Failure to thrive: как расшифровать, что делать?

Педиатрия №04 2017 - Failure to thrive: как расшифровать, что делать?

Номера страниц в выпуске:18-23
Для цитированияСкрыть список
И.Н.Захарова*1, А.Н.Горяйнова1, Н.В.Кухтинова2. Failure to thrive: как расшифровать, что делать?. Consilium Medicum. Педиатрия. (Прил.) 2017; 04: 18-23
В 1968 г. впервые появился термин failure to thrive (FTT), который объединил детей с очень низкой массой тела без признаков органического заболевания. Дословно данный термин переводится как «неспособность процветать» и требует исключения врожденных или приобретенных заболеваний, одним из проявлений которых является очень низкая масса тела. Однако органические причины FTT составляют не более 10%, в подавляющем большинстве случаев низкая масса тела обусловлена или функциональными нарушениями желудочно-кишечного тракта, или социально-бытовыми факторами. Для уточнения причины FTT требуются кропотливое изучение нутритивного анамнеза ребенка, его ближайшего окружения, выявление ошибок при кормлении. В терапии FTT основным требованием является обеспечение энергетического статуса пищи, ее высокой калорийности. Эта проблема может быть решена не только с помощью стандартных продуктов питания, но и промышленных продуктов, отличающихся высоким содержанием главных нутриентов и более высокой калорийностью.
Ключевые слова: очень низкая масса тела ребенка, failure to thrive, колеблющаяся масса тела (weight faltering).

Для цитирования: Захарова И.Н., Горяйнова А.Н., Кухтинова Н.В. Failure to thrive: как расшифровать, что делать? Педиатрия (Прил. к журн. Consilium Medicum). 2017; 4: 18–23.

Failure to thrive: how to decipher and what to do?

I.N.Zakharova*1, A.N.Goryaynova1, N.V.Kukhtinova2 
1Russian Medical Academy of Continuous Professional Education of the Ministry of Health of the Russian Federation. 123995, Russian Federation, Moscow, ul. Barrikadnaia, d. 2/1;
2Novosibirsk State Medical University of the Ministry of Health of the Russian Federation. 630091, Russian Federation, Novosibirsk, ul. Krasnyi pr-t, d. 52 
*zakharova-rmapo@yandex.ru

In 1968, the the term 'failure to thrive '(FTT), which combined children with very low body weight without signs of an organic disease first appeared. Literally this term is translated as "inability to flourish" and requires the exclusion of congenital or acquired diseases, one of the manifestations of which is very low body weight. However, the organic causes of FTT are no more than 10%, in the vast majority of cases, low body weight is due either to functional disorders of the gastrointestinal tract, or to social and domestic factors. To clarify the cause of FTT, a painstaking study of the nutritional anamnesis of the child, his immediate environment, and the detection of errors in feeding are required. In FTT therapy, the main requirement is to ensure the energy status of food, its high caloric value. This problem can be solved not only with the help of standard food products, but also industrial products that are characterized by a high content of main nutrients and a higher caloric value
Key words: very low body weight of the child, failure to thrive, fluctuating body weight (weight faltering).

For citation: Zakharova I.N., Goryaynova A.N., Kukhtinova N.V. Failure to thrive: how to decipher and what to do? Pediatrics (Suppl. Consilium Medicum). 2017; 4: 18–23.

В 1923 г. состоялся II съезд педиатров Советского Союза, на котором была утверждена классификация приобретенных гипотрофий (хронического расстройства питания, характерного для детей раннего возраста). В основу классификации гипотрофий был положен дефицит массы тела. В 1981 г. Г.А.Зайцева и Л.А.Строганова предложили классификацию хронических расстройств питания, в которой были выделены экзогенные и эндогенные причины гипотрофии. Среди первых особое место отводилось неблагоприятным условиям быта, режима и воспитания ребенка. Тем самым подчеркивалось, что не всегда причиной хронического расстройства питания и низкой массы тела являются врожденные или приобретенные заболевания.
В 1968 г. в статье E.Shaheen и соавт. в журнале «Клиническая педиатрия», издаваемом в Филадельфии, впервые появился термин failure to thrive (FTT), который объединил группу детей (n=44), у которых в результате проведенного обследования не были найдены заболевания, которые могли бы привести к низкой массе тела [1]. Дословный перевод FTT означает «неспособность процветать» и имеет второе определение – колеблющаяся масса тела (weight faltering).
В конце второй половины ХХ в. сложилось мнение, что в основе FTT лежат две группы причин: органические (наличие заболевания, которое приводит к низкой массе тела) и неорганические, при которых заболевания как причину низкой массы тела не удается обнаружить [2, 3]. D.Berwick и соавт. [4] продемонстрировали, что органическая природа низкой массы (как, например, пилоростеноз, мальротация, целиакия, туберкулез) имеет место только у 10% детей, в то время как функциональные нарушения желудочно-кишечного тракта найдены в 21% случаев, а социально обусловленные – в 32%. Среди детей раннего возраста 34% имеют конституционально низкую массу тела, или же причины ее не удается обнаружить.

Определение

6.jpgFTT есть аномально низкая, по сравнению с нормой, прибавка массы, обусловленная дефицитом необходимых нутриентов и документально подтвержденная наблюдением за ребенком в течение определенного времени [5]. Снижение скорости прибавки массы тела проявляется у детей равномерным падением ожидаемой весовой кривой на диаграммах роста, когда весовая кривая явно ниже нормативных показателей.
Термин «колеблющаяся масса тела» указывает на тот факт, что проблемы с прибавкой массы тела пока находятся в начальной стадии и в подавляющем большинстве случаев связаны с нарушением питания. Данный термин, как правило, воспринимается менее негативно и не вызывает критического отношения со стороны родителей, ближайшего окружения ребенка и врача-педиатра. В то же время проблема с низкой прибавкой массы тела может выйти на первый план не только как результат неправильного вскармливания, но и как первый признак мальнутритивного синдрома, при котором другие признаки нарушений физического развития ребенка (отставание в росте и окружности головы) появляются гораздо позже.
Термин FTT может использоваться только как клинический признак, но не как диагноз. Всемирная организация здравоохранения рекомендует для оценки массы тела и роста у детей до 2 лет диаграммы, представленные на сайте http://www.who.int/childgrowth. Для пациентов от 2 до 20 лет рекомендуются диаграммы, представленные на сайте http://www.cdc.gov/growthcharts Центром по контролю за заболеваниями и их предупреждением (The Centers for Disease Control and Prevention, или CDC). Для недоношенных либо детей, имеющих особые заболевания (например, синдром Турнера или трисомию 21), должны использоваться специальные диаграммы. У детей раннего возраста можно ориентироваться на нормальную среднюю ежедневную прибавку массы тела (табл. 1).
Поскольку не существует консенсуса по четкому определению, что такое FTT, этот термин часто используется у детей, имеющих массу тела ниже 3 [6] или 5-го перцентиля по полу и возрасту [5]. Самым простым параметром для оценки FTT является масса тела для данного возраста [6]. Существуют дополнительные критерии, которые включают:
• снижение массы тела для данной длины тела ниже 5-го перцентиля;
• индекс массы тела для данного возраста ниже 5-го перцентиля;
• снижение скорости роста, при которой масса тела для данного возраста или масса тела для данной длины тела (или роста) ниже двух главных перцентилей (95, 90, 75, 50, 25, 10, и 5-го) на момент осмотра ребенка.
По данным Американской педиатрической ассоциации [7–9], для диагностики FTT должны использоваться следующие общие антропометрические критерии:
• индекс массы тела для данного возраста ниже 5-го перцентиля;
• длина (рост) для данного возраста ниже 5-го перцентиля;
• прибавка массы тела замедлена, и кривая ее прибавки пересекает две главные перцентильные линии;
• масса тела для данного возраста ниже 5-го перцентиля;
• масса тела ребенка составляет менее 75% от средней массы тела для данного возраста;
• масса тела ребенка менее 75% от средней массы тела для данной длины тела;
• скорость прибавки массы тела ниже 5-го перцентиля.
Распространенность FTT зависит от популяционных исследований и критериев, которые используются для оценки физического развития ребенка. В США FTT выявляется у 5–10% детей в первичном звене здравоохранения и 3–5% госпитализированных [5]. Частота выявления FTT в амбулаторных условиях во многом зависит от бдительности конкретного врача.
Причины failure to thrive. В подавляющем большинстве случаев FTT вызывается низкой калорийностью получаемого ребенком питания. Она может быть связана не только с ошибками в кормлении, но и с нежеланием ребенка есть. Около 50% родителей и опекунов жалуются, что в возрасте от 1 года до 10 лет дети разборчивы в еде. Распространенность трудностей кормления (отказ от еды или избирательность в ней) составляет 15% [10]. Другими причинами могут быть неадекватная абсорбция нутриентов, повышенные потребности в энергии (что характерно для метаболических нарушений) или же их комбинация (табл. 2). Одной из причин FTT может быть гиперфункция щитовидной железы, например синдром Грейвса [11].
Факторы риска развития FTT традиционно классифицируются как психосоциальные и медицинские (табл. 3). Несмотря на то что в развитии FTT лежат самые разные причины, общим итогом является недостаточное обеспечение организма ребенка калориями. Для каждой возрастной группы характерны свои факторы риска развития FTT и своя причина, лежащая в его основе. Главными факторами риска низкой прибавки массы тела остаются малая масса при рождении (менее 2500,0 г) и низкая финансовая обеспеченность семьи [5, 13].7.jpg

Обследование ребенка с FTT

Первое место в обследовании ребенка с очень низкой массой занимают изучение истории развития, его нутритивного анамнеза, внимательный осмотр и документированные параметры его физического развития непосредственно в день осмотра (табл. 4, 5). Дополнительные методы обследования (лабораторные и инструментальные) необходимы в том случае, когда данные анамнеза и осмотра указывают на вероятность органической причины FTT. Не существует стандартных методов обследования для детей с FTT. Тщательное изучение анамнеза и осмотр ребенка в большинстве случаев бывают достаточными, чтобы назначить лечение.

Изучение нутритивного анамнеза

Ключевые моменты изучения нутритивного анамнеза ребенка включают тщательную проработку всех особенностей вскармливания, а также медицинского, семейного и социального анамнеза (см. табл. 4). Нутритивный анамнез требует уточнения всех деталей кормления, калорийности и качества продуктов питания со стороны лиц, непосредственно участвующих в кормлении ребенка. Большую помощь может оказать пищевой дневник, который позволяет уточнить объем питания, нефизиологическое время кормления и отсутствие четкого графика, нарушения во время кормления, неуместные ответы родителей и окружения относительно поведения ребенка во время кормления. Одной из распространенных ошибок в кормлении детей раннего возраста является назначение жидкостей, бедных нутриентами (так называемых фруктовых соков, или сквошей), которые нередко в действительности являются всего лишь подкрашенной сахарной водой, обеспечивающей чувство сытости еще до того, как ребенка начнут кормить положенной по возрасту пищей.
Использование вопросов, позволяющих оценить развитие ребенка, способствует выявлению заболеваний или аномалий развития со стороны центральной нервной системы, ведущих к FTT. Аномалии развития могут быть ранним признаком тяжелых заболеваний, как, например, нейромускулярные нарушения, синдром Пелицеуса–Мерцбахера [14], или же указывать на психосоциальные проблемы, лежащие в основе FTT. Известно, что дети с FTT намного чаще имеют задержку развития [14]. Снижение когнитивных функций отмечается почти у 50% детей с FTT.
В план лабораторного обследования ребенка с FTT на первом этапе необходимо включить:
• общий анализ крови и мочи;
• определение уровня электролитов;
• оценку тиреоидного профиля;
• переносимость глютена.
При необходимости план обследования может быть расширен, когда возникает необходимость подтвердить кистозный фиброз, пищевую аллергию, приобретенное иммунодефицитное состояние, обусловленное вирусом иммунодефицита человека, врожденные иммунодефицитные состояния [15], туберкулез. Если причина плохой прибавки массы остается невыясненной, обследование ребенка может все более усложняться в поисках истины. В некоторых случаях возникает необходимость в госпитализации (табл. 6).

Терапевтические мероприятия у детей с FTT

В тех случаях, когда мальнутритивный синдром и FTT являются симптомом уже выявленного заболевания, терапия должна быть нацелена на ликвидацию или уменьшение проявлений основной причины. В ситуациях, когда FTT не имеет органической природы (что значительно чаще встречается у детей раннего возраста), или же ранее проведенное лечение основного заболевания не имело эффекта, нутритивная терапия занимает лидирующее положение [5, 16–18].
Главной целью терапии детей с FTT является обеспечение нормальной скорости прибавки массы тела. В планировании рациона необходимо учитывать энергетическую ценность продуктов, которая должна обеспечить необходимую калорийность (табл. 7).
8.jpg
9.jpg
Врач должен назначить ребенку соответствующее возрасту питание и дать советы родителям (или опекунам) по приготовлению питания и технике вскармливания. Среднее время кормления не должно превышать 30 мин [6]. Очень важно, чтобы кормление ребенка не строилось на авторитарности или деспотичности, которые могут быть связаны с национальными или семейными традициями, ограничивающими прием определенных продуктов. Врач должен авторитетно обосновать свою точку зрения, подчеркивая необходимость разнообразного питания [19]. C.Wright (2000 г.) предложила два направления в повышении калорийности питания ребенка – диетическая коррекция и соблюдение определенных правил кормления (табл. 8).
В течение 1–2 нед необходимо увеличить энергетическую ценность и содержание основных нутриентов до 110–120% от рекомендуемой нормы [13] (табл. 9).
Детям раннего возраста можно увеличить концентрацию сухой смеси до 13–15% при ее разведении, что в итоге приведет к увеличению калорийности приблизительно на 15% [5, 17] (табл. 10).
11.jpg10.jpgДетям дошкольного и школьного возраста калорийность питания может быть увеличена добавлением сливок, соусов, пудингов, йогуртов, картофельных и овощных блюд, пирожных со сливочным кремом. Между основными приемами пищи детям этого возраста можно рекомендовать «перекусы» в виде молочных коктейлей, мороженого, орехов, картофельных чипсов, шоколада и мюсли [17].
В питании детей с FTT могут быть использованы продукты промышленного производства с более высокой энергетической ценностью, которые можно разделить на 2 группы: 1-я – несбалансированные, отличающиеся повышенным содержанием макронутриентов; 2-я – сбалансированные, для приготовления которых используются белковые гидролизаты и свободные аминокислоты [17]. Большинство продуктов промышленного производства для вскармливания детей с FTT созданы с использованием молочных белков, содержат среднецепочечные триглицериды, имеют низкое содержание холестерола и лактозы, не содержат глютена и фруктозы. В некоторые из них (например, ПедиаШур с пищевыми волокнами) добавлены пищевые волокна (10–15 г/1000 килокалорий). Энергетическая ценность таких продуктов, как правило, составляет 1 ккал/мл, но может быть и с более высоким уровнем калоража: 1,5 ккал/мл (табл. 11).
Продукты промышленного производства ПедиаШур Малоежка и ПедиаШур с пищевыми волокнами показаны для оптимизации питания детей от 1 года до 10 лет с избирательным аппетитом и риском недостаточности питания.
Таким образом, при динамическом изучении антропометрических данных ребенка может возникнуть необходимость в исключении заболеваний, являющихся причиной низкой прибавки массы или очень низкой массы тела (FTT). В этом случае необходимо помнить, что органическая природа FTT встречается намного реже функциональных нарушений желудочно-кишечного тракта и социальных факторов, лежащих в основе нарушения питания ребенка. Ведущее значение в терапии FTT занимает коррекция питания, основанная на изучении персонального и семейного анамнеза, социально-бытовых факторов, тщательном анализе условий вскармливания, семейных традиций, элементарной грамотности родителей и ближайшего окружения, соблюдении принципов приготовления пищи, ее разнообразия и энергетической ценности. Учитывая необходимость более высокой калорийности пищи, детям с FTT кроме стандартного набора рекомендуется назначение продуктов промышленного производства, обеспечивающих ребенка полноценным и сбалансированным питанием.
12.jpg


Сведения об авторах
Захарова Ирина Николаевна – д-р мед. наук, проф., зав. каф. педиатрии им. Г.Н.Сперанского ФГБОУ ДПО РМАНПО. 
E-mail: zakharova-mapo@yandex.ru
Горяйнова Александра Никитична – канд. мед. наук, доц. каф. педиатрии им. Г.Н.Сперанского ФГБОУ ДПО РМАНПО
Кухтинова Наталья Владиленовна – канд. мед. наук, доц., ФГБОУ ВО НГМУ
Список исп. литературыСкрыть список
1. Shaheen E, Alexander D, Truskowsky M, Barbero GJ. Failure to thrive – a retrospective profile. Clin Pediatr (Phila) 1968; 7 (5): 255–61.
2. Jaffe AC. Failure to Thrive: Current Clinical Concepts. Pediatr Rev 2011; 32 (3): 100–7; quiz 108. DOI: 10.1542/pir.32-3-100.
3. Thompson RT, Bennett WE, Finnell ME et al. Increased Length of Stay and Costs Associated With Weekend Admissions for Failure to Thrive. Pediatrics 2013; 131; e805. DOI: 10.1542/peds.2012-2015 originally published online February 25, 2013.
4. Berwick DM, Levy JC, Kleinerman R. Failure to thrive: diagnostic yield of hospitalisation. Arch Dis Child 1982; 57 (5): 347–51.
5. Homan GJ. Failure to Thrive: A Practical Guide. Am Fam Physician 2016; 94 (4): 295–300.
6. Goh LH, How CH, Ng KH. Failure to thrive in babies and toddlers. Singapore Med J 2016; 57 (6): 287–91.
7. Cole SZ, Lanham JS. Failure to thrive: an update. Am Fam Physician 2011; 83 (7): 829–34.
8. Failure to thrive. Criteria for determining disability in infants and children summary. Evidence report/technology assessment: number 72. AHRQ publication no. 03-E019. Rockville, Md.: Agency for Healthcare Research and Quality; March 2003. Accessed January 6, 2010.
9. Olsen EM, Petersen J, Skovgaard AM et al. Failure to thrive: the prevalence and concurrence of anthropometric criteria in a general infant population. Arch Dis Child 2007; 92 (2): 109–14.
10. Goh DY, Jacob A. Perception of picky eating among children in Singapore and its impact on caregivers: a questionnaire survey. Asia Pac Fam Med 2012; 11: 5.
11. Yatsuga S, Saikusa T, Sasaki T et al. Developmental delay and failure to thrive in a 7-month-old baby boy with spontaneous transient Graves’thyrotoxicosis: a case report. J Med Case Reports 2016; 10: 219. DOI: 10.1186/s13256-016-1013-5.
12. Hanisch BR, Belani K. CMV esophagitis as a cause of failure to thrive. Minn Med 2014; 97 (9): 50.
13. Rover M, Viera C, Silveira R. Risk factors associated with growth failure in the follow-up of very low birth weight newborns. J Pediatr (Rio J) 2016; 92 (3): 307–13.
14. Prutsky GJ, Olivera EB, Bittar K. When developmental delay and failure to thrive are not psychosocial. Hosp Pediatr 2016; 6 (1): 47–9.
15. Bossi G, Gertosio C, Meazza C et al. Failure to thrive as presentation in a patient with 22q11.2 microdeletion. Ital J Pediatr 2016; 42: 14. DOI: 10.1186/s13052-016-0224-0.
16. Marcowitsch H. Failure to thrive. BMJ 1994; 308 (6920): 35–8.
17. Nützenadel W. Failure to Thrive in Childhood. Dtsch Arztebl Int 2011; 108 (38): 642–9.
18. Wright CM. Identification and management of failure to thrive: a community perspective. Arch Dis Child 2000; 82: 5–9.
19. Patrick H, Nicklas TA, Hughes SO, Morales M. The benefits of authoritative feeding style: caregiver feeding styles and children's food consumption patterns. Appetite 2005; 44: 243–9.
20. Braegger C, Decsi T, Dias JA et al. Practical approach to pediatric enteral nutrition, comment by the ESPGAN committee on nutrition. J Pediat Gastroenterol Nutr 2010; 51: 110–22.
21. Puls HT, Hall M, Bettenhausen J et al. Failure to Thrive Hospitalizations and Risk Factors or Readmission to Children’s Hospitals. Hospital Pediatrics 2016; Issue 8: 468–75.
22. Maggioni A, Lifshitz F. Nutrional management of failure to thrive. Pediatr Clin North Am 1995; 771–810.
Количество просмотров: 1047
Предыдущая статьяГиперсенситивный пневмонит (экзогенный аллергический альвеолит) у детей (диагностика и лечение). Клинические рекомендации
Следующая статьяСимпозиум «Сезонная профилактика и лечение респираторных инфекций у детей» (обзор)

Поделиться ссылкой на выделенное