Особенности клинической фармакологии современных препаратов железа и их место в фармакотерапии анемий в детском возрасте

Педиатрия №04 2013 - Особенности клинической фармакологии современных препаратов железа и их место в фармакотерапии анемий в детском возрасте

Номера страниц в выпуске:75-81
Для цитированияСкрыть список
С.А.Бабанов, И.А.Агаркова . Особенности клинической фармакологии современных препаратов железа и их место в фармакотерапии анемий в детском возрасте. Consilium Medicum. Педиатрия. (Прил.) 2013; 04: 75-81
В годовом отчете Всемирной организации здравоохранения (ВОЗ) за 1998 г. указывается, что на Земле дефицит железа выявлен у 3,6 млрд человек, в 50% случаев развивается синдром железодефицитной анемии (1,8 млрд пациентов). В настоящее время не отмечается тенденции в уменьшении этих показателей, что определяет данную патологию как одну из ведущих медико-социальных проблем [1]. При этом наиболее «уязвимыми» по развитию дефицита железа являются дети грудного возраста (особенно во втором полугодии жизни) и подростки [2, 3]. Причинами железодефицитной анемии у детей могут быть анемия у матери во время беременности, патология плаценты, кровотечения в родах, недоношенность, заболевания желудочно-кишечного тракта (ЖКТ), хронические инфекции. Кроме того, дефицит железа у детей может быть связан с дефектами питания и интенсивным ростом, хроническими кровопотерями, а в подростковом возрасте – с интенсивными занятиями спортом и обильными, длительными менструациями у девушек [3]. Длительный дефицит железа, приводящий к развитию железодефицитной анемии, вносит порой непоправимый «вклад» в нарушение здоровья детей [4, 5]. Поэтому неслучайно ВОЗ придает этой проблеме глобальное значение и требует всеобщего внимания и действий, направленных на борьбу с дефицитом железа [1, 6].

Патогенез
Общее количество железа в организме составляет 4–4,5 г. Железо является обязательным и незаменимым компонентом разных белков и ферментативных систем, обеспечивающих необходимый уровень системного и клеточного аэробного метаболизма, а также окислительно-восстановительного гомеостаза в организме в целом. Железо играет важную роль в поддержании высокого уровня иммунной резистентности, адекватное его содержание в организме способствует полноценному функционированию факторов неспецифической защиты, клеточного и местного иммунитета. Нормальное содержание железа необходимо для полноценного фагоцитоза, высокой активности естественных киллеров и бактерицидной способности сыворотки, а также синтеза лизоцима, интерферона (ИФН) [7, 8].
У детей и подростков из-за повышенных потребностей растущего организма и недостаточного поступления железа с пищей баланс железа нередко нарушается. В организме здорового доношенного новорожденного содержится 250–300 мг железа, а в организме взрослого – 2000–5000 мг, так что в пересчете на единицу массы тела у новорожденного содержание железа на 20% больше. Относительно высокое содержание железа в организме новорожденного – результат депонирования в периоде внутриутробного развития и высокой концентрации фетального гемоглобина. Наиболее интенсивно накопление запасов железа в организме плода происходит в III триместре беременности, поэтому вполне понятно, что недоношенные дети и дети, рожденные от многоплодной беременности, составляют группу риска по развитию дефицита железа. Железо, имеющееся при рождении у каждого ребенка, – довольно постоянная величина, равная 70–75 мг/кг, однако оно израсходуется к тому моменту, когда масса тела младенца удвоится, т.е. к 4–6 мес. До этого момента у детей, находящихся на грудном вскармливании, как правило, не развивается дефицит железа. Это объясняется уникальными свойствами женского молока: при относительно невысоком содержании в нем железа (0,2–0,4 мг/л) его абсорбция достигает 50–60%, чему в значительной мере способствует содержащийся в молоке лактоферрин [9]. У детей в возрасте от 4 до 12 мес жизни потребность в железе увеличивается, почти достигая таковой у взрослого мужчины (около 1,0 мг/сут). Это объясняется их быстрым ростом и высокой потребностью в этом микроэлементе. Железа, получаемого с грудным молоком, достаточно для покрытия физиологических потерь младенцев, но этого недостаточно для поддержания положительного баланса с учетом железа, необходимого для гемоглобинообразования, и железа, депонированного в тканях и депо [2].
Дефицит железа в организме развивается, когда его потери превышают 2 мг/сут [10].
Особым видом анемии у детей является анемия, связанная с хронической инфекцией, которая встречается у детей очень часто, хотя не всегда правильно диагностируется и должным образом оценивается. Такая анемия редко бывает тяжелой, она обычно носит характер нормоцитарной и нормохромной. Более тяжелая анемия развивается при гнойной инфекции и септическом процессе. Следует отметить, что даже легкие, но длительные (больше 1 мес) или рецидивирующие инфекции часто являются причиной этой формы анемии у грудных детей и у детей раннего возраста. У детей старшего возраста только тяжелые и длительные инфекции могут явиться причиной значительной анемии. У маленьких детей особенно частой причиной анемии являются такие воспалительные состояния ЖКТ, как колит и энтероколит, болезни мочевыводящих путей (прежде всего пиелит и пиелонефрит), а также такие инфекции, как воспаление среднего уха, фурункулез, флегмоны, остеомиелиты, а особенно стрептококковый сепсис. Кроме того, анемия может развиться после перенесенного гриппа, ангины, острой пневмонии, скарлатины, дифтерии и других инфекционных заболеваний. Анемия при острых инфекциях и хронических воспалительных заболеваниях – это результат угнетающего действия на эритропоэз провоспалительных цитокинов, фактора некроза опухоли a, интерлейкина-1, ИФН-b, ИФН-g. Эти цитокины подавляют пролиферацию клеток эритроидного ростка, выработку эритропоэтина почками и высвобождение железа из макрофагов.
Сущность возникающей анемии прежде всего связана с глубокими расстройствами метаболизма железа, выражением чего является: 1) снижение способности использования железа для синтеза гемоглобина; 2) низкий уровень железа в сыворотке; 3) уменьшение способности сидерофилина сыворотки связывать железо; 4) незначительное увеличение уровня железа в сыворотке после приема этого элемента внутрь; 5) быстрое исчезновение из сыворотки больных железа, введенного внутривенно.

Влияние дефицита железа на организм
В настоящее время становится очевидным, что развитие анемии в детском возрасте оказывает системное влияние на жизненно важные функции организма ребенка, особенно в критические периоды роста, психомоторного и умственного развития. У детей раннего возраста дефицит железа приводит к задержке психомоторного развития (запаздывание предречевых и речевых навыков, нарушения координации движения, изменение поведенческих реакций и др.), у подростков – к нарушению когнитивных функций и умственных способностей (снижение памяти и концентрации внимания, эмоциональная лабильность, отсутствие мотивации в обучении, низкая самооценка и др.). После лечения препаратами железа нарушенные функции быстро восстанавливаются, однако в ряде случаев последствия дефицита железа могут сохраняться в течение длительного времени и даже пожизненно [11, 12].

Поступление железа
Основным источником железа для человека являются пищевые продукты животного происхождения (мясо, свиная печень, почки, сердце, желток), которые содержат железо в наиболее усвояемой форме – в составе гема (табл. 1). Усвоение железа из продуктов снижается после их тепловой обработки, при замораживании, длительном хранении.

16-t1.jpg

Пищевое и медикаментозное железо всасывается наиболее интенсивно в двенадцатиперстной кишке и верхних отделах тощей кишки. Оксалаты, фитаты, фосфаты, образуя комплексы с железом, снижают его резорбцию, а фруктоза, соляная, аскорбиновая, янтарная, пировиноградная кислоты, цистеин, сорбит и алкоголь усиливают ее. Закисное неорганическое железо всасывается значительно лучше окисного, содержащегося в мясных продуктах [13, 14].
Из ЖКТ железо абсорбируется только в двухвалентном состоянии, перевод в которое обеспечивается органическими кислотами, в частности аскорбиновой. Основная доля абсорбированного железа в составе транспортного белка – трансферрина переносится к костному мозгу, где железо используется для синтеза гемсодержащих соединений (гемоглобина, миоглобина, ферментов), негемовых ферментов (например, НАДН-дегидрогеназы), металлопротеидов. В тканях железо депонируется в форме ферритина и гемосидерина с преимущественным отложением в печени, селезенке и мышцах.
Клиническая картина
Клинические проявления при железодефицитной анемии зависят от стадии дефицита железа.
Стадии железодефицита:
• предлатентный дефицит железа: характеризуется снижением запасов железа, но без уменьшения его количества, расходующегося на эритропоэз (дефицит резервного железа);
• латентный дефицит железа: характеризуется полным истощением запасов железа в депо, снижением уровня ферритина в сыворотке крови, повышением общей железосвязывающей способности сыворотки и уровня трансферрина, однако еще без признаков развития анемии (дефицит транспортного железа);
• железодефицитная анемия: заключительный этап дефицита железа, возникающий при снижении гемоглобинового фонда железа и проявляющийся симптомами анемии и гипосидероза (явный дефицит железа).
Существует классическая клиническая симптоматика железодефицитной анемии в организме, складывающаяся из общих симптомов анемии, обусловленных гемической гипоксией, а также признаков тканевого дефицита железа – сидеропенического синдрома (табл. 2).

16-t2.jpg

При развитии анемического синдрома при инфекционных заболеваниях у детей клиническая картина этого синдрома в значительной степени зависит от характера инфекции, а также от общего состояния ребенка. К частым симптомам относятся: общая слабость, потеря аппетита, возбуждение, субфебрилитет, иногда высокая температура, а также более или менее выраженная бледность кожных покровов и слизистых оболочек. У маленьких детей, особенно при более тяжелых формах анемии, может увеличиться селезенка. Однако этот симптом не является постоянным.

Диагностика анемии
Для диагностики дефицита железа в организме проводится определение показателей, характеризующих разные фонды метаболизма железа: транспортного, функционального, запасного и железорегуляторного. Лабораторными признаками, позволяющими заподозрить и верифицировать железодефицитную анемию, являются низкий цветовой показатель, снижение показателя среднего содержания гемоглобина в эритроците (mean corpuscular hemoglobin – МСН) – ниже 27 pg, в норме 27–35 pg, гипохромия и микроцитоз эритроцитов, снижение показателей сывороточного железа, повышение показателя общей железосвязывающей способности cыворотки, снижение содержания ферритина в сыворотке (табл. 3).

16-t3.jpg

При развитии анемического синдрома при инфекционных заболеваниях у детей гематологическим исследованием определяется нормоцитарная и нормохромная анемия. Реже анемия носит характер микроцитарной или слегка гипохромной. Уровень гемоглобина колеблется около 11 г%. Средняя концентрация гемоглобина в эритроцитах колеблется в границах нормы, однако при длительных инфекциях может понизиться. В окрашенных мазках можно обнаружить умеренный анизоцитоз эритроцитов; полихромности эритроцитов, а также симптомов компенсаторной функции в виде ретикулоцитоза не отмечается. Число лейкоцитов непостоянно, зависит от основного заболевания и не имеет существенного значения для диагноза. Картина костного мозга не обнаруживает признаков, патогномоничных для анемии, развивающейся при инфекциях у детей. Костный мозг, за исключением случаев тяжелого сепсиса, богат клетками; количество эритробластов может быть уменьшено, иногда отмечается сдвиг влево – до базофильного эритробласта. Этот симптом говорит о торможении созревания предшественников системы красной крови. У больных детей с длительной инфекцией низкий уровень железа в сыворотке удерживается до исчезновения симптомов основного заболевания. Низкий уровень железа в крови у детей является чувствительным ранним симптомом инфекции в детском возрасте, опережающим падение числа эритроцитов. При легкой форме инфекции анемия может вообще не развиться. Однако уровень железа в сыворотке всегда будет сниженным. Причина этого явления не совсем ясна. Обнаружено, что кроме инфекции сильное раздражение организма или разные травмы, переломы костей и шок могут также приводить к снижению уровня железа в сыворотке.

Подходы к профилактике и лечению
Решающую роль в профилактике дефицита железа у новорожденных и грудных детей играет лечение дефицита железа и гестационной анемии у беременных. Профилактическое назначение железа беременным требует особого внимания. Так, при уровне гемоглобина свыше 132 г/л возрастает частота преждевременных родов и рождения маловесных детей, но при гемоглобине ниже 104 г/л возникает аналогичный риск. Реальная профилактика дефицита железа – это правильное питание беременных, кормящих матерей и детей. У грудных детей дефицит железа в 95% случаев связан с неправильным односторонним вскармливанием: следовательно, решить эту проблему легко. Профилактика имеет огромное значение, и на ее проведение оказывает решающее влияние прямая связь между запасом железа у новорожденного, его массой тела и сроком гестации при рождении.
Безусловно, надо принимать во внимание данные индивидуального анамнеза, так как пери- или постнатальное кровотечение, острое или скрытое кровотечение из ЖКТ, геморрагические заболевания, ранняя перевязка пуповины (когда она еще пульсирует) – все это повышает риск развития железодефицитной анемии у грудных детей. Следует отметить, что за последние 30–40 лет потребление железа детьми в возрасте 6 мес заметно возросло: с 9,1 мг/сут (1960–70-е годы) до 16,0 мг/сут (с середины 1990-х годов по настоящее время) [13]. Это связано с тем, что дети второго полугодия стали чаще получать вместо коровьего молока так называемые последующие – смеси с повышенным содержанием железа. Увеличение потребления железа детьми грудного и раннего возраста привело к снижению частоты дефицита железа и железодефицитной анемии практически во всех странах Европы и в США [15].
Хорошо известно, что белки коровьего молока и кальций являются потенциальными ингибиторами абсорбции железа, поэтому у младенцев, получающих цельное коровье молоко, существует высокий риск развития железодефицитной анемии. Это объясняется низким содержанием в нем железа (около 0,3 мг/л) и его низкой биодоступностью, но главное – отсутствием в питании других источников железа [11, 15]. Доказано, что значительная квота цельного коровьего молока или цельного кефира в диете восприимчивых младенцев может индуцировать диапедезные желудочно-кишечные кровотечения, способствовать хронической кровопотере и развитию железодефицитной анемии [16]. Подобная восприимчивость уменьшается с возрастом и редко встречается после 2 лет. Именно в связи с этим детям 1-го года жизни не рекомендуется потребление цельного коровьего молока и неадаптированных кисломолочных смесей [16, 17]. Использование обычных продуктов, не обогащенных железом, – соков, фруктовых и овощных пюре, мясорастительных пюре в сочетании с женским молоком – способно обеспечить поступление в организм не более 2–3 мг железа в сутки в возрасте 4–6 мес и 5–6 мг/сут – во втором полугодии жизни, в то время как потребность в железе у этих детей составляет 5–7 мг/сут и 10 мг/сут соответственно [17].
Современные адаптированные смеси, обогащенные железом, полностью обеспечивают потребности детей грудного возраста в данном микроэлементе, других минеральных веществах, витаминах. Смеси, обогащенные железом, не снижают аппетит, не вызывают нарушений со стороны ЖКТ и не повышают заболеваемость детей респираторными и кишечными инфекциями [12, 15]. После 4–6 мес обязательно вводят другие обогащенные железом продукты прикорма: фруктовые соки, фруктовые и овощные пюре, инстантные каши, покрывающие на 10–30% потребность ребенка в железе, минеральных веществах, витаминах. Специально разработанные и входящие в их состав другие нутриенты (аскорбиновая кислота, яблочная и лимонная кислоты) повышают биодоступность негемового железа. Однако известно, что ряд ингредиентов, напротив, снижает абсорбцию железа: помимо белка и кальция к ним относятся пищевые волокна, которыми богаты крупы, свежие овощи и фрукты (свекла, морковь, яблоки). Пищевые волокна практически не перевариваются и не всасываются в кишечнике, но способны фиксировать железо на своей поверхности и выводить его с калом [12]. В состав указанных продуктов входят фосфаты, фитаты и оксалаты, которые к тому же сами по себе ингибируют абсорбцию железа на уровне энтероцита. Во втором полугодии жизни вводят мясорастительные и рыборастительные пюре – наиболее ценные источники железа, обеспечивающие до 20–60% суточной потребности ребенка в железе; только мясорыбные продукты служат источником высокоусвояемого гемового железа, другие продукты прикорма к таковым не относятся. Следует напомнить, что процесс абсорбции гемового железа не зависит от кислотности среды и активности пищеварительных ферментов, поэтому своевременное включение мяса и мясных продуктов в рацион детей раннего возраста имеет принципиальное значение и играет важную роль в профилактике дефицита железа. Помимо этого, гемовое железо, содержащееся в мясорыбных продуктах, улучшает абсорбцию железа из фруктов и овощей при их совместном употреблении. Поэтому мясорастительные и рыборастительные виды прикорма являются одними из важнейших продуктов, содержащих легкоусвояемую гемовую форму железа, что позволяет рекомендовать их для профилактики дефицита железа и железодефицитной анемии у детей начиная со второго полугодия жизни.
Чай грудному ребенку лучше не давать, так как содержащаяся в нем таниновая кислота тормозит всасывание железа, а для питья использовать специальную воду, соки промышленного производства. Цельное немодифицированное молоко (коровье, козье) можно начинать употреблять только после 12–24 мес из-за опасности диапедезного кровотечения. При употреблении смесей, сделанных из сухого молока, этой опасности нет, так как молочный белок в процессе обработки изменяет свою структуру.
Если питание детей идеально сбалансировано, им не нужно назначать препараты железа, за исключением недоношенных, маловесных и детей, родившихся от многоплодной беременности. Кормящим матерям рекомендуется обязательно включать в рацион мясо и печень (животных и птиц), рыбу, свежеприготовленные соки (из цитрусовых, овощей), соки промышленного производства, обогащенные витамином C, обогащенные железом злаки (крупы), бобовые, желток.
При коррекции дефицита железа у детей старшего возраста и подростков следует учитывать содержание железа в разных продуктах питания (табл. 4).

16-t4.jpg

При недостаточности коррекции дефицита железа у детей при помощи богатых железом. продуктов начинают медикаментозное лечение. Выбор препарата, содержащего железо, является прерогативой врача-педиатра. При этом следует помнить, что в настоящее время на российском фармацевтическом рынке имеется большое количество препаратов железа для лечения железодефицитной анемии и врачу-педиатру трудно ориентироваться, какой препарат наиболее подходит для лечения ребенка в конкретной ситуации. Врач выбирает препарат в соответствии с возможностями пациента приобрести препарат на курс лечения, переносимостью препарата и имеющегося у врача опыта применения препарата железа. Разный возраст детей, необходимость длительной терапии железодефицитной анемии (несколько месяцев), стремление минимизировать нежелательные явления лечения, что в свою очередь определяет комплаентность (приверженность) терапии, придает выбору препарата железа и его лекарственной формы особое значение. Врач выбирает препарат железа с учетом клинической ситуации, возможности его приобретения родителями пациента, переносимости лекарства больным, так как планируется его длительное применение, личного опыта работы с конкретными препаратами железа.
При лечении анемии при инфекциях у детей врач-педиатр должен помнить, что лечение анемии на почве инфекции обычно является безрезультатным, пока основное заболевание не будет ликвидировано.
В случаях острой необходимости (например, необходимость хирургического вмешательства) могут быть показаны переливания крови (в количестве 15 мл на 1 кг массы тела ребенка), тем более что анемия не поддается лечению гемопоэтическими средствами. Переливания крови, кроме того, оказывают положительное влияние при дефиците белков (особенно при гипоальбуминемии), который обычно сопутствует инфекциям.
Лекарственные средства, содержащие железо, различаются по химической структуре, способу введения, присутствию в их составе других компонентов. Выбор конкретного препарата железа для проведения профилактики дефицита железа и лечения железодефицитной анемии зависит от его лекарственной формы (раствор для приема внутрь, сироп, капли и т.д.), химической структуры, степени абсорбции железа (табл. 5).

16-t5.jpg

Следует иметь в виду, что абсорбируется 5–30% от назначенной дозы железа и препараты железа различаются по уровню абсорбции: он наиболее высок у сульфатных солей железа и железо (III)-гидроксид полимальтозного комплекса, достигая 15–30%, у других препаратов находится в пределах 5–10% (сукцинилат, глюконат, хлорид, фумарат и др.) [4, 15]. Имеют также значение возраст ребенка, сопутствующая патология, социальный статус и др. (табл. 6). У детей раннего возраста (с массой тела до 15 кг) расчет дозы лекарственного средства производят по элементарному железу (мг) на 1 кг массы тела ребенка в сутки (мг/кг/сут).

16-t6.jpg

Особенности клинической фармакологии препарата сульфата железа (II) в комплексе с серином
В настоящее время для профилактики дефицита железа и лечения анемического синдрома у детей, в том числе обусловленного наличием инфекции, применяется препарат сульфата железа (II) в виде жидких лекарственных форм (раствор, капли или сироп для приема внутрь). Применение сульфата железа (II) в виде жидких лекарственных форм (энтеральный путь введения) оправдано с физиологической точки зрения. Кроме того, маленьким детям удобно давать жидкие лекарственные формы (их можно добавить в питье или просто дать с ложечки). Профилактическая доза сульфата железа (II) зависит от массы тела ребенка при рождении: при массе тела менее 1000 г – 4 мг/кг/сут; при массе тела 1000–1500 г – 3 мг/кг/сут; при массе тела 1500–3000 г – 2 мг/кг/сут. В остальных случаях профилактическая доза препарата железа составляет 1 мг/кг/сут.
Антианемическое действие комплекса сульфата железа (II) с аминокислотой серином обусловлено тем, что серин способствует более эффективному всасыванию железа и его поступлению в системный кровоток, что приводит к быстрому восстановлению нормального содержания железа в организме. Это обеспечивает лучшую переносимость препарата и позволяет уменьшить необходимую дозу железа. Прием препарата сульфата железа (II) стимулирует эритропоэз, нормализует гематологические показатели, способствует нормализации концентрации железа в сыворотке крови, что приводит к постепенной регрессии клинических (слабость, утомляемость, головокружение, тахикардия, сухость кожных покровов) и лабораторных симптомов. После приема внутрь железо достаточно полно абсорбируется из ЖКТ в системный кровоток. Степень абсорбции зависит от выраженности дефицита железа (чем больше дефицит, тем выше абсорбция). Время достижения максимальной концентрации Cmax железа в сыворотке крови достигается в течение первых 2–4 ч после приема препарата. Выводится с калом, мочой и потом.
Доказанная эффективность сульфата железа (II). Результатами исследования Н.А.Финогеновой и соавт. (2013 г.) доказана высокая эффективность препарата сульфата железа (II) у детей с железодефицитной анемией. Под наблюдением авторов находились 42 ребенка с железодефицитной анемией, леченных в амбулаторном гематологическом центре на базе ГБУЗ «Морозовская детская клиническая больница» Департамента здравоохранения» г. Москвы и ГБУЗ «Детская городская поликлиника №127» ЮАО г. Москвы в возрасте от 2 мес до 15 лет (23 девочки и 19 мальчиков). Преобладали дети раннего возраста – 24 ребенка, из них до 1 года включительно – 19 пациентов. Анемию 1-й степени (гемоглобин 91–109 г/л) имели 24 ребенка,
2-й (гемоглобин 75–86 г/л) – 17 детей, 3-й степени (гемоглобин 50 г/л) – 1 ребенок. Для лечения железодефицитной анемии использовали у 22 детей сироп, содержащий сульфат железа (II), a-аминокислоту серин и аскорбиновую кислоту; у 20 детей – железо (III)-гидроксид полимальтозный комплекс в форме сиропа. Оба препарата назначали в суточной дозе 3 мг/кг за исключением 1 ребенка с анемией 3-й степени, получавшего сульфат железа (II) в дозе 5 мг/кг. Подсчет гемограммы производили через 2 нед, затем ежемесячно. Через 3 мес от начала лечения при условии нормализации показателей красной крови у 20 детей произвели контроль феррокинетики [18].
Показатели гемоглобина нормализовались через
3 мес у 14 из 22 больных 1-й группы, леченных сульфатом железа (II), и у 11 из 20 детей 2-й группы, леченных железо (III)-гидроксид полимальтозным комплексом.
В то же время нормализацию уровня ферритина наблюдали только у 4 детей 2-й группы и 2 детей 1-й группы (в которой было больше детей со 2-й степенью анемии). Через 3 мес эффект отсутствовал у 1 ребенка, получавшего железо (III)-гидроксид полимальтозный комплекс и был неудовлетворительным у 1 ребенка, получавшего сульфат железа (II) (повышение гемоглобина не превышало 10 г/л). У остальных детей гемоглобин повысился на 15–40 г/л, но не достиг нормы. Через 4 мес произошла нормализация гемоглобина еще у 4 пациентов (по 2 в каждой группе), но у 3 из них сохранялся микроцитоз и/или гипохромия эритроцитов. По мнению авторов, сульфат железа (II) является препаратом выбора при анемиях 2–3-й степени у детей старшего возраста [18].
По данным Л.В.Ловцовой и В.Б.Кузина [19], препарат сульфата железа (II) с позиций клинической эффективности и клинико-экономического анализа является более клинически и экономически эффективным в лечении железодефицитной анемии у детей [19]. В исследование были включены дети в возрасте от 1 года до 6 лет (мальчики и девочки) с железодефицитной анемией легкой степени без сопутствующей патологии. В зависимости от использованного препарата железа были сформированы 2 группы пациентов: в 1-й группе назначался препарат сульфата железа (II) в среднем по 30 капель 3 раза в сутки (суточная доза – 47,4 мг Fe2+) в течение 21 сут (60 человек: 27 мальчиков и 33 девочки); во 2-й группе пациентам назначали железо (III)-гидроксид полимальтозный комплекс – в среднем по 30 капель 1 раз в сутки (суточная доза 75 мг Fe2+) в течение 21 сут (56 человек: 30 мальчиков и 26 девочек). Оценивалась клиническая эффективность применяемых препаратов, также проводился клинико-экономический анализ с использованием метода «затраты–эффективность». Наиболее экономически выгодным считался препарат, для которого коэффициент «затраты–эффективность» являлся наименьшим. Результаты исследования свидетельствуют о том, что общий прирост гемоглобина через 21 сут применения составляет у мальчиков 15,00±1,63 г/л (16,20%; p<0,001), у девочек – 14,42±1,91 г/л (14,76%; p<0,001). При этом происходит увеличение количества эритроцитов относительно результатов первого исследования на 11,67% (p<0,001) у мальчиков и 8,95% (p<0,001) у девочек. Также наблюдается увеличение цветового показателя у мальчиков на 6,35% и у девочек – на 9,09%. Также наблюдается снижение доли пациентов с гипохромной анемией с выраженностью «три плюса», увеличение уровня сывороточного железа [19]. Кроме того, авторами по результатам клинико-экономического анализа установлено, что наименьшая стоимость курса лечения с учетом средних, минимальных и максимальных цен меньше у препарата сульфата железа (II), а стоимость лечения препаратом, содержащим железо (III)-гидроксид полимальтозный комплекс, превышает ее в 3,3–8,8 раза. Показатель «затраты–эффективность» с учетом как средних, так и минимальных и максимальных цен меньше у препарата сульфата железа (II) по сравнению с препаратом железа (III) в 5,1–23,9 раза. Это свидетельствует о том, что препарат железа (II) при разных стоимостных характеристиках является более экономичным и требует меньше затрат на единицу эффективности, т.е. на единицу прироста гемоглобина по сравнению с препаратом железа (III) при применении его в течение курса стационарного лечения детей с железодефицитной анемией [19].
Препарат сульфата железа (II) обладает не только доказанной эффективностью, но и оптимальным профилем безопасности. Противопоказания для приема препарата и побочные эффекты выражены неярко. Противопоказаниями для приема препарата служат: гемохроматоз, гемосидероз; другие виды анемий, не обусловленных дефицитом железа в организме (например, сидероахрестическая анемия, анемия при свинцовом отравлении, талассемия, гемолитическая, мегалобластная, апластическая анемия); повышенная чувствительность к компонентам препарата.
Побочные эффекты. Со стороны пищеварительной системы: редко – тошнота, чувство тяжести в эпигастральной области, метеоризм, запоры или диарея, исчезающие при уменьшении дозы. Редко возможна кожная сыпь. При передозировке возможны боли в животе, диарея, рвота, цианоз, спутанность сознания, симптомы гипервентиляции.
Лекарственное взаимодействие. При одновременном применении препарата сульфата железа (II) и антацидных средств, содержащих алюминий, магний, кальций, а также препаратов, содержащих холестирамин, абсорбция железа из ЖКТ уменьшается. При одновременном применении препарата сульфата железа (II) и антибиотиков группы тетрациклина, а также пеницилламина образуются комплексные соединения, уменьшающие абсорбцию как железа, так и антибиотиков. При одновременном применении c глюкокортикостероидами возможно усиление стимуляции эритропоэза сульфатом железа (II).
Режим приема. Сироп и капли принимают внутрь непосредственно перед едой или во время еды с небольшим количеством жидкости (например, фруктовым чаем или водой). Доза препарата и продолжительность терапии зависят от выраженности дефицита железа. Детям старше 2 лет предпочтительнее назначать препарат в форме сиропа. Средняя суточная доза составляет
5 мл/12 кг массы тела. Детям в возрасте от 2 до 6 лет назначают по 5 мл 1–2 раза в сутки. Взрослым и детям школьного возраста – по 5 мл 2–3 раза в сутки. Новорожденным и детям младшего возраста препарат предпочтительно назначать в форме капель. Средняя суточная доза составляет 5 капель/1 кг массы тела, кратность назначения – 2–3 раза в сутки. Грудным детям назначают по
10–15 капель 3 раза в сутки, детям дошкольного возраста – по 25–35 капель 3 раза в сутки, детям школьного возраста – по 50 капель 3 раза в сутки. После достижения нормальных показателей гемоглобина лечение препаратом продолжают еще в течение не менее 8–12 нед.
Таким образом, анализ научных и практических данных убеждает нас в том, что препарат сульфата железа – современный препарат железа (II) в полной мере соответствует главным требованиям, предъявляемым к используемым в детской практике препаратам железа для приема внутрь, обладает достаточной биодоступностью, высокой безопасностью, хорошими органолептическими свойствами, наличием разных лекарственных форм, удобных для пациентов детского возраста, что повышает комплаентность маленьких пациентов, оптимальным соотношением «затраты–эффективность» и может более широко использоваться в терапии анемического синдрома у детей.
Список исп. литературыСкрыть список
1. ВОЗ. Официальный ежегодный отчет. Женева, 2002.
2. Domeloff M. Iron requirement of term breast-fed infants. A study in Sweden in Honduras. Umea University Medical Dissertations. 2001. New Series. №759.
3. Анемии у детей: диагностика, дифференциальная диагностика, лечение. Под ред. А.Г.Румянцева и Ю.Н.Токарева. 2-е изд., доп. и перераб. М.: МАКС Пресс, 2004.
4. Захарова И.Н., Коровина Н.А., Малова Н.Е. Современные аспекты диагностики и лечения железодефицитных состояний у детей. Вопр. соврем. педиатрии. 2002; 1 (1): 60–2.
5. Хотимченко С.А., Алексеева И.А., Батурин А.К. Распространенность и профилактика дефицита железа у детей и беременных женщин: влияние пищевого фактора. Рос. педиатрический журн. 1999; 1: 21–9.
6. Recommendations to prevent and control iron deficiency with of the International Nutritional Anemia Consultative Group (INACG), WHO and UNICEF. Geneve, 2004.
7. Крюков Н.Н., Качковский М.А., Вербовой А.Ф., Бабанов С.А. Настольная книга терапевта. Диагностический справочник. М.: Астрель. Полиграфиздат, 2012.
8. Хиллман Р. Железодефицитная и другие гипорегенераторные анемии. Внутренние болезни по Тинсли Р. Харриссону. 2005; 2: 770.
9. Lozoff B, Jimenez E, Hagen J et al. Poorer behavioral and developmental outcome more 10 years after treatment for iron deficiency in infancy. Pediatrics 2000; 105: 1–11.
10. Косарев В.В., Бабанов С.А., Вербовой А.Ф. Справочник клинического фармаколога. Ростов-на-Дону: Феникс, 2011.
11. Воронцов И.М. Железо и смежные проблемы микронутриентного обеспечения в предконцепционной, антенатальной и постнатальной педиатрии. Дефицит железа и железодефицитная анемия у детей. М.: Славянский диалог, 2001; с. 36–58.
12. Конь И.Я., Куркова В.И. Роль алиментарного фактора в развитии железодефицитной анемии у детей раннего возраста. Дефицит железа и железодефицитная анемия у детей. М.: Славянский диалог, 2001; с. 87–987.
13. Шехтман М.М. Железодефицитная анемия и беременность. Гинекология. 2000; 2 (6): 164–71.
14. Серов В.Н., Шаповаленко С.А., Флакс Г.А. Диагностика и лечение железодефицитных состояний у женщин в различные периоды жизни. Атмосфера. Кардиология. 2008; 2: 17–20.
15. Ziegler E, Fomon S. Strategies for the prevention of iron deficiency: iron in infant formulas and baby foods. Nutrition Reviews 1996; 54 (11): 348–54.
16. Neison SE, Ziegler E, Copeland A et al. Lack of adverse reactions to iron-fortified formula. Pediatrics 1988; 81: 360–4.
17. Грибакин С.Г. Значение продуктов детского питания, обогащенных железом, в профилактике железодефицитной анемии. Вопр. соврем. педиатрии. 2002; 1 (5): 52–6.
18. Финогенова Н.А., Фетисова Л.Я., Брагина С.Н. и др. Сравнительная характеристика эффективности и переносимости препаратов железа различных групп у детей с железодефицитной анемией. Cons. Med. Педиатрия (Прил.). 2013; 1: 56–8.
19. Ловцова Л.В., Кузин В.Б. Клинико-экономический анализ применения препаратов железа при лечении железодефицитной анемии у детей. Cons. Med. Педиатрия. (Прил.). 2013; 3: 94–7.
Количество просмотров: 2536
Предыдущая статьяАнальгетики-антипиретики и нестероидные противовоспалительные средства в педиатрии: соотношение польза/риск и влияние на течение аллергических заболеваний
Следующая статьяСовременная фармакотерапия болевого синдрома в общепедиатрической практике

Поделиться ссылкой на выделенное