Фармакоэпидемиологический анализ у детей с бронхиальной астмой в амбулаторно-поликлинической практике: ретроспективное исследование

Педиатрия №04 2018 - Фармакоэпидемиологический анализ у детей с бронхиальной астмой в амбулаторно-поликлинической практике: ретроспективное исследование

Номера страниц в выпуске:72-82
Для цитированияСкрыть список
А.К.Застрожина1, Д.А.Сычев2, С.В.Зайцева3, В.В.Архипов4, О.О.Панферова1, С.Е.Каленов1, О.И.Соболева1. Фармакоэпидемиологический анализ у детей с бронхиальной астмой в амбулаторно-поликлинической практике: ретроспективное исследование. Consilium Medicum. Педиатрия. (Прил.) 2018; 04: 72-82
Актуальность. Фармакоэпидемиологические исследования предыдущих лет показали, что тактика ведения детей с бронхиальной астмой (БА) не всегда оптимальна. Следствием несвоевременной диагностики БА, некорректного определения степени тяжести и отсутствия динамического контроля симптомов заболевания являются неадекватный выбор противовоспалительной терапии, ее неэффективность и снижение качества жизни пациентов.
Цель исследования – определение возможностей оптимизации терапии БА в детской практике.
Материалы и методы. На базе 3 детских поликлиник города Москвы проанализированы 202 амбулаторные карты (учетная форма 112/у «История развития ребенка») детей в возрасте от 2 до 17 лет с установленным диагнозом БА. Проводились анализ клинических характеристик больных, изучение структуры назначения лекарственных средств базисной терапии БА, их эффективности и безопасности.
Результаты. Было установлено, что тактика ведения детей с БА не всегда соответствует клиническим рекомендациям. Несмотря на то что динамический контроль симптомов является ключевым моментом при выборе объема противовоспалительной терапии, данный показатель не учитывался. Это способствовало неадекватной диагностике степени тяжести БА, и как следствие, неэффективности противовоспалительной терапии. Нами установлено, что у 30,69% детей рекомендованный объем терапии не коррелировал с установленной врачами тяжестью заболевания. Противовоспалительная терапия в 14,29% случаев не соответствовала клиническим рекомендациям в выборе адекватного лекарственного препарата, его дозирования, способов доставки в дыхательные пути. Следствием неадекватной противовоспалительной терапии явилось активное использование короткодействующих бронхолитиков. Среднее число выписанных доз короткодействующих b-агонистов (КДБА) в год составило 611,32±341,23. У 97 (48,02%) человек число ингаляций КДБА составило более 2 в неделю, что может свидетельствовать об отсутствии полного контроля симптомов БА и неэффективности рекомендованной базисной терапии у данных пациентов. Частота использования КДБА коррелировала с тяжестью БА. В группе с тяжелым течением число выписанных доз КДБА было достоверно выше (р=0,023). 
Выводы. Таким образом, тактика ведения детей с БА в амбулаторно-поликлинической практике не всегда рациональна, что ведет к отсутствию контроля заболевания и необходимости определения возможностей оптимизации терапии.
Ключевые слова: бронхиальная астма, противовоспалительная терапия, ингаляционные глюкокортикостероиды, фармакоэпидемиология.

Для цитирования: Застрожина А.К., Сычев Д.А., Зайцева С.В. и др. Фармакоэпидемиологический анализ у детей с бронхиальной астмой в амбулаторно-поликлинической практике: ретроспективное исследование. Педиатрия (Прил. к журн. Consilium Medicum). 2018; 4: 72–78. DOI: 10.26442/24138460.2018.4.000057

Journal Article

Retrospective pharmacoepidemiological study of bronchial asthma therapy in outpatient pediatric practice

A.K.Zastrozhina1, D.A.Sychev2, S.V.Zaitseva3, V.V.Arhipov4, O.O.Panferova1, S.E.Kalenov1, O.I.Soboleva1
1Children's City Polyclinic №42 of of the Department of Health of Moscow. 117463, Russian Federation, Moscow, Golubinskaia ul., d. 23, korp. 2;
2Russian Medical Academy of Continuous Professional Education of the Ministry of Health of the Russian Federation. 125995, Russian Federation, Moscow, ul. Barrikadnaia, d. 2/1;
3A.I.Evdokimov Moscow State University of Medicine and Dentistry of the Ministry of Health of the Russian Federation. 127473, Russian Federation, Moscow, ul. Delegatskaia, d. 20, str. 1;
4I.M.Sechenov First Moscow State Medical University of the Ministry of Health of the Russian Federation. 119991, Russian Federation, Moscow, ul. Trubetskaia, d. 8, str. 2etc_@bk.ru

Abstract
Previous pharmacoepidemiological studies have shown that the management of bronchial asthma (BA) in pediatric patients is not always optimal. The consequence of late diagnosis, incorrect determination of the severity and lack of dynamic symptom control is the inadequate and ineffective anti-inflammatory therapy and reduced quality of life for patients.
Purpose. Identification of possibilities for optimizing asthma therapy in pediatric practice.
Materials and methods. The study was provided on the basis of 3 children's polyclinics of Moscow. 202 outpatient medical history forms of children aged 2 to 17 years old with an established diagnosis of BA were analyzed. The analysis included clinical characteristics of patients, the structure of prescribing drugs, their efficacy and safety.
Results. It was found that management of children with BA do not always correspond to the clinical recommendations. Despite the fact that dynamic symptom control is a key point when choosing anti-inflammatory therapy, this indicator was not taken into account. This contributed to inadequate diagnosis of asthma severity, and to the ineffectiveness of anti-inflammatory therapy. We found that in 30.69% of children the recommended amount of therapy did not correlate with the determined severity of the disease. Anti-inflammatory therapy in 14.29% of cases did not comply with the clinical recommendations in adequate drug, its dosing, methods of delivery to the respiratory tract. The consequence of inadequate anti-inflammatory therapy was the active use of short-acting bronchodilators. The average dose of short-acting v-adrenomimetics per year was 611.32±341.23. In 97 (48.02%) people, the number of inhaled short-acting b-adrenomimetics was more than two per week, which may indicate the lack of full asthma control and the ineffectiveness of basic therapy. Frequency of short-acting v-adrenomimetics use correlated with the severity of BA. In the severe group, the number of short-acting v-adrenomimetics doses was significantly higher (p=0.023).
Conclusion. Thus, the management of children with BA in outpatient practice is not always rational, which leads to a lack of disease control and the need to determine the possibilities of optimizing therapy.
Key words: bronchial asthma, anti-inflammatory therapy, inhaled glucocorticoids, pharmacoepidemiology.

For citation: Zastrozhina A.K., Sychev D.A., Zaitseva S.V. et al. Retrospective pharmacoepidemiological study of bronchial asthma therapy in outpatient pediatric practice. Pediatrics (Suppl. Consilium Medicum). 2018; 4: 72–78. DOI: 10.26442/24138460.2018.4.000057

Введение

В настоящее время бронхиальная астма (БА) является одной из актуальных проблем в аллергологии и пульмонологии. Согласно ранее проводимым исследованиям диагностика и фармакотерапия у детей с БА не всегда оптимальны [1–3]. Авторы отмечают, что в практическом здравоохранении сохраняются сложности в вопросах своевременной постановки диагноза, определении степени тяжести и контролируемости БА, что является причиной нерационального выбора терапии. Следствие нерациональной терапии – отсутствие контроля симптомов БА и прогрессирование заболевания.
Существующие международные и национальные рекомендательные документы регламентируют основные направления диагностики и лечения пациентов с БА [4–7]. Согласно Российским клиническим рекомендациям диагноз БА является сугубо клиническим и устанавливается на основании жалоб и анамнестических данных пациента, клинико-функционального обследования с оценкой обратимости бронхиальной обструкции, специфического аллергологического обследования [кожные тесты с аллергенами и/или специфический иммуноглобулин (Ig) Е в сыворотке крови] и исключения других заболеваний. Тяжесть БА устанавливается на основании клинико-функциональных данных и изменяется на фоне проводимой терапии. В клинических рекомендациях отмечено, что при определении степени тяжести больной должен быть отнесен к более тяжелой степени, при которой встречается какой-либо данный признак, свидетельствующий о тяжести заболевания.
В программных документах указывается, что современной целью терапии БА является достижение и поддержание хорошего контроля симптомов астмы в течение длительного времени. Именно поэтому оценка контроля симптомов БА приобретает особое значение при наблюдении за пациентом. Выделяют контролируемую, частично контролируемую и неконтролируемую БА. Увеличение потребности в препаратах неотложной помощи, особенно ежедневное их использование, указывает на утрату контроля над астмой и необходимость пересмотра терапии. При неконтролируемой или частично контролируемой БА необходимо рассмотреть вопрос об увеличении объема базисной терапии. При сохранении контроля над БА в течение 3 мес и более и низком риске обострений возможно уменьшение объема поддерживающей терапии и установление наименьших доз препаратов, достаточных для поддержания контроля.
Таким образом в настоящее время сформулированы критерии диагностики БА у детей, установлено, что наиболее важным показателем является динамическая оценка симптомов заболевания. Однако, несмотря на эти рекомендации, в практическом здравоохранении сохраняются сложности своевременной диагностики БА. Степень тяжести, установленная врачами, часто не коррелирует с фактическим течением заболевания. В амбулаторных картах нет оценки контроля симптомов БА, которая не только отражает эффективность, но и является определяющим фактором в выборе объема противовоспалительной терапии. 
Согласно программным документам [4–7] основой лечения БА является патогенетическая терапия, направленная на купирование воспаления в дыхательных путях. Именно адекватный выбор противовоспалительной (син. – контролирующей, базисной, поддерживающей) терапии обеспечивает контроль симптомов заболевания и является основной целью фармакотерапии БА. Основные принципы выбора противовоспалительной терапии базируются на данных доказательных исследований по эффективности и безопасности препаратов в педиатрической практике. 
Установлено, что эффективность терапии определяется свойствами лекарственной субстанции. Однако в педиатрической практике при лечении БА не менее важным является рациональный способ доставки препаратов в дыхательные пути. Именно поэтому при выборе лекарственного препарата у детей необходимо учитывать индивидуальные (возрастные, фенотипические) особенности пациентов.
В настоящее время к противовоспалительным препаратам в лечении БА относят глюкокортикостероиды (ГКС), преимущественно ингаляционные (ИГКС), модификаторы лейкотриенов (син. – антилейкотриеновые препараты, АЛТП), длительно действующие b2-агонисты (ДДБА) и их фиксированные комбинации с ИГКС (ИГКС/ДДБА), препараты кромоглициевой кислоты.
С учетом данных доказательной медицины по безопасности препаратов в педиатрической практике терапевтический выбор у детей до 5 лет ограничен применением ИГКС и АЛТП. Они назначаются в качестве монотерапии или, при отсутствии контроля симптомов БА, в комбинации.
У детей старше 6 лет в случае отсутствия долгосрочного контроля над симптомами в качестве базисной терапии могут быть использованы фиксированные комбинации ИГКС с ДДБА. При сохранении симптомов БА на фоне лечения возможно увеличение объема базисной терапии с использованием у детей старше 6 лет моноклональных антител (омализумаб) и пероральных ГКС [4–7]. Низкая эффективность препаратов кромоглициевой кислоты в проведенных ранее исследованиях снижает возможность их использования в качестве противовоспалительных препаратов БА.
Среди препаратов базисной терапии ИГКС позиционируются как препараты 1-й линии. Дифференциальный подход в назначении ИГКС в педиатрии определяется возрастными ограничениями лекарственной субстанции, и, что не менее важно, способом доставки препарата в дыхательные пути. Согласно клиническим рекомендациям у детей в качестве ингаляционных устройств могут быть использованы дозированные аэрозольные ингаляторы (ДАИ), порошковые ингаляторы, а также небулайзеры. Порошковые ингаляторы рекомендованы к использованию у детей старше 4 лет. Применение ДАИ у детей до 7 лет рекомендовано с использованием дополнительных устройств (спейсеров разного объема). Например, у детей с 6 мес разрешен ИГКС будесонид суспензия с доставкой посредством небулайзера, у детей с 6 лет можно использовать и порошковый будесонид с доставкой посредством турбухалера. Флутиказона пропионат в виде дозированного аэрозольного ингалятора при наличии спейсера разрешен у детей с 12 мес. Такие лекарственные субстанции, как циклесонид, разрешены с 6 лет при наличии спейсера, а Твистхейлер (мометазона фуроат) – с 12-летнего возраста. Правильный выбор лекарственной субстанции и способов ее доставки в дыхательные пути определяет корректное выполнение ингаляции и, соответственно, эффективность терапии БА. ИГКС могут быть назначены в виде монотерапии на первых ступенях лечения или в виде комбинаций с другими лекарственными средствами при отсутствии контроля симптомов заболевания. 
К числу препаратов контролирующей терапии относятся также антагонисты лейкотриеновых рецепторов (АЛТР), среди которых в России преимущественно используется монтелукаст. Согласно клиническим рекомендациям АЛТР рекомендованы как препараты 2-го выбора после ИГКС в низких дозах, иногда – как альтернативная терапия 1-й линии на 1-й ступени терапии. Особенно важно назначение данной группы препаратов в качестве монотерапии у детей при фенотипе вирусиндуцированной БА, аспириновой БА и астме физического усилия.
В практическом здравоохранении объем базисной терапии определяется на основании оценки контроля клинических симптомов БА и увеличивается ступенчато при недостаточной ее эффективности. Так, персистенция симптомов БА требует увеличения объема базисной терапии, тогда как длительная ремиссия заболевания позволяет уменьшить объем терапии. При выборе препаратов врач должен стремиться к тому, чтобы минимальный объем противовоспалительной терапии максимально контролировал симптомы заболевания.
В российских клинических рекомендациях определено, что ретроспективная оценка объема терапии, необходимого для контроля симптомов, является важным критерием определения степени тяжести БА у пациентов, получающих лечение. Так, легкая БА диагностируется при хорошем контроле симптомов терапией 1 и 2-й ступеней. Терапия 1-й ступени – это изолированное применение короткодействующих b2-агонистов (КДБА) по потребности. Терапия 2-й степени — это применение низких доз ИГКС или АЛТП. Среднетяжелая БА – это астма, которая хорошо контролируется терапией 3-й ступени. Препаратами 3-й ступени являются удвоенные низкие дозы ИГКС в виде монотерапии или низкие дозы ИГКС в комбинации с АЛТП у детей до 6 лет. У детей старше 6 лет на 3-й ступени также используют низкие дозы ИГКС/ДДБА. Тяжелая БА – это астма, требующая терапии 4 и 5-й ступени. У детей до 6 лет это терапия высокими дозами ИГКС в комбинации с АЛТП. У детей старше 6 лет это терапия высокими дозами ИГКС/ДДБА (4-я ступень), или препаратами таргентной терапии (анти-IgE –терапия), или низкими дозами системных стероидов с целью сохранить контроль. К тяжелой БА относятся пациенты, у которых астма остается неконтролируемой, несмотря на эту терапию.
Таким образом, своевременная диагностика, определение степени тяжести БА и динамический контроль симптомов заболевания определяют выбор адекватного объема противовоспалительной терапии. Согласно данным доказательной медицины наиболее эффективными препаратами базисной терапии являются ИГКС. Рекомендации использования их в качестве монотерапии или в комбинации с другими препаратами зависят от контролируемости БА, ее фенотипа, возрастных ограничений у пациента [4–7]. 
Однако в практическом здравоохранении часто отсутствуют данные о контроле симптомов БА, проводимая противовоспалительная терапия не является эффективной [1–3]. Анализ диагностических трудностей, оценка соответствия объема базисной терапии фактической тяжести заболевания с определением ее эффективности – одно из направлений оптимизации терапии детей с БА и, соответственно, повышения качества жизни пациентов в амбулаторных условиях. 

Цель исследования

С целью определения возможностей оптимизации терапии БА в детской практике нами был проведен ретроспективный анализ диагностики и терапии БА у детей в амбулаторно-поликлинических условиях большого города.

Материалы и методы

Исследование было проведено на базе 3 детских поликлиник города Москвы. В ходе работы были проанализированы 202 амбулаторные карты (учетная форма 112/у «История развития ребенка») детей в возрасте от 2 до 17 лет с установленным диагнозом БА. Дети находились под динамическим наблюдением врача-аллерголога по поводу данного заболевания не менее 1 года. В ходе исследования анализировались клинические характеристики больных, критерии диагностики и оценка тяжести заболевания. Особое внимание уделялось данным динамического контроля симптомов БА, факторам, определяющим выбор объема противовоспалительной терапии и свидетельствующим об эффективности лекарственных средств.
Статистический анализ проводился с использованием языка программирования для статистической обработки данных R.3.4.0. Выбор метода анализа осуществлялся с учетом нормальности распределения выборок, оцениваемой с помощью W-теста Шапиро–Уилка. Однородность дисперсий оценивалась при помощи F-теста Фишера (при сравнении 2 выборок). Статистически значимыми различия считались при р-value менее 0,05 (при статистической мощности более 80%). Сравнение 2 независимых переменных непрерывного, подчиняющихся закону нормального распределения, производилось с использованием t-теста Стьюдента. В случае отсутствия равенства дисперсий была применена поправка Уэлча. Сравнение 2 независимых переменных непрерывного, которые не подчиняются закону нормального распределения, производилось при помощи U-теста Уилкоксона–Манна–Уитни. При сравнении 2 качественных независимых переменных был применен двухсторонний тест Фишера.

Результаты

Мы распределили всех пациентов по возрасту, полу и степени тяжести БА, установленной в амбулаторных картах (табл. 1).
В соответствии с возрастом дети были распределены на 3 группы: дети до 5-летнего возраста – 12,37% (n=25), дети от 6 до 11 лет – 51,49% (n=104) и дети в возрасте от 12 до 17 лет – 36,63% (n=73). 
Наибольшее число (51,49%) больных были в возрасте 6–11 лет. 
Как видно из представленных в табл. 1 данных, мальчиков [158 (78,22%) пациентов] было в 3,5 раза больше, чем девочек. Такая тенденция отмечалась во всех возрастных группах. 
Несмотря на рекомендации выделения контролируемого, частично контролируемого и неконтролируемого течения БА, в нашем исследовании во всех амбулаторных картах в диагнозе БА было использовано только понятие тяжести БА. Данные о контроле заболевания в диагнозе отсутствовали.
Пациентов с легким течением БА, по данным амбулаторных карт, было 181 (89,6%) человек, со среднетяжелым течением – 21 (10,4%). Разделение легкого течения на интермиттирующее и персистирующее было отмечено только у 69 (38,12%) человек.
Мы провели анализ рекомендованной пациентам противовоспалительной терапии (табл. 2). 
Screenshot_33.png

В зависимости от объема терапии все пациенты были распределены на 4 ступени терапии. Мы установили, что объем контролирующей терапии у 41 (20,3%) пациентов соответствовал 1-й ступени терапии БА, установленной в рекомендательных документах. Данной группе пациентов были рекомендованы только короткодействующие бронхолитики (КДБА) по потребности. У 99 (49,01%) детей объем рекомендованной терапии можно отнести ко 2-й ступени контролирующей терапии. Данная группа пациентов получала монотерапию низкими дозами ИГКС (30,2% пациентов) или монотерапию АЛТП (18,81% пациентов). Объем базисной терапии соответствовал 3-й ступени лечения БА у 18,32% пациентов. Они получали монотерапию ИГКС в средних (10 пациентов) или высоких (1 пациент) дозах либо комбинацию ИГКС с АЛТП (19 пациентов) или фиксированные комбинации ИГКС с ДДБА (7 пациентов). Надо отметить, что 7,43% пациентов получали в качестве базисной терапии комбинацию высоких доз ИГКС с АЛТП (1 пациент) или высокие дозы ИГКС с ДДБА (14 пациентов), что соответствовало 4-й ступени терапии. У 10 пациентов в качестве базисной терапии была рекомендована комбинация ИГКС в низких и средних дозах с АЛТП и ДДБА. 
Программные документы по диагностике и терапии БА рекомендуют учитывать в определении степени тяжести заболевания объем терапии, которую получает пациент для достижения контроля симптомов заболевания. Полученные нами данные свидетельствуют о том, что у 30,69% детей с легким течением БА объем терапии не соответствовал установленной врачами тяжести заболевания, что говорит о недооценке реальной степени тяжести БА в амбулаторно-поликлинических условиях.
Проанализировав данные, мы подвергли переоценке степень тяжести БА у исследуемых пациентов с учетом противовоспалительной терапии. В результате группу пациентов с легким течением БА составили дети, объем терапии которых соответствовал 1 и 2-й ступени терапии заболевания (КДБА по потребности, низкие дозы ИГКС, АЛТП). К группе детей со среднетяжелым течением заболевания мы отнесли пациентов, получающих средние дозы ИГКС, комбинацию низких доз ИГКС и АЛТП, а также низкие дозы фиксированных комбинаций ИГКС/ДДБА. Течение БА у пациентов, получающих высокие дозы ИГКС, средние дозы ИГКС в комбинации с АЛТП, средние и высокие дозы фиксированных комбинаций ИГКС/ДДБА, а также фиксированные комбинации ИГКС/ДДБА и АЛТП, мы оценили как тяжелое. В ходе анализа нами были получены следующие результаты, представленные в табл. 3.
Согласно оценке тяжести БА в соответствии с объемом контролирующей терапии легкое течение БА реально имели 140 (69,31%) детей. Объем терапии, рекомендованной у 36 (17,82%) детей, соответствовал среднетяжелому течению БА. Необходимо отметить, что в ходе анализа было установлено – у 26 (12,87%) детей имело место тяжелое течение БА. Дальнейший анализ особенностей течения заболевания мы проводили, исходя из полученных в ходе коррекции степени тяжести данных.
Таким образом, проведенное исследование выявило, что при динамическом наблюдении пациентов с БА в амбулаторно-поликлинических условиях имеет место недооценка тяжести течения БА. Несмотря на рекомендации ведущих экспертов констатации тяжести БА в сторону более тяжелого течения при наличии хотя бы одного из соответствующих клинических симптомов [4–7], данные критерии в практическом здравоохранении соблюдаются не всегда. Так, в нашем исследовании в ходе переоценки тяжести у 62 (30,69%) пациентов имело место фактически более тяжелое течение БА, чем указано в официальной медицинской документации.
Как указано нами ранее, коррекция терапии БА во многом определяется уровнем контроля заболевания. В свою очередь, уровень контроля может быть определен на основании адаптированных опросников. Рекомендуются следующие шкалы: опросники ACQ, рекомендованные к использованию у детей с БА старше 6 лет и у взрослых [8], тест АСТ (Asthma Control Test), используемый у детей старше 12 лет и у взрослых [9], тест С-АСТ (Childhood Asthma Control Test) по контролю над астмой для детей от 4 до 11 лет [10], тест для контроля респираторных симптомов у детей TRACK (Test for Respiratory and Asthma Control in Kids) [11]. К сожалению, нам не удалось найти в исследуемой медицинской документации данных по использованию указанных критериев и тестов, а также заключений о контролируемости БА.
С целью определения возможности оптимизации терапии БА мы провели сравнительный анализ особенностей течения заболевания у пациентов в группах с разной степенью его тяжести.
При анализе возраста дебюта симптомов БА было получено, что в группе детей с тяжелым течением БА симптомы заболевания дебютировали достоверно раньше (р=0,015). Средний возраст первых симптомов в группе детей с тяжелой БА составил 2,21±1,21 года, при этом у 7 (26,92%) детей с тяжелым течением первые симптомы проявились в возрасте до 1 года. У детей со среднетяжелым и легким течением средний возраст дебюта симптомов БА был старше 3 лет.
Согласно рекомендательным документам ключевым моментом в диагностике БА у детей является наличие в анамнезе повторяющихся эпизодов свистящего дыхания. По данным нашего исследования в 26 (12,87%) случаях присутствовали жалобы на приступы затрудненного дыхания, кашля, возникающие только на неспецифические раздражители. У 87,13% детей были выявлены клинически специфически значимые аллергены. У значительной части больных – 96 (47,53%) – была обнаружена полисенсибилизация к разным аллергенам, причем в группе детей с тяжелым течением этот процент увеличивался до 57,69% (в группах с легким и среднетяжелым течением – 47,14 и 41,67% соответственно). Отягощенная по аллергическим заболеваниям наследственность была отмечена у 171 (84,65%) ребенка, причем в группе детей с тяжелым течением этот процент увеличивался до 92,31% (в группах с легким и среднетяжелым течением 84,29 и 80,56% соответственно). 
У 124 (61,39%) детей с БА выявлена тенденция к повышению содержания эозинофилов (5% и более), причем у 27 (13,37%) человек отмечалась высокая эозинофилия периферической крови, превышающая 10% (1038,14±419,16). В группе с тяжелым течением БА среднее количество эозинофилов составило 7,38±4,4% (544,95±439,41 в 1 мкл), причем 5 (19,23%) детей имели высокую эозинофилию. У детей c легким и среднетяжелым течением БА средние показатели эозинофилии составили 5,36±4,11% (454,45±349,81 в 1 мкл) и 6,33±6,7% (484,98± 517,89 в 1 мкл) соответственно.
При оценке показателей общего IgE было получено, что его уровень превышал возрастные нормативные значения у 75,21% больных. Среднее значение IgЕ в группе с легким течением БА составило 386,79±517,17, среднетяжелым течением – 344,76±267,5, тяжелым течением – 367,21±327,65 МЕ/мл.
В ходе оценки результатов генеалогического анамнеза, аллергологического статуса пациентов, лабораторных показателей с определением эозинофилов, исследования общего IgЕ статистически значимой разницы между группами с легким, среднетяжелым и тяжелым течением БА выявлено не было.
Таким образом, полученные данные свидетельствуют о том, что в группе пациентов с тяжелым течением БА дебют заболевания отмечался достоверно раньше, чем у детей с легким течением заболевания, имели место отягощенная по аллергии наследственность (92,31%), полисенсибилизация (57,69%) и гиперреакция на специфические раздражители.
Ретроспективная оценка терапии у пациентов с БА дала следующие результаты. В ходе анализа рекомендованной специалистами противовоспалительной терапии у 202 детей с БА было установлено, что у 41 (20,3%) пациента имело место легкое течение БА, и они не получали базисной терапии. Дети из данной группы использовали бронхолитик короткого действия (КДБА) по потребности. 161 (79,7%) пациенту были рекомендованы курсы противовоспалительной терапии. Всем детям при обострении заболевания рекомендовались бронхолитики короткого действия – сальбутамол или комбинированный бронхолитик ипратропия бромид с формотеролом. 
Как известно, эффективность терапии у детей с БА можно оценить по выраженности симптомов бронхообструкции и, соответственно, по кратности приема КДБА. С целью определения эффективности терапии мы проанализировали число выписанных рецептов на бронхолитики короткого действия. Было установлено, что 27 (13,3%) детей за 2017 г. не было выписано рецептов на КДБА, что косвенно свидетельствует об отсутствии симптомов БА и о хорошем контроле заболевания. 175 (86,63%) пациентов, согласно медицинской документации, требовалось дополнительное применение КДБА. Препараты для купирования обострений заболевания в виде раствора для ингаляций были использованы у 69 (34,16%) пациентов, в том числе у всех детей возрастной группы 5 лет и младше, а также у 44 (64,77%) пациентов возраста 6 лет и старше. 106 (52,48%) детям 6 лет и старше выписывались КДБА в форме ДАИ.
Мы проанализировали число выписанных доз КДБА у 106 человек, получавших КДБА в виде ДАИ. Данные представлены в табл. 4.
Screenshot_34.png

Среднее число выписанных доз КДБА в год составило 611,32±341,23. При перерасчете на среднее число доз в сутки было получено, что данный показатель составил 1,68±0,94 дозы в сутки. Как видно из представленных в табл. 4 данных, частота использования КДБА коррелирует с тяжестью течения БА – чем тяжелее течение, тем выше частота использования КДБА. Статистическая обработка данных показала, что в группе с тяжелым течением количество выписанных доз КДБА было достоверно выше (р=0,023). 
Согласно данным среди 106 пациентов, получавших КДБА в виде ДАИ, только у 9 (8,49%) человек число ингаляций КДБА составило менее 2 в неделю, что соответствует критериям контролируемой БА. У остальных 97 (91,51%) детей можно предположить отсутствие полного контроля симптомов заболевания и, соответственно, неэффективность рекомендованной базисной терапии, особенно у пациентов с тяжелым течением заболевания. Необходимо также учитывать, что частое применение КДБА может иметь выраженные побочные эффекты и способствовать развитию хронической передозировки данных препаратов у детей с БА. 
В ходе нашего исследования были проанализированы объем базисной терапии и способы доставки препаратов в дыхательные пути у детей с разной степенью БА. Кодирование лекарственных средств осуществлялось в соответствии с анатомо-терапевтическо-химической классификацией (Anatomical Therapeutic Chemical – АТС). Частота назначений лекарственного средства определялась как доля больных, которым было назначено данное лекарственное средство в качестве базисной терапии. Результаты исследований представлены в табл. 5.
Screenshot_35.png

Как показало наше исследование, в амбулаторно-поликлинической практике препаратами 1-го выбора были ИГКС. Среди всех ИГКС в 53,26% случаев был рекомендован беклометазон. АЛТП были рекомендованы в качестве базисной терапии у 66 (40,99%) детей, при этом в качестве монотерапии – у 38 (23,6%) детей. У 31 (19,26%) пациента в качестве базисной терапии были использованы фиксированные комбинации ИГКС/ДДБА, причем в 77,42% использовалась фиксированная комбинация флутиказона/сальметерола.
В нашем исследовании из 161 пациента, получавших базисную терапию, 92 (57,14%) получали ИГКС, такие как беклометазон, флутиказон, будесонид. Циклесонид был рекомендован только 1 пациенту после обследования в условиях стационара.
Мы обобщили данные о дозах ИГКС. Для этого дозы всех ИГКС были пересчитаны в эквивалентные дозы беклометазона дипропионата – БДП (табл. 6).
Screenshot_36.pngПри анализе режима дозирования ИГКС у детей с БА было выявлено, что у 8 человек начальные дозы ИГКС были ниже рекомендованных GINA (Global Initiative for Asthma). Статистически значимых различий в средних дозах ИГКС выявлено не было.
Ввиду отсутствия данных по оценке контроля симптомов заболевания оценить взаимосвязь между характером базисной терапии и течением БА не удалось.
При изучении нежелательных лекарственных реакций (НЛР) только в одной амбулаторной карте была запись о развитии длительного кашля и осиплости голоса, возможно, связанного с приемом беклометазона в высоких дозах в виде ДАИ у ребенка 14 лет. Беклометазон был заменен на будесонид. В остальных амбулаторных картах данные по НЛР, связанным с приемом препаратов базисной терапии БА, отсутствуют.
Согласно проведенному исследованию было установлено, что у 4 человек в возрасте до 6 лет был рекомендован способ доставки посредством ДАИ, при этом в карте отсутствовала запись о необходимости использования дополнительных средств доставки препаратов в дыхательные пути (спейсера). У 1 ребенка 5 лет был назначен комбинированный препарат ИГКС/ДДБА. Согласно инструкции препарата он может применяться в данной возрастной категории. Однако согласительные документы не рекомендуют применять комбинации ИГКС/ДДБА у детей до 6 лет. Также 10 человек получали в качестве базисной терапии комбинацию препаратов ИГКС/ДДБА и монтелукаста, что также не соответствует ступенчатой терапии рекомендательных документов. Таким образом, рекомендованная противовоспалительная терапия у 23 (14,29%) детей не соответствовала современным клиническим рекомендациям в выборе адекватного лекарственного препарата, его дозирования, способов доставки его в дыхательные пути.

Выводы

1. Тактика наблюдения пациентов с БА в амбулаторно-поликлинических условиях не учитывает оценку контроля симптомов заболевания. 
2. В практическом здравоохранении у 30,69% детей установленная степень тяжести не соответствует реальной. 
3. Препаратами выбора являются ИГКС, что соответствует клиническим рекомендациям. 
4. У 48,02% имеет место недостаточная эффективность базисной терапии. 
5. В 14,29% случаев противовоспалительная терапия не соответствует клиническим рекомендациям в выборе адекватного лекарственного препарата, его дозирования, способов доставки в дыхательные пути.
Таким образом, было выявлено, что тактика ведения детей с БА в амбулаторно-поликлинической практике не всегда рациональна и требует оптимизации. 

Обсуждение

Проведенное исследование выявило, что в амбулаторно-поликлинических условиях динамического наблюдения имеет место недооценка реальной тяжести течения БА. Несмотря на то что контроль симптомов БА является ключевым моментом в принятии решений о необходимом объеме терапии, данный показатель не отражается и не оценивается. Кроме того, имеет место недооценка реальной степени тяжести течения БА. Пересмотр степени тяжести в зависимости от объема контролирующей терапии показал, что у 30,69% детей имело место фактически более тяжелое течение БА, чем указано в официальной документации. Необходимо проведение образовательных мероприятий с целью повышения настороженности врачей в диагностике, определении тяжести и динамической оценке контроля симптомов БА.
Полученные данные позволили предположить недостаточную эффективность противовоспалительной терапии у 97 (48,02% от общего числа больных) детей. 
Как указано в рекомендательных документах, эффективность базисной терапии во многом определяется адекватной техникой ингаляций. В нашем исследовании 4 человека в возрасте до 6 лет получали препарат в виде ДАИ, при этом в карте отсутствовала запись о необходимости использования дополнительных средств доставки препаратов в дыхательные пути (спейсера). Оценка техники ингаляции на приеме врачей, рекомендации по использованию спейсеров позволят повысить эффективность базисной терапии у пациентов с БА.
В нашем исследовании у 8 человек начальные дозы ИГКС были ниже рекомендованных отечественными и международными согласительными документами. Адекватный режим дозирования лекарственных средств также может повысить эффективность назначаемой противовоспалительной терапии. Кроме того, динамический контроль симптомов БА позволит проводить своевременную коррекцию объема базисной терапии, также способствуя ее эффективности и снижая риск передозировки лекарственных средств. 
Среди проанализированной документации только в одной амбулаторной карте было отмечено развитие НЛР, возможно, связанной с приемом ИГКС. Тем не менее в зарубежных источниках имеются данные, что НЛР, связанные с приемом ИГКС и модификаторов лейкотриенов, встречаются с частотой 5–58% [12–17]. Это говорит, возможно, о недостаточном мониторинге НЛР со стороны амбулаторно-поликлинического звена.
Таким образом, в настоящее время вопросы диагностики БА, выбора адекватной противовоспалительной терапии все еще сохраняют свою актуальность в педиатрической практике. Механизмы вариабельной эффективности и безопасности лекарственных средств сложны и являются предметом современных научных исследований.
Тем не менее в практическом здравоохранении существуют возможности оптимизации ведения пациентов с целью повышения их качества жизни. Среди них можно определить своевременную диагностику БА, адекватную оценку степени ее тяжести, динамическую оценку контроля симптомов БА, определяющую рациональный выбор контролирующей терапии. Не менее важным является постоянный контроль практического выполнения рекомендаций врача с оценкой техники ингаляций, а также постоянные образовательные программы для пациентов с объяснением механизмов БА и принципов ее терапии.

Сведения об авторах
Застрожина Анастасия Константиновна – ГБУЗ ДГП №42. E-mail: etc_@bk.ru
Сычев Дмитрий Алексеевич – чл.-кор. РАН, д-р мед. наук, проф., ФГБОУ ДПО РМАНПО
Зайцева Светлана Владимировна – канд. мед. наук, доц., ФГБОУ ВО «МГМСУ им. А.И.Евдокимова»
Архипов Владимир Владимирович – д-р мед. наук, проф. ФГБОУ ВО «Первый МГМУ им. И.М.Сеченова»
Панферова Ольга Олеговна – гл. врач ГБУЗ ДГП №42
Каленов Сергей Евгеньевич – канд. мед. наук, ГБУЗ ДГП №42
Соболева Ольга Ильинична – ГБУЗ ДГП №42
Список исп. литературыСкрыть список
1. Кораблева А.А. Оптимизация фармакотерапии бронхиальной астмы у детей на основании фармакоэпидемиологических и лабораторно-клинических исследований. Автореф. дис. ... канд. мед. наук. Казань, 2004; с. 17–8. / Korableva A.A. Optimizatsiia farmakoterapii bronkhial'noi astmy u detei na osnovanii farmakoepidemiologicheskikh i laboratorno-klinicheskikh issledovanii. Avtoref. dis. ... kand. med. nauk. Kazan', 2004; s. 17–8. [in Russian]
2. Цой А.Н., Архипов В.В. Фармакоэпидемиологический анализ амбулаторной терапии бронхиальной астмы у взрослых и подростков в Москве в 2003 г. Consilium Medicum. 2004; 6 (4): 248–54. / Tsoi A.N., Arkhipov V.V. Farmakoepidemiologicheskii analiz ambulatornoi terapii bronkhial'noi astmy u vzroslykh i podrostkov v Moskve v 2003 g. Consilium Medicum. 2004; 6 (4): 248–54. [in Russian]
3. Тарасенко И.В., Лопухова В.А. Фармакоэпидемиологическое исследование потребления лекарственных средств у больных бронхиальной астмой и хронической обструктивной болезнью легких в стационарных условиях. Вестн. Волгоградского государственного медицинского университета. 2010; 35 (3): 87–9. / Tarasenko I.V., Lopukhova V.A. Farmakoepidemiologicheskoe issledovanie potrebleniia lekarstvennykh sredstv u bol'nykh bronkhial'noi astmoi i khronicheskoi obstruktivnoi bolezn'iu legkikh v statsionarnykh usloviiakh. Vestn. Volgogradskogo gosudarstvennogo meditsinskogo universiteta. 2010; 35 (3): 87–9. [in Russian]
4. Global Strategy for Asthma Management and Prevention (2018 update).
5. Национальная программа «Бронхиальная астма у детей. Стратегия лечения и профилактика». 5-е изд., перераб. и доп. М.: Оригинал-макет, 2017. / Natsional'naia programma "Bronkhial'naia astma u deteĭ. Strategiia lecheniia i profilaktika". 5-e izd., pererab. i dop. M.: Original-maket, 2017. [in Russian]
6. Федеральные клинические рекомендации по лечению атопической бронхиальной астмы. 2015. / Federal'nye klinicheskie rekomendatsii po lecheniiu atopicheskoĭ bronkhial'noĭ astmy. 2015. [in Russian]
7. Федеральные клинические рекомендации Бронхиальная астма у детей. 2017. / Federal'nye klinicheskie rekomendatsii Bronkhial'naia astma u detei. 2017. [in Russian]
8. Juniper EF, Gruffydd-Jones K, Ward S et al. Asthma Control Questionnaire in children: validation, measurement properties, interpretation. Eur Respir J 2010; 36: 1410–6.
9. Nathan RA, Sorkness CA, Kosinski M et al. Development of the asthma control test: a survey for assessing asthma control. J Allergy Clin Immunol 2004; 113: 59–65.
10. Liu AH, Zeiger R, Sorkness C et al. Development and cross-sectional validation of the Childhood Asthma Control Test. J Allergy Clin Immunol 2007; 119: 817–25.
11. Murphy KR, Zeiger RS, Kosinski M et al. Test for respiratory and asthma control in kids (TRACK): a caregiver-completed questionnaire for preschool-aged children. J Allergy Clin Immunol 2009; 123: 833–9.
12. Clark DJ, Lipworth BJ. Adrenal suppression with chronic dosing of fluticasone propionate compared with budesonide in adult asthmatic patients. Thorax 1997; 52 (1): 55–8.
13. Lipworth BJ, Clark DJ, McFarlane LC. Adrenocortical activity with repeated twice daily dosing of fluticasone propionate and budesonide given via a large volume spacer to asthmatic school children. Thorax 1997; 52 (8): 686–9.
14. Wisniewski AF, Lewis SA, Green DJ et al. Cross sectional investigation of the effects of inhaled corticosteroids on bone density and bone metabolism in patients with asthma. Thorax 1997; 52 (10): 853–60.
15. Allen DB, Mullen M, Mullen B. A meta-analysis of the effect of oral and inhaled corticosteroids on growth. J Allergy Clin Immunol 1994; 93: 967–76.
16. Kelly HW, Nelson HS. Potential adverse effects of the inhaled corticosteroids. J Allergy Clin Immunol 2003; 112: 469–78.
17. Roland NJ, Bhalla RK, Earis J. The local side effects of inhaled corticosteroids: current understanding and review of the literature. Chest 2004; 126 (1): 213–9.
Количество просмотров: 93
Предыдущая статьяЗначение аллергенов плесневых грибов в развитии аллергических заболеваний полости носа: подходы к диагностике, терапии и профилактике
Следующая статьяБиохимические маркеры ишемии, сердечной недостаточности и деформация миокарда у детей с гипертрофической кардиомиопатией

Поделиться ссылкой на выделенное