовать комбинированное лечение верхних и нижних дыхательных путей [18].
Элиминация, или удаление причинно значимых аллергенов, относится к этиопатогенетическим методам лечения аллергии. В большинстве случаев исключить контакт с аллергеном невозможно. Однако даже частичное выполнение мер, элиминирующих аллерген, облегчает течение заболевания, уменьшает потребность в количестве потребляемых лекарственных средств, в том числе и сильнодействующих. Особое внимание рекомендуют уделять этим мероприятиям, когда существуют серьезные ограничения для приема многих фармакологических препаратов (беременность, ранний возраст, наличие сопутствующей патологии). Помимо общеизвестных элиминационных мероприятий (использование специальных фильтров, ежедневная влажная уборка, исключение контакта с домашними животными, переезд на время цветения причинно значимых растений в другую климатическую зону и т.д.), особое значение в последнее время придается медикаментозной элиминации (применение изотонических солевых растворов или топических сорбентов). Применение готовых солевых препаратов на основе морской воды способствует поддержанию нормального физиологического состояния слизистой оболочки полости носа, разжижению слизи и нормализации ее выработки в бокаловидных клетках слизистой оболочки, улучшению функции мерцательного эпителия, смыванию и удалению уличной и комнатной пыли, аллергенов и гаптенов со слизистой оболочки носа, уменьшает локальный воспалительный процесс и оказывает увлажняющее действие [6, 7]. Также проведение «назального душа» рекомендуется при применении интраназальных ГКС с целью профилактики развития побочных эффектов.
АСИТ является высокоэффективным, а при соблюдении ряда необходимых условий – и безопасным методом лечения пациентов с АР и атопической БА [2, 3, 8, 24–26, 33, 34]. Воздействуя на все звенья патогенеза развития заболевания, АСИТ приводит к уменьшению симптомов АР, потребности в медикаментах, предотвращает переход легких форм заболевания в тяжелые (в том числе развитие БА у больных АР) [8, 25, 26, 33]. АСИТ не является альтернативным методом медикаментозной терапии. Эти два метода взаимодополняют друг друга, позволяя проводить комбинированную терапию, что повышает эффективность лечения. Учитывая уникальность АСИТ в ее профилактическом действии, приводящем к ограничению расширяющегося спектра сенсибилизации и прогрессирования патологического процесса, необходимо начинать ее как можно раньше [8, 33].
Медикаментозные методы лечения занимают важнейшее место в контроле над симптомами АР. В качестве первой линии медикаментозной терапии АР согласно международным и национальным согласительным документам рекомендуется применение неседативных антигистаминных препаратов (II поколения) и интраназальных ГКС [10, 11, 18]. Эффективность препаратов кромоглициевой кислоты (кромонов) оценивается существенно ниже: для достижения лечебного эффекта необходимо регулярное продолжительное (а при лечении поллиноза – заблаговременное) введение рекомендуемых терапевтических доз препаратов этой группы. В качестве симптоматической терапии часто используются деконгестанты, которые вызывают сужение сосудов в носу, уменьшение отека слизистой оболочки, тем самым уменьшая ощущение заложенности носа. Курс лечения не рекомендуют продолжать более 7–10 дней, учитывая риск развития медикаментозного ринита с отчетливым усилением заложенности носа (феномен «рикошета») [10].
В детской практике предлагается придерживаться тех же подходов к лечению АР, что и у взрослых. Однако в связи с отсутствием клинических испытаний у детей младших возрастных групп существуют определенные ограничения в назначении некоторых препаратов. Кроме того, при диагностике и терапии АР у детей необходимо обращать внимание на особенности их физиологии и анатомии.

Интраназальные ГКС
Топические интраназальные ГКС (ИГКС) являются высокоэффективными средствами при лечении таких заболеваний, как сезонный и круглогодичный АР, полипоз носа, неаллергический ринит с эозинофильным компонентом, риносинусит (в комбинации с антибиотиками), медикаментозный ринит и др. [3, 9, 10, 27, 35]. В последние десятилетия сформировалось представление о классической двухэтапной модели действия ГКС, согласно которой ГКС путем пассивной диффузии проникают через клеточную мембрану в цитоплазму клетки, где связываются с цитозольными рецепторами ГКС. Образовавшийся комплекс ГКС – рецептор перемещается в клеточное ядро, где связывается с коактивирующими молекулами и чувствительным элементом генов, обусловливая геномный эффект ГКС. В результате в клетке активируются процессы транскрипции (трансактивации) генов и образование белков, обладающих противовоспалительным эффектом (липокортина-1, b2-адренорецепторов, нейтральной эндопептидазы и др.). Другой механизм действия заключается в том, что комплексы ГКС – рецептор (в виде мономера) взаимодействуют с факторами транскрипции (активирующий протеин-1, NF-kB и др.), которые активируются под влиянием медиаторов воспаления, оксидантов и вирусов, обусловливая внегеномный эффект ГКС. Результатом этого является торможение транскрипции воспалительных генов (трансрепрессия), что в свою очередь уменьшает образование в клетках провоспалительных пептидов (цитокинов, оксида азота, фосфолипазы А2, молекул адгезии лейкоцитов и др.) [2, 16].
Эти молекулярные механизмы лежат в основе противоаллергического и противовоспалительного действия ГКС, заключающегося в одновременном воздействии на большинство клеток, вовлекаемых в аллергический процесс, что в итоге выражается в угнетении инфильтрации слизистой оболочки и кожи и в уменьшении содержания в зоне аллергического воспаления таких клеток, как тучные, базофилы и эозинофилы, угнетении повышенной проницаемости сосудов и секреции слизи. ГКС являются высокоэффективными средствами в подавлении тканевой (назальной и бронхиальной) специфической и неспецифической гиперреактивности [2]. Современные топические ГКС обладают высокой липофильностью (для лучшего преодоления мембраны клетки), высокой степенью сродства к ГКС – рецептору, что обеспечивает оптимальную местную противовоспалительную активность, и низкой системной биодоступностью и вероятностью развития системных эффектов.
Многолетний клинический опыт применения ИГКС показал их высокую эффективность и безопасность при лечении сезонного и круглогодичного АР [3, 6, 10, 14, 27, 35]. Обладая выраженным противовоспалительным эффектом, ИГКС превосходят по силе действия системные антигистаминные препараты и топические кромоны, эффективно уменьшают выраженность таких симптомов, как зуд, чиханье, ринорея, заложенность носа. Также отмечено положительное действие ИГКС на глазные симптомы у больных АР в сочетании с аллергическим конъюнктивитом. Применение ИГКС у детей с АР в сочетании с аденоидитами позволяет не только снизить выраженность назальной обструкции и других симптомов ринита, но и уменьшить степень выраженности гипертрофии аденоидных вегетаций, а следовательно, и необходимость в хирургическом лечении. Существуют публикации об эффективном применении ИГКС у больных с гипертрофией аденоидных вегетаций при отсутствии атопии и АР [21], а также об успешном лечении вторичного аденотонзиллярного апноэ [29].
Назначение ИГКС при легких формах полипоза носа позволяет уменьшить размер полипов (вплоть до полного исчезновения), при всех формах – уменьшить отек, ринорею, локальное воспаление и улучшить носовое дыхание [9]. Назначение ИГКС после оперативных вмешательств существенно снижает риск рецидива заболевания, а значит необходимость в повторных операциях. Европейским меморандум по риносинуситу и полипозу носа (European Position Paper on Rhinosinusitis and Nasal Polyps – EPOS), принятым ведущими экспертами в области ринологии, а также Национальным руководством, разработанным под редакцией Российской ассоциации ринологов, применение ИГКС рекомендовано в качестве базисной терапии у больных полипозом носа.
Безопасность ИГКС и вероятность развития системных эффектов определяются их системной биодоступностью и уровнем инактивации ГКС при первичном прохождении через печень. На территории Российской Федерации зарегистрированы и разрешены к применению следующие ИГКС: мометазона фуроат (применяют у детей с 2 лет), флутиказона пропионат (применяют с 4 лет), беклометазона дипропионат (назначают детям с 6 лет) и будесонид (применяют с 6 лет). Среди современных ИГКС наиболее быстрой и полной инактивацией характеризуются препараты мометазона фуроата и флутиказона пропионата (биодоступность 0,1% и 1–2%; рис. 1). Согласно рекомендациям ARIA 2008 г. у детей необходимо ограничивать применение ИГКС с высокой биодоступностью, таких как будесонид (11%) и беклометазона дипропионат (44%). Также при назначении терапии, особенно в педиатрической практике, необходимо учитывать высокую биодоступность дексаметазона (более 80%), который входит в состав многих комбинированных препаратов местного действия, часто применяющихся для лечения острых и хронических воспалительных заболеваний носоглотки.8-1-2.jpg
Местные побочные эффекты возникают в 5–10% случаев, одинаковы для всей группы ИГКС. Наиболее распространенными являются чиханье, жжение, раздражение слизистой оболочки носовой полости, головная боль и носовые кровотечения. В большинстве случаев побочные эффекты слабо выражены и не требуют отмены препарата. В очень редких случаях при неправильном применении ИГКС (при направлении струи не на латеральную стенку, а на перегородку) может произойти перфорация носовой перегородки. Предпочтительно применение водных растворов, так как они в меньшей степени вызывают раздражение слизистой оболочки. Многочисленные исследования, проводившиеся у детей, показали, что применение современных ИГКС в терапевтических дозах не влияет на рост и гипоталамо-гипофизарно-надпочечниковую систему [3, 10, 17, 28, 32]. Тем не менее топические ГКС следует назначать в минимальных терапевтических суточных дозах и при длительном применении контролировать рост ребенка. Препаратами выбора среди ИГКС в педиатрической практике являются препараты с низкой биодоступностью, такие как мометазона фуроат и флутиказона пропионат (с учетом возрастных ограничений).
Назарел (флутиказона пропионат), ТЕВА, Израиль – первый генерик оригинального препарата Фликсоназе  (Glaxo SmithKline), обладающий противовоспалительным, противоотечным и противоаллергическим действием. Препарат показан для лечения сезонных и круглогодичных АР у детей (с 4 лет) и взрослых. Детям с 4 до 12 лет рекомендуется назначать по 1 дозе (50 мкг) в каждый носовой ход 1 раз в сутки желательно утром (максимальная суточная доза не должна превышать 200 мкг); детям старше 12 лет и взрослым – по 2 дозы (100 мкг) в каждый носовой ход 1 раз в сутки (максимальная суточная доза не должная превышать 400 мкг). После достижения терапевтического эффекта можно вводить поддерживающую дозу по 50 мкг/сут в каждый носовой ход (100 мкг). Противоаллергический эффект проявляется уже через 2–4 ч после первого применения. Действие препарата сохраняется в течение 24 ч после однократного применения. При интраназальном введении флутиказона пропионата добровольцам в дозах, превышающих в 20 раз терапевтические (по 2 мг 2 раза в сутки в течение 7 дней), уровень сывороточной концентрации препарата не превысил предела обнаружения (0,05 мкг/л), и не было обнаружено какого-либо влияния на гипоталамо-гипофизарно-надпочечниковую систему.
Преимуществами Назарела являются оптимальное содержание флутиказона пропионата в разовой дозе (50 мкг), позволяющее корректировать и минимизировать терапевтическое воздействие и возможность однократного приема в сутки, что повышает комплаентность больных. Также преимуществом Назарела по сравнению с аналогами является его экономическая доступность для пациентов.
Учитывая существующие у некоторых врачей сомнения относительно эффективности генериков по сравнению с оригинальными препаратами, было проведено нескольких клинических исследований, посвященных изучению эффективности и безопасности препарата Назарел.

Изучение эквивалентности генерического
(Назарел, ТЕВА) и инновационного флутиказона пропионата
С целью изучения биологической эквивалентности продукции ТЕВА (IVAX Pharmaceuticals) и Glaxo SmithKline было проведено (Техас, май 2005 г.) рандомизированное открытое исследование тройным перекрестным методом с целью сравнения фармакокинетического профиля и профиля безопасности назального спрея флутиказона пропионата на водной основе FANS, IVAX Pharmaceuticals (на фармацевтический рынок России поставляется с названием Назарел, ТЕВА) с интраназальными инновационными препаратами на основе флутиказона пропионата:  Фликсоназе (Glaxo SmithKline Ltd., Великобритания) и Флоназе (Glaxo SmithKline Ltd., США) [22]. В исследовании приняли участие 60 здоровых добровольцев в возрасте от 18 до 54 лет.
Добровольцы получали разовую дозу флутиказона пропионата 800 мкг, превышающую терапевтическую в 2–4 раза, 800 мкг (8 инсуффляций по 50 мкг в каждый носовой ход) одного из трех исследуемых препаратов в три отдельных приема с интервалом в 2–7 сут. Контроль концентрации флутиказона в плазме осуществлялся до введения и в течение 24 ч после введения препарата со стандартными интервалами в каждом случае. Биоэквивалентность всех трех препаратов – FANS (Fluticasone Aqueous Nasal Spray; IVAX, Назарел, ТЕВА), Фликсоназе (Glaxo SmithKline, Великобритания) и Флоназе (Glaxo SmithKline, США) – была статистически достоверно подтверждена относительно следующих параметров:
  • максимальная концентрация флутиказона в плазме;
  • период начала отсчета до последней обнаруживаемой концентрации флутиказона в плазме;
  • время, необходимое для создания максимальной концентрации флутиказона в плазме;
  • период полувыведения флутиказона из плазмы [22].
Параметры безопасности включали в себя измерение основных показателей состояния организма, физическое обследование, показатели электрокардиограммы (ЭКГ), стандартные клинические лабораторные анализы и регистрацию нежелательных явлений (НЯ). Результаты проверки показали, что все три препарата переносились хорошо. Не наблюдалось серьезных или неожиданных НЯ. Наиболее часто встречающимися НЯ были головная боль и некоторые местные фармакологически предсказуемые реакции (назальный дискомфорт, носовое кровотечение и фарингит). Проявления были в основном слабыми или средними по своей интенсивности. Не выявлено каких-либо достоверных различий в диапазоне, типе или частоте регистрируемых индивидуальных НЯ между разными препаратами. При физикальном осмотре, клинико-лабораторном обследовании и по результатам ЭКГ не выявлено никаких релевантных изменений ни в одном случае.
С целью изучения терапевтической эквивалентности продукции ТЕВА (IVAX Pharmaceuticals) и Glaxo SmithKline в США (Техас) проведено рандомизированное многоцентровое (3 центра) двойное слепое контролируемое плацебо исследование, в котором приняли участие 514 пациентов, страдающих сезонным АР с повышенной чувствительностью к аллергенам пыльцы деревьев (горный кедр), обоих полов в возрасте старше 12 лет в период цветения горного кедра [22]. Исследуемые препараты:
  • FANS (Fluticasone Aqueous Nasal Spray, IVAX, Назарел, ТЕВА), 146 человек;
  • Фликсоназе (Glaxo SmithKline, Великобритания), 148 человек;
  • Флоназе (Glaxo SmithKline, США), 146 человек;
  • группа плацебо, 74 человека.
Суточная доза флутиказона пропионата составила у всех пациентов в активной группе 200 мкг, продолжительность лечения – 14 дней. Критериями эффективности терапии было улучшение четырех основных назальных симптомов АР: заложенность носа, чиханье, ринорея, зуд в полости носа. Основным параметром эффективности было среднее по оценке пациента соотношение суммарного балла назальных симптомов в течение всего периода исследования. Все 3 группы активного лечения показали статистически значимые и сходные улучшения назальных симптомов по сравнению с началом лечения и с группой плацебо (рис. 2). При этом существенных различий между эффективностью трех препаратов не выявлено (95% доверительный интервал, р=0,96). Также не получено статистически достоверных отличий в типе, частоте или выраженности НЯ, регистрируемых в ходе лечения исследуемыми препаратами [22].
Таким образом, проведенные исследования продемонстрировали биологическую и терапевтическую эквивалентность генерического (Назарел, ТЕВА) и инновационного флутиказона пропионата (Фликсоназе, GSK, Великобритания и Флоназе, GSK, США).

Эффективность и безопасность
препарата Назарел (ТЕВА)
В России с целью изучения эффективности и безопасности препарата Назарел (ТЕВА) у больных АР недавно было проведено проспективное открытое несравнительное мультицентровое (ГНЦ Институт иммунологии ФМБА России, руководитель – проф. Н.И.Ильина; ФГУ ЦКБ УДП РФ, отделение оториноларингологии, руководитель – проф. В.С.Козлов) исследование [5].
В исследовании приняли участие 50 пациентов, страдающих сезонным (25 человек) или круглогодичным АР (25 человек) с сенсибилизацией к пыльцевым или бытовым аллергенам среднего и тяжелого течения в стадии обострения. Суточная доза флутиказона пропионата (Назарел, ТЕВА) составила 200 мкг, продолжительность лечения – 28 дней. В результате исследования показано, что на фоне терапии Назарелом отмечено достоверное (p<0,001) уменьшение интенсивности ринореи, заложенности носа, чиханья, зуда в полости носа и стекания слизи по задней стенке глотки. Улучшение состояния отмечалось уже к концу 1-й недели приема Назарела, и данная тенденция сохранялась в течение 4 нед наблюдения. Следует отметить, что интраназальное применение Назарела способствовало уменьшению выраженности глазных симптомов у пациентов, страдающих аллергическим конъюнктивитом. Назначение Назарела приводило к нормализации сна, восстановлению дневной активности и трудовой деятельности, что свидетельствовало об улучшении качества жизни пациента. На фоне терапии Назарелом у всех пациентов, исходно имевших потребность в топических деконгестантах, удалось сократить кратность их приема, вплоть до полной отмены [5].
Данные о высокой эффективности Назарела у больных АР, полученные при субъективной оценке, проводимой пациентами, были подтверждены объективными методами обследования, такими как эндоскопическое исследование полости носа, проведение передней активной риноманометрии (ПАРМ) и цитологическое исследование назального секрета. На фоне терапии Назарелом отмечена положительная динамика эндоскопической картины, достоверное уменьшение эозинофилии назального секрета (в некоторых случаях – до полного исчезновения) и улучшение показателей ПАРМ (восстановление суммарного объемного потока и суммарного сопротивления воздушному потоку; p<0,001) [5]. Безопасность препарата оценивалась на основании субъективных жалоб пациента, данных физикального и лабораторного обследования, отсутствия побочных эффектов и осложнений. Побочные эффекты, наблюдаемые в ходе терапии Назарелом (местные реакции в виде жжения и сухости в полости носа, головная боль), характерные для всей группы ИГКС, отмечены у немногих (8%) обследуемых пациентов и самостоятельно прошли на фоне продолжающейся терапии или после отмены препарата. В целом переносимость препарата у остальных пациентов в течение всего периода наблюдения была хорошей [5].

Заключение
В выборе терапии, особенно в педиатрической практике, необходимо руководствоваться принципами безопасности, а с помощью реабилитационных программ минимизировать медикаментозное воздействие. Ранняя диагностика и оптимальный комплексный подход к терапии АР позволяют не только хорошо контролировать все симптомы заболевания, но и в некоторых случаях предотвратить развитие перехода легких форм ринита в тяжелые, присоединение новых симптомов и развитие БА.
Опыт применения Назарела (флутиказона пропионат, ТЕВА) в России и за рубежом свидетельствует о том, что данный препарат хорошо контролирует назофарингеальные симптомы АР, способствует уменьшению выраженности глазных симптомов (у пациентов с сопутствующим аллергическим конъюнктивитом) и приводит к улучшению качества жизни пациента. Высокий профиль безопасности делает возможным применение Назарела в педиатрической практике (с 4-летнего возраста). Назарел может быть рекомендован в качестве монотерапии больным АР с легким и среднетяжелым течением заболевания и в комплексной терапии больным АР с тяжелым течением. Также можно рекомендовать Назарел для комплексной терапии медикаментозного ринита, обусловленного чрезмерным применением топических деконгестантов.
Поскольку расходы на лечение АР в нашей стране пациент оплачивает из своих собственных средств, экономическая доступность качественного лекарственного средства имеет большое значение. Комплаентность пациента определенному виду терапии и препарату в конкретном случае зависит от эффективности, уровня безопасности, удобства применения и, конечно, стоимости. Увеличение ассортимента высокоэффективных и безопасных противоаллергических препаратов за счет генерических, одним из которых является Назарел (флутиказона пропионат, ТЕВА, Израиль), повышает доступность качественного лечения для большего числа пациентов с АР.
Список исп. литературыСкрыть список
1. Астафьева Н.Г., Горячкина Л.А. Поллиноз – пыльцевая аллергия. Аллергология. 1998; 2: 34–40.
2. Гущин И.С. Аллергическое воспаление и его фармакологический контроль. М.: Фармарус принт, 1998.
3. Гущин И.С., Ильина Н.И., Польнер С.А. Аллергический ринит (Пособие для врачей). М., 2002.
4. Ильина Н.И. Аллергология в различных регионах России по результатам клинико-эпидемиологических исследований. Дис. ... докт. мед. наук. М., 1996.
5. Ильина Н.И., Козлов В.С., Павлова К.С. и др. Флутиказона пропионат (Назарел) – новый топический назальный глюкокортикостероид. Рос. аллергол. журн. 2009; 1: 85–9.
6. Карпова Е.П. Лечение аллергического ринита у детей. М.: ГЭОТАР-Медиа, 2007.
7. Карпова Е.П., Соколова М.В., Антонова Н.В. Особенности терапии аллергического ринита у детей. Вестн. оториноларингол. 2009; 2: 36–9.
8. Курбачева О.М. Клинические, патогенетические и экономические аспекты применения аллерген-специфической иммунотерапии. Дис. ... докт. мед. наук. М., 2007.
9. Лопатин А.С. Кортикостероидная терапия в ринологии. Рос. ринол. 2001; 2: 138–42.
10. Лопатин А.С., Гущин И.С., Емельянов А.В. Клинические рекомендации по диагностике и лечению аллергического ринита. Consilium Medicum 2001; Прил.: 33–44.
11. Международный консенсус в лечении аллергического ринита (Версия Европейской академии аллергологии и клинической иммунологии, 2000). Рос. ринол. 2000; 3: 5–30.
12. Петров В.И., Смоленов И.В., Лопатин А.С. и др. Оптимизация фармакотерапии сезонного аллергического ринита у детей с позиции «затраты/эффективность». Рос. ринол. 2002; 4: 19–25.
13. Ревякина В.А. Современный взгляд на проблему аллергических ринитов у детей. Леч. врач. 2001; 3: 22–7.
14. Ревякина В.А., Лукина О.Ф., Балаболкин И.И. и др. Эффективность комбинированного применения назонекса и кларитина у детей с аллергическим ринитом. Аллергология. 2001; 2: 34–7.
15. Хаитов Р.М., Богова А.В., Ильина Н.И. Эпидемиология аллергических заболеваний России. Иммунология. 1998; 3: 4–9.
16. Хаитов Р.М., Ильина Н.И., Латышева Т.В. Рациональная фармакотерапия аллергических заболеваний. М., 2007.
17. Allen DB, Meltzer EO, Lemanske RF et al. No growth suppression in children treated with the maximum recommended dose of fluticasone propionate aqueous nasal spray for one year. Allergy Asthma Proc 2002; 23: 407–13.
18. Allergic Rhinitis and its Impact on Asthma (ARIA) 2008 Update. Allergy 2008; 63 (Suppl. 86): 1–160.
19. Bender BG, Fisher TJ. Differential impacts of allergic rhinitis and allergy medications on childhood learning. Pediatr Asthma Allergy Immunol 1998; 12: 1–13.
20. Blaiss MS. Cognitive, social, and economic costs of allergic rhinitis. Allergy Asthma Proc 2000; 21 (1): 7–13.
21. Demain JC, Goetz DW. Pediatric adenoidal hypertrophy and nasal airways obstruction: reduction with aqueous nasal beclomethasone. Pediatrics 1995; 95 (3): 355–64.
22. IVAX Pharmaceuticals. Fluticasone propionate 50 microgram nasal spray. The clinical review, may 2005.
23. Lundba..ck B. Epidemiology of allergic rhinitis and asthma. Clin Exp Allergy 1998; 28 (suppl. 2): 3–10.
24. Malling H-J. Allergen immunotherapy efficacy in rhinitis and asthma. Aller Clin Immunol Int 2004; 1 (3): 92–5.
25. Moller C, Dreborg S, Ferdousi HA et al. Pollen immunotherapy reduces the development of asthma in children with seasonal rhinoconjunctivitis (the PAT-study). J Allergy Clin Immunol 2002; 109: 251–6.
26. Passalacqua G, Canonica GW. Long-lasting clinical efficacy of allergen specific immunotherapy. Allergy 2002; 57: 275–6.
27. Rather PH, Van Bavel JH, Martin BG. A comparison of the efficacy of fluticasone propionate aqueous nasal spray and loratadine, alone and combination, for the treatment of seasonal allergic rhinitis. J Fam Pract 1998; 47: 118–25.
28. Schenkel EJ, Skoner DP, Bronsky EA et al. Absence of growth retardation in children with perennial allergic rhinitis after one year of treatment with mometasone furoate aqueous nasal spray. Pediatrics 2000; 105: 22–6.
29. Stovall M. Nasopharyngeal bracchytherapy for lymphoid hyperplasia: review of dosimetry. Otolaryngol. Head neck Surgery 1996; 115 (5): 395–8.
30. Thompson AK, Juniper E, Meltzer EO. Quality of life in patients with allergic rhinitis. Ann Allergy Asthma Immunol 2000; 85 (5): 338–47.
31. Van Cauwenberge PB, Ciprandi G, Vermeiren JSJ. Epidemiology of allergic rhinitis. The UCB Institute of Allergy, 2001.
32. Vargas R, Dochorn RJ, Findlay SR et al. Effect of fluticasone propionate aqueous nasal spray versus oral prednisone on the hypothalamic-pituitary-adrenal axis. J Allergy Clin Immunol 1998; 102: 191–7.
33. WHO Position Paper. Allergen immunotherapy: therapeutic vaccines for allergic diseases. Allergy 1998; 53 (suppl. 44): 1–42.
34. Wuthrich B, Bucher Ch, Jorg W et al. Double-blind, placebo-controlled study with sublingual immunotherapy in children with seasonal allergic rhinitis to grass pollen. J Investig Allergol Clin Immunol 2003; 13 (3): 145–8.
35. Zhou J, Liu D-F, Liu C et al. Glucocorticoids inhibit degranulation of mast cells in allergic asthma via nongenomic mechanism. Allergy 2008; 63 (9): 1177–85.
Количество просмотров: 745
Предыдущая статьяИрригационная терапия гипертоническим раствором в педиатрической ринологии
Следующая статьяКлиническая трактовка результатов ультразвуковых исследований печени

Поделиться ссылкой на выделенное

Прямой эфир