Стартовая терапия боли в горле в педиатрической практике

Педиатрия №03 2015 - Стартовая терапия боли в горле в педиатрической практике

Номера страниц в выпуске:51-56
Для цитированияСкрыть список
О.А.Егорова*. Стартовая терапия боли в горле в педиатрической практике. Consilium Medicum. Педиатрия. (Прил.) 2015; 03: 51-56
Частота назначения антибактериальных препаратов при лечении боли в горле у детей в России неоправданно высока. Боль в горле – одна из наиболее распространенных причин обращения к врачам амбулаторного приема. Назначение системной антибактериальной терапии оправдано только в случае стрептококковой этиологии заболевания. Большое внимание уделяется раннему назначению местных антисептических препаратов, способных предотвратить дальнейшее развитии инфекции. Всем требованиям отвечает препарат Септолете® Нео, обладающий тройным действием: противовоспалительным, противовирусным, противогрибковым.

Ключевые слова: боль в горле, острый тонзиллофарингит, местная противовоспалительная терапия, Септолете Нео, цетилпиридиния хлорид.
*ola-egorova@yandex.ru

Для цитирования: Егорова О.А. Стартовая терапия боли в горле в педиатрической практике. Consilium Medicum. Педиатрия. (Прил.). 2015; 3: 51–56.

Initial therapy of sore throat pediatrics

O.A.Egorova*
Smolensk State Medical University of the Ministry of Health of the Russian Federation. 214019, Russian Federation, Smolensk, ul. Krupskoi, d. 28;
Smolensk Regional Clinical Hospital. 214018, Russian Federation, Smolensk, pr-t Gagarina, d. 27

The frequency of the appointment of antibacterial drugs for the treatment of sore throat in children in Russia is unreasonably high. Sore throat is one of the most common reasons for outpatient visits to doctors. Appointment of systemic antibiotic therapy is justified only in the case of streptococcal etiology. Much attention is paid to the early appointment of local antiseptic drugs that can prevent further infection. All requirements are met by the drug Septolete® Neo with a triple action: anti-inflammatory, anti-viral, anti-fungal.

Key words: sore throat, acute tonzillofaringit, local anti-inflammatory therapy, Septolete Neo, cetylpyridinium chloride.
*ola-egorova@yandex.ru

For citation: Egorova O.A. Initial therapy of sore throat pediatrics. Consilium Medicum. Pediatrics (Suppl.). 2015; 3: 51–56.


В структуре общей заболеваемости детского населения значительную часть (до 80%) составляют острые и хронические заболевания глотки [1]. Глотка является входными воротами для большинства патогенных микроорганизмов, поэтому боль в горле – чрезвычайно распространенный симптом, который заставляет пациентов обращаться за помощью к врачам. В среднем каждый 10-й пациент на приеме у врача – это пациент с болью в горле [2]. Клинические проявления заболевания глотки (боль в глотке, кашель, расстройство голоса, повышение температуры тела, недомогание) существенно снижают качество жизни пациента. Острый и хронический ринофарингит, аденоидит, острый тонзиллит (ангина) являются наиболее распространенными нозологическими формами, с которыми встречаются как оториноларингологи, так и педиатры. Пусковым моментом в развитии этих заболеваний обычно является вирусная инфекция, которая «прокладывает путь» бактериальной. Большинство пациентов с неосложненными формами заболевания лечатся в амбулаторных условиях, без постоянного медицинского наблюдения, и от правильного выбора терапии во многом зависит результат лечения [3].
Выбор противовоспалительной терапии, вид применения (местно или системно), продолжительность курса лечения порой на практике является не стандартным, а произвольным процессом, как для лечащего врача, так и для больного. Довольно часто практикующему врачу приходится назначать лечение не только в отсутствие данных микробиологического исследования, но даже без перспективы верификации возбудителя. Становится обоснованным назначение как системной, так и местной терапии инфекций 
ЛОР-органов, которая должна приводить к выздоровлению больного, а при обострении хронических инфекций – увеличивать продолжительность безрецидивного периода [4]. Хорошо известно, что ряд инфекций ЛОР-органов не требуют назначения антибиотиков, так как частота выздоровления у пациентов, получавших антибиотики или плацебо, одинакова. Наиболее важным является применение местных антисептических препаратов при раннем их назначении – не позже чем на 2–3-и сутки заболевания респираторной инфекцией, т.е. в период становления бактериального процесса. В данном случае местная терапия играет роль превентивной терапии бактериальных осложнений острой вирусной инфекции [5].

Этиология боли в горле

Этиология боли в горле у детей достаточно разнообразна. Наиболее распространенной причиной боли в горле является диффузное воспаление слизистой оболочки глотки и поражение небных миндалин, или тонзиллофарингит [6]. Острый тонзиллофарингит (ОТФ) является одной из наиболее частых инфекций, встречающихся в амбулаторной практике [7]. Среди бактериальных возбудителей ОТФ ведущая роль принадлежит b-гемолитическому стрептококку группы А (БГСА): 15–30% случаев заболевания у детей и 5–17% – у взрослых. У 5% пациентов ОТФ могут вызывать стрептококки групп C и G, более редко – другие бактерии. В то же время у 30–60% взрослых и 15–40% детей ОТФ может иметь вирусную этиологию (табл. 1) [6, 7]. В соответствии с современными требованиями дифференциальная диагностика ОТФ должна проводиться с учетом клинико-эпидемиологических данных, а также результатов микробиологического исследования, и быть направлена прежде всего на выявление БГСА-этиологии инфекции как наиболее опасной с точки зрения отдаленных последствий для пациента и обязательного назначения системной антибактериальной терапии (АБТ) [1, 2].
таб 11-1.jpg

Диагностика боли в горле  стрептокковой этиологии

Перед лечащим врачом стоит сложнейшая задача дифференциации ОТФ предположительно вирусной или бактериальной природы. Согласно современным представлениям при тяжелом состоянии пациента показано проведение диагностических тестов, позволяющих дифференцировать вирусные и бактериальные инфекции. Наиболее надежным маркером бактериального воспаления является уровень прокальцитонина [8]. Существенным подспорьем для врача могут также служить иммунохроматографические экспресс-тесты для выявления антигенов определенных возбудителей – БГСА (Стрептатест), пневмококка, легионелл, аденовирусов, вирусов гриппа А и В, респираторно-синцитиального вируса и т.д. Применение этих тестов позволяет с высокой специфичностью в течение нескольких минут подтвердить или исключить определенную этиологию ОТФ и принять обоснованное решение о необходимости назначения системных антибиотиков или местных противовоспалительных препаратов [9].
таб 11-2.jpg
Наиболее характерными признаками стрептококкового тонзиллофарингита (СТФ) являются: острое начало заболевания, повышение температуры тела до 38–39°С, боль в горле, увеличение и болезненность шейных лимфоузлов, гиперемия и отечность небных миндалин, наличие на их поверхностях и в криптах экссудата. Боль в горле у больных может быть выражена настолько сильно, что пациент не только отказывается от пищи, но предпочитает даже не глотать слюну и в результате наблюдается слюнотечение. Пациент может предъявлять жалобы на боль в ухе за счет иррадиации боли, но барабанная перепонка при отоскопии будет не изменена. Необходимо отметить, что наличие респираторных симптомов (кашель, ринит, охриплость голоса и др.), а также сопутствующие конъюнктивит, стоматит или диарея, как правило, указывают на вирусную этиологию ОТФ, который не требует назначения системной АБТ (табл. 2) [2]. Хотя нет симптомов, позволяющих с точностью поставить или исключить диагноз ОТФ, следующие 4 признака имеют наибольшее значение в дифференциальной диагностике и говорят за БГСА-этиологию: лихорадка выше 38°С, отечность миндалин и наличие в них экссудата, увеличение и болезненность шейных лимфатических узлов, отсутствие кашля [10]. Учитывая, что ни один клинический симптом не может являться абсолютным в выявлении СТФ и диагностическая значимость разных симптомов неодинакова, важным явилась формализация симптомов с их сведением в клинические шкалы. Предпринималось несколько исследований с целью разработать шкалу, позволяющую по клиническим данным заподозрить СТФ и определить необходимость дальнейшего обследования. В 1975 г. Б.Уолш и соавт. [11] предложили первую шкалу для оценки СТФ у взрослых, а в 1977 г. Б.Бриз [12] разработал шкалу для детей. Позже, в 1981 г., Р.Сентор и соавт. [13] предложили более простую шкалу для взрослых с жалобой на боль в горле. В 1998 г. W.McIsaac (МакАйзек) и соавт. [14] модифицировали шкалу Сентора, сделав ее пригодной для применения у пациентов любого возраста с жалобой на боль в горле (табл. 3, 4). Шкала Сентора проста и учитывает 4 клинических признака, более характерных для СТФ, чем для вирусной инфекции: температура тела выше 38°С, отсутствие кашля, увеличение и болезненность шейных лимфоузлов, отечность миндалин и наличие экссудата. Существенным недостатком шкалы Сентора является ее применение только для взрослых. Шкала МакАйзека, в основе которой лежит шкала Сентора, кроме описанных выше симптомов, применима для пациентов любого возраста. Влияние возраста связано с тем, что дети более подвержены БГСА-инфекции, поэтому детский возраст считается фактором, повышающим вероятность БГСА-этиологии тонзиллофарингита, а возраст старше 45 лет, напротив, снижает вероятность выделения БГСА. В связи с этим наиболее удобна клиническая шкала МакАйзека [7].
таб 11-3.jpg
таб 11-4.jpg
Назначение системной АБТ оправдано только в случае стрептококковой этиологии ОТФ [15] . Однако существует ряд проблем в рациональном назначении антибиотиков при острых воспалительных заболеваниях глотки:
• в 30–50% случаев возбудитель не высевается при микробиологическом исследовании (ложноотрицательный результат); 
• только у 30–50% людей обнаружение БГСА в посеве из глотки коррелирует с клиническими проявлениями;
• большое количество носителей патогенной микрофлоры, в частности БГСА (ложноположительный результат);
• невозможность исследования микрофлоры у всех пациентов; 
• исследование занимает 2–3 сут; 
• лабораторное выявление антител к БГСА в сыворотке крови и экспресс-диагностика антигенов в мазке из зева не получили широкого распространения [16].
В связи с вирусной этиологией многих форм тонзиллофарингита, ларингита, гингивита, стоматита местное назначение лекарственных средств с широким спектром противовоспалительной активности во многих случаях может стать альтернативой традиционной АБТ. В настоящее время считается, что такие заболевания, как острый и хронический синусит, хронический тонзиллофарингит, эпиглоттит, паратонзиллит и паратонзиллярный абсцесс, требуют назначения системной АБТ. Ее можно и нужно дополнять назначением местных антимикробных препаратов, обладающих широким спектром действия [17].

Выбор лекарственных форм 

В последнее время значительно повысился интерес к использованию антисептических препаратов для купирования болевого синдрома в ротовой полости и горле [18]. Местные противовоспалительные препараты могут назначаться в виде полосканий, инсуфляций, ингаляций, таблеток, леденцов для рассасывания. Однако часть из них имеет сравнительно низкую активность, и их назначение ограничено. Кроме того, детальных исследований, касающихся соотношения их эффективности/переносимости/стоимости, как правило, не проводится. Необходимо помнить о токсичности хлоргексидина, входящего в состав большинства из этих препаратов, и не допускать их бесконтрольного приема пациентами. Ряд лекарств (производные йода, прополис, сульфаниламиды) характеризуются высокой аллергенностью и раздражающим действием. Препараты, содержащие растительные антисептики, высокоэффективны и безвредны, но их назначение не показано у пациентов, страдающих поллинозами [16].
Существуют работы, свидетельствующие о преимуществах использования пастилок или таблеток для рассасывания над лекарственным аэрозолем и раствором для полоскания [19]. По данным гаммасцинтиграфии, лекарственное вещество, помеченное радиоизотопом, дольше сохраняется на слизистой оболочке глотки и полости рта при использовании пастилки для рассасывания, чем при применении аэрозоля и особенно – раствора для полоскания. Кроме того, площадь эффективного воздействия препарата и его концентрация достигают максимальных значений именно при использовании пастилок для рассасывания [5]. Такая лекарственная форма является оптимальной для использования в детском возрасте и, кроме того, обладает рядом преимуществ: 
1. Увеличение слюноотделения при рассасывании пастилки обеспечивает смягчающий и успокаивающий эффект в очаге воспаления, способствует смыванию патогенных микроорганизмов с поверхности слизистой оболочки. 
2. Со слюной выделяется лизоцим – природный антисептик, обладающий, помимо активности в отношении грамположительных, грамотрицательных бактерий, грибов, вирусов, иммуномодулирующим действием.
3. Растворение таблетки в ротовой полости происходит постепенно, что обеспечивает длительное воздействие на очаг воспаления, в том числе на труднодоступные участки [20].
В педиатрической практике необходимо учитывать особенности действия препаратов на растущий организм и выбирать самые безопасные и высокоэффективные. В настоящее время прослеживается тенденция к преимущественному использованию антисептических препаратов для лечения воспалительных заболеваний полости рта и глотки.

Септолете® Нео

Местные препараты должны соответствовать ряду требований: быстрое купирование боли, низкая скорость абсорбции со слизистых оболочек, отсутствие токсического эффекта, низкая аллергенность, отсутствие раздражающего действия на слизистую оболочку. Одним из представителей этой группы является препарат Септолете® Нео, в состав которого входит антисептик цетилпиридиния хлорид (обладает бактерицидным действием на грамположительные и грамотрицательные бактерии, фунгицидным действием в отношении Candida albicans, а также противовирусным действием).
Цетилпиридиния хлорид является антисептиком из группы четвертичных аммониевых соединений. Он работает как катионный детергент. Ионы аммония проникают через поверхность бактериальной клетки и связываются с микробной цитоплазматической мембраной. После этого цитоплазматическая мембрана становится проницаемой для низкомолекулярных компонентов, в частности ионов калия. Затем компоненты четвертичного аммония проникают в бактериальную клетку, вызывая окончательное разрушение ее функций, что приводит к гибели клетки [19].
рис 11-1-3.jpgСептолете® оказывает опосредованное противовирусное действие, реализующееся через систему интерферонов (ИФН). В организме человека это происходит следующим образом: во время рассасывания Септолете® в полости рта препарат контактирует с поверхностью небных миндалин или диффузными лимфоидными фолликулами и активирует в них продукцию ИФН-a. Этот ИФН на первых этапах вирусного заражения блокирует вирусную информационную РНК в инфицированной клетке и препятствует репродукции вирусов; далее он способен активировать естественные цитотоксические клетки и цитотоксические Т-лимфоциты. Здоровые клетки, которые находятся в очаге заражения, за счет ИФН-a приобретают резистентность к инфицированию, в очаг заражения привлекаются макрофаги и лейкоциты. На продукцию позднего, иммунного ИФН-g препарат влияния не оказывает. Это обстоятельство определяет исключительную целесообразность применения Септолете® на ранних этапах инфекционного вирусного процесса (рис. 1–3) [21, 22].
В ходе исследования было установлено, что препарат Септолете® в определенных концентрациях снижает заражаемость клеток вирусом гриппа А, умеренно увеличивает цитолитическую активность естественных клеток-киллеров и достоверно усиливает образование ранних ИФН-a в культуре клеток миндалин и клеток крови. В 2007 г. в лаборатории иммунологии Института оториноларингологии им. А.И.Коломийченко АМН Украины проводили комплексную клинико-иммунологическую и микробиологическую оценку эффективности препарата Септолете®. Были установлены высокая бактерицидная и фунгицидная активность препарата, а также отсутствие токсического влияния на клетки, находящиеся в ротоглоточном секрете, и клетки слизистой оболочки. Кроме того, выявлено, что Септолете® обладает умеренной иммуномодулирующей активностью. Об активации иммунных механизмов свидетельствовало достоверное увеличение уровня интерлейкина-1b в ротоглоточном секрете после приема препарата. Также установлено, что Септолете® не только не разрушает защитные секреторные иммуно-глобулины в ротоглоточном секрете, а напротив, устраняя патогенную микрофлору в ротоглотке, способствует сохранению их защитных свойств [21, 22].
Результаты клинических исследований свидетельствуют, что: 
1. Препарат Септолете® в условиях культивирования с клетками небных миндалин или периферической крови активирует синтез ИФН-a.
2. Препарат Септолете® способен усиливать действие индуктора ИФН-g – ридостина в условиях in vitro.
3. Не выявлено существенных изменений в продукции позднего ИФН в культуре клеток крови и миндалин под действием препарата Септолете®.
4. Препарат Септолете® не угнетает активность естественных цитотоксических клеток крови и миндалин in vitro и имеет вектор изменений в сторону стимуляции деструктивной активности мононуклеаров.
5. Препарат может применяться при массовых вирусных заболеваниях верхних дыхательных путей [21, 22].

Форма выпуска. Препарат Септолете® Нео выпускается в виде пастилок для рассасывания. Пастилки содержат цетилпиридиния хлорид 1,2 мг. Применение пастилок Септолете® Нео показано при инфекционно-воспалительных заболеваниях полости рта и горла: фарингит, ларингит, тонзиллит, начальная стадия ангины. Эти заболевания могут сопровождаться умеренной болью в горле, зудом, першением, осиплостью. Также применение пастилок Септолете® Нео показано при воспалении десен и слизистой оболочки полости рта: гингивите, стоматите.
Препарат разрешен для медицинского применения у взрослых и детей старше 4 лет. Основными показаниями для назначения являются боли в горле вирусного, бактериального и грибкового происхождения. Способ применения Септолете® Нео достаточно прост. Взрослым и детям в возрасте старше 12 лет рекомендуется принимать пастилки каждые 2–3 ч, но не более 8 пастилок в сутки. Детям в возрасте старше 4 лет рекомендуется принимать пастилки каждые 3–4 ч, но не более 4 пастилок в сутки. Детям в возрасте от 10 до 12 лет рекомендуется принимать пастилки каждые 3–4 ч, но не более 6 пастилок в сутки. Пастилку необходимо рассасывать до полного растворения, равномерно перемещая ее по всей полости рта. Пастилки не следует принимать непосредственно перед или во время приема пищи, а также с молоком, поскольку возможно снижение противомикробной активности цетилпиридиния хлорида.
Терапевтическое действие Септолете® Нео при болях в горле проявляется быстро и сохраняется в течение нескольких часов после однократного использования.
Кроме удобства в режиме дозирования, препарат обладает хорошими вкусовыми качествами. Септолете® Нео выпускается в виде таблеток для рассасывания со вкусом черешни, яблока и лимона. 
Препарат хорошо переносится больными. Побочные эффекты наблюдаются достаточно редко, если принимать пастилки в рекомендованных дозах. Возможны (редко) аллергические реакции, желудочно-кишечные расстройства (тошнота, диарея), при проявлении которых применение препарата следует прекратить. Пастилки не оказывают воздействия на способность управлять автомобилем или работать с механизмами.

Заключение

Вопрос о применении системной или местной АБТ у детей решается всегда индивидуально, с учетом состояния пациента, и в ряде случаев возможно сочетание данных методов. Вместе с тем в связи с небактериальной этиологией многих заболеваний ЛОР-органов, появлением все большего числа антибиотикорезистентных штаммов бактерий, нежелательными эффектами системной АБТ, местное назначение антимикробных препаратов с широким спектром активности во многих случаях может стать альтернативой. Применение такого препарата, как Септолете® Нео, может быть рекомендовано детям в качестве стартовой терапии боли в горле как в моно-, так и в комплексной терапии.

Сведения об авторе

Егорова Ольга Анатольевна – канд. мед. наук, ассистент каф. оториноларингологии ГБОУ ВПО СГМУ, зав. детским ЛОР-отделением ОГБУЗ СОКБ. E-mail: ola-egorova@yandex.ru

Список исп. литературыСкрыть список
1. Крюков А.И., Туровский А.Б. Острые воспалительные заболевания глотки. Справ. поликлин. врача. 2002; 2 (4). / Kriukov A.I., Turovskii A.B. Ostrye vospalitel'nye zabolevaniia glotki. Sprav. poliklin. vracha. 2002; 2 (4). [in Russian]
2. Крюков А.И., Кунельская Н.Л., Туровский А.Б., Изотова Г.Н. Тонзиллофарингиты: диагностика и лечение. Справ. поликлин. врача. 2007; 1 (5): 58–61. / Kriukov A.I., Kunel'skaia N.L., Turovskii A.B., Izotova G.N. Tonzillofaringity: diagnostika i lechenie. Sprav. poliklin. vracha. 2007; 1 (5): 58–61. [in Russian]
3. Захарова И.Н., Коровина Н.А., Овсянникова Е.М. Боль в горле. Медицинский совет. 2013; 2 (3). / Zakharova I.N., Korovina N.A., Ovsiannikova E.M. Bol' v gorle. Meditsinskii sovet. 2013; 2 (3). [in Russian]
4. Туровский А.Б., Кондрашина В.В. Симптоматическая терапия при заболеваниях глотки. Вестн. оториноларингологии. 2013; 6: 67–9. / Turovskii A.B., Kondrashina V.V. Simptomaticheskaia terapiia pri zabolevaniiakh glotki. Vestn. otorinolaringologii. 2013; 6: 67–9. [in Russian]
5. Солдатский Ю.Л., Онуфриева Е.К., Гаспарян С.Ф. и др. Выбор оптимального средства для местного лечения фарингита у детей. Вопросы современной педиатрии. 2012; 11 (2): 94–7. / Soldatskii Iu.L., Onufrieva E.K., Gasparian S.F. i dr. Vybor optimal'nogo sredstva dlia mestnogo lecheniia faringita u detei. Voprosy sovremennoi pediatrii. 2012; 11 (2): 94–7. [in Russian]
6. Alcaide ML, Bisno AL. Pharyngitis and epiglottitis. Infect Dis Clin North Am 2007; 21: 449–69.
7. McIsaac WJ, Kellner JD, Aufricht P, et al. Empirical validation of guidelines for the management of pharyngitis in children and adults. JAMA 2004; 291: 1587–95.
8. Spurling GK, Del Mar CB, Dooley L, Foxlee R. Delayed antibiotics for respiratory infections. Cochrane Database Syst Rev 2007; (3): CD004417.
9. Bisno AL. Pharyngitis. In: Mandell GL, Bennett JE, Dolin R, editors. Mandell, Douglas, and Bennett’s principles and practice of infectious diseases. 6th ed. Philadelpia: Churhill Livingstone, 2005; p. 752–8.
10. Шпынев К.В., Кречиков В.А. Современные подходы к диагностике стрептококкового фарингита. Клин. микробиол. антимикроб. химиотерапия. 2007; 1 (9): 20–33. / Shpynev K.V., Krechikov V.A. Sovremennye podkhody k diagnostike streptokokkovogo faringita. Klin. mikrobiol. antimikrob. khimioterapiya. 2007; 1 (9): 20–33. [in Russian]
11. Walsh BT, Bookheim WW, Johnson RC et al. Recognition of streptococcal pharyngitis in adults [abstract]. Arch Intern Med 1975; 135: 1493–7.
12. Breese BB. A simple scorecard for the tentative diagnosis of streptococcal pharyngitis. Am J Dis Child 1977; 131: 514–7.
13. Centor RM, Witherspoon JM, Dalton HP et al. The diagnosis of strep throat in adults in the emergency room [abstract]. Med Decis Making 1981; 1: 239–46.
14. Mclsaac WJ, White D, Tannenbaum D et al. A clinical score to reduce unnecessary antibiotic use in patient with sore throat. Can Med Assoc J 1998; 158: 75–83.
15. Карнеева О.В., Дайхес Н.А., Поляков Д.П. Протоколы диагностики и лечения острых тонзиллофарингитов. РМЖ. 2015; 6: 307–12. / Karneeva O.V., Daikhes N.A., Poliakov D.P. Protokoly diagnostiki i lecheniia ostrykh tonzillofaringitov. RMZh. 2015; 6: 307–12. [in Russian]
16. Лопатин А.С. Местные антимикробные препараты в лечении инфекций верхних дыхательных путей. РМЖ. 2000; 2: 1–9. / Lopatin A.S. Mestnye antimikrobnye preparaty v lechenii infektsii verkhnikh dykhatel'nykh putei. RMZh. 2000; 2: 1–9. [in Russian]
17. Тец В.В. Микроорганизмы и антибиотики. Заболевания дыхательной системы. СПб.: Эскулап, 2002. / Tets V.V. Mikroorganizmy i antibiotiki. Zabolevaniia dykhatel'noi sistemy. SPb.: Eskulap, 2002. [in Russian]
18. Карпищенко С.А., Колесникова О.М. Острый тонзиллит у детей. Участковый педиатр. 2014. Спецвыпуск. / Karpishchenko S.A., Kolesnikova O.M. Ostryi tonzillit u detei. Uchastkovyi pediatr. 2014. Spetsvypusk. [in Russian]
19. Васина А.А. Местное лечение фарингита у детей. Consillium Medicum. Педиатрия (Прил.). 2014; 4: 60–3. / Vasina A.A. Mestnoe lechenie faringita u detei. Consillium Medicum. Pediatrics (Suppl.). 2014; 4: 60–3. [in Russian]
20. Portier H, Grappin M, Chavanet P. New strategies for angina casemanagement in France. Bull Acad Natl Med 2003; 187 (6): 1107–16.
21. Могут ли оральные антисептики действовать на вирусы? Интервью с проф. Мельниковым О.Ф. Новости медицины и фармации. 2010; 10 (326). / Mogut li oral'nye antiseptiki deistvovat' na virusy? Interv'iu s prof. Mel'nikovym O.F. Novosti meditsiny i farmatsii. 2010; 10 (326). [in Russian]
22. Мельников О.Ф., Тимченко М.Д., Кривохатская Л.Д., Мурзина Э.А. Экспериментальное изучение влияния препарата септолете плюс на факторы противовирусного иммунитета in vitro. Здоровье ребенка. 2010; 2 (23). / Mel'nikov O.F., Timchenko M.D., Krivokhatskaia L.D., Murzina E.A. Eksperimental'noe izuchenie vliianiia preparata septolete plius na faktory protivovirusnogo immuniteta in vitro. Zdorov'e rebenka. 2010; 2 (23). [in Russian]
Количество просмотров: 457
Предыдущая статьяПринципы лечения острых респираторно-вирусных инфекций
Следующая статьяБронхиальная обструкция у детей: дифференцированный подход к диагностике и ведению пациентов

Поделиться ссылкой на выделенное

Прямой эфир