Частота встречаемости заболеваний, обусловленных йодной недостаточностью, у детей Краснодарского края

Педиатрия №04 2013 - Частота встречаемости заболеваний, обусловленных йодной недостаточностью, у детей Краснодарского края

Номера страниц в выпуске:27-31
Для цитированияСкрыть список
А.В.Бурлуцкая1, Т.Е.Привалова1, И.Ю.Черняк2, А.В.Статова1, В.Е.Яловая1 . Частота встречаемости заболеваний, обусловленных йодной недостаточностью, у детей Краснодарского края. Consilium Medicum. Педиатрия. (Прил.) 2013; 04: 27-31
По данным современной литературы, отмечается тенденция увеличения патологии эндокринной системы у детей. В Российской Федерации среди детей в возрасте 0–14 лет болезни эндокринной системы составляют 3,7%, а среди подростков 15–17 лет – 12,1% в общей структуре всей патологии. Эндокринные заболевания отличается длительностью течения и последующими осложнениями, ухудшающими качество жизни [1–3].
Болезни щитовидной железы (ЩЖ) занимают одно из первых мест в эндокринной патологии у детей и подростков [2, 4]. Среди них значимое место принадлежит патологическим состояниям, связанным с нарушением функции ЩЖ вследствие снижения потребления йода. В мире около 31% детей не защищены от йодного дефицита; в Европе эта цифра больше и составляет 52% [5, 6]. По данным Всемирной организации здравоохранения (ВОЗ), у 13% всего человечества имеют место те или иные йоддефицитные состояния, из них у 655 млн человек диагностирован зоб [2, 7]. Распространенность эндемического зоба у школьников в России составляет 15–25%, а по отдельным регионам – до 40% в структуре всей патологии ЩЖ у детей и подростков [8–10]. Проведенные исследования последних лет в России свидетельствуют о том, что заболевания ЩЖ обусловлены преимущественно дефицитом поступления йода с пищей [1, 6, 11].
Йод относится к незаменимым микроэлементам питания: суточная потребность в нем составляет от
90 мкг у младенцев до 250 мкг/сут у беременных и кормящих женщин. Важно, чтобы потребление этого микроэлемента было ежедневным. Дефицит йода не имеет внешне выраженного характера и получил название «скрытый голод».
Наиболее очевидное проявление йоддефицита – эндемический зоб, который является предрасполагающим фактором развития узлового зоба. Дефицит йода увеличивает частоту врожденного гипотиреоза, ведет к необратимым нарушениям мозга у плода (кретинизм и олигофрения). Помимо этого, доказано, что дефицит йода снижает интеллектуальный потенциал населения. Доказано снижение на 15–20% индекса интеллектуального развития в регионах с выраженным дефицитом йода [3, 7, 10].
Мировое сообщество в 1994 году поставило целью ликвидировать йоддефицитные заболевания к 2000 г.
В 1999 г. эндокринологами России был распространен консенсус «Эндемический зоб у детей: терминология, диагностика, лечение и профилактика». Этот документ регламентирует современные подходы к диагностике, лечению и профилактике эндемического зоба и йоддефицитных состояний с точки зрения современных достижений тиреодологии. Однако на современном этапе данная проблема остается нерешенной [1, 5, 6].
Считаем необходимым напомнить физиологию и патофизиологию ЩЖ. Несмотря на свой небольшой объем, ЩЖ является жизненно важным органом. В ее фолликулах происходит синтез и накопление гормонов ЩЖ.
Синтез гормонов происходит в несколько этапов. Сначала поступивший из крови йод в фолликулах связывается с тирозином (йодизация) до моно- и дийодтирозина. Затем на поверхности тиреоглобулина происходит связывание моно- и дийодтирозина с образованием левотироксина (Т4) и лиотиронина (Т3). Оба гормона остаются связанными на тиреоглобулине и накапливаются в дисперсном коллоиде просвета фолликулов.
Высвобождение гормонов ЩЖ происходит по мере необходимости вследствие стимуляции тиреотропным гормоном (ТТГ).
ЩЖ выделяет ежедневно примерно 90 мкг Т4 и
10 мкг Т3. При дефиците йода Т3 выделяется в повышенных количествах.
Из двух гормонов ЩЖ Т3 представляет активный гор­­мон, вызывающий многообразные реакции обмена веществ, поэтому в периферической системе большая часть Т4 дейодируется в Т3. Дейодирование происходит во всех тканях, но преимущественно в печени, почках, мышцах и мозге.
В крови гормоны ЩЖ большей частью связаны с транспортными протеинами, и 99,95% Т3 и Т4 соединены с тироксинсвязывающим глобулином и альбуминами.
Роль гормонов ЩЖ. Гормоны ЩЖ вызывают изменение общего обмена веществ и через обмен веществ воздействуют почти на все жизненные процессы. Оказывают влияние на рост и развитие мозга и костной ткани, основной обмен, клеточный обмен, уровень потребления кислорода, синтез гликогена и белков, сократимость миокарда и сердечный выброс, минутный объем, частоту пульса, работу центральной нервной системы; увеличивают расщепление холестерина и жиров.
Последствия дефицита йода. Недостаточное поступление йода с пищей вызывает перестройку функции ЩЖ. Снижается синтез и секреция Т3 и Т4, что приводит к активизации ТТГ в гипофизе. Под влиянием ТТГ в ЩЖ идут процессы гиперплазии (увеличение количества тиреоцитов) и гипертрофии (увеличение размеров тиреоцита), что ведет к увеличению ее объема, формируется зоб. Формирование зоба является компенсаторной реакцией на дефицит йода; для повышения выработки Т3, Т4. Ускоряется реутилизация эндогенного йода, идет преимущественно синтез Т3 (в норме Т4). Если дефицит йода длителен, компенсаторные возможности ЩЖ истощаются, активация ТТГ не приводит к увеличению биосинтеза Т4, со временем формируется субклинический (невидимый на глаз) или явный гипотериоз, формируются йоддефицитные заболевания.
Наиболее тяжелые последствия дефицита йода выявляются у плода и новорожденного, когда в периоде между зачатием и II триместром формируется неврологический кретинизм, а в промежутке между II триместром и рождением нарушаются функции мозга и физическое развитие ребенка.
Во время беременности организм матери является единственным источником йода для плода. Йод легко проникает через плаценту и используется для синтеза тиреоидных гормонов. Дефицит же йода приводит к недостаточности продукции Т3 и Т4 как у беременной, так и у плода.
Чувствительными к йоддефициту оказываются и дети старших возрастных групп, у которых отмечаются нарушения умственного развития, обучаемости в школе, отставание роста. Дефицит тиреоидных гормонов способствует задержке физического и полового развития. В условиях дефицита йода риск развития любого хронического заболевания повышается на 24–45%.
Что касается Краснодарского края, то уже в 30-е годы XX столетия 13 районов были выделены как йоддефицитные согласно старым критериям эндемичности.
В этих районах была налажена массовая и групповая профилактика. Но к 1960–70-м годам традиции профилактики были утеряны, и только постоянно увеличивающееся количество зоба у детей заставило педиатров и детских эндокринологов обратить внимание на эту проблему. На сегодняшний день территория Краснодарского края относится к йоддефицитным регионам с легкой тяжестью эндемии.
Цель работы – анализ частоты встречаемости заболеваний, обусловленных йодной недостаточностью, у детей Краснодарского края на современном этапе.

Материалы и методы
Краснодарский край представляет собой один из наиболее населенных регионов России. Численность детского населения края составляет около 1 млн. Значительная представленность детей, удовлетворительное обеспечение врачами-педиатрами, хорошие транспортные пути, доступность консультативной помощи позволяют считать анализ частоты обращения и структуры патологии детей в краевой Детский диагностический центр (ДДЦ) важным критерием оценки заболеваемости по обращаемости.
ДДЦ представляет собой поликлиническое отделение ГБУЗ «Детская краевая клиническая больница» Министерства здравоохранения Краснодарского края, проектная мощность которого составляет около 1000 посещений в день. Здесь обслуживаются все дети Краснодарского края по основным 23 специальностям; кроме того, ДДЦ имеет мощную, современную инструментально-диагностическую базу.
При помощи компьютерной программы, реализованной на Microsoft Access – реляционной системе управления базами данных (СУБД) корпорации
Microsoft, – из базы данных регистратуры ДДЦ, в которую внесены сведения из талонов амбулаторного пациента посещений всех специалистов, получена тотальная выборка данных по обращаемости детей всех возрастов за 2010–12 гг. ко всем врачам-специалистам. Данная СУБД имеет широкий спектр функций, включая связанные запросы, связь с внешними таблицами и базами данных. Благодаря встроенному языку VBA в самой Microsoft Access можно писать приложения, работающие с базами данных; данная компьютерная программа позволяет сократить время рутинной работы статистической обработки данных и составления отчетов.
Выборка данных по обращаемости детей ко всем врачам-специалистам позволила выявить динамику обращаемости, уровень и структуру заболеваемости по классам болезней, долю эндокринных болезней, а также долю болезней ЩЖ в структуре заболеваемости по обращаемости. Результаты были получены в абсолютных цифрах и процентах.
Следующим этапом работы была углубленная диспансеризация подростков в рамках программы модернизации здравоохранения Краснодарского края. Обследованы 578 (301 юноша и 277 девушек) 14-летних подростков. Данная возрастная группа была выбрана в связи с тем, что в среднем 14±2 года – это возраст окончания полового созревания и в рамках диспансеризации оценивалось репродуктивное здоровье подрастающего поколения. Все юноши и девушки осмотрены врачом-эндокринологом. При объективном исследовании осуществлены оценка физического и полового развития, состояние ЩЖ. По данным ультразвукового исследования (УЗИ) ЩЖ оценивались структура и объем железы. Проведенное УЗИ органов малого таза у девушек и органов мошонки у юношей позволило выявить структурные нарушения репродуктивных органов. По показаниям произведено исследование гормонов крови: спектр тиреоидных, половых гормонов.

Результаты исследования
Анализ выборки за 2010, 2011, 2012 гг. из базы данных регистратуры ДДЦ показал, что ежегодно за консультативной помощью в краевой ДДЦ обращаются в среднем 255 тыс. детей в возрасте от 0 до 18 лет к врачам разных специальностей (см. таблицу). Из всех обратившихся детей 37% – жители городов, 1/4 из которых дети г. Краснодара, остальные (62%) – жители сельской местности Краснодарского края.
Болезни эндокринной системы в структуре обращаемости по всем классам болезней у детей всех возрастов составляют в среднем 4,5%, и эта ситуация остается стабильной в течение последних 3 лет (см. таблицу).

6-t1.jpg

Частота встречаемости болезней эндокринной системы у детей Краснодарского края и доля болезней ЩЖ в классе болезней эндокринной системы принципиально не меняются – в среднем они составляют 4,4 и 26,7% соответственно (см. таблицу).
На рис. 1 видно, что значимой динамики болезней ЩЖ в структуре класса болезней эндокринной системы за 3 исследуемых года в возрастном аспекте нет как в абсолютных числах, так и в процентном соотношении. Этот же рисунок демонстрирует, что увеличение распространенности заболеваний ЩЖ характерно для детей подросткового возраста.6-1-2.jpg
Представляет интерес анализ динамики частоты встречаемости заболеваний, связанных с йодной недостаточностью, и гипотиреозов за 3 исследуемых года (рис. 2). Для удобства анализа нозологические формы были объединены в группы: группа заболеваний, связанных с йодной недостаточностью, включает заболевания с шифром по Международной классификации болезней 10-го пересмотра (МКБ-10) Е00 – Е02, группа «гипотиреоз» – с шифром по МКБ-10 Е03 – Е03.9.
На рис. 2 видно, что частота заболеваний, связанных с йодной недостаточностью, в течение 3 последних лет остается практически на прежнем уровне (12,3%), в то время как отмечается увеличение почти в 2 раза доли гипотиреозов – с 25,4 до 44,8%.
На рис. 3 представлено изменение нозологической структуры заболеваний, объединенных в группу «гипотиреозы», в течение 3 исследуемых лет. Как очевидно, увеличение частоты встречаемости отмечается в основном за счет роста доли диагноза «врожденный гипотиреоз с диффузным зобом». Рассматривая динамику заболеваний, связанных с йодной недостаточностью, и гипотиреозов в возрастном аспекте (рис. 4 и 5), можно сказать, что данная патология регистрируется преимущественно у детей подросткового возраста. Однако в 2012 г. отмечены увеличение доли заболеваний, связанных с йодной недостаточностью, в возрастной группе 0–3 года почти в 2 раза и снижение в группе 12–18 лет всего лишь на 7%. В группе заболеваний «гипотиреозы» увеличилась доля в возрастной группе 4–6 лет с незначительным снижением у детей 12–18 лет. Проведенный анализ свидетельствует о высокой частоте встречаемости заболеваний, связанных с йодной недостаточностью, у детей Краснодарского края разных периодов детства, что требует укрепления мер по профилактике йоддефицита.
Далее, в рамках проведенной углубленной диспансеризации 14-летних подростков г. Краснодара по данным первичного осмотра, сбору жалоб и анамнеза заболевания получены следующие результаты. Патология эндокринной системы выявлена у 20,4% подрост­ков – у 20,9% юношей и у 19,9% девушек. Пальпируемая ЩЖ, включая и пальпируемый перешеек, зарегистрирована у 9,2% подростков. В структуре выявленной патологии пальпируемая ЩЖ занимает 2-е ранговое место (после ожирения), в том числе и пальпируемый перешеек ЩЖ (31,6%). Данная патология значимо чаще определена у девочек (15,5%) по сравнению с мальчиками (3%).
Дальнейшее обследование заключалось в проведении УЗИ ЩЖ, репродуктивных органов и исследовании гормонов крови по показаниям. В ходе обследования изменение структуры ЩЖ выявлено у 22,4% подростков: среди юношей – у 23,5%, среди девушек – у 21,3%.
По частоте встречаемости, по данным результатов УЗИ ЩЖ, диффузные изменения ткани выявлены у 13,6% подростков – у 13,5% мальчиков и у 13,6% девочек. Кистозные изменения ткани ЩЖ зарегистрированы у 5,8% детей; указанные изменения отмечены в 2,8 раза чаще у юношей, чем у девушек: среди юношей – у 8,4%, среди девушек – у 3%. 6-3-4-5-6-7.jpg
В структуре патологии ЩЖ по результатам УЗИ первое место занимает диффузное изменение ткани железы и составляет 60,6%, из них с увеличением объема ЩЖ – 1,8%, второе – кистозные образования (25,7%), наличие узловых образований – 7,5%, признаки аутоиммунного поражения – 4,6%, около 1% из которых со значимым усилением кровотока. Структура патологии ЩЖ по результатам проведенного УЗИ показана на рис. 6.
При рассмотрении данных обследования в гендерном аспекте (рис. 7) выявлено, что признаки аутоиммунного поражения при УЗИ среди девочек регистрируется в 3,25 раза чаще, чем среди мальчиков.
Увеличение объема ЩЖ по данным УЗИ выявлено только у девочек.
Узлообразование в структуре ЩЖ и признаки аутоиммунного поражения (с усиленным кровотоком) по результатам проведенного УЗИ определены только среди девочек и составляют 0,4%.
При исследовании гормонов крови изменения в гормонограмме выявлено у 9,2% подростков – 8,8% мальчиков и 9,4% девочек. Частота встречаемости повышенного уровня антител к тиреоидпероксидазе выявлена у 4,6% подростков (результат ИФА). Носительство антител к ЩЖ отмечается чаще у девочек (5,7%), чем у мальчиков (3%).
Повышение уровня антител к тиреоидпероксидазе в нашем исследовании отмечено в 1/2 случаев патологических изменений по результатам иммуноферментного исследования гормонов крови.
Маркером гипотиреоза по данным исследования гормонов крови служило повышение уровня ТТГ. Частота первичного гипотиреоза составила 1,1% подростков. Интересен тот факт, что признаки указанной патологии определены только у девушек, что составило 1,9%, и причиной снижения функции ЩЖ послужил аутоиммунный тиреоидит. Угнетение ТТГ как маркер тиреотоксикоза зарегистрировано у 1,1% подростков. Диффузный токсический зоб отмечен только у лиц женского пола и составил 1,9%.

Обсуждение и выводы
Полученные в ходе исследования результаты и анализ опубликованных данных исследований, проведенных в разных регионах России в последние 5 лет, свидетельствуют о том, что на современном этапе как в Краснодарском крае, так и других регионах России сохраняется актуальность проблемы йодной недостаточности у разных групп населения, в том числе детской. Повышение частоты встречаемости йоддефицитных заболеваний в возрастной группе детей от 0 до 3 лет и высокая частота встречаемости в группе 12–18 лет, а также увеличение доли гипотиреозов позволяют предположить недостаточно эффективную йодную профилактику у подростков, беременных и кормящих женщин, а также у детей первого года жизни.
Программа профилактики должна поддерживаться постоянно. Несмотря на принятые в государственном масштабе согласительные документы и программы, регламентирующие профилактику йоддефицитных состояний с йодированием продуктов питания, введением поливитаминных комплексов, содержащих профилактическую дозу йода, проблема не решена. Если с помощью йодированной соли и продуктов питания не удается устранить дефицит йода, необходимо продолжать назначать лекарственные препараты, содержащие необходимое количество йода [5, 7, 10, 12].
В подростковый период, при беременности, при кормлении грудью потребность в йоде возрастает, поэтому в этих группах должна применяться групповая профилактика, т.е. регулярный прием физиологической дозы калия йодида, которая составляет для детей  от 0 до 5 лет – 90 мкг в день, для детей от 5 до 12 лет – 120 мкг в день, для беременных и кормящих – 250 мкг в день [5, 10, 12].
В качестве йодосодержащих препаратов наиболее эффективны препараты йодида калия. Предпочтительнее пользоваться лекарственными препаратами калия йодида, где точно определена доза йода, адекватная потребностям организма. Нельзя рекомендовать пищевые и биологически активные добавки, где нет точной дозировки или используются органические продукты (водоросли), из которых всасывание может быть затруднительным.
Йодомарин® является лекарственным препаратом в отличие от других препаратов йода, зарегистрированных как биологически активные добавки, включая витаминно-минеральные комплексы, что позволяет применять его как у беременных и кормящих женщин, так и у детей с рождения.
Мировой опыт свидетельствует о том, что ликвидация йодного дефицита является самой доступной для реализации, дешевой и эффективной программой укрепления общественного здоровья. В значительной мере неэффективность профилактических мероприятий по ликвидации йодной недостаточности связана с непониманием населением всей серьезности медико-социальных последствий некорригируемого йодного дефицита. Усиление внимания педиатров как врачей первого контакта к решению этой проблемы является, по нашему мнению, наиболее существенным шагом для проведения систематических мероприятий профилактики и лечения йоддефицитных состояний.
Список исп. литературыСкрыть список
1. Основные тенденции здоровья детского населения России. Под ред. А.А.Баранова, В.Ю.Альбицкого. М.: Союз педиатров России, 2011.
2. Дедов И.И., Петеркова В.А. Руководство по детской эндокринологии. М.: Универсум Паблишинг, 2006.
3. Ширяева Л.В., Зелинская Д.И. Эндокринная патология и ее последствия в детском возрасте. Детская больница. 2011; 3: 50–5.
4. Герасимов Г.А., Фадеев В.В., Свириденко Н.Ю. Йоддефицитные заболевания в России. Простое решение сложной проблемы. М.: Адамантъ, 2002.
5. Материалы 32-го ежегодного съезда европейской тиреоидологической ассоциации (перевод на русский язык). Thyroid International 2008; 1: 4–5.
6. Langer P. The Thyroid Gland. Clinical and Experimental 1996; 1: 1–17.
7. Дедов И.И., Мельниченко Г.А., Трошина Е.А., Платонова Е.А.
и др. Дефицит йода – угроза здоровью и развитию детей России. Пути решения проблемы. Национальный доклад. М., 2006.
8. Руководство по детской эндокринологии. Под ред. Чарльза Г.Д.Брука, Розалинд С.Браун. Пер. с англ. под ред. В.А.Петерковой. М.: ГЭОТАР-Медиа, 2009.
9. Петунина Н.А. Клиника, диагностика и лечение аутоиммунного тиреоидита. Проблемы эндокринологии. 2002;
48 (6): 16–9.
10. Йоддефицитные заболевания у детей и подростков: диагностика, лечение, профилактика (научно-профилактическая программа Союза педиатров России). Руководители А.А.Баранов, И.И.Дедов. М., 2005.
11. Шилин Д.Е. Узловая патология щитовидной железы у детей и подростков в йоддефицитных регионах радиационного контроля. Проблемы эндокринологии. 2001; 5: 28–33.
12. IDD NEWSLETTER 2003; 19 (2): 24–5.
Количество просмотров: 1679
Предыдущая статьяЖелезодефицитная анемия у детей раннего возраста
Следующая статьяЧто нужно педиатру знать о метаболическом синдроме. Часть 2*

Поделиться ссылкой на выделенное