Ожирение у детей

Педиатрия №04 2013 - Ожирение у детей

Номера страниц в выпуске:37-40
Для цитированияСкрыть список
С.А.Шадрин, А.В.Статова, Т.Е.Привалова . Ожирение у детей . Consilium Medicum. Педиатрия. (Прил.) 2013; 04: 37-40
Ожирение относится к числу самых распространенных хронических заболеваний на планете и достигает масштабов неинфекционной эпидемии. Практически во всем мире количество детей, имеющих лишнюю массу тела, удваивается каждые три десятилетия. За последние 20 лет распространенность ожирения среди детей в возрасте от 6 до 11 лет увеличилась в 2 раза (с 7 до 13%), а среди подростков от 12 до 19 лет – почти в 3 раза (с 5 до 14%) [1]. По данным Всемирной организации здравоохранения, на планете около 22 млн детей младше 5 лет и 155 млн детей школьного возраста имеют избыточную массу тела. В развитых странах мира до 25% подростков имеют избыточную массу тела, а 15% страдают ожирением. В Европе лишняя масса тела наблюдается у 10–30% детей в возрасте 7–11 лет и у 8–25% подростков в возрасте 14–17 лет [1]. По данным Национального центра статистики здоровья (NCHS), в США у каждого пятого ребенка – избыточная масса тела или ожирение [2]. Данные отечественной литературы указывают, что в Российской Федерации ожирение диагностируется значительно реже: у 5,5% детей, проживающих в сельской, и у 8,5% – городской местности. По результатам российского эпидемиологического исследования (2007 г.) избыток массы тела зарегистрирован у 11,8% населения, в том числе ожирение у 2,3% детей [3].
Интересным представляется взаимосвязь ожирения, возникшего в детском возрасте, с ожирением у тех же людей, ставших взрослыми. Считается, что 30–50% детей сохраняют избыточную массу тела и во взрослом периоде жизни [4]. Важным является то, что ожирение и его осложнения – обратимое состояние при условии своевременного и эффективного лечения.
Известно, что уже в детском возрасте нарушение жирового обмена является предиктором разнообразной патологии, так, по данным кардиологического исследования, около 60% детей с ожирением уже к десяти годам имеют один из факторов развития сердечно-сосудистых заболеваний, 20% подростков – два и более факторов риска кардиоваскулярных заболеваний [5]. Ожирение в юношеском возрасте в 70% случаев ассоциируется с артериальной гипертензией (АГ), в 25% – с нарушенной толерантностью к глюкозе [6]. Рост заболеваемости ожирением у детей сопровождается увеличением больных сахарным диабетом (СД) типа 2. Исследование, проведенное в ЭНЦ РАМН в 2001 г., показало, что у каждого четвертого ребенка с СД типа 2 отмечается выраженное ожирение [4].
В последнее десятилетие активно обсуждается связь метаболического синдрома (МС) с ожирением. Известно, что МС в подростковом возрасте является предшественником сердечно-сосудистых заболеваний во взрослой жизни. Исследование, проведенное в США, показало, что у каждого восьмого школьника имеется три или более факторов риска, включенных в МС [7].
Таким образом, в современном обществе имеет место широкое распространение, нарушение жирового обмена, которое дебютирует с детского возраста. Эпидемиологические данные о распространенности ожирения у детей и подростков весьма вариабельны.
В этой связи раннее выявление нарушения жирового обмена и лечение тучных подростков является важным компонентом первичной профилактики заболеваемости и предотвращения эпидемии сердечно-сосудистых заболеваний и СД типа 2 среди взрослого населения.
Цель данного исследования – изучить клинико-эпидемиологическую характеристику ожирения у детей Краснодарского края.

Материалы и методы
В ходе исследования было осмотрено 6 тыс. детей 10–17 лет средних общеобразовательных школ
г. Краснодара и Краснодарского края. Отбор общеобразовательных школ для проведения исследования осуществлялся методом случайной выборки. Осматривались учащиеся 5–11-х классов. Масса тела определялась на электронных весах, рост измерялся с помощью ростомера, индекс массы тела (ИМТ) рассчитывался путем деления массы тела (кг) на квадрат роста (м2). Нарушение жирового обмена верифицировалось с использованием перцентильных таблиц: ИМТ в пределах 85–95-й перцентили оценивался как избыток массы, свыше 95-й перцентили – как ожирение [8].
Кроме того, проведен анализ 797 медицинских карт стационарных больных школьного возраста, проходивших лечение в эндокринологическом отделении детской краевой клинической больницы по поводу ожирения за период с 2005 по 2008 г.
Из медицинской карты стационарного больного с ожирением выделены: основные анамнестические данные, некоторые объективные, биохимические и гормональные показатели. При анализе наследственного анамнеза уточнялось наличие ожирения среди ближайших родственников, в том числе страдает один или оба родителя ожирением, есть ли среди ближайших родственников больные с СД типа 2, АГ, а также сочетание нескольких нозологий. Из анамнеза жизни в карту внесены масса тела при рождении, сроки грудного вскармливания. В анамнезе заболевания интересовало, с какого возраста дебютировал избыточный набор массы тела. Среди лабораторных показателей анализу подлежали уровни холестерина, глюкозы крови натощак и после проведения глюкозотолерантного теста, гормонов крови (инсулина, тиреоидных гормонов, пролактина), а также результаты ультразвукового исследования печени.

Результаты и их обсуждение
При анализе результатов осмотров 6 тыс. детей 10–17 лет нарушение жирового обмена выявлено у 678 (11,3%). Среди осмотренных детей с нарушением жирового обмена избыток массы тела зарегистрирован в 6,3%, а ожирение – 5,0%.
Общепринятым мнением считается, что избыток массы тела и ожирение чаще встречаются у девочек [4]. Однако в нашем исследовании нарушение жирового обмена у мальчиков встречается в 1,5 раза чаще, чем у девочек. Интересен тот факт, что у мальчиков избыток массы тела и ожирение имеют одинаковую распространенность, а вот у девочек избыток массы тела регистрируется практически в 2 раза чаще ожирения. Как видно на рис. 1, нарушение жирового обмена чаще встречается у 14% мальчиков (избыток массы тела – 7%, ожирение – 7%). У девочек нарушение жирового обмена зарегистрировано в 8,8% (избыток массы тела – 5,7%, ожирение – 3,1%).8-1.jpg
В возрастном аспекте распространенность нарушения жирового обмена была различна. Отмечено постепенное нарастание частоты патологии к 15 годам, с некоторым снижением к 17 годам: 10 лет – 4,0%, 11 лет – 11,2%, 12 лет – 12,0%, 13 лет – 11,0%, 14 лет – 16,8%,
15 лет – 18,0%, 16 лет – 11,0%, 17 лет – 16,0%, что наглядно представлено на рис. 2.
Представляет интерес анализ соотношения избытка массы тела и ожирения в возрастном аспекте. Как видно на рис. 2, избыток массы тела превалирует над ожирением в возрасте от 10 до 15 лет, с 15 лет ожирение преобладает над избытком массы тела, и к 17 годам частота ожирения и избытка массы тела сравнивается.
В ходе исследования выявлена также зависимость частоты нарушения жирового обмена (избытка массы тела и ожирения) от пола и возраста. На рис. 3 отражена распространенность нарушения жирового обмена в зависимости от пола и возраста: 10 лет, мальчики – 2,6%, девочки – 1,4%;11 лет – 4,7 и 6,5%; 12 лет – 7,0 и 5,0%;
13 лет – 6,6 и 4,4%; 14 лет – 11,3 и 5,5%; 15 лет – 13,0 и 5,0%; 16 лет – 6,0 и 5,0%; 17 лет – 10,0 и 6,0% соответственно.
Вторую исследовательскую группу представляли 797 детей школьного возраста 7–17 лет (444 мальчика и 353 девочки), находившихся на стационарном лечении в эндокринологическом отделении детской краевой клинической больницы. В 87,0% случаев заключительным диагнозом был выставлен диспитуитаризм пубертатного периода с нарушением жирового обмена той или иной степени, у 12,5% – конституционально-экзогенное ожирение и у 4 детей – синдром Лоуренса–Муна– Барде–Бидля. У 12,0% (96 школьников) выявлена 1-я степень ожирения, 2-я – у 45,5% (360), 3-я – у 38,0% (305),
4-я – у 4,5% (36).
Изучение семейного анамнеза показало, что в 2/3 случаев имела место наследственная отягощенность: более половины этих детей имели одного или обоих родителей с нарушением жирового обмена, у второй половины в семье выявлен СД типа 2, АГ, инфаркт миокарда.
В современной литературе отмечена взаимосвязь ожирения с массой тела при рождении. В нашем исследовании выявлено, что 1/4 детей имели ту или иную проблему с массой тела при рождении: у 13,3% детей – низкая масса тела и 14,8% – крупный плод.
Общепризнанным фактом считается то, что ожирение может развиться в любом возрасте. Дебют нарастания массы тела у наших больных приходился на начало пубертата – 46,8%, в дошкольном периоде – 38,5%, в младшем возрасте – 14,7%.
В последние десятилетия активно обсуждается взаимосвязь ожирения с МС, основными составляющими которого являются: ожирение, дислипидемия, инсулинорезистентность, АГ [9].8-2-3.jpg
В нашем исследовании гиперхолестеринемия (>5,2 ммоль/л) выявлена у 24% детей с ожирением, при этом более 6,5 ммоль/л – у 4%.
Отмечается высокая степень прямой корреляционной зависимости между степенью ожирения и уровнем холестерина (r>0,7). Так, при 1-й степени ожирения гиперхолестеринемия встречалась в 14%, при 2-й степени – 24%, при 3-й степени – 26%, при 4-й степени – 31%.
Нарушение углеводного обмена при МС характеризуется гиперинсулинемий, инсулинорезистентностью, нарушенной толерантностью к углеводам, а также СД типа 2. В ходе проведения стандартного глюкозотолерантного теста у исследуемых больных в 65% случаев зарегистрирована «плоская» сахарная кривая, в 13% – нарушение толерантности к глюкозе, СД типа 2 выявлен у 8 детей. При этом гиперинсулинемия (>25 мкМЕ/мл) натощак отмечалось у 22% детей.
Повышение артериального давления отмечалось у 93 (11,5%) детей, при этом у 8,0% – эпизодическое повышение, связанное с эмоциональными и/или физическими нагрузками, а у 3,5% – стойкое. АГ у мальчиков имела место в 7 раз чаще, чем у девочек.
Особый интерес представлял анализ сочетания клинико-биохимических синдромов. Наличие 3–4 компонентов МС в разных комбинациях определено у
143 (18%) детей с ожирением.

Выводы
1. Нарушение жирового обмена выявлено у 11,3% детей, при этом избыточная масса тела – у 6,3%, ожирение – у 5%.
2. Генетическая предрасположенность составляет не менее 75%.
3. В современных условиях ожирение диагностируется в 1,5 раза чаще у мальчиков, чем у девочек.
4. Маркеры МС проявляются уже в детском возрасте и выявлены у 18% детей с ожирением.
5. Раннее выявление групп риска по ожирению и своевременная профилактика могут предотвратить развитие серьезных заболеваний взрослых.

Подходы к лечению
Ожирение – хроническое заболевание, требующее проведения лечебных мероприятий на протяжении всей жизни.
Изменение образа жизни лежит в основе успешного лечения ожирения. Цель врача в данном случае – сформировать у больного устойчивую мотивацию, направленную на длительное выполнение рекомендаций по питанию, физическим нагрузкам и приему лекарственных препаратов. Установка на успех позволяет пациенту легче переносить те лишения, которых требует изменение образа жизни [10].
Первое место в лечении избыточной массы тела по праву отводится питанию, второе – физическим нагрузкам. При этом следует отметить, что физические нагрузки без диет малоэффективны. Физическая активность приводит к умеренному повышению энергозатрат, способствует изменению энергетического баланса. С этой целью хорошо подходят ходьба, игровые виды спорта, плавание, езда на велосипеде, ролики. Необходимым условием проведения физических нагрузок является регулярность: физическая активность средней интенсивности по 30–40 мин в день 3–4 раза в неделю позволит ускорить снижение массы тела при соблюдении гипокалорийной диеты. Разумное, постепенное увеличение физических нагрузок в комплексе с соблюдением принципов рационального питания – универсальное средство не только против избыточной массы тела, но и необходимое условие для поддержания массы тела на должном уровне.
Изменение пищевого поведения с повышением физической активности является краеугольным камнем в лечении ожирения у детей. Даже самых маленьких пациентов надо научить различать низко-, умеренно- и высококалорийные продукты [4].
Кроме того, умеренное ограничение суточной калорийности сначала на 20–25%, а затем по мере продолжения лечения на 30–50% позволит планомерно уменьшить массу тела. При этом суточная энергетическая ценность потребляемой пищи должна быть не ниже 1200 ккал.
Снижение энергоценности диеты осуществляется за счет ограничения углеводов и жиров животного происхождения. На долю жиров должно приходиться не более 30% от общего числа калорий в суточном рационе: животных жиров – до 10% и растительных – до 20%. Необходимо уменьшить употребление жирного мяса, заменить его курицей или индейкой без кожи, нежирной рыбой. Жирные сорта молока, сливок, сметаны заменить молоком не более чем 2,5% жирности, сметаной 10–15% жирности, обезжиренным творогом; при заправке салатов пользоваться не майонезом, а нежирным йогуртом. Имеет значение и способ приготовления продуктов: предпочтительнее отварные, запеченные, тушеные, следует исключить жареные продукты.
Количество углеводов необходимо ограничить до 150 г/сут. Рекомендуется употреблять как можно меньше легкоусвояемых углеводов. Необходимо заменить их полисахаридами. Суточная доза легкоусвояемых углеводов не должна превышать 25–30 г. Из рациона необходимо исключить: сахар, кондитерские изделия, варенье, конфеты, мороженое, соки, газированную воду, ограничить употребление винограда, бананов, инжира. Предпочтение нужно отдать «полезным» углеводам: овощам, фруктам, изделиям из злаков грубого помола.
Количество белка в диете соответствует возрастной норме и должно быть не менее 0,9–1 г на 1 кг нормальной массы. Употреблять менее 60 г белка в сутки не рекомендуется.
Создание чувства сытости возможно за счет малокалорийной, но объемной пищи (сырые овощи и фрукты).
Питание должно быть дробное до 6 раз в сутки, что позволяет устранять чувство голода, необходимо исключить продукты, которые возбуждают аппетит (острые закуски, пряности).
Использование разгрузочных дней допустимо 1–2 раза в неделю, но разгрузочные дни необходимо чередовать с более сытными днями. Чтобы ребенок не чувствовал себя «обделенным», всем членам семьи рекомендуется неукоснительно придерживаться единого диетического режима, позиция «двойных» стандартов неприемлема.
По мнению Американской ассоциации по изучению детского ожирения, лечебная программа, которая сочетает диетические мероприятия с физическими нагрузками, эффективна только у 50% больных ожирением, остальные пациенты, в особенности с морбидной формой, не отвечают на немедикаментозное лечение [11]. По оценкам других экспертов, не более 4–5% детей с ожирением могут достичь существенного снижения массы тела без дополнительной медикаментозной поддержки [12].
Цель фармакологического лечения ожирения в детском возрасте заключается в:
• предупреждении или обратном развитии метаболических проявлений заболевания;
• снижении риска поздних осложнений, включая АГ, сердечно-сосудистые болезни, нарушение толерантности к углеводам, дислипидемию;
• улучшении психосоциальных функций и качества жизни пациентов [13].
Лекарственная терапия должна уменьшать гиперинсулинемию и поступление экзогенных жиров. В педиатрической практике у детей старше 10 лет с осложненными формами ожирения (инсулинорезистентность, нарушения углеводного обмена в том числе СД типа 2, синдром поликистозных яичников) применяется метформин, который улучшает периферическую чувствительность к инсулину. Наблюдаемое снижение массы тела обусловлено анорексигенным эффектом препарата.
Образовательные программы по снижению массы тела являются дополнительным звеном в лечении ожирения. «Школа правильного питания» обучает принципам рационального питания, формирует истинное представление о состоянии собственного здоровья, помогает овладеть навыками самоконтроля, позволяет получить психологическую, а иногда и психотерапевтическую поддержку [4]. Вышеуказанные образовательные программы необходимы не только больным ожирением, но и детям из групп риска по развитию ожирения. Группу риска составляют дети с отягощенным наследственным анамнезом по ожирению, СД типа 2, дети с избытком массы тела. Лечение ожирения всегда сложнее и дороже, чем профилактика заболевания. Внедрение образовательных программ по принципам рационального питания у детей из групп риска по развитию тучности позволит снизить число больных ожирением детей и предотвратить распространение эпидемии ожирения у взрослых.
Список исп. литературыСкрыть список
1. Livingstone B. Epidemiology of childhood obesity in Europe. Eur J Pediatr 2000; 159 (Suppl. 1): 14–34.
2. Healf, United States, 2002, tabl 71. Overweight children and adolescents 6–19 years of age, according to sex, age, race, and Hispanic origin: United States, selected years 1963–65 through 1999–2000.
3. Дедов И.И., Мельниченко Г.А., Бутрова С.А., Савельева Л.В. Ожирение в подростковом возрасте. Результаты российского эпидемиологического исследования. Тер. архив. 2007; 10: 28–32.
4. Петеркова В.А., Ремизов О.В. Ожирение в детском возрасте. В кн.: Ожирение: этиология, патогенез, клинические аспекты. Под ред. И.И.Дедова, Г.А.Мельниченко. М.: Медицинское информационное агентство, 2006; с. 312–28.
5. Freedman DS, Dietz WH, Srinivasan SR, Berenson GS. The relation of overweight to cardiovascular risk factors among children and adolescents: the Bogalusa Heart Study Pediatrics 1999; 103: 1175–82.
6. Старкова Н.Т., Бирюкова Е.В. Ожирение у подростков. В кн.: Ожирение: этиология, патогенез, клинические аспекты. Под ред. И.И.Дедова, Г.А.Мельниченко. М.: Медицинское информационное агентство, 2004; с. 332–49.
7. Kavey RE, Daniels SR, Lauer RM et al. American Heart Association guidelines for primary prevention of atherosclerotic cardiovascular disease beginning in childhood. Circulation 2003; 107: 1562–6.
8. Cole T, Bellizzi MC, Flegal KM, Dietz WH. Establishing a standard definition for child overweight and obesity worldwide: international survey. BMJ 2000; 320: 1240.
9. Болотова Н.В., Лазебникова С.В., Аверьянов А.П. Особенности формирования метаболического синдрома у детей и подростков. Педиатрия. 2007; 3: 35–9.
10. Воскресенская Т.Г. Причины неэффективного лечения ожирения и способы ее преодоления. Проблемы эндокринологии. 2006; 6: 51–4.
11. Speiser PW, Rudolf MCJ, Anhalt H et al. J Cl Endocrinol Metab 2005; 90: 1871–87.
12. Kay JP, Alemzadeh R, Langley G et al. Metabolism 2001; 50: 1457–61.
13. Arzt E, Hagg A, Freemark M. Endocrinol Metabol Clin North Am 2005; 34: 643–58.
Количество просмотров: 3702
Предыдущая статьяЧто нужно педиатру знать о метаболическом синдроме. Часть 2*
Следующая статьяАллергический ринит и бронхиальная астма как коморбидные состояния

Поделиться ссылкой на выделенное