Буллезный эпидермолиз: основные клинические проявления

Педиатрия №04 2014 - Буллезный эпидермолиз: основные клинические проявления

Номера страниц в выпуске:70-72
Для цитированияСкрыть список
Ю.Ю.Коталевская1, 2, Н.М.Марычева2, 3. Буллезный эпидермолиз: основные клинические проявления. Consilium Medicum. Педиатрия. (Прил.) 2014; 4: 70-72
Буллезный эпидермолиз (БЭ) – это группа наследственных генетически и клинически гетерогенных заболеваний, характеризующихся образованием на коже и слизистых оболочках пузырей и эрозий в результате малейших травм (отсюда другое название – механобуллезная болезнь). Клинические проявления БЭ очень разнообразны и зависят от типа БЭ.
Термин «буллезный эпидермолиз» ввел в практику Г.Кебнер в 1886 г. [1], хотя похожие случаи описывались и до него. В 1962 г. Пирсоном была разработана первая серьезная схема классификации БЭ, основанная на данных, полученных с применением трансмиссионной электронной микроскопии.
Классификация. В настоящее время БЭ делят на три основных типа: простой, пограничный и дистрофический, отдельно выделен синдром Киндлера (см. таблицу) [2]. Название типов БЭ обусловлено уровнем расслоения кожи и уровнем образования пузырей [2, 3]. При синдроме Киндлера образование пузырей может быть в разных слоях кожи, поэтому в классификации он выделен отдельно.
15_t.jpg
Эпидемиология. БЭ относится к редким заболеваниям. Так, по данным различных исследовательских групп, в мире примерно около 500 000 пациентов с БЭ. Средняя распространенность БЭ в мире составляет примерно 1,7:100 000 новорожденных, БЭ встречается у всех расовых групп [4–6].
Генетика. Генетическая основа БЭ весьма разнообразна, за основные типы БЭ отвечают гены кератинов 5, 14, коллагена 7, 17-го типов, гены ламинина-332, a6b4-интегрина. БЭ наследуется по аутосомно-доминантному или по аутосомно-рецессивному типу.
Клинические проявления. Клинические проявления при БЭ делятся на кожные и внекожные.
К кожным проявлениям БЭ относятся пузыри и эрозии, которые возникают вследствие ранимости кожи, ее чувствительности к любому механическому воздействию. При большинстве форм БЭ эрозиям предшествуют напряженные пузыри, большая часть которых наполнена прозрачной бесцветной жидкостью. Иногда пузыри имеют геморрагическое содержимое [7].
Другие первичные кожные элементы, отмечаемые при БЭ, включают милиумы (твердые белые папулы, чаще встречаются при дистрофическом типе БЭ), ониходистрофию или отсутствие ногтевых пластинок, алопецию, разрастания грануляционной ткани, аплазию кожи (встречается при рождении), ладонно-подошвенную кератодермию, пятнистую пигментацию и БЭ-невусы. Вторичное поражение кожи при БЭ представлено атрофией, рубцами, нарушениями пигментации и сращениями [8].
Описанные кожные проявления характерны для разных типов БЭ и могут быть в разных стадиях течения заболевания, иногда последовательно, например, на месте образования пузыря и/или эрозии, затем возникают милиумы или БЭ-невусы.
Внекожные проявления БЭ также разнообразны, а степень вовлечения различных органов и систем в патологический процесс зависит от типа БЭ. Обычно внекожные проявления появляются в детском возрасте и могут встретиться в практике педиатра.
У большинства пациентов с БЭ в период новорожденности отмечается поражение слизистых оболочек. Наиболее часто при БЭ образование пузырей и эрозий происходит на слизистых оболочках желудочно-кишечного тракта (ЖКТ), начиная с полости рта. Характер и тяжесть этих поражений во многом зависят от подтипа БЭ, хотя повышенная ранимость эпителия и возникновение пузырей в полости рта встречаются при любом варианте БЭ. При простом типе БЭ проявления на слизистых с возрастом значительно уменьшаются или исчезают вовсе. При тяжелых типах БЭ поражение слизистых носит хронический характер и с возрастом приводит к осложнениям со стороны других органов и систем.
Кроме того, такие отдаленные осложнения, как анкилоглоссия, микростомия, облитерация преддверия рта, скученность зубов, связаны с прогрессирующим рубцеванием тканей полости рта и околоротовой области. Повышается риск инфекций полости рта, особенно кандидоза. Все эти проявления оказывают серьезное влияние на течение БЭ. Так, боль при глотании, ограничения в диете, повышенная потребность организма в белке ведут к нарушениям питания и, как следствие, задержке развития, анемии и медленному заживлению ран.
Ухудшение нутритивного статуса пациента, организм которого расходует много энергии на заживление ран, борьбу с инфекциями и физическое развитие, связано не только с поражением слизистой верхних отделов ЖКТ. Немаловажной проблемой является нарушение всасывания в кишечнике, которое ведет к потере питательных веществ и витаминов [9]. Поэтому значительную роль в наблюдении за пациентами с БЭ играют узкие специалисты, основной задачей которых является контроль, анализ и своевременная коррекция основных показателей метаболизма и подбор диеты.
В то же время правильный рацион питания является также одним из способов профилактики самого распространенного осложнения со стороны нижних отделов кишечника – хронического запора, который чаще встречается при более тяжелых подтипах БЭ. Факторами риска запора служат недостаточное поступление пищи в пищеварительный тракт, низкое содержание клетчатки в рационе и избыточные потери жидкости через кожу. Иногда запор может быть отчасти результатом сознательного или рефлекторного отказа от акта дефекации по причине болезненных эрозий, трещин или стриктур заднего прохода [10].
Несмотря на то что с ЖКТ связано наибольшее число внекожных осложнений БЭ, у пациентов с БЭ могут встречаться осложнения со стороны других органов и систем.
При вовлечении ЛОР-органов описаны следующие симптомы: слабый или хриплый плач у младенцев, дисфония, инспираторный стридор, отек мягких тканей, образование пузырей на слизистой трахеи и гортани, изъязвление, утолщение и рубцевание голосовых складок и складок преддверия. Кроме того, возможны формирование перепонок и псевдомембран, деформация мягкотканых структур, разрастание грануляционной ткани, образование подслизистых кист на фоне обструкции серозно-слизистых желез в результате плоскоклеточной метаплазии и, самое главное, клинически значимый стеноз или стриктура верхних дыхательных путей [11]. При тяжелых типах БЭ, особенно при пограничном БЭ, осложнения в ротоглотке развиваются очень быстро, уже на первом году жизни. Поскольку они могут привести к смерти в результате внезапной полной обструкции дыхательных путей, важно как можно раньше начать наблюдение такого пациента [11].
Среди других осложнений необходимо отметить патологию поверхности глаза и век, которая свойственна всем типам БЭ. Частота поражения глаз и степень разных клинических проявлений сильно различаются в зависимости от подтипа БЭ [12]. Самыми распространенными глазными проявлениями БЭ являются пузыри и эрозии роговицы. Эпителий роговицы отличается большим количеством чувствительных нервных окончаний, поэтому любое нарушение его целостности обычно очень болезненно. Помимо боли возникают светобоязнь, слезотечение, покраснение глаз и отек век [12]. Эрозии и рубцы на роговице могут приводить к таким осложнениям, как эктропион, особенно при тяжелых типах БЭ.
Одним из самых заметных внекожных осложнений БЭ является псевдосиндактилия, или деформация по типу «варежки». Это тяжелое осложнение развивается прежде всего при рецессивном дистрофическом БЭ (РДБЭ) и возникает вследствие постоянного образования пузырей на кистях и стопах. В тяжелых случаях оно ведет к полному сращению всех пальцев с последующим заключением конечности в ороговевшую коконоподобную оболочку [13]. Прогрессирующая деформация конечностей существенно нарушает их функцию (ослабление мелкой моторики, утрата хватательной способности пальцев) [14]. Хирургическое вмешательство при данном осложнении позволяет частично восстановить хватательную функцию рук. Ключевое значение в профилактике данного осложнения играют правильный уход, бинтование пальцев рук по типу перчатки и/или постоянное ношение специальных перчаток.
У большинства пациентов с возрастом развиваются осложнения со стороны внутренних органов. Основное осложнение на сердце при БЭ – кардиомиопатия. Чаще всего развивается дилатационный тип кардиомиопатии [15].
При БЭ возможны осложнения на почки, особенно при тяжелых подтипах РДБЭ и пограничного БЭ [16]. Поражение почек может быть опосредовано целым рядом механизмов. Во-первых, постоянное образование пузырей в мочеточнике и его стриктуры могут привести к гидронефрозу [17], второй и очень важной причиной является гломерулонефрит, чаще всего развивающийся в результате занесенной с кожи стрептококковой инфекции, вплоть до уросепсиса. В-третьих, в почках может развиться вторичный амилоидоз [17].
Кроме того, сегодня известен целый ряд урологических осложнений. К их числу относятся стеноз наружного отверстия, стриктуры и дивертикулы мочеиспускательного канала; у мужчин – рубцевание головки полового члена, гипоспадия и эписпадия; у женщин – частичное сращение половых губ, сужение преддверия влагалища, мочевой рефлюкс во влагалище и полость матки. В мочевом пузыре возможны образование микротрещин и пузырей, отек стенки, цистит, снижение функциональной емкости; в мочеточниках – стеноз мочеточника или устья мочеточника, фиброз, пузырно-мочеточниковый рефлюкс, образование микротрещин, гидроуретер [18].
При тяжелых типах БЭ, например РДБЭ, существенной проблемой являются остеопороз и остеопения, даже при отсутствии задержки развития и деформаций конечностей. Причины остеопороза многочисленны, а именно хроническое недоедание, почечная недостаточность, низкое потребление кальция, неподвижность или ограниченная физическая активность, возраст [19, 20]. Эти осложнения могут значительно влиять на течение основного заболевания.
Ряд осложнений при БЭ носят жизненно важный характер. У многих пациентов, а особенно с тяжелыми типами БЭ, развивается выраженная анемия, у большинства пациентов она имеет полиэтиологическое происхождение и является анемией хронических заболеваний. Ее развитию при БЭ способствуют постоянные потери крови, железа и белка через открытые раны на коже и эрозии на слизистой ЖКТ, недостаточное поступление и нарушения всасывания железа и других питательных веществ, а также другие факторы.
Следующее жизненно важное осложнение – это сепсис. Несмотря на современные возможности антибактериальной терапии, сепсис остается одной из важнейших клинических проблем у детей с БЭ, а в младенчестве является главной причиной смерти. Возбудителями сепсиса чаще всего служат Staphylococcus aureus и Streptococcus spp., которые обсеменяют кожу и могут попасть в кровоток через незаживающие эрозии и язвы. У некоторых младенцев с БЭ наблюдается кандидозный сепсис [21].
Таким образом, комплексное наблюдение пациентов с БЭ с раннего возраста и правильный ежедневный уход являются гарантией выживаемости в периоде новорожденности и способом профилактики осложнений или их более позднего появления в процессе
роста ребенка.
Дифференциальный диагноз. У младенцев наследственные формы БЭ необходимо дифференцировать с различными инфекционными пузырчатками, реже – с приобретенным БЭ, который встречается не только у взрослых, но и у детей.
Принципы лечения. В настоящее время не существует методов излечения ни одной из форм БЭ. Несмотря на это, существуют эффективные превентивные и симптоматические методы терапии. В целом лечение должно быть комплексным и осуществляться мультидисциплинарной командой врачей, так как БЭ – это системное заболевание. Многочисленные специалисты должны обладать опытом и знать о многообразии и зачастую об уникальности осложнений, которые могут иметь эти пациенты.
Лечение БЭ – симптоматическое. Основным в лечении БЭ является уход за ранами, который состоит из нескольких этапов. Большинство ран больных БЭ покрывается множеством слоев бинтов или стерильных неприлипающих материалов. Основной задачей ухода является не допустить разрастания размеров пузыря и сохранить покрышку пузыря для профилактики эрозий и лучшего заживления раны.
Лечение любых осложнений также носит симптоматический характер и направлено на поддержание работы всех органов и систем. Пациенты с тяжелыми подтипами БЭ часто нуждаются в хирургическом вмешательстве на ЖКТ и на руках.
В 2014 г. в России впервые вышло издание, посвященное разным аспектам БЭ: «Буллезный эпидермолиз» под редакцией Дж.-Д.Файна и Х.Хинтнера.
Для помощи детям, страдающим БЭ, и их семьям создан и активно работает благотворительный фонд «Б.Э.Л.А. Дети-бабочки» (http://deti-bela.ru).
Список исп. литературыСкрыть список
1. Fine JD, Bauer EA, Gedde-Dahl T. Inherited epidermolysis bullosa: definition and historical overview. In: J.Fine, E.Bauer, J.McGuire, A.Moshell (eds). Epidermolysis bullosa: clinical, epidemiologic, and laboratory advances, and the findings of the National Epidermolysis Bullosa Registry. Johns Hopkins University Press. Baltimore 1999.
2. Fine J-D, Eady RAJ, Bauer JA et al. The classification of inherited epidermolysis bullosa (EB): report of the Third International Consensus Meeting on Diagnosis and Classification of EB. J Am Acad Dermatol 2008; 58: 931–50.
3. Fine J-D, Eady RAJ, Bauer EA et al. Revised classification system for inherited epidermolysis bullosa: report of the Second International Consensus Meeting on diagnosis and classification of epidermolysis bullosa. J Am Acad Dermatol 2000; 42: 1051–66.
4. Fine JD, Johnson LB, Suchindran CM. The National Epidermolysis Bullosa Registry. J Invest Dermatol 1994; 102: 54S–6S.
5. Fine JD. Rare disease registries – lessons learned from the National Epidermolysis Bullosa Registry. J Rare Diseases 1996; 2: 5–14.
6. Fine JD, Bauer EA, McGuire J, Moshell A. Epidermolysis bullosa: clinical, epidemiologic, and laboratory advances, and the findings of the National Epidermolysis Bullosa Registry. Johns Hopkins University Press. Baltimore 1999.
7. Fine JD, Johnson L, Wright T. Epidermolysis bullosa simplex superficialis: a new variant of epidermolysis bullosa characterized by subcorneal skin cleavage mimicking peeling skin syndrome. Arch Dermatol 1989; 125: 633–8.
8. Hintner H, Wolff K. Generalized atrophic benign epidermolysis bullosa. Arch Dermatol 1982; 118: 375–84.
9. Fine J-D, Johnson LB, Weiner M, Suchindran C. Gastrointestinal complications of inherited epidermolysis bullosa: cumulative experience of the National EB Registry. J Pediatr Gastroenterol Nutr 2008; 46: 147–58.
10. Hsieh CH, Huang CJ, Lin GT. Death from colonic disease in epidermolysis bullosa dystrophica. BMC Dermatol 2006; 6: 2.
11. Fine J-D, Johnson LB, Weiner M, Suchindran C. Tracheolaryngeal complications of inherited epidermolysis bullosa. Laryngoscope 2007; 117: 1652–60.
12. Fine J-D, Johnson LB, Weiner M et al. Eye involvement in inherited epidermolysis bullosa (EB): experience of the National EB Registry. Am J Ophthalmol 2004; 138: 254–62.
13. Becker MH, Swinyard CA. Epidermolysis bullosa dystrophica in children: radiologic manifestations. Radiology 1968; 90: 124–8.
14. Greider JL Jr, Flatt AE. Surgical restoration of the hand in epidermolysis bullosa. Arch Dermatol 1988; 124: 765–7.
15. Towbin JA. Pediatric myocardial disease. Pediatr Clin North America 1999; 46: 289–312.
16. Bourke JF, Browne G, Gaffney EF, Young M. Fatal systemic amyloidosis (AA type) in two sisters with dystrophic epidermolysis bullosa. J Am Acad Dermatol 1995; 33: 370–2.
17. Breathnach SM. Bullous amyloidosis. In: F.Wojnarowska, R.Briggaman (eds). Management of blistering diseases. Chapman and Hall Medical. London 1990.
18. Fine J-D, Johnson LB, Weiner M et al. Genitourinary complications of inherited epidermolysis bullosa (EB): experience of the National EB Registry and review of the literature. J Urol 2004; 172: 2040–4.
19. Compston JE. Risk factors for osteoporosis. Clin Endocrinol 1992; 36: 223–4.
20. Seeman E. Pathogenesis of bone fragility in women and men. Lancet 2002; 359: 1841–50.
21. Fine J-D, Johnson LB, Weiner M, Suchindran C. Cause-specific risks of childhood death in inherited epidermolysis bullosa. J Pediatr 2008; 152: 276–80.
Количество просмотров: 1174
Предыдущая статьяНарушения полового созревания (пубертата) у мальчиков как отражение недиагностированных системных гормонально-метаболических нарушений
Следующая статьяЛихорадка у детей: современный взгляд на терапевтическую тактику

Поделиться ссылкой на выделенное