Что нужно педиатру знать о метаболическом синдроме. Часть 2*

Педиатрия №04 2013 - Что нужно педиатру знать о метаболическом синдроме. Часть 2*

Номера страниц в выпуске:31-37
Для цитированияСкрыть список
И.Н.Захарова1, Л.А.Звенигородская2, С.И.Малявская3, Т.М.Творогова1, С.В.Яблочкова1 . Что нужно педиатру знать о метаболическом синдроме. Часть 2*. Consilium Medicum. Педиатрия. (Прил.) 2013; 04: 31-37
К основным составляющим метаболического синдрома (МС) относятся (рис. 1):
• ожирение по абдоминальному типу;
• нарушение толерантности к глюкозе/сахарный диабет 2-го типа (СД 2);
• артериальная гипертензия;
• дислипидемия.7-1.jpg
 К сожалению, родители детей с МС не всегда способны научить их навыкам правильного питания: дети часто предпочитают вкусную высококалорийную пищу, что вместе с малоподвижным образом жизни, а также действием других внешних факторов (стрессы, инфекции и др.) на фоне генетической предрасположенности к накоплению избыточного веса способствует развитию ожирения [1]. Однако необходимо помнить, что ожирение – это хроническое заболевание и не всегда является первичным, т.е. обусловленным экзогенными причинами [2]. Вторичное ожирение имеет мультифакториальный генез и может быть проявлением синдромальной генетической патологии, дисфункции эндокринной или центральной нервной системы, а также развиться в результате приема лекарственных средств (например, глюкокортикостероидов) [3].
Исследования последних лет все чаще проводят связь между нарушениями формирования пищевого поведения и психической сферы человека. Доказано влияние дисбаланса орексиогенных (увеличивающих аппетит) и анорексиогенных (снижающих аппетит) гормонов не только на формирование атипичного пищевого поведения, но и особого психического статуса человека с депрессивной направленностью. Пониженное настроение, повышенная эмоциональная тревожность замыкают порочный круг неправильного пищевого ориентирования. Ярким примером может служить эмоционогенный тип пищевого поведения, когда человек ест не потому, что голоден, а потому, что испытал на себе какое-либо негативное стрессовое воздействие, обижен, тревожен или раздражен. Согласно учению И.П.Павлова (1932 г.) существует две сигнальные системы, которые способны вызвать желание принять пищу. В случае эмоционогенного типа пищевого поведения существует и своеобразная «третья» сигнальная система – эндоканнабиноидная, способная влиять на энергетический баланс организма, способствуя увеличению массы тела путем стимуляции аппетита через гипоталамус и усиление вкусовых ощущений с рецепторов верхнего неба. Итогом является развитие «пищевой зависимости». Поскольку жирная пища обладает наилучшими вкусовыми свойствами, человек начинает употреблять именно ее для утоления «пищевой жажды» [2]. Как только нарушается баланс между поступлением жира и возможностями организма его окислить, жир начинает откладываться в депо [4], а гипертрофированные адипоциты приобретают инсулинорезистентность (ИР) [2]. Инсулин теряет возможность в полной мере оказывать свое тормозящее действие на процессы липолиза, что неизбежно ведет к избыточному высвобождению свободных жирных кислот (СЖК) в кровь. Это приводит к негативным последствиям в отношении углеводного обмена, происходят подавление окисления глюкозы и стимуляция окисления жирных кислот. Организм переходит на жировой тип энергетики, скупо накапливая жир и не желая его расходовать. Помимо этого запускается каскад эффектов ИР, приводящих к развитию всего комплекса проявлений МС [5].
К наиболее часто встречаемым признакам ИР относится черный акантоз (acantosis nigricans); рис. 2, который представляет собой дерматологические проявления, характеризующиеся гиперпигментацией, гиперкератозом и папилломатозом определенных участков кожи, вызванные гиперинсулинемией [6]. Типичными областями, где можно чаще всего заметить черный акантоз у детей, являются: задняя поверхность шеи (в 93–99% случаев), кожа подмышечных впадин (в 73% случаев), области локтевых и коленных суставов.7-2.jpg Реже может проявляться на коже век, губ, в областях вульвы и паха, слизистых оболочках, зонах сгибов на руках и теле. Обычно протекает бессимптомно, но иногда сопровождается зудом. Гистологически черный акантоз представляет собой утолщенный роговой слой с минимальным вовлечением в патологический процесс дермы. Темный цвет, вероятно, обусловлен гиперкератозом, а не связан с увеличением пигмента меланина [7].
В организме больного с МС отмечается гормональный дисбаланс: повышение уровня инсулина, норадреналина, кортизола, тестостерона и андростендиона у женщин, а также снижение прогестерона, соматотропного гормона, тестостерона у мужчин [8, 9]. Сама жировая ткань является метаболически активным органом и продуцирует эстрогены, ангиотензиноген, ингибитор активатора плазминогена 1, липопротеинлипазу, адипсин, адипонектин, интерлейкин (ИЛ)-6, ИЛ-1, ингибитор k-киназы-b, фактор некроза опухоли a (ФНО-a), трансформирующий фактор роста b, лептин, резистин, протеин, стимулирующий ацетилирование, индуцибельную NO-синтазу, протеин Вс 1–2, нейронально-апоптозингибирующий протеин и др. [8, 10, 11]. Каждый из этих секретов играет важную роль в патогенезе МС, регуляции обмена веществ, поддержании энергетического гомеостаза организма, развитии резистентности к инсулину. К наиболее изученным и важным в патогенезе синдрома ИР относятся гормоны лептин и адипонектин.
Лептин (от греч. leptos – тонкий) – гормон, в норме регулирующий пищевое поведение и модулирующий энергетический баланс в организме [12], производится в жировой ткани, передает в мозг информацию о размере запасов энергии и активирует гипоталамические центры, регулирующие потребление и расход энергии [13]. У детей, как и у взрослых, уровень лептина в сыворотке крови прямо пропорционален степени ожирения [14]. В пуповинной крови новорожденных уровень лептина, который во время беременности вырабатывался плацентой и разными тканями плода, прямо пропорционален массе тела и массе жировой ткани новорожденного. Показатели уровня лептина снижаются, если мать курила во время беременности или если ребенок родился недоношенным или с задержкой внутриутробного роста и развития. Лептин обычно повышен у крупных новорожденных [15]. Экспериментальные данные свидетельствуют о том, что лептин секретируется с молоком матери и может переходить из желудочно-кишечного тракта младенца в кровь. Материнский лептин в грудном молоке может играть определенную роль в регуляции неонатального потребления пищи и роста, что указывает на необходимость адекватного питания беременных женщин как одного из факторов контроля массы тела новорожденных [16]. У здоровых детей в препубертатном периоде уровень лептина повышается параллельно увеличению массы тела, достигая своего максимума с началом полового созревания [17]. Для лиц, имеющих мутации лептинового рецептора, характерны чрезмерное ожирение, задержка полового созревания, гипогонадизм [18].
Адипонектин – адипоцитокин, обладающий антидиабетическим и антиатерогенным действиями. Циркулирующие уровни этого гормона снижаются при ожирении, ИР, СД 2, сердечно-сосудистых заболеваниях и артериальной гипертензии [19]. У детей и подростков адипонектин является предвестником снижения чувствительности к инсулину независимо от наличия у них ожирения [20]. К эффектам адипонектина, способствующим снижению ИР, относятся:
• угнетение глюконеогенеза в печени;
• снижение содержания триглицеридов в гепато- и миоцитах;
• улучшение утилизации глюкозы скелетными мышцами;
• стимулирование окисления СЖК;
• угнетение липогенеза [21, 22].
Снижение концентрации адипонектина в крови у детей с ожирением по абдоминальному типу свидетельствует о формировании атерогенного метаболического профиля в организме [20]. Антиатерогенное действие адипонектина заключается в торможении пролиферации гладкомышечных клеток сосудов, снижении образования пенистых клеток в стенке артерий.
У детей первичное конституционально-экзогенное ожирение в 25% случаев сочетается с нарушением толерантности к глюкозе, в 4% – со «скрытым» СД 2 [3]. Из-за гиперинсулинемии, возникающей в ответ на развитие ИР, концентрация глюкозы в крови вначале находится в пределах нормы. Позднее, когда компенсаторные возможности b-клеток поджелудочной железы истощаются и их секреторные возможности становятся недостаточными, возникают нарушения углеводного обмена. ИР приводит к увеличению высвобождения глюкозы из печени. Вследствие этого постепенно формируется СД 2 [23]. Нарушение толерантности к глюкозе представляет собой промежуточный этап на пути к развитию СД 2. Показатели углеводного обмена считаются нормальными, если уровень глюкозы в капиллярной крови натощак менее
6,1 ммоль/л, а через 2 ч – менее 7,8 ммоль/л. Если уровень глюкозы натощак менее 6,1 ммоль/л, но через 2 ч находится в пределах от 7,8 до 11,1 ммоль/л, то это состояние классифицируется как нарушение толерантности к глюкозе [24].
Классические проявления нарушения липидного обмена у пациентов с МС:
• повышение уровня триглицеридов;
• снижение антиатерогенных липопротеинов (липопротеинов высокой плотности – ЛПВП);
• повышение атерогенных липопротеинов (липопротеинов низкой плотности – ЛПНП, липопротеинов очень низкой плотности – ЛПОНП).
Наибольшей атерогенностью обладают ЛПОНП – за счет способности легко проходить через базальную мембрану эндотелия, оказывая на нее токсичное действие, и за счет своей восприимчивости к окислению [28]. У детей результаты индивидуальных значений холестерина и ЛПНП оцениваются по критериям, рекомендованным NCEP (National Cholesterol Education Program) для детей и подростков. Уровни триглицеридов, ЛПВП оцениваются по рекомендациям Всероссийской организации здравоохранения для взрослых (триглицериды – не более 1,69 ммоль/л; ЛПВП – не менее 1,0 ммоль/л) [29] (см. таблицу).

7-t1.jpg

Каждый пациент с гиперхолестеринемией должен обследоваться на предмет исключения вторичной гиперлипидемии. Для исключения семейной формы дислипопротеидемии показано исследование липидного спектра крови у родителей и близких родственников обследуемых [29].
Выделяют наиболее часто встречающиеся сопутствующие компоненты МС:
• неалкогольная жировая болезнь печени (НАЖБП);
• синдром поликистозных яичников (СПКЯ);
• гиперурикемия.

НАЖБП
НАЖБП (рис. 3) в настоящее время является наиболее распространенной причиной хронических заболеваний печени у детей и подростков. У детей, страдающих избыточным весом, НАЖБП выявляется в
23–53% случаев, причем до 70% из них страдают прогрессирующей формой НАЖБП, выраженным фиброзом и даже циррозом печени [30, 31]. Есть работы, указывающие на более высокую частоту фиброза и цирроза при НАЖБП у тучных детей по сравнению со взрослыми [31, 32]. Достоверных статистических данных о распространенности данной патологии у детей нет [33], что связано с отсутствием единого стандарта диагностики данной патологии. Ученые полагают, что распространенность НАЖБП у детей и подростков варьирует в пределах от 2,6 до 3,2% [34, 35].7-3-4.jpg
 Еще в 1884 г. немецкий врач F. von Frerich изучал поражение печени при «сахарной болезни», а в 1980 г. J.Ludwig и соавт. сформулировали понятие «неалкогольный стеатогепатит» (НАСГ). Понятие НАЖБП было введено впервые только в 2000 г. [36]. НАЖБП представляет собой спектр заболеваний печени, при которых нарушается отложение липидов в гепатоцитах и возникают процессы их повреждения без участия алкогольного воздействия на организм. Считается, что решающую роль, способствующую накоплению жира в гепатоцитах и запуску процессов их повреждения, играют ИР, гиперинсулинемия и повышение сывороточного уровня триглицеридов [37, 38].
НАЖБП имеет 2 фазы:
• стеатоз печени;
• прогрессирующая форма заболевания – НАСГ, который способствует развитию фиброза, цирроза и гепатоцеллюлярной карциномы печени [2, 39].
Стеатоз формируется за счет накопления триглицеридов в гепатоцитах, а НАСГ возникает при развитии воспалительных процессов в ткани печени. ИР, являясь ключевым механизмом, приводящим к стеатозу печени, способствует дисбалансу между образованием триглицеридов и синтезом липопротеинов, что в свою очередь приводит к избыточному накоплению СЖК в гепатоцитах [2]. В результате избыточного поступления СЖК в гепатоциты происходит:
• «жировое перерождение» митохондрий гепатоцитов, что приводит к нарушению b-окисления жирных кислот и подавлению синтеза аденозинтрифосфорной кислоты, необходимой для образования и выведения липопротеинов из гепатоцитов;
• увеличение митохондриального и пероксисомного окисления жирных кислот, что приводит к образованию гепатотоксических активных форм кислорода, которые способствуют развитию окислительного стресса и синтезу побочных продуктов перекисного окисления липидов [2].
Образовавшиеся продукты перекисного окисления липидов оказывают повреждающее воздействие на ткань печени и приводят к некрозу гепатоцитов [40]. Продукты перекисного окисления липидов, избыточное количество СЖК, некроз гепатоцитов провоцируют появление провоспалительных цитокинов (ФНО-a, ИЛ-6, ИЛ-8), стимулирующих активность стеллатных клеток (Ито-клеток), которые продуцируют компоненты соединительной ткани и способствуют фиброзу [2, 40]. Кроме того, существуют убедительные данные, что воспалительные цитокины играют важную роль в поддержании системной и печеночной резистентности к инсулину [41].
К факторам, способствующим развитию НАЖБП, помимо ИР относятся [42]:
• нарушение процессов переваривания и всасывания (синдром мальабсорбции, заболевания тонкой кишки и поджелудочной железы, недостаточное, избыточное, а также парентеральное питание и др.);
• эндокринные заболевания и нарушения обмена (гипотиреоз, синдром Кушинга и др.);
• инфекционные и воспалительные заболевания кишечника (язвенный колит, болезнь Крона), избыточный бактериальный рост в тонкой кишке, туберкулез, хронический вирусный гепатит С и др.);
• прием некоторых лекарственных средств (тетрациклин, метатрексат, глюкокортикоиды и др.);
• действие химических веществ (фитотоксины, токсины грибов, соединения ртути, органические растворители и др.);
• состояния после хирургических вмешательств на органах брюшной полости (обширная резекция тонкой кишки, билиарно-панкреатическая стома и др.);
• гипоксия (например, вследствие анемии).
Кроме того, НАЖБП может быть связана с наследственными метаболическими заболеваниями, например, с абеталипопротеинемией, галактоземией, болезнями накопления гликогена, болезнями Вильсона–Коновалова и Вебера–Крисчена и др. [2, 40].
Распространенность жировой дистрофии печени выше у подростков, чем у детей младшего возраста. Это обусловлено прежде всего гормональными изменениями, происходящими во время полового созревания. Также огромное значение имеют ослабление родительского контроля за выбором продуктов питания их детьми и снижение физической активности с возрастом [43]. Отмечено, что НАЖБП чаще встречается у мальчиков, чем у девочек [44]. Эти половые различия обусловлены наличием протекторной функции эстрогенов, которые обладают антиапоптотическим и антифиброгенным действиями [45, 46].
Существует семейная предрасположенность к развитию НАЖБП. В проведенном исследовании с участием родителей и детей было выявлено, что в семьях, где 37% родителей страдали НАЖБП, жировая дистрофия печени присутствовала у 17% братьев и сестер и значительно чаще встречалась у братьев и сестер (59%), у чьих родителей была НАЖБП в 78% случаев [47]. Интересен факт, что раннее развитие ожирения у отца повышает риск НАЖБП у детей [48].
Диагноз НАСГ у детей может быть сложным даже при наличии результатов биопсии печени, потому что гистологические признаки, часто встречающиеся у взрослых при НАСГ, не всегда характерны для детей. Для уточнения особенностей гистологической картины при НАЖБП у детей J.Schwimmer и соавт. в 2005 г. было проведено исследование, в котором проанализировали материал биопсии печени 100 детей в возрасте 2–18 лет с НАЖБП. Большинство детей страдали наличием избыточной массы тела и ожирением, а 8% имели СД 2. По результатам гистологической оценки стеатоз печени присутствовал у 16% пациентов, у остальных 84% обнаружен НАСГ. У 8% детей диагностировали наличие фибротических изменений печени, а у 3% выявили наличие цирроза печени. Гистологические особенности печени при НАЖБП 1-го типа, более характерные для взрослых, отмечены лишь у 17% детей. Среди этих детей преобладали девочки. Первый тип гистологической картины характеризуется наличием стеатоза с баллонной дегенерацией гепатоцитов и участков очагового воспаления, с возможным наличием перисинусоидального фиброза и без признаков портального воспаления. Второй тип гистологической картины преобладал у 51% детей, среди которых было большинство мальчиков. Второй тип определялся наличием макровезикулярного стеатоза, портального воспаления с возможным наличием фиброза, а также отсутствием или минимальными проявлениями баллонной дегенерации гепатоцитов. У 32% пациентов выявлены признаки обоих типов гистологической картины печени при НАЖБП [49]. D.Kleiner и его коллеги обнаружили, что портальный фиброз в 4 раза чаще возникает у детей, чем у взрослых [50].
В большинстве случаев НАЖБП у детей протекает бессимптомно. Временами дети могут жаловаться на боли в правом подреберье после физической нагрузки. Наиболее часто НАЖБП ассоциируется с такими патологиями, как гипертония, СД 2, СПКЯ, обструктивное апноэ сна. Также известно, что у 36–49% пациентов с НАЖБП можно обнаружить черный акантоз кожи области шеи, характерный для гиперинсулинемии [31, 51].
Более 90% детей с НАЖБП страдают ожирением по абдоминальному типу [51]. Чаще при НАЖБП отмечается умеренное увеличение сывороточных аминотрансфераз, как правило, менее чем в 1,5 раза выше верхней границы нормы. Соотношение аланинаминотрансфераза/аспартатаминотрансфераза обычно более 1 [31, 51, 52]. Тем не менее необходимо помнить, что в некоторых случаях даже при подтвержденном диагнозе НАЖБП аминотрансферазы могут оставаться в пределах нормальных значений [53]. Показатели общего и прямого билирубина, как правило, нормальные. Менее чем в 50% случаев отмечается умеренное повышение g-глутамилтранспептидазы и щелочной фосфатазы [54]. Для диагностики НАЖБП также используют инструментальные методы. УЗИ брюшной полости помогает заподозрить наличие НАЖБП при условии, что жировой инфильтрации подвержено около 30% печени [52]. К новым неинвазивным методам визуализации, позволяющим обнаружить фиброз печени без проведения биопсии, относится эластография печени [55]. Важно помнить, что ни одна из имеющихся в настоящее время неинвазивных методик визуализации не позволяет точно различить стеатоз печени от стеатогепатита и оценить степень тяжести воспаления. Чтобы определить, является ли жировая инфильтрация доброкачественным стеатозом печени или потенциально прогрессирующим НАСГ, нужно провести биопсию ткани печени [54].

Артериальная гипертензия
Артериальная гипертензия является ключевой составляющей МС. У детей первичное конституционально-экзогенное ожирение в 80% случаев сочетается с артериальной гипертензией [3]. ИР способствует развитию гипертонии у людей с МС через эффекты инсулина, способного увеличить почечное поглощение натрия и активирование симпатической нервной системы [25]. Для правильной оценки параметров артериального давления необходимы центильные таблицы. Для начала измеряется рост ребенка и определяется процентиль роста по специальной таблице [26]. Артериальное давление считается повышенным при значении более 95-го процентиля. Для более точного результата необходимо провести 3 раза подобные измерения с интервалом в 10–14 дней (в стационаре этот срок может быть сокращен). Если полученное значение будет равно 90-му процентилю или превышать его, но меньше, чем 95-й процентиль, то это значение соответствует высокому нормальному давлению, что потребует дальнейшего более тщательного наблюдения за артериальным давлением у таких детей. Данное пограничное состояние должно вызывать настороженность в плане дальнейшей диагностики артериальной гипертензии [27].

СПКЯ
СПКЯ (рис. 4) является одной из наиболее частых причин бесплодия у взрослых женщин. Около 5–7% женщин репродуктивного возраста, включая девочек-подростков, страдают СПКЯ [56]. У девочек-подростков СПКЯ проявляется нарушениями менструальной функции и гиперандрогенией. Диагностика этого патологического состояния сложна. Раннее выявление и лечение СПКЯ поможет предотвратить развитие СД 2, гиперплазии эндометрия и повышенного риска рака эндометрия [57].
 Впервые СПКЯ был описан в 1935 г. американскими гинекологами I.Stein и М.Leventhal, которые опубликовали результаты наблюдений за состоянием репродуктивного здоровья 7 женщин с аменореей, гирсутизмом и двусторонним поликистозом яичников [58]. Гиперандрогения является основным причинным фактором в развитии данной патологии. В норме половое созревание начинается с началом активного функционирования гипоталамо-гипофизарно-яичниковой системы и становления секреции гонадотропин-рилизинг-гормона, благодаря которому происходит высвобождение из гипофиза лютеинизирующего (ЛГ) и фолликулостимулирующего гормонов (ФСГ). ЛГ и ФСГ стимулируют работу яичников, продуцирующих эстрогены и андрогены. Эстрогенные влияния на организм проявляются в виде развития молочных желез, роста костей и отложении жира. В течение этого периода надпочечники синтезируют большее, чем яичники, количество андрогенов, например, дегидроэпиандростерона (ДГЭА) и сульфата ДГЭА (СДГЭА), которые ответственны за оволосение на лобке и подмышечных впадинах, а также приводят к появлению акне. Вырабатываемые яичниками андрогены также способствуют росту волос [56]. Гиперандрогенемия характерна для подросткового возраста, обычно нивелируется в зрелом возрасте [59]. В случае если яичники вырабатывают повышенный уровень андрогенов (больше, чем надпочечники и периферическая жировая ткань), в гипоталамусе не формируется тормозящего влияния на действие гонадотропин-рилизинг-гормона [60]. Это способствует увеличению секреции ЛГ, который, в свою очередь, стимулирует клетки яичников, производящих больше андрогенов. Относительно сниженная секреция ФСГ не приводит к полной трансформации андрогенов в эстрадиол, в результате чего возникает нарушение процесса развития фолликулов, характеризующееся длительными периодами олигоменореи [61]. Гиперинсулинемия является обычным признаком у здоровых подростков, поскольку чувствительность к инсулину уменьшается примерно на 50% и в норме исчезает в зрелом возрасте [62, 63]. Инсулин стимулирует синтез андрогенов в яичниках и ингибирует выработку в печени полового гормонсвязывающего глобулина. Эти эффекты приводят к увеличению циркулирующего уровня андрогенов, тем самым поддерживается патофизиологический механизм, способствующий формированию СПКЯ [64, 65]. Поскольку характеристики нормального полового созревания часто схожи с симптомами СПКЯ, критерии диагностики СПКЯ у взрослых женщин не применимы для диагностики СПКЯ у девочек-подростков. А именно: у здоровых подростков около половины менструальных циклов остаются ановуляторными от 1 до 2 лет после менархе, присутствуют признаки переходной гиперандрогении (избыточное оволосение и акне). Подрост­ки с нерегулярными менструациями имеют более высокие уровни андрогенов плазмы, чем те, которые имеют регулярные циклы. Также необходимо помнить, что одновременное созревание нескольких фолликулов яичников подростков является вариантом нормы, а невозможность проведения трансвагинального УЗИ у сексуально неактивных девочек-подростков приводит к снижению диагностической значимости УЗИ для подтверждения СПКЯ [66]. В 2006 г. C.Sultan и F.Paris предложили диагностические критерии СПКЯ для девочек-подростков. Наличие 4 из 5 следующих критериев будет свидетельствовать в пользу СПКЯ:
• олигоменорея (меньше 6–9 менструаций в год) или аменорея в течение более 2 лет после менархе;
• клинические признаки гиперандрогении;
• лабораторное подтверждение гиперандрогении (повышенного уровня общего/свободного тестостерона);
• ИР и гиперинсулинемия;
• поликистоз яичников по УЗИ [67].
Ановуляторные симптомы присутствуют у 2/3 подростков с СПКЯ [68]. Примерно у 70% девочек нерегулярность менструального цикла в течение более 2 лет после менархе говорит о наличии СПКЯ [69]. Развитию стойкой олигоменореи способствует наличие высокого индекса массы тела [70]. Нарушения менструального цикла у подростков с СПКЯ могут проявляться в виде следующих патологических состояний:
• первичная аменорея: отсутствие менархе до 15 лет;
• вторичная аменорея: отсутствие менструаций более 90 дней после начала менархе;
• олигоменорея: отсутствие более 4 менструальных циклов в год;
• дисфункциональные маточные кровотечения: частые или обильные менструации.
Наиболее часто клинически гиперандрогения диагностируется по оценке степени гирсутизма (избыточного оволосения по мужскому типу) с помощью шкалы Ferriman–Galway (1961 г.). Помимо гирсутизма у девочек клиническими проявлениями гиперандрогении являются акне, алопеция, себорея, потливость, hidradenitis suppurativa. Acne inversa – воспалительное заболевание кожи, характеризующееся образованием абсцессов и кист кожи, богатой апокриновыми и сальными железами (подмышечные впадины, под молочными железами, область паха и ягодиц, внутренняя поверхность бедер) с последующим образованием рубцов.
У подростков с подозрением на СПКЯ необходимо определять следующие лабораторные показатели: общий и свободный тестостерон, ДГЭА (СДГЭА), 17-ОН-прогестерон, ЛГ, ФСГ, тиреотропный гормон, эстрадиол (при аменорее у подростков), пролактин [56].
Лабораторное определение гормонального профиля рекомендовано осуществлять в ранней фолликулярной фазе менструального цикла (на 4–10-й дни от начала цикла) в пиковое время производства андрогенов (около 8 ч утра). В связи с тем что наличие СПКЯ часто связано с обменными нарушениями, характерными для МС, после подтверждения наличия СПКЯ необходимо провести следующие дополнительные обследования на определение гликемии натощак и тиреотропного гормона, липидного спектра, инсулина натощак [56].
Дифференциальную диагностику СПКЯ необходимо проводить со следующими патологиями:
• неклассическая форма врожденной гиперплазии коры надпочечников;
• синдром Кушинга;
• гиперпролактинемия;
• вирилизирующие опухоли;
• гипотиреоз.
У девочек-подростков с диагностированной гиперандрогенией необходимо проводить дополнительное обследование для уточнения этиологии гиперандрогении и при выявлении СПКЯ провести адекватное лечение и профилактику осложнений.
Показано, что уровень мочевой кислоты в крови не является составляющей МС, однако имеет тесную связь с его компонентами, поскольку центральную роль во взаимосвязи между МС и гиперурикемией играет ИР, препятствующая выведению мочевой кислоты из организма [71].
В исследовании, проведенном в США, с участием 120 детей, страдающих ожирением, L.Pacifico и соавт. (2009 г.) продемонстрировали независимую ассоциацию между концентрациями мочевой кислоты и наличием МС. Данное исследование выявило, что повышенные уровни мочевой кислоты также связаны с увеличением толщины стенки сонных артерий, что свидетельствует о наличии атерогенной направленности обмена [72]. Связь между гиперурикемией и компонентами МС у детей была замечена и в азиатских странах [73, 74].
Таким образом, не только факторы риска развития МС многообразны, но и весь спектр нарушений обменных процессов, которые становятся причиной патологии многих органов и систем. Выявление основных и наиболее часто встречающихся сопутствующих компонентов МС поможет педиатру увидеть целостную картину заболевания и разработать комплексную программу по эффективному лечению и профилактике осложнений.
Список исп. литературыСкрыть список
1. Alberti G, Zimmet P, Shaw J et al. Type 2 diabetes in the young: the evolving epidemic: the International Diabetes Federation consensus workshop. Diabetes Care 2004; 27: 1798–811.
2. Лазебник Л.Б., Звенигородская Л.А. Метаболический синдром и органы пищеварения. М.: Анахарсис, 2009.
3. Сорвачева Т.Н., Петеркова В.А., Титова Л.Н. и др. Ожирение у подростков. Лечащий врач. 2006; 4: 50–4.
4. Flatt J-P. Importance of nutrient balance in body weight regulation. Diabetes Metab Rev 1988; 6: 571–81.
5. Гинзбург М.М., Козупица Г.С., Крюков Н.Н. Ожирение и метаболический синдром. Влияние на состояние здоровья, профилактика и лечение. Самара: Парус, 2000.
6. Kong AS, Vanderbloemen L, Burge MR. Acanthosis nigricans predicts the clustering of metabolic syndrome components in Hispanic elementary school-aged children. J Pediatr Endocrinol Metab 2012; 25 (11–12): 1095–102.
7. Puri N. А study of pathogenesis of acantosis nigricans and its clinical implications. Indian J Dermatol 2011; 56 (6): 678–83.
8. Чазова И.Е., Мычка В.Б. Метаболический синдром. М.: Медиа Медика, 2008.
9. Алимова И.Л. и др. Под ред. Л.В.Козловой. Метаболический синдром у детей и подростков. М.: ГЭОТАР-Медиа, 2008.
10. Адашева Т.В., Демичева О.Ю. Метаболический синдром – основы патогенетической терапии. Лечащий врач. 2003; 10: 11–7.
11. Ильченко Л.Ю. Фармакокоррекция и немедикаментозные методы лечения у больных с неалкогольным стеатогепатитом. Фарматека. 2007; 12 (146): 50–4.
12. Zhang Y, Proenca R, Maffei M et al. Positional cloning of the obese gene and its human homologue. Nature (London) 1994; 372: 425–32.
13. Flier JS. Leptin expression and action: new experimental paradigms. Proceedings of the National Academy of Sciences USA. 1997; 94: 4242–5.
14. Hassink SG, Sheslow DV, de Lancey E et al. Serum leptin in children with obesity: relationship to gender and development. Pediatrics 1996; 98: 201–3.
15. Mantzoros CS, Varvarigou A, Kaklamani VG et al. Effect of birth weight and maternal smoking on cord blood leptin concentrations of full-term and preterm newborns. J Clin Endocrinol Metab 1997; 82: 2856–61.
16. Casabiell X, Pineiro V, Tome M et al. Presence of leptin in colostrum and/or breast milk from lactating mothers: a potential role in the regulation of neonatal food intake. J Clin Endocrinol Metab 1997; 82: 4270–2.
17. Frisch R, McArther JW. Menstrual cycles: fatness as a determinant of minimum weight for height necessary for their maintenance or onset. Science 1974; 185: 949–51.
18. Clement K, Vaiss C, Lahlou N et al. A mutation in the human leptin receptor gene causes obesity and pituitary dysfunction. Nature 1998; 392: 398–401.
19. Kadowaki T, Yamauchi T, Kubota N et al. Adiponectin and adiponectin receptors in insulin resistance, diabetes, and the metabolic syndrome. J Clin Invest 2006; 116: 1784–92.
20. Lee S, Bacha F, Gungor N, Arslanian SA. Racial differences in adiponectin in youth: relationship to visceral fat and insulin sensitivity. Diabetes Care 2006; 29: 51–6.
21. Matsubara M, Maruoka S, Katayose S. Decreased plasma adiponectin concentrations in women with dyslipidemia. J Clin Endocrinol Metab 2002; 87: 2764–69.
22. Yeste D, Carrascosa A. Complicaciones metabólicas de la obesidad infantile. An Pediatr (Barc) 2011.
23. Yeste D, Betancourth S, Gussinyé M et al. Intolerancia a la glucosa en niños y adolescentes obesos. Med Clin (Barc) 2005; 125: 405–8.
24. Диагностика и лечение метаболического синдрома. Рекомендации ВНОК. Кардиоваскулярная терапия и профилактика. 2007; 2 (Прил. 2).
25. Moore RD. Stimulation of Na:H exchange by insulin. Biophys 1981; I (33): 203–10.
26. Профилактика, диагностика и лечение артериальной гипертензии. Российские рекомендации (второй пересмотр). Разработаны Комитетом экспертов ВНОК. М., 2004.
27. Захарова И.Н., Звенигородская Л.А., Яблочкова С.В. Метаболический синдром: взгляд педиатра. Эксперим. и клин. гастроэнтерология. 2010; 7: 84–91.
28. Expert Panel on Detection, Evaluation, and Treatment of High Blood Cholesterol in Adults: Executive summary of The Third Report of The National Cholesterol Education Program (NCEP) Expert Panel on detection, evaluation, and treatment of high blood cholesterol in adults (Adult Treatment Panel III). JAMA 2001; 285 (19): 2486–97.
29. Малявская С.И., Дворяшина И.В., Терновская В.А. Метаболический инсулинрезистентный синдром: диагностика, клиническое значение, педиатрические аспекты. Монография. Архангельск: Изд-во Северного государственного медицинского университета, 2004.
30. Kinugasa A, Tsunamoto K, Furukawa N et al. Fatty liver and its fibrous changes found in simple obesity of children. J Pediatr Gastroenterol Nutr 1984; 3: 408–14.
31. Rashid M, Roberts EA. Nonalcoholic steatohepatitis in children. J Pediatr Gastroenterol Nutr 2000; 30: 48–53.
32. Nadeau K, Klingensmith G, Sokol RJ. Case report: nonalcoholic steatohepatitis in a teenage girl with type 2 diabetes. Curr Opin Pediatr 2003; 15: 127–31.
33. Lavine JE, Schwimmer JB. Non-alcoholic fatty liver disease in the pediatric population. Clin Liver Dis 2004; 8: 549–58.
34. Park HS, Han JH, Choi KM, Kim SM. Relation between elevated serum alanine aminotransferase and metabolic syndrome in Korean adolescents. Am J Clin Nutr 2005; 82: 1046–51.
35. Tominaga K, Kurata JH, Chen YK et al. Prevalence of fatty liver in Japanese children and relationship to obesity. An epidemiological ultrasonographic survey. Dig Dis Sci 1995; 40: 2002–9.
36. Метаболический синдром. Под ред. Г.Е.Ройтберг. М.: Медпресс, 2007.
37. Angulo P. Medical progress: nonalcoholic fatty liver disease. N Engl J Med 2002; 346: 1221–31.
38. Marchesini G, Brizi M, Morselli-Labate AM et al. Association of nonalcoholic fatty liver disease with insulin resistance. Am J Med 1999; 107: 450–5.
39. Богомолов П.О., Павлова Т.В. Неалкогольный стеатогепатит: патофизиология, патоморфология, клиника и подходы к лечению. Фарматека. 2003; 10: 31–9.
40. Duvnjak M, Lerotić I, Barsić N et al. Pathogenesis and management issues for non-alcoholic fatty liver disease. World J Gastroenterol 2007; 13 (34): 4539–50.
41. Arkan MC, Hevener AL, Greten FR et al. IKK-beta links inflammation to obesity-induced insulin resistance. Nat Med 2005; 11: 191–8.
42. Захарова И.Н., Звенигородская Л.А., Яблочкова С.В. Метаболический синдром и неалкогольная жировая болезнь печени у детей. Эксперим. и клин. гастроэнтерология. 2011; 11: 44–8.
43. Roberts EA. Pediatric nonalcoholic fatty liver disease (NAFLD): a “growing” problem? J Hepatol 2007; 46: 1133–42.
44. Schwimmer JB, McGreal N, Deutsch R et al. Influence of gender, race, and ethnicity on suspected fatty liver in obese adolescents. Pediatrics 2005; 115: 561–5.
45. Lobanova YS, Scherbakov AM, Shatskaya VA et al. NF-kappaB suppression provokes the sensitization of hormone-resistant breast cancer cells to estrogen apoptosis. Mol Cell Biochem 2009; 324: 65–71.
46. Xu JW, Gong J, Chang XM et al. Effects of estradiol on liver estrogen receptor-alpha and its mRNA expression in hepatic fibrosis in rats. World J Gastroenterol 2004; 10: 250–4.
47. Schwimmer JB, Celedon MA, Lavine JE et al. Heritability of nonalcoholic fatty liver disease. Gastroenterology 2009; 136: 1585–92.
48. Loomba R, Hwang SJ, O’Donnell CJ et al. Parental obesity and offspring serum alanine and aspartate aminotransferase levels: the Framingham heart study. Gastroenterology 2008; 134: 953–9.
49. Schwimmer JB, Behling C, Newbury R et al. Histopathology of pediatric nonalcoholic fatty liver disease. Hepatology 2005; 42: 641–9.
50. Kleiner DE, Brunt EM, Van Natta M et al. Design and validation of a histological scoring system for nonalcoholic fatty liver disease. Hepatology 2005; 41: 1313–21.
51. Schwimmer JB, Deutsch R, Rauch JB et al. Obesity, insulin resistance, and other clinicopathological correlates of pediatric nonalcoholic fatty liver disease. J Pediatr 2003; 143: 500–5.
52. Baldridge AD, Perez-Atayde AR, Graeme-Cook F et al. Idiopathic steatohepatitis in childhood: a multicenter retrospective study. J Pediatr 1995; 127: 700–4.
53. Manton ND, Lipsett J, Moore DJ et al. Non-alcoholic steatohepatitis in children and adolescentееs. Med J Aust 2000; 173: 476–9.
54. Sundaram SS, Zeitler P, Nadeau K et al. The metabolic syndrome and nonalcoholic fatty liver disease in children. Curr Opin Pediatr 2009; 21 (4): 529–35.
55. Nobili V, Vizzutti F, Arena U et al. Accuracy and reproducibility of transient elastography for the diagnosis of fibrosis in pediatric nonalcoholic steatohepatitis. Hepatology 2008; 48: 442–8.
56. Roe AH, Dokras A. The Diagnosis of Polycystic Ovary Syndrome in Adolescents. Rev Obstet Gynecol 2011; 4 (2): 45–51.
57. Blank SK et al. Polycystic ovary syndrome in adolescence. Ann NY Acad Sci 2008; 1125: 76–84.
58. Stein IF, Leventhal ML. Amenorrhea associated with bilateral polycystic ovaries. Am J Obstet Gynecol 1935; 29: 181–91.
59. Apter D, Vihko R. Endocrine determinants of fertility: serum androgen concentrations during follow-up of adolescents into the third decade of life. J Clin Endocrinol Metab 1990; 71: 970.
60. Waldstreicher J, Santoro NF, Hall JE et al. Hyperfunction of the hypothalamic-pituitary axis in women with polycystic ovarian disease: indirect evidence for partial gonadotroph desensitization.
J Clin Endocrinol Metab 1988; 66: 165–72.
61. Venturoli S, Porcu E, Fabbri R et al. Longitudinal evaluation of the different gonadotropin pulsatile patterns in anovulatory cycles of young girls. J Clin Endocrinol Metab 1992; 74: 836–41.
62. Caprio S, Plewe G, Diamond MP et al. Increased insulin secretion in puberty: a compensatory response to reductions in insulin sensitivity. J Pediatr 1989; 114: 963–7.
63. Hannon TS, Janosky J, Arslanian SA. Longitudinal study of physiologic insulin resistance and metabolic changes of puberty. Pediatr Res 2006; 60: 759–63.
64. Nestler JE, Jakubowicz DJ, de Vargas AF et al. Insulin stimulates testosterone biosynthesis by human thecal cells from women with polycystic ovary syndrome by activating its own receptor and using inositolglycan mediators as the signal transduction system. J Clin Endocrinol Metab 1998; 83: 2001–5.
65. Nestler JE, Powers LP, Matt DW et al. A direct effect of hyperinsulinemia on serum sex hormonebinding globulin levels in obese women with the polycystic ovary syndrome. J Clin Endocrinol Metab 1991; 72: 83–9.
66. Venturoli S, Porcu E, Fabbri R et al. Menstrual irregularities in adolescents: hormonal pattern and ovarian morphology. Horm Res 1986; 24: 269.
67. Sultan C, Paris F. Clinical expression of polycystic ovary syndrome in adolescent girls. Fertil Steril 2006; 86 (Suppl. 1): 6.
68. Rosenfield RL et al. Diagnosis of the polycystic ovary syndrome in adolescence: comparison of adolescent and adult hyperandrogenism. J Ped Endo Metab 2000; 13: 1285–9.
69. Hart R. Polycystic ovarian syndrome – prognosis and treatment outcomes. Curr Opin Obstet Gynecol 2007; 19: 529–35.
70. Van Hooff, Voorhorst FJ, Kaptein MB et al. Predictive value of menstrual cycle pattern, body mass index, hormone levels and polycystic ovaries at age 15 years for oligo-amenorrhoea at age 18 years. Hum Reprod 2004; 19: 383–92.
71. Tsouli SG, Liberopoulos EN, Mikhailidis DP et al. Elevated serum uric acid levels in metabolic syndrome: an active component or an innocent bystander? Metabolism 2006; 55: 1293–301.
72. Pacifico L, Cantisani V, Anania C et al. Serum uric acid and its relation with metabolic syndrome and carotid atherosclerosis in obese children. Eur J Endocrinol 2009; 160: 45–52.
73. Oyama C, Takahashi T, Oyamada M et al. Serum uric acid as an obesity-related indicator in early adolescence. Tohoku J Exp Med 2006; 209: 257–62.
74. Liu CS, Li TC, Lin CC. The epidemiology of hyperuricemia in children of Taiwan aborigines. J Rheumatol 2003; 30: 841–5.
Количество просмотров: 2566
Предыдущая статьяЧастота встречаемости заболеваний, обусловленных йодной недостаточностью, у детей Краснодарского края
Следующая статьяОжирение у детей

Поделиться ссылкой на выделенное