Современная фармакотерапия болевого синдрома в общепедиатрической практике

Педиатрия №04 2013 - Современная фармакотерапия болевого синдрома в общепедиатрической практике

Номера страниц в выпуске:82-86
Для цитированияСкрыть список
В.М.Делягин1, 2, В.В.Щукин1 . Современная фармакотерапия болевого синдрома в общепедиатрической практике . Consilium Medicum. Педиатрия. (Прил.) 2013; 04: 82-86
Барьеры в лечении боли:
• миф о низкой чувствительности к боли детей раннего возраста, о иной перцепции боли;
• плохое выявление и недостаточный контроль боли;
• низкие знания по количественной и качественной оценке субъективных жалоб на боль;
• миф о том, что топическая диагностика боли у детей занимает много времени и требует больших усилий;
• низкие знания по лечению боли;
• парализующий страх побочных эффектов обезболивающих препаратов (угнетение дыхания и т.д.).

Подходы к лечению
Лечение боли во многом определяется тем, является ли она острой или хронической. Острая боль имеет биологическую функцию. Цель лечения – смягчение и облегчение боли. Хроническая боль не имеет биологической функции. Цель ее лечения – недопущение боли.

Тактика врача:
• быть крайне внимательным к каждому проявлению боли;
• регистрировать и оценивать боль через регулярные промежутки времени;
• надо расценивать неожиданно возникшую необъяснимую интенсивную боль, особенно ту, которая сочетается с признаками изменения гомеостаза (гипотензия, тахикардия, лихорадка и т.д.), как жизнеугрожающее состояние;
• предупреждать боль при рутинных обследованиях, чтобы избегнуть ненужного напряжения и дискомфорта ребенка.
Генеральные принципы лечения боли:
• выбрать монопрепарат для стартовой терапии;
• купировать приступы боли быстродействующими препаратами;
• проводить сопроводительную терапию;
• осуществлять контроль терапии (действенность, побочные эффекты);
• вести дневник боли, информационный материал (создание и поддержание комплаенса, уверенности в лечении и его успехе).

Острая боль:
• медикаменты с коротким латентным периодом действия (перорально, подкожно, внутривенно);
• по потребностям;
• длительность терапии – часы/дни.

Хроническая боль:
• медикаменты длительного действия;
• первоначально – перорально (типа ретард);
• индивидуальная дозировка;
• по четкому плану (например, каждые 12 ч);
• контроль соответствия дозы;
• профилактика побочных действий;
• лечение сопутствующих состояний;
• длительность терапии – недели/годы.
Принципы назначения препаратов
при острой и хронической боли:
1) при невыраженной боли – неопиоиды;
2) при средней интенсивности болей – слабые опиоиды в сочетании с неопиоидами;
3) при сильной боли – сильные опиоиды в сочетании с неопиоидами или без них.

Важно!
• По результатам терапии своевременно переходить с одной ступени на другую; всегда помнить о сопутствующей терапии.
• Комбинация опиоидных анальгетиков бессмысленна.
• Комбинация неопиоидных и опиоидных анальгетиков оправданна.
• Аналгезия опиоидными анальгетиками идет по принципу повышения дозы.
• Повышение дозы – до купирования боли. Исключение – Бупренорфин (в России – для взрослых). При дозе 4–16 мг/сут дальнейшего уменьшения боли не происходит.
Лечение боли может быть фармакологическим и нефармакологическим. Не существует абстрактной боли. Лечение боли требует поиска ее причин, их устранения и одновременно обезболивания. Наряду с этим лечение боли подразумевает создание психологического и соматического комфорта, снятие страха, пост­операционных или посттравматических стрессов, депрессии, чувства разобщенности с привычным окружением, панических атак, восстановление сна, полноценного питания [6] и т.д. Недавно было доказано, что аналгезирующий эффект оказывают грудное вскармливание и раствор сахара [7, 8].
Существуют особенности лечения боли в зависимости от ее генеза. Есть особенности лечения постоперационной боли, боли травматической, стоматологической, раковой и т.д. Тем не менее существуют базовые принципы.
Число анальгетиков, разрешенных к применению в России вообще и у детей в частности, значительно меньше, чем за рубежом и по рекомендациям Всемирной организации здравоохранения. Фармакокинетика и фармакодинамика лекарственных препаратов, в том числе и анальгетиков, варьируют с возрастом ребенка (табл. 1).

17-t1.jpg

Ацетаминофен (парацетамол) и нестероидные противовоспалительные препараты – самые частые из применяемых неопиоидных анальгетиков (табл. 2).

17-t2.jpg

Опиоиды – обезболивающие соединения, полученные непосредственно из мака (опиаты) или синтезированные (опиоиды), имеющие аналогичные структуры и механизм действия. Должен быть абсолютно исключен прежний термин «наркотики», так как он имеет криминальное звучание и лишен специфического фармакологического смысла.
Показаниями для назначения опиоидов являются средние по интенсивности и интенсивные боли (острая послеоперационная, раковая). Опиоиды могут назначаться перорально, ректально, орально транcмукозально, трансдермально, интраназально, внутривенно, эпидурально, интратекально, подкожно, внутримышечно (в России набор препаратов и пути введения менее разнообразны, чем по международным рекомендациям). Раньше применение опиоидов у детей ограничивалось страхом подавления дыхания. Но по мере изучения фармакодинамики и фармакокинетики опиоидов доказано, что этот страх преувеличен, а развитие привыкания идет медленнее, чем у взрослых (табл. 3).

17-t3.jpg

Опиоиды действуют за счет своего сходства с эндогенными опиоидами, связываясь с соответствующими рецепторами в мозге, стволе мозга, спинном мозге, периферической нервной системе, блокируя ноцирецепторы. Опиои­ды дозозависимо подавляют чувствительность хеморецепторов к гипоксии и повышению концентрации двуокиси углерода. Этот эффект усиливается при одновременном назначении других седативных препаратов. Не подтвердилось ранее бытовавшее мнение об особой чувствительности детей к угнетению дыхания. На самом деле у детей замедлен метаболический клиренс опиоидов.
Оптимальное применение опиоидов предполагает активное выявление и профилактику побочных эффектов. Самыми частыми побочными эффектами являются запор, тошнота, рвота, зуд, задержка мочеиспускания.
Запор предупреждается и лечится достаточным количеством ежедневно выпиваемой жидкости, большим количеством овощей и фруктов, назначением любрикантов (минеральное масло), стимуляторов моторики. При тяжелых запорах возможно назначение антагониста периферических m-рецепторов метилналтрексона.
Тошнота обычно возникает только при длительном приеме опиоидов и снимается антиэметиками, антигистаминными препаратами или антагонистами рецепторов серотонина.
Зуд и другие осложнения длительной терапии опиоидами эффективно снимаются внутривенным введением небольших доз налоксона.
Депрессия дыхания лечится налоксоном в дозе 0,01–0,02 мг/кг до полной дозы 0,1 мг/кг, назначаемым внутривенно, внутримышечно, подкожно. Полная доза назначается пациентам, впервые получающим препарат (опиоид-наивные).
У опиоид-толерантных пациентов дается уменьшенная доза и титруется до достижения эффекта, чтобы избежать симптомов острой отмены опиоидов. В этот период может потребоваться проведение искусственного дыхания. Введение налоксона можно повторять каждые 2 мин до достижения суммарной дозы в 2 мг. У подростков старше 18 лет и у взрослых максимальная болюсная доза – 2 мг. Длительность действия налоксона достигает 1–4 ч. Повторное назначение опиоидов следует проводить под строгим наблюдением [3].
Принципы назначения опиоидов [9]:
• Морфин, гидроморфин, фентанил – препараты первой линии при тяжелых болях.
• Дозу подбирать по эффективности. Нет «правильной» дозы. «Правильная» доза – доза, снимающая боль при хорошей переносимости и безопасности. Следующий прием препарата проводить до начала боли.
• Внутримышечное введение опиоидов невыгодно. Предпочтение следует отдавать продолжительному введению препарата под самоконтролем пациентом боли.
• Доза подбирается максимально осторожно у детей младшего возраста, у пациентов с сопутствующими заболеваниями, нарушенным клиренсом препаратов и получающих седативные вещества.
• Знать, заниматься профилактикой и лечить побочные реакции (зуд, тошнота, запор).
• При назначении опиоидов в течение недели и более с целью предотвращения синдрома абстиненции необходимо стремиться к постепенному снижению дозы.
• При варьировании парентеральным и пероральным приемом учитывать коэффициенты замещения (табл. 3, 4).

17-t4.jpg

• Толерантность – снижение аналгезирующего эффекта при продолжающемся приеме препарата. Требуется повышение дозы для достижения такого клинического эффекта. Толерантность к седатации и угнетению дыхания развивается значительно быстрее, чем толерантность к обезболиванию. Поэтому нет смысла бояться седатации или угнетения дыхания при повышении дозы опиоида.
• Зависимость – необходимость продолжения приема препарата для предотвращения синдрома абстиненции при снижении дозы препарата или его полной отмены. Синдром абстиненции характеризуется общим возбуждением, раздражительностью, дрожью всего тела, зевотой, заложенностью носа, пилоэрекцией, диареей. Зависимость может возникнуть после 5–7 сут приема сильных опиоидов.
• Аддикция – генетически детерминированная психиатрическая патология, выражающаяся в непреодолимом стремлении получить наркотик, несмотря на наносимый им вред. Лечение опиоидами не приводит к аддикции у лиц без генетической предрасположенности. Следует учесть, что стремление получить наркотик может быть обусловлено страхом перед ожиданием боли, что известно как псевдоаддикция.
Местные анестетики применяются при инфильтрации кожи, блокаде нервов, записи игольчатой миограммы, внутривенных введениях, люмбальной пункции, интратекальных вливаниях. Наиболее используемый в стационарах местный анестетик – лидокаин в виде 5% крема или 2% раствора для кожной инфильтрации в максимальной дозе 5 мг/кг без адреналина и 7 мг/кг с адреналином. Адреналин суживает сосуды, замедляет всасывание лидокаина, удлиняет срок обезболивания. Наряду с концентрированным раствором лидокаина в амбулаторных условиях можно с успехом применять 0,25 и 0,5% растворы, не уступающие по эффективности 1–2% растворам. Менее концентрированные растворы могут применяться в больших объемах без опасности интоксикации и не сопровождаются чувством жжения при инъекциях. В хирургических отделениях, где требуется более интенсивное местное обезболивание, возможно применение 0,25% бупивакаина или 0,2% ропивакаина. Максимальная доза бупивакаина и ропивакаина – 2–3 мг/кг.
Во многих случаях местные анестетики являются препаратом первой линии в лечении нейропатической боли. Это может быть местная апликация лидокаина или, в госпитальных условиях, внутривенные вливания лидокаина при рефрактерных болях или мукозитах после трансплантации гематопоэтических стволовых клеток. В последнем случае возможно вливание лидокаина со скоростью 1–2 мг/кг в час при концентрации препарата в крови 2–5 мкг/л (мониторировать 2 раза в сутки).
Прочие препараты для лечения боли. К ним относятся антидепрессанты, противоэпилептические средства, антимигренозные, которые традиционно используются в иных областях медицины, но с выявленным аналгезирующим эффектом и применимы в основном для лечения нейропатической или мышечной боли. Применение этих препаратов более известно во взрослой практике. Антидепрессанты, например, применяются у взрослых при хронических болях, при ревматоидном артрите, функциональных абдоминальных болях и фибромиалгии даже без симптомов депрессии. Но в педиатрии доказательных исследований по их применению крайне мало, и антидепрессанты могут назначаться только при наличии симптомов депрессии или при нарушениях сна. Амитриптилин или нортриптилин назначают детям в дозе 0,25 мг/кг однократно перед сном. Побочными действиями могут быть запор, ортостатическая гипотензия, кариес (последний – в случае синдрома сухого рта, предотвращается гидратацией), удлинения интервала QT.
Ингибиторы захвата серотонина и норадреналина. Аналгезирующий эффект минимален. Применяются при страхах и депрессии, сопутствующих болям. Возможно развитие бессонницы, возбуждения. Реже описывается гипонатриемия (синдром неадекватной секреции антибиуретического гормона). При одновременном назначении трамадола возможно развитие жизнеугрожающего серотонинергического синдрома (миоклонии, гиперрефлексия, мышечная ригидность, делирий, нестабильность витальных функций).
Антиэпилептические (противосудорожные) препараты (карбамазепин, вальпроевая кислота) применяются при лечении хронической боли за счет своей способности блокировать кальциевые каналы, прекращая спонтанную электрическую активность ноцицептических нейронов без нарушения нервной проводимости. В детской практике они ограниченно применяются при нейропатических болях.
Бензодиазепины назначаются детям и подросткам с хроническими болями при возникающих нарушениях сна, приступах страха, панических атаках, посттравматическом синдроме. Антипсихотические препараты используются при хронических болях в редких случаях тяжелых страхов и возбуждения.
Нефармакологическое лечение боли многогранно и доказало свою эффективность. Необходимо создать психологический оптимум, обеспечить плотный контакт с близкими людьми, в том числе и тактильный (эффект кенгуру). Внимание ребенка переключается на игры, чтение, видео. Увлеченность ребенка школой, рукоделием, социальными обязанностями помогает отвлечься от переживания хронической боли. Техника релаксации направлена на снижение напряжения мышц и снятия страха боли. Контроль дыхания и расслабления мышц возможен даже у дошкольников. Ребенка просят сфокусировать внимание на дыхании, сделать глубокий вдох и медленно выдыхать в большой шар. Гипнозотерапия направлена на перенацеливание внимания и переживаний ребенка на положительные эмоции [10, 11]. Но гипнозотерапия применима только у старших детей и подростков.
Методика обратной связи направлена на контроль мышечного напряжения, температуры кожи через механизм периферической вазодилатации под собственным контролем.
Чрескожная электростимуляция нервов показана при локальных болях, но доказательных исследований в детской практике мало [12].
Занятия йогой развивают способность контролировать тело, эмоции и дыхание и особенно показаны при хронических миофасциальных болях.
Массаж подразумевает давление разной степени и поглаживание мышц. Снятие мышечного напряжения и эффект касания позволяют уменьшить восприятие боли, особенно мышечной. Желательно, чтобы техникой массажа овладели родители и проводили сеансы успокаивающего массажа перед сном. Такой же эффект оказывает бальнеотерапия.
Акупунктура – популярный метод лечения головных, миофасциальных болей, синдрома слабости, тошноты, функциональных болей в животе [13].
Музыкальная и арт-терапия, ароматерапия, танцы, занятия с животными, индивидуальная и семейная психотерапия направлены на отвлечение ребенка и его семьи от отрицательных эмоций, снятие депрессии.
Хирургическое лечение боли подразумевает региональное обезболивание. Оно позволяет уменьшить зависимость от опиоидов и вероятность побочных реакций на эти препараты, эффективно снять ноцицептивную чувствительность и эндокринную дисфункцию, уменьшить сроки госпитализации. Возможны блокады нервных стволов, сплетений, ганглиев, эпидуральная и интратекальная анестезия, в редких случаях – абляция и деструкция нервов.
Заключение
Лечение боли и страданий должно являться приоритетом для всех клиницистов. Боль сопровождает заболевания самого разного генеза и является междисциплинарной проблемой. Лечение боли должно строиться в зависимости от основного заболевания, возраста ребенка, прогноза общего состояния.
Список исп. литературыСкрыть список
1. Kliegman R, Stanton B, Geme J et al. Pediatric Pain Management. In: Nelson Textbook of Pediatrics. 19th ed. 2011; p. 360–75.
2. Freynhagen R, Bennett M. Diagnosis and management of neuropathic pain. BMJ 2009; 339: b3002.
3. Burg F, Ingelfinger J, Polin R et al. (Eds.) Current pediatric therapy 2006. 18th ed. Philadelphia: Saunders/Elsevier; p. 16.
4. Hicks C, von Baeyer C, Spafford P et al. The Faces Pain Scale – revised: toward a common metric in pediatric pain measurement. Pain 2001; 93: 173–83.
5. Wong D, Hockenberry-Eaton M, Wilson D et al. Wong's essentials of pediatric nursing. 6th ed. St Louis: Mosby, 2001; p. 1301.
6. Holsti L, Grunau R. Considerations for using sucrose to reduce procedural pain in preterm infants. Pediatrics 2010; 125: 1042–7.
7. Codipietro L, Ceccarelli M, Ponzone A. Breastfeeding or oral sucrose solution in term neonates receiving heel lance: a randomized controlled trial. Pediatrics 2008; 122: 716–21.
8. Stevens B, Yamada J, Ohlsson A. Sucrose for analgesia in newborn infants undergoing painful procedures. Cochrane Database Syst Rev 2010; Issue 1. Art. No.: CD001069; doi: 10.1002/14651858. CD001069. pub3.
9. Colvin L, Forbes K, Fallon M et al. Clinical guidelines for the use of chronic opioid therapy in chronic noncancer pain. J Pain 2009; 10: 113–30.
10. Macintyre P, Ready L. Acute pain management: a practical guide. 2th ed. Philadelphia: WB Saunders, 2001; p. 19.
11. Madden K, Middleton P, Cyna A et al. Hypnosis for pain management during labour and childbirth. Cochrane Database Syst Rev 2012; 11. CD009356.
12. DeSantana J, Walsh D, Vance C et al. Effectiveness of transcutaneous electrical nerve stimulation for treatment of hyperalgesia and pain. Curr Rheumatol Rep 2008; 10: 492–6.
13. White A, Cummings M. Does acupuncture relieve pain? BMJ 2009; 338: 303–4.
Количество просмотров: 934
Предыдущая статьяОсобенности клинической фармакологии современных препаратов железа и их место в фармакотерапии анемий в детском возрасте
Следующая статьяОсобенности ЭКГ при врожденных пороках сердца

Поделиться ссылкой на выделенное