Роль и место гопантеновой кислоты в лечении нейроинфекций у детей

Педиатрия №04 2013 - Роль и место гопантеновой кислоты в лечении нейроинфекций у детей

Номера страниц в выпуске:15-18
Для цитированияСкрыть список
Н.В.Скрипченко1, М.В.Иванова1, А.А.Вильниц1, Г.П.Иванова1, Е.Ю.Скрипченко2, 3, Н.Ф.Пульман1, Е.Ю.Горелик1, И.А.Иващенко1, А.А.Балинова1, А.В.Суровцева1, Е.М.Мазаева1 . Роль и место гопантеновой кислоты в лечении нейроинфекций у детей. Consilium Medicum. Педиатрия. (Прил.) 2013; 04: 15-18
Среди инфекционных заболеваний у детей до 3–5% приходится на инфекционные заболевания нервной системы. Однако тяжесть течения и частота инвалидизирующих проявлений обусловливают высокую социальную значимость нейроинфекций [1–5]. Нейроинфекции в 60% случаев развиваются у детей раннего возраста. Тяжесть нейроинфекций зависит как от этиологии заболевания, так и от возраста пациента. Наиболее тяжело нейроинфекции протекают у детей раннего возраста ввиду быстрого развития у них осложнений, таких как отек головного мозга и судорожный синдром [6–10]. На течение и исход нейроинфекций у детей также существенное влияние оказывает, с одной стороны, выраженность интратекального воспаления, обусловливающего гемо- и ликвороциркуляторные и ишемические нарушения мозга, с другой – бактерицидные свойства цереброспинальной жидкости (ЦСЖ), опосредованные собственными защитными молекулами, такими как иммуноглобулины, интерферон, компоненты системы комплемента, поступающими в ЦСЖ в результате повышения проницаемости гематоэнцефалического барьера. Известно, что ЦСЖ представляет собой биологически активную среду, в состав которой входят как белковые компоненты, такие как высокомолекулярные пептиды, гипоталамические гормоны и другие, так и низкомолекулярные пептиды [11]. Высокомолекулярные белковые компоненты в ЦСЖ выполняют функции ферментативного катализа, транспорта, иммунологической защиты, гуморальной регуляции, а пептиды (низкомолекулярные компоненты) осуществляют регуляцию взаимодействия нервной и иммунной системы, контролируют процессы боли и аналгезии, двигательные и эмоциональные функции [12]. Как высокомолекулярные, так и низкомолекулярные компоненты во взаимосвязи поддерживают интратекальный гомеостаз и функциональную активность центральной нервной системы (ЦНС). Следует отметить, что ведущая роль в поддержании нормальных физиологических условий, происходящих в ЦНС, также принадлежит глютаминовой кислоте, которая синтезируется непосредственно в ткани мозга, и ее производным – глютамину и g-аминомасляной кислоте (ГАМК). По изменению уровня этих аминокислот косвенно можно судить о характере и степени нарушений, происходящих в ЦНС. Одной из важных биологических функций глютаминовой кислоты является ее участие в детоксикации аммиака, связываясь с которым она переходит в глютамин, не оказывающий токсического влияния на мозг [13, 14].
Благодаря многолетнему опыту наблюдения и лечения больных с нейроинфекциями, установлено, что благоприятные исходы имеют место в том случае, если терапия проводится своевременно и включает этиотропные (антибиотики или противовирусные препараты), патогенетические (дегидратационные, сосудистые и нейрометаболические) и симптоматические (противосудорожные) средства [15–17]. Особое место в комплексном лечении нейроинфекций занимают нейрометаболические препараты, среди которых по патогенетическому механизму влияния на патологический нейроинфекционный процесс и по форме выпуска (сироп 100 мг/мл, что удобно для детей раннего возраста) авторы отдают предпочтение Пантогаму (гопантеновая кислота).

Пантогам
По современной классификации Пантогам относят к ноотропным препаратам смешанного типа с широким спектром клинического применения. Препарат по химической структуре представляет собой кальциевую соль D(+)-пантоил-ГАМК и является высшим гомологом D(+)-пантотеновой кислоты (витамина В5), в которой b-аланин замещен на ГАМК. Этот гомолог назван гопантеновой кислотой. Совокупность свойств препарата определяет его особое место среди лекарственных средств. Пантогам является естественным метаболитом ГАМК в нервной ткани в отличие от других ГАМК-производных ноотропных препаратов. Гопантеновая кислота проникает через гематоэнцефалический барьер и оказывает выраженное воздействие на функциональную активность ЦНС. Поступление препарата в мозг достигает максимума уже через 60 мин, и он длительно присутствует в мозговой ткани, главным образом в хвостатом ядре, коре мозга и мозжечке и сравнительно мало в спинном мозге. Пантогам при его введении практически не метаболизируется и в течение 48 ч выводится из организма в неизмененном виде в количестве 95–98% введенной дозы. В действии препарата Пантогам сочетаются мягкий психостимулирующий, умеренный седативный, противосудорожный и дезинтоксикационный эффекты. Несовместимых комбинаций Пантогама не установлено.
В клинике нейроинфекций и органической патологии нервной системы ФГБУ Научно-исследовательский институт детских инфекций (НИИДИ) ФМБА России (Санкт-Петербург) уже более 25 лет Пантогам применяется для лечения разных нейроинфекций [7, 10]. Препарат назначается сразу после реанимационных мероприятий, если таковые необходимы больному, или с первых дней болезни, если пациент госпитализируется в специализированное отделение. Пантогам назначается внутрь через 15–30 мин после еды в дозе 50–70 мг/кг/сут на 3 введения внутрь, причем детям раннего возраста препарат назначается в сиропе, а более старшим – в виде таблеток по 250 и 500 мг. Длительность приема препарата в среднем составляет
6 нед. В случае сохранения неврологической симптоматики у реконвалесцентов нейроинфекций курсы повторяют 1 раз в квартал на первом году после перенесенной инфекции.
В клинике нейроинфекций и органической патологии нервной системы ФГБУ НИИДИ ФМБА России препарат Пантогам применяется в комплексной терапии гнойных и серозных менингитов, энцефалитов, при нейроборрелиозе, невропатиях лицевого нерва, полиневропатиях, миелитах, миелопатиях. Наибольший опыт накоплен авторами по применению Пантогама в терапии бактериальных гнойных менингитов (БГМ) [4, 7, 9].

Пантогам в терапии гнойных менингитов.
Проспективное исследование в НИИ детских инфекций г. Санкт-Петербурга за период 2004–2013 гг. Под наблюдением находились 226 больных БГМ в возрасте от 4 мес до 18 лет, из них основную группу составили 176 пациентов, группу сравнения – 50 человек. Дети в обеих группах были сопоставимы по возрасту, полу и тяжести заболевания. Всем детям проводилась комплексная терапия, включающая антибактериальные и дегидратационные (фуросемид) препараты, антигипоксанты (Цитофлавин). Детям основной группы дополнительно назначали Пантогам в описанных выше дозах и схемах. Препарат назначается сразу после реанимационных мероприятий, если таковые необходимы больному, или с первых дней болезни, если пациент госпитализируется в специализированное отделение.
Следует отметить, что при сопоставлении длительности клинических проявлений БГМ у детей основной группы (1-я группа), получавших в комплексной терапии Пантогам, и детей группы сравнения (2-я группа), не получавших Пантогам, установлено, что при включении в терапию Пантогама у детей основной группы имела место более быстрая нормализация лейкоцитарной формулы крови (13,8±0,19 дня), чем в группе сравнения (21,5±0,59 дня), и достоверно сокращалась продолжительность пребывания больных в стационаре до 16,7±0,19 дня за счет более благоприятного течения заболевания (в группе сравнения – койко-дни составили 25,3±0,91) (табл. 1).

3-t1-2.jpg

Анализ катамнестического наблюдения показал, что в группе детей, получавших комплексную терапию, из 50 были практически здоровы 16 (32%); церебрастенический синдром отмечался у 20 (40%), гипертензионный – у 7 (14%), органические нарушения наблюдались в 7 (14%) случаях. В группе больных, получавших Пантогам, в катамнезе выявлено достоверное уменьшение числа резидуальных неврологических последствий по сравнению с пациентами, получавшими комплексную терапию (табл. 2).
Никаких побочных эффектов при применении Пантогама отмечено не было, переносимость препарата была хорошей. В случае сохранения неврологической симптоматики у реконвалесцентов нейроинфекций в дальнейшем курсы Пантогама целесообразно повторять 1 раз в квартал на первом году после перенесенной инфекции, 1 раз в полгода – на 2 и 3-м году.
Высокая эффективность препарата Пантогам при БГМ не случайна, поскольку известно, что в условиях интратекального гнойного воспаления, когда имеет место высокая проницаемость гематоэнцефалического барьера, Пантогам, представляющий собой естественный метаболит ГАМК, которая является производным глютаминовой кислоты, участвует в детоксикации интратекального аммиака. Глютаминовая кислота, связываясь с аммиаком, переходит в глютамин, не оказывающий токсического влияния на мозг, что уменьшает церебральные нарушения [11]. Кроме того, Пантогам, обладающий нейрометаболическим действием на обменные процессы мозга, проникая в ЦНС, способствует нормализации метаболизма ГАМК при БГМ, оказывает влияние на уровень энергетических реакций, улучшает утилизацию глюкозы и кровоснабжение мозга, повышает устойчивость мозга к гипоксии, стимулирует анаболические процессы в нейронах. Уникальность Пантогама заключается в том, что наряду с нейрометаболическим он обладает нейропротекторным и нейротрофическим эффектами. Фармакологические эффекты Пантогама обусловлены прямым влиянием на ГАМКБ-рецепторно-канальный комплекс. Помимо этого, Пантогам оказывает влияние на образование ацетилхолина, благодаря чему, вероятно, способствует раннему восстановлению нарушенных нейрональных взаимодействий, что подтверждают достоверно более благоприятные исходы БГМ.
Приводим собственное клиническое наблюдение, подтверждающее сказанное выше.
Больной Ш. 5 лет. Диагноз: менингококковая инфекция (высев менингококка серотипа В из ЦСЖ), менингококцемия, гнойный менингит. Отек головного мозга.
Заболел остро 19.12 в 18 ч: гипертермия до 40°С, вялость, головная боль, однократная рвота. Поступил в реанимационное отделение ФГБУ НИИДИ ФМБА России г. Санкт-Петербурга в 1-е сутки заболевания: состояние очень тяжелое, сопор, в контакт не вступает, ориентация нарушена, приступы психомоторного возбуждения. Кожные покровы бледные, теплые, элементы геморрагической сыпи на лице, груди и спине, пульс до 72 ударов в минуту, артериальное давление 120/70 мм рт. ст., частота дыхания – 24 в минуту. Резко выражены все менингеальные симптомы – менингеальная поза. Двухсторонний неполный птоз, грубый горизонтальный нистагм, сходящееся косоглазие. Произведена интубация трахеи и перевод на искусственную вентиляцию легких. Нейросонография: сужение боковых желудочков мозга, симптом «звездного неба» – признаки отека головного мозга. В анализе крови лейкоцитоз с нейтрофильным сдвигом (лейкоциты – 16¥106/л; базофилы – 1%; эозинофилы – 3%; палочкоядерные – 23%; сегментоядерные – 54%; лимфоциты – 17%; моноциты – 2%; тромбоциты – 320¥103/л; скорость оседания эритроцитов – 24 мм/ч). Начата дегидратационная (маннитол 19.12–20.12, фуросемид 19.12–20.12, дексаметазон 19.12–20.12), антибактериальная (цефтриаксон) терапия, назначен Цитофлавин (19.12–23.12).
После дегидратационной терапии 20.12 проведена люмбальная пункция. ЦСЖ мутная, беловатого цвета, вытекала под давлением 20 мм рт. ст. Цитоз 8832¥106/л (нейтрофилы – 96%), белок – 3,3 г/л. Рабочий диагноз: менингококковая инфекция, смешанная форма (менингококцемия + менингит), тяжелое течение, осложнение – отек головного мозга.
На фоне проводимой терапии к концу 2-х суток пребывания в стационаре температура снизилась до 38°С. На 3-и сутки экстубирован. Сознание сомнолентное, лихорадка до 38°С, головная боль, вялость, аппетит снижен, сохраняется нистагм, косоглазие.
С 22.12 в терапию добавлен Пантогам в виде сиропа 100 мг/мл из расчета 60 мг/кг/сут на 3 введения внутрь, ацетазоламид.
С 23.12 сознание ясное, появился аппетит, непостоянная головная боль, менингеальный синдром уменьшился.
С 26.12 не лихорадит, в сознании, ест, пьет, головная боль не беспокоит, положительный эмоциональный тонус, менингеальные симптомы не определяются, сохраняется легкая лобно-мозжечковая атаксия.
27.12 проведена повторная люмбальная пункция: цитоз 13¥106/л (лимфоциты – 96%), белок – 0,13 г/л. Ликвор санирован, антибактериальная терапия отменена 27.12.
30.12 проведена электроэнцефалография (ЭЭГ) – диффузные изменения биоэлектрической активности головного мозга. Ребенок выписан на 17-е сутки болезни (04.01.) с легкими проявлениями атаксии. При выписке даны рекомендации по щадящему домашнему режиму, рекомендовано продолжить в течение 4 нед прием Пантогама в прежней дозе.
При катамнестическом наблюдении через 1 мес после выписки жалоб не предъявляет, в неврологическом статусе без патологии, на ЭЭГ от 06.02 очагов патологического сигнала не выявлено, биоэлектрическая активность головного мозга соответствует возрастной норме.
Представленное наблюдение указывает на тяжелое течение менингококковой инфекции смешанной формы, осложнившейся отеком головного мозга. Своевременные перевод ребенка на искусственную вентиляцию легких, адекватное проведение дегидратационной, инфузионной и антибактериальной терапии способствовали тому, что течение заболевания было благоприятным; отек головного мозга купирован на 2-е сутки, интоксикация и менингеальные симптомы – через 5–8 дней. Назначение Пантогама после купирования неотложного состояния способствовало уменьшению общемозговых симптомов, формированию положительного эмоционального настроя, уменьшению неврологических проявлений. Непрерывное применение Пантогама в течение 4 нед после выписки из стационара способствует полному обратному регрессу очаговых симптомов, восстановлению биоэлектрической активности головного мозга (вероятно, за счет нейрометаболического и нейротрофического эффектов), предупреждению формирования резидуальных проявлений [18, 19].
Таким образом, многолетний опыт ФГБУ НИИДИ ФМБА России подтверждает высокую эффективность применения в комплексной терапии нейроинфекций нейрометаболического препарата Пантогам, хорошую переносимость и отсутствие побочных эффектов, что позволяет рекомендовать его к широкому использованию у детей [20, 21].
Список исп. литературыСкрыть список
1. Скоромец А.А., Скоромец А.П., Скрипченко Н.В. Нейроинфекции. В кн.: Неврология. Национальное руководство. Под ред. Е.И.Гусева и др. 2009; с. 853–90.
2. Скрипченко Н.В., Иванова Г.П. Клещевые инфекции у детей. М.: Медицина, 2008.
3. Скрипченко Н.В., Команцев В.Н. Инфекционные заболевания периферической нервной системы у детей. М.: Медицина, 2006.
4. Сорокина М.Н., Иванова В.В., Скрипченко Н.В. Бактериальные гнойные менингиты у детей. М.: Медицина, 2003.
5. Сорокина М.Н., Скрипченко Н.В. Вирусные энцефалиты и менингиты у детей. Руководство для врачей. М.: Медицина, 2004.
6. Скрипченко Н.В., Вильниц А.А., Команцев В.Н. и др. Бактериальные менингиты у детей. Медицинское пособие. СПб.: НИИДИ, 2012.
7. Избранные лекции по инфекционной и паразитарной патологии детского возраста. Руководство для врачей. Под ред. Н.В.Скрипченко. СПб.: СПбГПМУ, 2013.
8. Лобзин Ю.В., Скрипченко Н.В., Иванова М.В. и др. Цитокинотерапия бактериальных гнойных менингитов у детей. Нейрохирургия и неврология детского возраста. 2011; 4: 39–48.
9. Менингококковая инфекция у детей (эпидемиология, клиника, диагностика, терапия и профилактика). Методические рекомендации. Под ред. академика РАМН Ю.В.Лобзина. СПб.: Изд-во НИИДИ, 2009.
10. Скрипченко Н.В., Команцев В.Н., Вильниц А.А. и др. Неотложные состояния при нейроинфекциях у детей (клиника, патогенез, диагностика, терапия). Медицинское пособие. СПб., 2013.
11. Железникова Г.Ф., Скрипченко Н.В. Факторы иммунной защиты в цереброспинальной жидкости при вирусных инфекциях центральной нервной системы. Журн. неврологии и психиатрии им. С.С.Корсакова. 2012; 112 (4): 83–8.
12. Savinova ТА, Sidirenko SV, Budanov SV, Grudinina SA. Dynamics of beta-lactame antibiotic resistence among Streptococcus pneumoniae, clinical meaning of the results. Antibiot Chemother 2010; 55 (1–2): 12–20.
13. Skripchenko NV, Ivanova GP, Ivanova MV et al. System enzyme therapy tactics in neuroinfections in children. J Neuroimmunol 2012; 10 (1–2): 47–54.
14. Skripchenko NV, Lobzin YV, Ivanova GP et al. Cytokine therapy in leukoencephalitis in children. J Neuroimmunol 2010; 8 (3–45): 31–9.
15. Скрипченко Н.В., Трофимова Т.Н., Егорова Е.С. Инфекционные васкулиты: их роль в органной патологии. Инфектологии. 2010; 2 (1): 7–18.
16. Skripchenko NV, Balinova АА. Latest conception about ixodes tick-born borreliosis. J Infectology 2012; 4 (2): 5–15.
17. Skripchenko NV, Balinova АА. Clinical and laboratory features of ixodes tick-born B. myamotoi borreliosis in children. J Infectology 2010; 2 (2): 35–40.
18. Тактика реабилитации и диспансеризации больных, перенесших острые нейроинфекции. Пособие для врачей. Под ред. Н.В.Скрипченко. СПб., 2005.
19. Skripchenko NV, Vilnitz АА, Komantsev VN et al. Bacterial meningitis in children. Medical guideline. St. Petersburg, 2012.
20. Congenital infections: clinic, diagnostics, treatment, prophylaxis. Textbook for doctors. 2nd ed., mended and completed. Ed. by academician RAMS Y.V.Lobzin St. Petersburg, 2013.
21. Lobzin YV, Skripchenko NV, Murina EA. Enteroviral infection diseases. St. Petersburg, 2012.
Количество просмотров: 1317
Предыдущая статьяО применении фузафунгина при лечении ОРВИ у детей дошкольного возраста, страдающих аллергическим круглогодичным ринитом
Следующая статьяЛямблиозная инвазия у детей раннего возраста

Поделиться ссылкой на выделенное