Применение ирригационной терапии при заболеваниях верхнего отдела дыхательных путей у детей

Педиатрия №04 2013 - Применение ирригационной терапии при заболеваниях верхнего отдела дыхательных путей у детей

Номера страниц в выпуске:45-48
Для цитированияСкрыть список
Л.И.Усеня1, Е.П.Карпова1, О.И.Усеня2 . Применение ирригационной терапии при заболеваниях верхнего отдела дыхательных путей у детей. Consilium Medicum. Педиатрия. (Прил.) 2013; 04: 45-48
Заболевания верхнего отдела дыхательных путей являются, без сомнения, одним из самых распространенных видов патологии детского возраста [1, 2]. Данные заболевания могут вызываться как разными вирусами, так и бактериями, нередки случаи сочетанной и суперинфекции [2–5].
Ведущим этиологическим фактором, приводящим к возникновению острых воспалительных заболеваний верхнего отдела дыхательных путей, следует считать все-таки вирусную инфекцию. Группа острых респираторных вирусных инфекций (ОРВИ) относится к полиэтиологичным заболеваниям, вызываемым более чем 300 возбудителями [1, 2, 4]. Ведущую этиологическую роль в формировании ОРВИ играют вирусы гриппа А, В и С, парагриппа 1, 2 и 3-го типов, респираторный синцитиальный, аденовирусы и другие, имеющие свои эпидемиологические особенности [1, 4].
Клиническая дифференциация респираторных инфекций затруднена из-за общности симптоматики, в связи с чем этиологический фактор без применения методов лабораторной диагностики зачастую остается неустановленным. Спектр вирусов, вызывающих острые респираторные заболевания, не ограничивается перечисленными возбудителями. К ним также можно отнести вирусы ЕСНО, Коксаки В, реовирусы, цитомегаловирусы и целый ряд других, а также бактериальные возбудители и грибковые инфекции [4, 6, 7]. Все эти вирусные и бактериальные агенты в первую очередь тропны к верхним дыхательным путям, в частности к слизистой полости носа, носоглотки и околоносовых пазух. Именно вирус, повреждая эпителиальную выстилку, создает условия для активации микробной флоры (пневмококк, гемофильная палочка, моракселла и др.). Возникают вирусно-бактериальные ассоциации. В условиях нормально функционирующего механизма мукоцилиарного транспорта бактерии не имеют возможности достаточно длительно контактировать с клетками эпителия полости носа.
Именно такие условия создаются, когда клетки мерцательного эпителия, пораженные вирусом, временно не функционируют, что продлевает время контакта патогенных бактерий с клетками и делает возможным вторичное бактериальное инфицирование. Недостаточный уровень мукоцилиарного клиренса, а также блок, возникающий в результате воспаления в области естественных соустий, не позволяют адекватно освобождать околоносовые пазухи от секрета, что приводит к возникновению риносинуситов у детей [8–10].
На основании многочисленных наблюдений считают, что значительная роль в этом принадлежит загрязненности и загазованности воздушной среды, приводящей к изменению генетического аппарата [1, 3, 19, 21], а также недостаточное и несбалансированное питание, массовое применение в промышленности консервантов, красителей, эмульгаторов; неуклонный рост количества новых стойких к антибиотикам штаммов патогенной микрофлоры; значительное снижение сопротивляемости организма; воздействие разных вредных факторов внешней среды (физических, химических, ионизирующей радиации) на функциональное состояние слизистой оболочки полости носа, выполняющей важнейшую задачу – поддерживать гомеостаз организма [6, 7].

Проявления заболеваний полости носа
Основным проявлением подавляющего большинства заболеваний полости носа, околоносовых пазух является затруднение носового дыхания, вызванное усилением кровенаполнения носовых раковин и отеком слизистой оболочки. Отек слизистой оболочки полости носа может быть следствием воспаления, вирусного или бактериального, аллергической реакции на респираторные аллергены. Особым состоянием, проявляющимся в набухании носовых раковин невоспалительного характера, следует считать вазомоторный (нейровегетативный) ринит.
У детей грудного возраста основной причиной нарушения носового дыхания является острый ринит, который протекает тяжело с преобладанием общих симптомов и частым развитием осложнений. Вследствие узости и малого вертикального размера носовой полости у новорожденных и детей раннего возраста даже небольшое набухание слизистой оболочки вызывает нарушение функции носового дыхания. В связи с этим резко затрудняются сосание, сон, ребенок становится беспокойным, теряет в весе, развивается диспепсия. Ротовое дыхание приводит к аэрофагии с метеоризмом и еще большему затруднению дыхания и, как следствие, нарушению общего состояния ребенка [4, 7, 11, 12].

Подходы к терапии
Известный афоризм «Если насморк лечить, то он пройдет за одну неделю, а если нет – то только через семь дней» отлично иллюстрирует пессимистическое отношение наших пациентов к возможности лечения воспалительного процесса в полости носа [1, 2, 7]. Такое отношение отчасти обусловлено невозможностью проведения этиопатогенетической терапии, так как быстродействующих противовирусных средств с доказанной эффективностью на сегодняшний день практически не существует. В этих условиях на первый план выходят меры, направленные на профилактику вторичного бактериального инфицирования, укрепление общей реактивности организма и снятие тягостных симптомов заболевания [2, 4].
Несмотря на разницу патогенетических механизмов упомянутых явлений, общей для всех является симптоматическая терапия назальными деконгестантами. Назальные деконгестанты быстро и эффективно ликвидируют симптомы заложенности носа и ринореи, чем обусловлена их высокая популярность. В зависимости от способа применения различают системные и местные деконгестанты [5].
В педиатрической практике используются преимущественно местные деконгестанты. Однако все сосудосуживающие препараты имеют свои недостатки и побочные эффекты. При длительном местном применении они вызывают развитие синдрома «рикошета», преходящее ощущение жжения, сухости в полости носа и носоглотки, нарушение вегетативной регуляции сосудов полости носа с развитием назальной гиперреактивности, медикаментозного ринита, угнетение секреторной функции и микроциркуляции, развитие атрофического ринита, системное симпатомиметическое действие (возбуждение, головная боль, бессонница, тошнота, сердцебиение, тремор и др.), аллергические реакции. В связи с этим применение таких препаратов должно быть ограничено 5–7 днями, не более [3, 8, 13].
В настоящее время у врача есть альтернатива назальным деконгестантам – это гипертонические солевые растворы.

Ирригация полости носа
солевыми растворами

Важным направлением неспецифической профилактики острых респираторных заболеваний является элиминационная (ирригационная) терапия, направленная на превентивное активное снижение количества вирусных и бактериальных патогенов на слизистых оболочках верхних дыхательных путей в эпидемически опасные периоды, особенно в группах детей младшего школьного возраста, у которых по частоте встречаемости преобладает преимущественно патология полости носа и околоносовых пазух (аденоидиты, острые и рецидивирующие риносинуситы и др.).
С этой целью используют солевые растворы.
В настоящее время ирригационная терапия является неотъемлемой частью терапии ринологической патологии в педиатрии, что отражено в таких международных согласительных документах, как Европейские рекомендации по риносинуситу (European Position Pape- on Rhinosinusitis and Wasal Polyposis – EPOS) 2011 г. (W.Fokkens, V.Lund, J.Mullol) и Европейский стандарт лечения аллергических ринитов и бронхиальной астмы (Allergic Rhinitis and its impact on Asthma – ARIA) 2008 г. [14–16].
Ирригация полости носа – один из самых древних методов лечения и профилактики простудных заболеваний. Впервые промывания носа стали применять йоги в Древней Индии около 3 тыс. лет назад, где эта процедура получила название «Джала Нети». В качестве емкости использовался небольшой медный чайник – «Нети пот», а воду брали из реки Ганг. Следует отметить, что подобные процедуры применяются в Индии и в настоящее время. В античной Европе особое внимание уделялось действию морского воздуха при лечении патологии дыхательной системы, что было отмечено в трудах Гиппократа и Галена [4, 17].
История современной ирригационной терапии началась в 1930–40-х годах с работ А.Ласквича и А.Проетца. В отечественной оториноларингологии наиболее значимыми в систематизации и разработке новых методов промывания носа являются труды А.И.Кюлева [7], который выделил следующие процедуры:
1) носовое орошение;
2) назальный душ;
3) ретроназальный душ;
4) назофарингеальные ванночки;
5) назофарингеальное аспирационное промывание;
6) промывание носа методом перемещения по Проетцу.
С появлением современных готовых солевых растворов в устройствах, обеспечивающих мелкодисперсное распыление жидкости в носу, большинство этих процедур стало историей. На российском фармацевтическом рынке до настоящего времени присутствовало несколько готовых солевых растворов для промывания носа. Однако все они являлись либо гипотоническими, либо изотоническими солевыми растворами.
Гипертонические растворы для промывания полости носа на российском рынке не были представлены, хотя готовые гипертонические растворы для интраназального применения давно широко применяются в странах Западной Европы, Северной Америки и Австралии [11, 16–21]. В России известен и успешно применяется отечественными лор-врачами «кустарный» способ приготовления гипертонического соляного раствора: «чайная ложка поваренной соли на стакан кипяченой воды».
В Северной Америке и Западной Европе с целью анализа клинической эффективности гипертонических растворов в ринологии выполнено большое количество научных работ. Важно, что значительная часть этих работ проведена в педиатрической практике [21]. Исследования, проведенные A.Talbot и соавт. (1997 г.) [16], показали, что буферный (pH 7,6) 3% раствор хлорида натрия способен стимулировать мукоцилиарный транспорт. В группе здоровых добровольцев, промывавших полость носа гипертоническим буферным раствором, время транспорта сахарина уменьшилось в среднем на 3,1 (17%) мин, в то время как у лиц, использовавших для промывания изотонический буферный раствор, оно практически не изменилось.
Еще в одном двойном слепом исследовании удалось показать, что промывания гипертоническим (3,5%) раствором у детей с хроническим синуситом более эффективны, чем промывания изотоническим раствором. После 4-недельного курса ирригаций гипертоническим раствором отмечено существенное уменьшение выраженности симптомов (выделений в носоглотку, кашля), а также рентгенологической картины. Этого не наблюдалось в группе, получавшей промывания изотоническим раствором: здесь статистически достоверной была динамика только первого симптома [22].
В рандомизированном контролируемом исследовании, проведенном D.Rabago и соавт. (2002 г.) [23], отмечена более высокая эффективность длительного
(6 мес) ежедневного применения препарата гипертонического солевого раствора по сравнению с изотоническим раствором. Это выражалось более значимым улучшением самочувствия пациентов, снижением клинических проявлений заболевания и частотой применения других лекарственных препаратов. Исследование 2005 г. этих же авторов повторило результат предыдущего, при этом длительность применения гипертонического раствора составила уже 12 мес [24].
Отдельно изучался эффект гипертонического раствора солей Мертвого моря. Так, проспективное рандомизированное единично слепое плацебо-контролируемое исследование, проведенное S.Cordray, J.Harjo, L.Miner (2005 г.) [18], показало высокую эффективность лечения аллергического ринита (улучшение показателей качества жизни и снижение выраженности клинических симптомов) методом промывания носа гипертоническим раствором солей Мертвого моря. Эффективность лечения пациентов в данной группе исследования была сравнима с таковой у пациентов, которым в качестве терапии применялся спрей водного раствора триамцинолона.
Таким образом, механизмы, приводящие к изменениям мукоцилиарного транспорта и объема полости носа при промывании гипертоническим раствором, нуждаются в дальнейшем изучении. Возможно, они связаны со стимуляцией продукции желез слизистой оболочки, гиперпродукцией слизи и усилением осмотического ионного потока через апикальную поверхность эпителиальных клеток. Это, с одной стороны, изменяет реологические свойства слизи, а с другой – уменьшает содержание жидкости в слизистой оболочке, что может способствовать улучшению носового дыхания [9, 12].
Наше внимание привлек назальный спрей Квикс® производства компании «Берлин-Хеми АГ» (Германия), который представляет собой гипертонический 2,6% раствор, созданный на основе воды Атлантического океана. Согласно инструкции спрей Квикс® облегчает носовое дыхание: оказывает противоотечное действие и снимает заложенность носа, активно очищает носовые ходы, увлажняет слизистую оболочку полости носа. Раствор содержит такие микроэлементы, как медь, марганец, золото и серебро. Квикс® содержит более высокую концентрацию соли, чем собственно слизистая оболочка полости носа (0,9%), представляющая собой изотоническую среду. Благодаря разнице концентраций создается осмотическое давление, избыточная жидкость из слизистой оболочки перемещается в полость носа, откуда легко выводится. В результате отек носовой полости уменьшается и дыхание облегчается.
Кардинальным отличием спрея Квикс® от изотонических растворов, концентрация соли в которых составляет 0,9%, является наличие противоотечного действия. Поскольку препарат не содержит сосудосуживающих компонентов и консервантов, он является безопасным в применении у детей (от 3 мес), не имеет ограничений при беременности и грудном вскармливании. Результаты клинически доказанных исследований показали, что спрей Квикс® оказывает исключительно местное действие, не вызывая системных побочных явлений, а также нежелательных лекарственных взаимодействий [25]. Допускается длительное применение. Спрей Квикс® выпускается во флаконе, снабженном апробированным антибактериальным фильтром, встроенным в насос. Это препятствует попаданию внутрь флакона микроорганизмов, находящихся в воздухе, а также гарантирует отсутствие контаминации в течение всего периода использования и хранения спрея.
Применение спрея Квикс® позволяет уменьшить общую длительность лечения и избежать осложнений, присущих деконгестантам; спрей не взаимодействует с другими лекарственными средствами, благодаря чему может применяться в составе комплексной терапии [25, 26].
Необходимо подчеркнуть, что гипертонический раствор не оказывает системного действия, хорошо переносится. По данным исследований C.Freche и соавт. (1998 г.) [11], 95% пациентов оценили переносимость гипертонического раствора как отличную и хорошую.
Таким образом, применение гипертонического раствора Квикс® в качестве неспецифической профилактики у детей с заболеваниями верхнего отдела дыхательных путей целесообразно и позволяет сократить лекарственную нагрузку.
Список исп. литературыСкрыть список
1. Богомильский М.Р., Чистякова В.Р. Детская оториноларингология. М.: ГЭОТАР-МЕД, 2001.
2. Карпова Е.П., Божатова М.П. Рациональные методы лечения ОРВИ у детей. Фарматека. 2008; 19: 89–92.
3. Гаращенко Т.И., Ильенко Л.И. Ирригационная терапия слизистых оболочек верхних дыхательных путей в программах профилактики гриппа и ОРВИ у детей. Рус. мед. журн. 2005; 26: 1–5.
4. Учайкин В.Ф. Стандарт диагностики, лечения и профилактики гриппа и острых респираторных заболеваний у детей. Пособие для врачей. М., 2001.
5. Garavello W, Di Berardino F, Romagnoli M et al. Nasal rinsing with hypertonic solution: an adjunctive treatment for pediatric seasonal allergic rhinoconjunctivitis. Int Arch Allergy Immunol 2005; 137 (4): 310–4.
6. Карпова Е.П., Фейзуллаев Э.Ф. Вопр. соврем. педиатрии: науч.-практич. журн. 2006; 5 (4): 96–9.
7. Кюлев А.И. Ирригационная терапия верхних дыхательных путей. М.: Медицина, 1987.
8. Карпова Е.П., Вагина Е.Е. Элиминационно-ирригационная терапия при лечении аллергического ринита у детей. Мед. журн. 2010; 3: 34–6.
9. Лопатин А.С. Ирригационная терапия в ринологии Росcии. Ринология. 2004; 3: 25.
10. Adam P, Stiffman M, Blake RLJr. A clinical trial of hypertonic saline nasal spray in subjects with common cold or rhinosinusitis. Arch Fam Med 1998; 7 (1): 39–43.
11. Freche C, Castillo L, Dessi P et al. Usefulness of hypertonic seawater (Sinomarin) in rhinology. Revue Officielle de la Societe Francaise d\’O.R.L. 1998; 50 (4).
12. Friedman M, Vidyasagar R, Joseph N. A randomized, prospective, double-blind study on the efficacy of dead sea salt nasal irrigations. Laryngoscope 2006; 116 (6): 878–82.
13. Keojampa BK, Nguyen MH, Ryan MW. Effects of buffered saline solution on nasal mucociliary clearance and nasal airway patency. Otolaryngol Head Neck Surg 2004; 131 (5): 679–82.
14. Kurtaran H, Karadag A, Catal F, Avci Z. A reappraisal of nasal saline solution use in chronic sinusitis. Chest 2007; 124: 2036–7.
15. Rytila PH, Lindqvist AE, Laitinen LA. Safety of sputum induction in chronic obstructive pulmonary disease. Eur Respir J 2008; 15: 1116–9.
16. Talbot AR, Herr TM, Parsons DS. Mucociliary clearance and buffered hypertonic saline solution. Laryngoscope 1997; 107 (4): 500–3.
17. Baraniuk JN, Ali M, Yuta A et al. Hypertonic saline nasal provocation stimulates nociceptive nerves, substance P release, and glandular mucous exocytosis in normal humans. Am J Respir Crit Care Med 1999; 160: 655–62.
18. Cordray S, Harjo JB, Miner L. Comparison of intranasal hypertonic dead sea saline spray and intranasal aqueous triamcinolone spray in seasonal allergic rhinitis. Ear Nose Throat J 2005; 84 (7): 426–30.
19. Karadag A. Nasal saline for acute sinusitis. Pediatrics 2002; 109: 165.
20. Krayenbuhl MC, Hudspith BN, Brostoff J et al. Nasal histamine release following hyperosmolar and allergen challenge. Allergy 1989; 44: 25–9.
21. Parsons DS. Chronic sinusitis: A medical or surgical disease. Otolaryngol Clin North Am 1996; 29 (1): 1–9.
22. Shoseyov D, Bibi H, Shai P et al. Treatment with hypertonic saline versus normal saline nasal wash of pediatric chronic sinusitis. J Allergy Clin Immunol 1998; 101 (5): 602–5.
23. Rabago D, Zgierska A, Mundt M et al. Efficacy of daily hypertonic saline nasal irrigation among patients with sinusitis: a randomized controlled trial. J Fam Pract 2002; 51 (12): 1049–55.
24. Rabago D, Zgierska A, Pasic T et al. Efficacy of hypertonic saline nasal irrigation for chronic sinonasal symptoms. Otolaryngol Head Neck Surg 2005; 133 (1): 3–8.
25. Мальцева Г.С. Роль ирригационной терапии в профилактике и лечении заболеваний верхних дыхательных путей. Con. Med. (Ukraina). 2012; 1.
26. Карпова Е.П., Тулупов Д.А. Ирригационная терапия гипертоническим раствором в педиатрической ринологии. Con. Med. (Педиатрия). 2009; 3: 28–31.
Количество просмотров: 980
Предыдущая статьяАллергический ринит и бронхиальная астма как коморбидные состояния
Следующая статьяГрипп и другие острые респираторные инфекции. Своевременная и правильная терапия – залог успеха

Поделиться ссылкой на выделенное